טופס הוראת קבע.

‫מדרשת שירת‬
‫חברון מדרשה תורנית לבנות‬
‫מדרשת שירת‬
‫מתחברים לאמהות‬
‫מתחברים לאמהות‬
‫עמותה ‪580395416‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫חלק זה ימולא ע"י התורם וישלח אלינו‬
‫אשמח להשתתף בבניין חיים של תורה בדרכן של האמהות בעיר האבות חברון‬
‫ש"ח‪ .‬יום חיוב‪ 5/20 :‬לחודש‬
‫בתרומה חודשית בסך‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫סוג ח‪-‬ן‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫לכבוד‬
‫חברון מדרשה תורנית לבנות‬
‫עמותה ‪580395416‬‬
‫שם‬
‫כתובת‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫מספר טלפון‬
‫בנק‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קוד המוסד‬
‫סניף‬
‫ש"ח‬
‫סכום התרומה‬
‫‪ .1‬ללא הגבלה‬
‫תשלומים חודשיים‪ ,‬סה"כ‬
‫‪ .2‬ב‬
‫‪38329‬‬
‫כתובת סניף‬
‫(מס' זהות‪/‬ח"פ)‬
‫‪ .1‬אני הח"מ‬
‫(שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק)‬
‫כתובת‬
‫רחוב‬
‫מס'‬
‫עיר‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫פלאפון‬
‫נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה חודשית בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם‬
‫ש"ח‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫משפחה‬
‫באמצעי מגנטי או רשימות ע"י מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‬
‫פרטי‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪ /‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הוראה ממני‪ /‬מאיתנו בכתב לבנק ולמדשה לבנות "שירת חברון"(ע"ר) כמפרט להלן שתכנס לתוקף‪ ,‬יום‬
‫עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול על פי הוראת דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה ‪/‬נהיה רשאים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תמסר על ידי‪/‬נו בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד‬
‫החיוב‪.‬‬
‫סוג הכרטיס‪ :‬ויזה‪/‬ישראכרט‬
‫מספר הכרטיס‬
‫ג‪.‬אהיה‪ /‬נהיה רשאים לבטל חיוב לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב אם אוכיח‪ /‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי ‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלינו להסדירם עם המוטב‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי‪ /‬לנו כי סכומי החיוב ע"פ הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪ /‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תיהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫תעודת זהות (של בעל הכרטיס)‬
‫(‪ 9‬ספרות)‬
‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תיהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת‬
‫החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪.7‬נא לאשר לעמותת מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪/‬ממנו‪.‬‬
‫כתובת למשלוח קבלה‬
‫סכום מועד החיוה ומועדו יקבע מעת לעת ע"י מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) עפ"י המסוכם היננינו‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫סוג ח‪-‬ן‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫ספח זה יש להחתים בבנק או לשלוח‬
‫אלינו ואנו נשלח לבנק‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫לכבוד‬
‫כתובת‬
‫מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר)‬
‫ת‪.‬ד ‪639‬‬
‫קרית ארבע ‪90100‬‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קוד המוסד‬
‫‪38329‬‬
‫טל'‪052-8990272 -‬‬
‫קיבלנו הוראות מ‬
‫רחוב‪/‬ת‪.‬ד‪/‬ד‪.‬נ‬
‫מס'‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫טלפון‬
‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או רשימות שתציגו‬
‫לנו מידי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם והכל בהתאם למפורט בשטר ההרשאה‪.‬‬
‫רשמנו לפנינו את ההראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תיהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא‬
‫תתקבלנה הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון וכל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬
‫תאריך‬
‫משפחה‬
‫פרטי‬
‫בכבוד רב‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫נייד‬
‫את הטופס ניתן לשלוח בדאר או בפקס למדרשה‬
‫מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) ת‪.‬ד ‪ 639‬קרית ארבע ‪90100‬‬
‫טלפון‪ 052-8990272 -‬פקס‪E-mail: shirat@shaveihevroron.org 02-9960555-‬‬