להורדת הטופס

‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ צוות אינווסט‪03-7337976 :‬‬
‫‪ info@fnx.co.il‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫קוד מסמך‬
‫‪1449‬‬
‫בקשה לפדיון פוליסות חסכון פרטיות‬
‫‪ ‬שיטת הפניקס טווח קצר‬
‫‪ ‬אקסלנס אינווסט‬
‫‪73‬‬
‫צוות‬
‫מס' פוליסה‬
‫מס' הסוכן‪/‬יועץ‬
‫שם הסוכן‪/‬יועץ‬
‫פרטי המבוטח‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫טלפון נייד‬
‫‪FATCA‬‬
‫האם אתה אזרח ארה"ב? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫האם אתה תושב ארה"ב לצרכי מס? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫שם פרטי באנגלית‬
‫*במידה וענית "כן" לאחד מהסעיפים לעיל יש לצרף טופס ‪ W-9‬ולציין שם‬
‫פרטי ושם משפחה באנגלית‪.‬‬
‫שם משפחה באנגלית‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫תאריך חתימה‬
‫העברת הטופס ישירות לחברה‪ ,‬הינה תנאי מקדים לביצוע הבקשה בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫יש להעביר את הטופס לפקס מס' ‪03-7337976‬‬
‫סוג המשיכה‬
‫פדיון כספי פרט (כספים שאינם כפופים לתקנות קופות הגמל)‬
‫‪‬‬
‫כל הפוליסות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫פדיון מלא‬
‫‪‬‬
‫פוליסות מס' _____________________________________‬
‫פדיון חלקי בסך __________________ ש"ח‬
‫‪‬‬
‫פדיון לשיעורין‬
‫פדיון לשיעורין ‪ -‬יש למלא רק במקרה שנתבקש פדיון לשיעורין‪.‬‬
‫אבקש לשלם לי פדיון לשיעורין מפוליסת הביטוח אשר על שמי‪ ,‬ממלוא סכום הצבירה הפטור למשיכה ובהתאם לפרטים שלהלן‬
‫מועד התחלת ביצוע הפידיון ______________‬
‫קביעת המועד הראשון לתשלום החודשי‬
‫‪ 10 ‬לחודש‬
‫‪ 20 ‬לחודש‬
‫‪ ‬צמוד למדד‬
‫המועד הקבוע לתשלום החודשי‬
‫סך התשלום החודשי המבוקש______________________ ש"ח‬
‫‪ ‬צמוד לדולר‬
‫‪ ‬ללא הצמדה‬
‫אופן הצמדת התשלום החודשי‬
‫מובהר כי במידה ותחול הקטנה בתשואות תקטן התקופה בה יבוצעו התשלומים‬
‫החודשיים‪ .‬במידה ויחול גידול בתשואות‪ ,‬הוא יזקף לחשבון היתרות בפוליסה‪.‬‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬
‫‪ .1‬אני מצהיר כי אני פועל בעבור עצמי ולא עבור אחר‪ ,‬כנדרש בצו איסור הלבנת הון‪.‬‬
‫‪ .2‬הנני מתחייב בזאת לשלם ל"הפניקס" במקרה של ביטול תשלומים או החזר תשלום אחרון שבוצע בכרטיס אשראי‪/‬הוראת קבע לאחר ביצוע הפדיון‪.‬‬
‫‪ .3‬זה שמי‪ ,‬זו חתימתי וכל האמור בהצהרה זו הם האמת‪.‬‬
‫פרטי הפקדה‬
‫אבקש להפקיד את הסכום ב‪:‬‬
‫שם הבנק‬
‫סניף‬
‫ע"ש‬
‫מס' חשבון‬
‫שים לב! חובה לצרף צילום ת‪.‬ז (כולל ספח כתובת) וצילום המחאה לדוגמא‪.‬‬
‫במידה ואינך בעל החשבון צרף צילום ת‪.‬ז של בעל החשבון‪ .‬חובה למלא טופס הצהרה שנייה עבור פוליסות הכפופות לחוק איסור הלבנת הון‬
‫(הטופס נמצא באתר הפניקס)‪.‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‪/‬מיופה כח‬
‫תאריך‬
‫‬
‫‪300106164‬‬
‫שם בעל הפוליסה‪/‬מיופה כח‬
‫מהדורת מרץ ‪2014‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימה‬
‫דף ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬