הפניקס

‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ | הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬
‫פקס החברה לביטוח‪ | 03-5735111 :‬פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫‪www.fnx.co.il | info@fnx.co.il‬‬
‫(‪)294589‬‬
‫בקשה לשינויים בפוליסת ביטוח מנהלים‪/‬פוליסת פנסיה לשכירים‬
‫הודעה זו נמסרת ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או להפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪.‬‬
‫פרטי הסוכן‬
‫‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫מס' המפקח‬
‫שם המפקח‬
‫פרטי המבוטח‬
‫‬
‫שם המבוטח‬
‫‬
‫כתובת‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫נייד‬
‫עיסוק‬
‫מקצוע‬
‫כן‬
‫לא‬
‫נא סמן‬
‫אבקש לעדכן כתובת זו ככתובתי למשלוח כל דואר הנשלח אלי מהפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬והפניקס פנסיה וגמל בע"מ‪.‬‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר‬
‫אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב ‪.1982 -‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן‬
‫‪ .1‬שינוי מעסיק‬
‫פרטי המעסיק‬
‫שם‬
‫‬
‫מס' קולקטיב בהפניקס‬
‫מס' חברה‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫טלפון‬
‫כתובת‬
‫אנו מוכנים להמשיך את פוליסת ביטוח המנהלים ו‪/‬או קרן הפנסיה של המבוטח‪/‬ת אשר פרטיו מצויינים לעיל החל מתאריך _________________‪.‬‬
‫‬
‫חודשי‬
‫הפוליסה תשולם באופן תשלום‬
‫חצי שנתי (ניתן בפוליסות חיים בלבד‪ ,‬לא חל בפנסיה ובתנאי שהפוליסה צמודה למדד ולא ע"פ תקבול)‪.‬‬
‫רבעוני‬
‫‬
‫הרינו להודיעכם כי באנו לידי החלטה הדדית על הכנסת שינויים בפוליסת ביטוח מנהלים הנ"ל‪ ,‬כמפורט כלהלן‪:‬‬
‫מס' פוליסה לעדכון‪/‬שינוי ___________________ ___________________ ___________________ ___________________‬
‫הנ"ל החל את עבודתו בתאריך _______________‬
‫שכרו החודשי ברוטו הוא _______________ ש"ח‬
‫‬
‫_______________‬
‫משכורות בשנה‬
‫‬
‫גביה בשירות שיקים (יש למלא הוראת קבע לבנק)‬
‫גביה רגילה‬
‫הפוליסה תשולם באופן גביה‬
‫חלוקת שכר והפרשות‬
‫שכר‬
‫‪ %‬פיצויים‬
‫‪ %‬תגמולי מעסיק‬
‫‪ %‬תגמולי עובד‬
‫‪ %‬אובדן כושר עבודה‬
‫ע"ח עובד‬
‫ע"ח מעסיק‬
‫פוליסה‪/‬ות ביטוח מנהלים‬
‫קרן הפנסיה‬
‫תקבול‬
‫הצמוד מדד‬
‫‬
‫תאריך תחילת הביטוח‬
‫שכר חודשי מבוטח‬
‫צמוד תוספת יוקר עם תקרה‬
‫צמוד תוספת יוקר בלי תקרה‬
‫הצמדת שכר‬
‫מס' עובד‬
‫תאריך תחילת העבודה‬
‫חתימה וחותמת המעסיק והעובד‬
‫‬
‫תאריך‬
‫שם המעביד‬
‫חתימת וחותמת המעסיק‬
‫שם המבוטח‬
‫ת‪.‬ז‬
‫חתימת המבוטח‬
‫הצהרת המעסיק‬
‫א‪ .‬סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורי ‬
‫ם‬
‫נא להחיל סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים על מלוא ההפרשה לפיצויי פיטורים‪.‬‬
‫‬
‫לתשומת לב! בפוליסות אשר בהן מופקדים כל כספי הפיצויים בכפוף לצו ההרחבה להסכם קיבוצי כללי לביטוח פנסיוני מקיף במשק‪ ,‬יחול סעיף ‪ 14‬פיצויי פיטורים מתוקף הצו‪.‬‬
‫‬
‫החזרת מרכיב הפיצויים למעסיק לפי הודעתו בכתב עם העתק לעובד בתום ‪ 60‬יום (חל על קרן הפנסיה בלבד ובתנאי שנחתם הסכם בין המעסיק‬
‫ב‪.‬‬
‫לעובד על החזרת הכספים והעתק ממנו נמסר לידי קרן הפנסיה)‪.‬‬
‫זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד)‬
‫ג‪.‬‬
‫אחר ______________________‬
‫בתום ‪ 36‬חודשי עבודה‬
‫מיידי‬
‫על כספי הפיצויים תחול זכאות בלא תנאי באופן‬
‫‬
‫הסבר‪ :‬פוליסה הכוללת הפרשות בגין פיצויי פיטורים קולטת כספים על חשבון או במקום חבות המעסיק לתשלום פיצויי פיטורים‪ .‬המעסיק רשאי לייעד כספים ששולמו לתגמולים‬
‫‬
‫לתשלום חשבון מחוייבותו על פי חוק פיצויי פיטורים עד לגובה הסכום החסר בחשבון הפיצויים‪ ,‬ובתנאי שחלף מועד שנקבע כמפורט מעלה וחתם לטובת העובד על "זכאות בלא‬
‫תנאי"‪ .‬בתכנית שאיננה משלמת קצבה ישולמו הפיצויים צמודים למדד או לרווחי השקעות (הגבוה מביניהם) ‪ -‬על פי תנאי הפוליסה וההפרש החסר אם ישנו‪ ,‬יושלם מתוך צבירת‬
‫תגמולי המעסיק וזאת עד תום שבע שנים מיום הוצאת הפוליסה או מהיום שבו בוצע שינוי מעסיק‪ ,‬לפי המאוחר‪ .‬בתכנית מסוג קצבה ישולמו הפיצויים כשהם צמודים למדד או‬
‫לרווחי השקעות הגבוה מביניהם ‪ -‬על פי תנאי הפוליסה‪ ,‬וההפרש החסר אם ישנו‪ ,‬יושלם מתוך צבירת התגמולים ששולמו על ידי העובד והמעסיק וזאת ללא מגבלת זמן‪.‬‬
‫ד‪ .‬העברת בעלות אוטומטית‬
‫על כספי הפיצויים יחול נספח "העברת בעלות אוטומטית" במקרה של עזיבת עבודה‪.‬‬
‫‬
‫משמעות סעיף זה הינה מתן הוראה בלתי חוזרת לפיה הבעלות על הפוליסה תעבור אוטומטית לידי המבוטח‪ .‬אם תסתיים עבודת המבוטח אצל המעסיק מכל סיבה שהיא המעסיק‬
‫‬
‫לא יוכל לקבל החזר כספי כלשהו ללא קבלת הסכמת המבוטח‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‬
‫‪300106147‬‬
‫מהדורת דצמבר ‪2011‬‬
‫‪1‬‬
‫מתוך‬
‫‪3‬‬
‫בקשה למינוי סוכן‪/‬יועץ‪/‬תאגיד‬
‫הנני מבקש למנות את סוכן הביטוח‪/‬יועץ פנסיוני‪/‬סוכנות‪ ,‬תאגיד _________________ כמיופה כוחי לצורך טיפול בפוליסות על שמי כמפורט להלן‪:‬‬
‫בכל הפוליסות על שמי בחברתכם (לרבות פוליסה‪/‬ות ביטוח חיים ו‪/‬או ביטוח מנהלים ו‪/‬או קרנות פנסיה ו‪/‬או קופות גמל‪).‬‬
‫בפוליסה‪/‬ות על שמי בחברתכם שמספריהן מפורטים להלן‪:‬‬
‫אני מצהיר כי בקשה זו מבטלת כל בקשה קודמת למינוי סוכן ביטוח ו‪/‬או יועץ פנסיוני ו‪/‬או סוכנות תאגיד אחר לרבות הסכם התקשרות ביני לבין בנק ו‪/‬או יועץ‬
‫ו‪/‬או סוכן לצורך קבלת ייעוץ פנסיוני‪ ,‬אשר היו קיימים עד כה‪ ,‬ככל שהיו קיימים‪ ,‬ביחס לפוליסות שצוינו לעיל על שמי אצלכם‪.‬‬
‫‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק והעובד‬
‫‬
‫שם המעביד‬
‫תאריך‬
‫שם המבוטח‬
‫חתימת וחותמת המעסיק‬
‫חתימת המבוטח‬
‫ת‪.‬ז‬
‫פרטי סוכן הביטוח‪/‬היועץ הפנסיוני‪/‬הסוכנות‪/‬תאגיד‬
‫‬
‫שם (פרטי ומשפחה או שם סוכנות‪/‬תאגיד)‬
‫מספר רשיון*‬
‫‬
‫‬
‫ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪.‬‬
‫תאריך תוקף הרשיון*‬
‫מס' טלפון*‬
‫כתובת*‬
‫האופן המבוקש לקבלת המידע‬
‫דוא"ל למשלוח המידע*‬
‫קובץ ‪excel‬‬
‫מספר הסוכן‪/‬יועץ פנסיוני בחברה (אם קיים)‬
‫קובץ במבנה ‪XML‬‬
‫נייד*‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת סוכנות‪/‬תאגיד‬
‫כמוסכם עם החברה‪/‬כאשר קיים הסדר קבוע‬
‫* ‪ .1‬הנתון נדרש רק כאשר לא קיים מספר סוכן‪ /‬יועץ פנסיוני בתוקף בחברה‪.‬‬
‫ ‪ .2‬כאשר הבקשה היא למינוי סוכן ‪/‬יועץ לטיפול בפוליסה‪/‬ות ולא למידע בלבד יש לצרף צילום רישיון הסוכן‪/‬יועץ‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק והעובד‬
‫‬
‫שם המעביד‬
‫תאריך‬
‫שם המבוטח‬
‫חתימת וחותמת המעסיק‬
‫חתימת המבוטח‬
‫ת‪.‬ז‬
‫‪ .2‬שינויים בפוליסת ביטוח מנהלים‬
‫במקרים בהם השינוי הוא הוספה ו‪/‬או הגדלה של סכום ביטוח יש למלא טופס הצהרת בריאות‪.‬‬
‫שינוי מסלול השקעות לפוליסת מסלול‪/‬מסלול לחיים‬
‫טעמי ההשקעה‬
‫במידה ולא נבחר אחד מטעמי ההשקעה‪ ,‬יעודכן בפוליסה הטעם המתאים לברירת המחדל כפי שתוגדר ותתעדכן בחברה מעת לעת ע"י וועדת ההשקעות‬
‫לא (יש לסמן מסלול מבוקש)‬
‫כן‬
‫טעמי ההשקעה בכפוף להכשר ההילכתי**‬
‫טווח תקופת החסכון לצורך השקעה עד גיל _______ (אפשרות בחירה בין ‪ 60‬ל‪)80-‬‬
‫‪ 5‬גבוה‬
‫‪ 4‬בינוני גבוה‬
‫‪ 3‬בינוני‬
‫‪ 2‬בינוני נמוך‬
‫‪ 1‬נמוך ביותר‬
‫מידת סיכון רצויה‬
‫מידת חשיפה רצויה להשקעות בחו"ל ‪( _____ %‬טעמי ההשקעה שיוגדרו לא יחרגו בכל מקרה משעורי המקסימום והמינימום כפי שהגדירה החברה מעת לעת)‬
‫לטווח המיידי לאחר עזיבה‬
‫זהה לתקופת החיסכון‬
‫טווח התקופה לניצול כספי הפיצויים‬
‫** ההשקעות במסלול זה תהיינה בכפוף להכשר ההילכתי‪ .‬ההשקעות תהיינה בסמכותה ובאחריותה הבלעדית של ועדת ההשקעות והחברה המנהלת תהיה מחוייבת‬
‫לפעול בנאמנות כלפי העמיתים במסלול זה‪ .‬השאת התשואה במסלול זה מוגבלת בכך שההשקעות בו כפופות להכשר ההילכתי‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי בסמכותה של ועדת ההשקעות לעדכן את מודל ניהול ההשקעות בכל עת עפ"י שיקול דעתה ובהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫פיצויים‬
‫מסלול השקעות‬
‫‪%‬‬
‫כללי ‪1‬‬
‫מסלול אחר‬
‫תגמולים‬
‫‪%‬‬
‫פיצויים‬
‫אג"ח צמודי מד ד‬
‫אג"ח ‪( - 1‬לפחות ‪ 60%‬אג"ח)‬
‫‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫פיצויים‬
‫תגמולים‬
‫אג"ח ‪( - 2‬לפחות ‪ 50%‬אג"ח)‬
‫מנייתי ‪( -‬לפחות ‪ 50%‬מניות)‬
‫‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫תגמולים‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫אישור המעסיק לבחירת מסלול השקעה לכספי הפיצויים‪ ,‬ורק אם לא חל הסכם לפי סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים‬
‫יש לחתום על סעיף זה רק במקרה ונבחר מסלול השקעה לפיצויים‬
‫שונה ממסלול ברירת מחדל ‪ -‬כללי ‪.1‬‬
‫‬
‫תאריך‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫שינוי מסלול הביטוח בפוליסות מניב‪ ,‬עתיר הון‪ ,‬שיא הון‪ ,‬עתיר קצבה וכו'‬
‫‬
‫מסלול יסודי ______________________‬
‫‬
‫מספר משכורות ____________________‬
‫סכום ביטוח קבוע ______________________ ש"ח‬
‫אחוז לחיסכון _______ ‪%‬‬
‫מסלול הביטוח למבוטח ‪ -‬ריסק ‪ 1‬פרמיה משתנה כל שנה בפוליסת מסלול‪/‬מסלול לחיים‬
‫______________________ ש"ח לא כולל צבירה‬
‫______________________ ש"ח כולל צבירה‬
‫סכום ביטוח בש"ח כולל צבירה ויורד על פי תקופה בהתאם לטבלת העזר‬
‫‬
‫‪300106147‬‬
‫מהדורת דצמבר ‪2011‬‬
‫______________________ משכורות לא כולל צבירה‬
‫______________________ משכורות כולל צבירה‬
‫סכום ביטוח ככפולת משכורות כולל צבירה ויורד על פי תקופה בהתאם לטבלת העזר‬
‫‪2‬‬
‫מתוך‬
‫‪3‬‬
‫שינוי בסכומי הביטוח‬
‫כיסויים למקרה מוות שירכשו מתוך התקציב (לפי בחירת המבוטח)‬
‫סכום ביטוח של ______________ ש"ח לחוד ‬
‫ש‬
‫_ ש"ח לחודש‬
‫סכום ביטוח של _____________ ‬
‫סכום ביטוח של ______________ ש"ח לחודש‬
‫ריסק משתנה מדי ‪ 5‬שנים (‪)404‬‬
‫הכנסה למשפחה בפרמיה קבועה (‪)246‬‬
‫הכנסה למשפחה בפרמיה משתנה (‪)346‬‬
‫ללא תקר ה‬
‫ללא תקרה‬
‫ללא תקרה‬
‫מוגבל ב ‪ _____%‬משכר‬
‫מוגבל ב ‪ _____%‬משכר‬
‫מוגבל ב ‪ _____%‬משכר‬
‫במקרה של הגדלה בסכום הביטוח יש למלא טופס הצהרת בריאות‪.‬‬
‫טבלת עזר לחישוב סכום ביטוח יורד על פי תקופה‬
‫‬
‫מס' סידורי ‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫מלא את הסכום החודשי הנדרש או כאחוז מהשכר בפוליסה או בשקלים‬
‫סכום חודשי בשקלים‬
‫‪ %‬משכר בפוליסה לתשלום חודשי‬
‫לתקופה (בשנים)‬
‫ביטוח אובדן כושר עבודה והרחבות נוספות‬
‫‪ %‬משכר __________ משכר של ___________________ ש"ח‬
‫שחרור בלבד‬
‫ פיצוי חודשי במקרה אובדן כושר עבודה‬
‫מתוך התגמולים (‪)1‬‬
‫‪.1‬‬
‫בתקציב מעסיק (מעל ההפרשות) (‪)21‬‬
‫‪.2‬‬
‫בתקציב מעסיק (מעל ההפרשות) והיתרה מתוך התגמולים (‪)20‬‬
‫‪.3‬‬
‫ללא תקרה‬
‫מוגבל בתקרה שיעור ‪ ______ %‬משכר‬
‫בתקציב העובד (מעל ההפרשות) (‪)3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ללא תקרה‬
‫מוגבל בתקרה שיעור ‪ ______ %‬משכר‬
‫בתקציב המעסיק (מעל ההפרשות) והיתרה בתקציב העובד מעל להפרשות (‪)22‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪3‬‬
‫תקופת המתנה בחודשים‬
‫משתנה מדי שנה (‪)828 ,829‬‬
‫קבועה (‪)826 ,827‬‬
‫בפרמיה‪:‬‬
‫ביטוח לגיל ביטוח לגיל _______ (אפשרי ‪ .)60-67‬בהעדר הנחיה יקנה הביטוח לגיל ‪67‬‬
‫כן‪ ,‬גובה הפיצוי __________________ש"ח‬
‫האם יש לך ביטוח כלשהו לפיו אתה זכאי לתשלום פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה? לא‬
‫הרחבות לאובדן כושר עבודה נא לסמן קוד אחד בלבד‬
‫הרחבה מושלמת (‪)8‬‬
‫הרחבה משופרת (‪)6‬‬
‫הרחבה רגילה (‪)4‬‬
‫הרחבה ללא החרגת תאונות עבודה‬
‫הרחבה מושלמת (‪)7‬‬
‫הרחבה משופרת (‪)5‬‬
‫הרחבה רגילה (‪)3‬‬
‫הרחבה כולל החרגת תאונות עבודה‬
‫פרנצ'יזה ‪ -‬תשלום נוסף בגין חודשיים (‪)1‬‬
‫הערה‬
‫בכסויים בהם הפרמיה משתנה‪ ,‬הפרמיה לכסוי יכולה להשתנות בהתאם למקרים הבאים ‪-‬‬
‫מעל ‪ -‬בנוסף לתקציב ‪ -‬הפרמיה הכוללת לפוליסה תוגדל במועד ההשתנות‪ .‬במידה והוגבל סכום הפרמיה לכיסוי‪ ,‬ועלות הכסוי גבוהה מהתקרה שניתנה ‪ -‬יוקטן הכסוי בהתאם‪.‬‬
‫מתוך התקציב ‪ -‬הפרמיה לכסוי תוגדל במועד ההשתנות ותירכש ע"ח החיסכון בפוליסה‪ .‬במידה והוגבלה הפרמיה לכיסוי‪ ,‬ועלות הכסוי גבוהה מהתקרה שניתנה ‪ -‬יוקטן סכום הכסוי בהתאם‪.‬‬
‫אם לא הוגבל סכום הפרמיה לכסוי‪ ,‬יירכש הכסוי מתוך ההפרשות כל עוד קיימת פרמיה לחסכון‪ .‬בשלב בו לא נותרה פרמיה לחסכון ‪ -‬תוגדל הפרמיה הכוללת לפוליסה‪.‬‬
‫במידה ולא ניתנו הנחיות‪ ,‬תהיה ברירת המחדל מעל‪ ,‬בנוסף לתקציב‪ ,‬ללא מגבלת פרמיה‪.‬‬
‫בכל מיקרה לא תחרוג עלות הכיסויים מהתקציב המותר על פי התקנות‪ .‬במידה וחרגה מהתקציב המותר יוקטן הכיסוי על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם כחלק מרכישת תוכניות הביטוח המבוקשות יבוטלו תוכניות אחרות הקיימות בפוליסות אחרות שברשותך?‬
‫במידה והתשובה לשאלה לעיל חיובית‪ ,‬יש להמציא מסמך השוואה כתנאי להמשך הטיפול לרכישת ‪ /‬הגדלת הכיסויים בפוליסה זו‪.‬‬
‫שאלון החלפה‬
‫חתימה וחותמת המעסיק והעובד‬
‫‬
‫תאריך‬
‫שם המעביד‬
‫חתימת וחותמת המעסיק‬
‫שם המבוטח‬
‫ת‪.‬ז‬
‫חתימת המבוטח‬
‫‪ .3‬שינוי בקרן פנסיה מקיפה‬
‫בחירת מסלולי השקעה ב"הפניקס פנסיה מקיפה"‬
‫(לא ניתן להורות על שילוב "שיטת פניקס" עם מסלולי השקעה אחרים)‬
‫בחירה ב"שיטת הפניקס" והגדרת טעמי ההשקעה במסלול זה‬
‫לא (יש לסמן מסלול מבוקש)‬
‫כן‬
‫טעמי ההשקעה בכפוף להכשר ההילכתי*‬
‫עד גיל ________ (אפשרות בחירה בין ‪ 60‬ל‪)80-‬‬
‫טווח תקופת החיסכון לצורך השקעה‬
‫‪ .5‬גבוה‬
‫‪ .4‬בינוני גבוה‬
‫‪ .3‬בינוני‬
‫‪ .2‬בינוני נמוך‬
‫‪ .1‬נמוך ביותר‬
‫מידת סיכון רצויה‬
‫‪( ___ %‬טעמי השקעה שיוגדרו לא יחרגו בכל מקרה משיעורי המקסימום והמינימום כפי שהגדירה החברה מעת לעת)‬
‫מידת חשיפה רצויה להשקעות בחו"ל‬
‫זהה לתקופת החיסכון‬
‫טווח התקופה לניצול כספי הפיצויים‬
‫לטווח המיידי לאחר עזיבה‬
‫* ההשקעות במסלול זה תהיינה בכפוף להכשר ההילכתי‪ .‬ההשקעות תהיינה בסמכותה ובאחריותה הבלעדית של ועדת ההשקעות והחברה המנהלת תהיה מחוייבת‬
‫לפעול בנאמנות כלפי העמיתים במסלול זה‪ .‬השאת התשואה במסלול זה מוגבלת בכך שההשקעות בו כפופות להכשר ההילכתי‪.‬‬
‫לא נבחרו טעמי השקעה או שנבחרו רק חלק מטעמי ההשקעה‪ ,‬יוגדרו טעמי ההשקעה כולם או חלקם בהתאם להגדרת החברה כקבוע בתקנון‪.‬‬
‫בחירה במסלולי השקעה אחרים (ניתן להורות על שילוב בין מסלולי השקעות‪ ,‬למעט עם "שיטת הפניקס")‬
‫שיעור ממרכיב הפיצויים שיעור ממרכיב התגמולים‬
‫מסלול השקעות‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫הפניקס כללי‬
‫‪%‬‬
‫הפניקס אג"ח קונצרני ‪%‬‬
‫מסלול השקעו ‬
‫ת‬
‫הפניקס מנייתי‬
‫הפניקס קצר‬
‫שיעור ממרכיב הפיצויים שיעור ממרכיב התגמולים‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫בחירת מסלול "הפניקס פנסיה מקיפה" (נא לסמן ‪ X‬במסלול הפנסיה המבוקש)‬
‫נכות מתפתחת*‬
‫נכות מוגדל לגיל ‪( 60‬קוד ‪)14‬‬
‫משווה לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)6‬‬
‫בסיסי* לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)1‬‬
‫ (רק אם המבוטח בחר במסלול בסיסי‪ ,‬שאירים ממוצע‬
‫זיקנה מוגדל לגיל ‪( 60‬קוד ‪)15‬‬
‫נכות מינימאלי לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)7‬‬
‫שאירים ממוצע* לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)2‬‬
‫או במסלול נכות מוגדל)‬
‫ללא כיסוי לשאירים**‬
‫משווה לגיל ‪( 60‬קוד ‪)16‬‬
‫בסיסי לגיל ‪( 60‬קוד ‪)11‬‬
‫שאירים מוגדל לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)3‬‬
‫ללא כיסוי לבן‪/‬בת זוג** (כיסוי לילדים בלבד)‬
‫נכות מינימאלי לגיל ‪( 60‬קוד ‪)17‬‬
‫שאירים ממוצע לגיל ‪( 60‬קוד ‪)12‬‬
‫נכות מוגדל* לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)4‬‬
‫**אם למבוטח אין שאירים כהגדרתם בתקנון ולא מונה‬
‫זיקנה ללא ביטוח מגיל ‪( 60‬קוד ‪)60‬‬
‫שאירים מוגדל לגיל ‪( 60‬קוד ‪)13‬‬
‫זיקנה מוגדל לגיל ‪( 64/67‬קוד ‪)5‬‬
‫שאיר נוסף‬
‫חתימה וחותמת המעסיק והעובד‬
‫‬
‫תאריך‬
‫‬
‫‪300106147‬‬
‫שם המעביד‬
‫חתימת וחותמת המעסיק‬
‫מהדורת דצמבר ‪2011‬‬
‫שם המבוטח‬
‫ת‪.‬ז‬
‫חתימת המבוטח‬
‫‪3‬‬
‫מתוך‬
‫‪3‬‬