הנדון: הצהרה בדבר פיטורי עובד וזכותו לפיצויים

‫לכבוד‬
‫מיטב דש גמל ופנסיה בע"מ (להלן‪" :‬החברה")‬
‫‬
‫מספר עמית‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫שם קופה‪:‬‬
‫הנדון‪ :‬הצהרה בדבר פיטורי עובד וזכותו לפיצויים‬
‫‪ .1‬פרטי המעסיק‬
‫שם המעסיק‬
‫ח‪.‬פ‪/.‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת המעסיק‬
‫טלפון‬
‫‪ .2‬פרטי העובד‬
‫שם העובד‬
‫מס‪ .‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת העובד‬
‫טלפון‬
‫‪ .3‬פרטי תקופת העבודה‬
‫תאריך סיום העבודה‬
‫תקופת העבודה לגביה משולמים הפיצויים הינה מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫משכורת חודשית אחרונה לצורך חישוב הפיצויים‬
‫(‬
‫שנים‬
‫חודשים)‬
‫ש"ח‬
‫‪ .4‬פרטי התשלום‬
‫ש"ח‬
‫סה"כ הפיצויים ברוטו המשולמים מחשבוני אצלכם‪:‬‬
‫נא לנכות מס בסך‬
‫ש"ח ולהעביר לפקיד שומה ת"א (‪)5‬‬
‫נטו לתשלום בסך‬
‫ש"ח‬
‫‪ .5‬אופן תשלום הפיצויים‪( :‬יש לצרף טופס ‪)161‬‬
‫‪ 5.1‬ישירות לעובד‪ ,‬לזכות חשבון העובד מספר‬
‫סניף‬
‫בבנק‬
‫מצ"ב אסמכתא לחשבון העובד‪ :‬צילום שיק או העתק דף חשבון עו"ש על שם העובד‪.‬‬
‫‪ 5.2‬החזר כספי פיצויים למעסיק‪:‬‬
‫‪ ,‬יש להחזיר כספים למעביד‪/‬מעסיק‪ .‬ידוע לי שמכספי הפיצויים‬
‫בהתאם לפסק דין לעבודה (המצ"ב) שניתן ביום‬
‫המוחזרים אלי ינוכה מס כדין‪.‬‬
‫אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי נשלם לעובד את הפיצויים כמצויין בסעיף ‪ 4‬דלעיל וידוע לנו כי החברה תסתמך על התחייבות זו בתשלום‪.‬‬
‫נא לשלם לפקודת המעסיק כדלקמן‪:‬‬
‫לזכות חשבון מספר‬
‫סניף‬
‫בבנק‬
‫‪ .6‬תנאים לביצוע הפעולה‬
‫‪ 6.1‬אם יתברר בעתיד שהחברה שילמה פיצויי פיטורין‪ ,‬כפי הוראת המעסיק בסכומים הגדולים מיתרת החשבון ליום התשלום‪ ,‬תהיה החברה זכאית להחזר‬
‫סכומים אלו‪ ,‬כשהם צמודים לרווחי הקופה‪ ,‬וזאת מיום תשלום הסכום העודף ועד לסילוקו בפועל‪ ,‬והמעסיק מתחייב בזה להחזירם מיד לפי דרישת החברה‪.‬‬
‫‪ 6.2‬ידוע למעסיק שביצוע התשלום כפוף להסדר התחיקתי‪.‬‬
‫‪ .7‬חתימה וחותמת המעסיק‬
‫תאריך‬
‫חתימת המעסיק ‪ +‬חותמת‬
‫שמות החותמים‬
‫לשימוש החברה המנהלת‬
‫נבדקה זכאות המעסיק להורות על ביצוע התשלום תוך קבלת הפרטים הנדרשים לגבי העובד‪.‬‬
‫שם הפקיד‪/‬ה‬
‫חתימת הפקיד‪/‬ה‬
‫תאריך‬
‫‪1.24.2.1.14‬‬
‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬
‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ • )3‬פקס ‪ • 03-7903333‬ת‪.‬ד ‪ 2442‬בני ברק מיקוד ‪gemel-p@meitavdash.co.il • 5112302‬‬