טופס לתושב-קניית מים לפי מספר נפשות

‫תאריך‪:‬‬
‫מועצה מקומית‬
‫גדרה‬
‫טופס עדכון פרטי צרכן מים ‪ -‬מספר נפשות‬
‫)יש למלא טופס זה ולהשיבו למ‪.‬מ‪ .‬גדרה(‬
‫למילוי על ידי הצרכן‪:‬‬
‫מס' נכס עבורו נדרש העדכון )מופיע על גבי חשבון המים בצידו השמאלי העליון(‪:‬‬
‫שם מגיש הבקשה‪:‬‬
‫טלפון נוסף‪:‬‬
‫טלפון לבירורים‪:‬‬
‫דוא"ל )לא חובה(‪:‬‬
‫מס' פקס )לא חובה(‪:‬‬
‫מס' משלם‪ /‬מס' ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫כתובת הנכס‪:‬‬
‫מס' נפשות המתגוררות באופן קבע ביחידת הדיור‪:‬‬
‫בית‬
‫רחוב‬
‫דירה‬
‫קומה‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫הצהרה‪:‬‬
‫אני ______________________ מס' ת‪.‬ז‪ _____________________ .‬מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫________________________‬
‫חתימת המצהיר‬
‫_________________________‬
‫תאריך‬
‫להצהרה זו מצורפים המסמכים הבאים )יש לצרף את המסמכים שלהלן(‪:‬‬
‫תצלום ספח תעודת הזהות של כל המתגוררים בנכס )עבור ילדים עד גיל ‪ ,18‬ניתן לשלוח את תצלום הספח של ההורים(‬
‫מובהר כי לא ניתן לדווח שאדם מתגורר ביותר מיחידת דיור אחת בכל הארץ‪.‬‬
‫לגבי אדם המתגורר בנכס ואינו אזרח ישראלי יש להעביר בנוסף‪:‬‬
‫צילום דרכון ואישור שהייה כדין‪.‬‬
‫אחד מאלה לפי בחירתו‪ :‬תצהיר מאומת לגבי מקום מגוריו או ספח תעודת זהות של בעל ההיתר להעסקתו‪ ,‬המעיד‬
‫כי בעל ההיתר להעסקתו מתגורר באותה יחידת דיור‪.‬‬
‫לנוחיותך ניתן לשלוח טופס זה בצירוף צילום כלל תעודות הזהות והנספחים האמורים באחת מהדרכים הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬בפקס‪08-8593543 :‬‬
‫‪ .2‬בדוא"ל‪marcelo@gedera.muni.il / lily@gedera.muni.il :‬‬
‫‪ .3‬במסירה אישית במחלקת הגביה במועצה המקומית גדרה‬
‫לידיעתך‪ ,‬הצהרה שלא מולאה כראוי או שלא צורפו אליה כלל המסמכים תחשב כלא נתקבלה‪.‬‬
‫נשמח לעמוד לשרותך בטלפון‪08-8593534/5/7/8 :‬‬
‫שעות פעילות מחלקת הגביה‪:‬‬
‫יום א' ‪ :‬בין השעות ‪ 16:00-18:45 , 08:00-13:00‬ימים ב'‪-‬ה'‪ :‬בין השעות ‪08:00-14:45‬‬
‫כתובת אתר האינטרנט‪www.gedera.muni.il :‬‬