אישור הורים פעילות נוער - אתר המועצה האזורית ברנר

‫מועצה אזורית ברנר‬
‫דואר גבעת ברנר ‪60948‬‬
‫טלפון‪ 08-9399999 :‬פקס‪08-9413346 :‬‬
‫אתר‪www.brener.org.il :‬‬
‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫אישור הורים פעילות נוער‬
‫החזרת טופס זה מלא וחתום הינו תנאי להרשמה לפעילות‪.‬‬
‫אישור הורים לפעילות ___________________‬
‫בתאריך_____________________‬
‫הורים יקרים‪:‬‬
‫אנו מבקשים את אישורכם להשתתפות ילדכם בפעילות ‪ .‬אישור זה יסייע לנו לשפר את‬
‫הביטחון‪ ,‬הבריאות והבטיחות‪ .‬החזרת טופס זה מלא וחתום הוא תנאי להרשמה לפעילות‪.‬‬
‫נא למלא את כל הסעיפים!‬
‫** חניכים שיצטרכו להתפנות הביתה עקב מחלה ‪/‬פציעה יפונו בתיאום עם ההורים ובאחריות‬
‫ההורים! כמו כן לא נסבול תופעות שתייה עישון ואלימות בפעילות‪ .‬חניך שיפר את הסדר‬
‫יוזמנו ההורים לקחתו )כספו לא יוחזר(‬
‫נוהל ביטול הרשמה‪ :‬עד ‪ 3‬ימי עבודה לפני הפעילות בשעה ‪) 15:00‬למייל‪-‬‬
‫‪ neria@brener.org.il ) = 100%‬החזר‪ .‬מתאריך זה ועד תחילת המפעל יש לצרף‬
‫לביטול את שם החניך‪ ,‬סיבת הביטול ואישור רפואי‪ -‬לא מובטח החזר מלא‪.‬‬
‫פרטי המשתתף‪/‬ת‪:‬‬
‫ז נ‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫מין‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫כיתה‬
‫אני מצהיר בזאת כי‪) :‬נא לסמן(‪.‬‬
‫‪ .1‬מגבלות רפואיות של החניך הרלוונטיות לפעילות מסוג זה )בטבע‪ ,‬ביער‪ ,‬במסלול‬
‫הליכה‪ (.‬יש‪ /‬אין פירוט‪___________________________ -‬‬
‫‪ .2‬בני ‪ /‬בתי צמחוני ‪ /‬אינו צמחוני‬
‫‪ .3‬האם יש חלק מהפעילות אותו אני לא מאשר לחניך? )נניח שחיה בקיץ‪ ,‬אופניים‪,‬‬
‫עבודה בטבע וכו'‪ ...‬לפי אופי הפעילות( ______________ מאשר לחניך‪ /‬לא מאשר‬
‫בחתימתי אני מאשר ש‪-‬‬
‫** אני מאשר כי אני מעודכן בפרטי הפעילות והגיע אלי חומר הסבר על המסלול והטיול‪.‬‬
‫) ניתן להסתכל גם באתר של המועצה בלוח האירועים ‪(. www.brener.org.il‬‬
‫• אני מבין כהורה‪ ,‬שהתנועה לא תוכל לאשר השתתפות של החניך במפעל ללא‬
‫אישור זה וללא סידור התשלום לפי המועד שנקבע מראש‪.‬‬
‫• הריני לאשר כי אעדכן אתכם על כל שינוי במצב הבריאותי של בני ‪ /‬בתי‬
‫• הריני לאשר צלום ופרסום תמונות של בני‪/‬בתי על ידי מדור נוער‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם ההורים‬
‫נייד הורים למקרה חירום‬
‫טלפון בבית‬
‫חתימה‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫מ‪.‬א‪ .‬ברנר‪ -‬למען התושב‪ ,‬למען הסביבה!‬
‫ישובי המועצה‪:‬‬
‫בית אלעזרי‪ ,‬בניה‪,‬כפר גבתון‪,‬קדרון‪ ,‬קיבוץ גבעת ברנר‪ ,‬קבוצת שילר ‪ ,‬שיכון תל נוף‬
‫ישוב‬