Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja

Splošni pogoji zavarovanja
specialistično ambulantnega
zdravljenja
Uvodne določbe
1. člen: Z
avarovanje specialistično ambulantnega
zdravljenja
[1] Zavarovanje specialistično ambulantnega zdravljenja (v nadaljevanju zavarovanje) je prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki zavarovancu na podlagi utemeljene medicinske indikacije v primeru
novonastale bolezni, stanja ali poškodbe krije stroške opravljenih
ambulantnih specialističnih zdravstvenih storitev diagnosticiranja
in zdravljenja pri izvajalcih zdravstvenih storitev, najavljenih preko
asistenčnega centra zavarovalnice Zdravstvena točka®, ter stroške
izdaje zdravil v lekarni.
2. člen: Zdravstvena točka®
[1] Zdravstvena točka® je asistenčni center zavarovalnice, ki zavarovalcu in zavarovancu nudi informacije o zavarovanju in izvajalcih,
organizira termin obravnave, daje soglasje in zagotavlja pomoč pri
uveljavljanju pravic iz zavarovanja.
[2] Orodja Zdravstvene točke® so:
1. Zdravstvena KLIC® (telefonski stik),
2. Zdravstvena KLIK® (elektronski stik) in
3. zastopstvo zavarovalnice (osebni stik).
[3] Zavarovalnica ima kontakte Zdravstvene točke® objavljene na svoji
spletni strani.
3. člen: Opredelitev izrazov
[1] V Splošnih pogojih veljajo v moškem spolu uporabljeni izrazi za osebe ženskega in moškega spola.
[2] Izrazi v Splošnih pogojih pomenijo:
1. ambulantna rehabilitacija so storitve ambulantnih terapij, določene v 10. členu Splošnih pogojev;
2. beli recept je uradni samoplačniški receptni obrazec;
3. bolezen je odsotnost zdravja, ki jo ugotovi zdravnik in ni posledica nezgode;
4. čakalna doba je s strani zavarovalnice določeno obdobje od začetka zavarovanja, za katerega je zavarovalec dolžan plačevati
zavarovalno premijo, zavarovalnica pa ne zagotavlja zavarovalnega jamstva;
5. dnevna obravnava so zdravstvene storitve, ki trajajo manj kot
štiriindvajset (24) ur in običajno ne preko noči;
6. izvajalec zdravstvenih storitev je oseba, ki ima veljavno dovoljenje za opravljanje zdravstvene ali z zdravstvenimi storitvami
povezane dejavnosti oziroma dovoljenje za samostojno delo
zdravnika ali zobozdravnika in je priznana s strani zavarovalnice
(v nadaljevanju izvajalec);
7. kronična bolezen, stanje ali poškodba je bolezen, stanje oziroma poškodba, ki:
• se razvija počasi in dolgo traja,
• se ponavlja ali je verjetno, da se bo ponavljala,
www.zdravstvena.net
340.113.011.01
Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pristaniška ulica 10
6000 Koper
• povzroča trajne zdravstvene posledice oziroma
• potrebuje stalen medicinski nadzor, lajšanje simptomov,
zdravljenje, rehabilitacijo oziroma zdravstveno nego.
Za kronično bolezen se štejejo tudi pričakovani zapleti zaradi
te bolezni, stanja oziroma poškodbe ter bolezni, stanja oziroma poškodbe, navedene v vprašalniku o zdravstvenem stanju
(v nadaljevanju kronična bolezen);
8. letna zavarovalna vsota je najvišji znesek zavarovalnine, do katerega jamči zavarovalnica v obdobju enega (1) zavarovalnega leta;
9. mirovanje zavarovanja je obdobje, za katerega zavarovalec
nima obveznosti plačevanja zavarovalne premije, zavarovalnica pa ne zagotavlja zavarovalnega jamstva;
10. nalog je listina zavarovalnice, s katero pooblaščeni zdravnik
zavarovalnice ali zdravnik specialist pogodbenega izvajalca
predpisuje diagnosticiranje oziroma zdravljenje, zavarovanec
pa uveljavlja pravice iz zavarovanja;
11. napotnica je listina obveznega zdravstvenega zavarovanja, s
katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike,
ki so na isti ali višji ravni kot on;
12. naročilnica je listina zavarovalnice, s katero je določen obseg
zdravstvenih storitev, ki jih lahko v breme zavarovalnice opravi
izvajalec;
13. nezgoda je nenaden, nepredviden ter od volje zavarovanca
neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo; zlasti povozitev, trčenje, prometna nesreča, udarec
s predmetom ali ob kakšen predmet, udarec električnega toka
ali strele, padec, zdrs, ranitev z orožjem, drugimi predmeti ali z
eksplozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, ugriz živali;
14. novonastala bolezen, stanje ali poškodba je bolezen, stanje
oziroma poškodba, ki nastopi po sklenitvi zavarovanja oziroma
ob sklenitvi zavarovanja sicer obstoji, vendar ni diagnosticirana oziroma zdravljena in zavarovanec zanjo ni vedel oziroma ni
mogel vedeti, ker ni imel zdravstvenih težav, bolezenskih znakov ali simptomov (v nadaljevanju novonastala bolezen);
15. obravnava zajema specialistično obravnavo, zahtevni diagnostični postopek, poseg ali ambulantno rehabilitacijo;
16. otrok je zavarovanec, mlajši od osemnajst (18) let;
17. ponudnik je oseba, ki želi skleniti zavarovalno pogodbo in v ta
namen zavarovalnici predloži ponudbo;
18. poseg so diagnostični in terapevtski posegi v sklopu dnevne
obravnave, določeni v 9. členu Splošnih pogojev;
19. poškodba je sprememba ali prizadetost tkiva, organa oziroma
organizma, ki ne vsebuje elementov bolezni ali degenerativnega procesa, ki povečuje nagnjenost k poškodbam, ter nastane
zaradi nezgode;
20. predhodno stanje je bolezen, stanje oziroma poškodba (vključno
z zdravstvenimi težavami, bolezenskimi znaki ali simptomi), ki je
nastopila pred sklenitvijo zavarovanja oziroma ob sklenitvi zavarovanja obstoji, ne glede na to, ali je bila diagnosticirana oziroma zdravljena, in je zavarovancu znana ali mu ni mogla ostati neznana;
1
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
21. prirojena napaka je stanje ali bolezen, ki obstoji ob rojstvu zaradi dednih faktorjev oziroma okoliščin, ki se razvijejo med nosečnostjo, in je odkrita ob rojstvu ali kadarkoli kasneje;
22. razlog obravnave so zdravstvene težave, bolezenski znaki ali simptomi, zaradi katerih zavarovanec uveljavlja pravico iz zavarovanja;
23. soudeležba je delež stroškov zdravstvenih storitev in zdravil, ki
jih pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja zavarovanec krije sam;
24. specialistična obravnava so specialistično ambulantne storitve,
določene v 7. členu Splošnih pogojev;
25. Splošni pogoji so Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja (340.113.011.01);
26. starost zavarovanca je razlika med letnico začetka zavarovalnega leta in letnico rojstva zavarovanca;
27. zahtevni diagnostični postopek so zahtevne diagnostične preiskave, določene v 8. členu Splošnih pogojev;
28. zavarovalec je oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo;
29. zavarovalna premija je pogodbeni znesek, ki ga zavarovalec
plača zavarovalnici;
30. zavarovalni primer je dogodek, na podlagi katerega nastane
obveznost zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe;
31. zavarovalnica je Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.;
32. zavarovalnina je znesek zdravstvenih storitev in zdravil, ki ga
zavarovalnica plača ob nastopu zavarovalnega primera;
33. zavarovalno jamstvo je zaveza zavarovalnice, da ob z zavarovalno pogodbo dogovorjenih pogojih izpolni obveznosti iz zavarovalne pogodbe;
34. zavarovalno leto je obdobje enega (1) leta, ki prične z dnevom
in mesecem začetka zavarovanja;
35. zavarovanec je fizična oseba, katere interes je zavarovan z zavarovalno pogodbo;
36. zdravilo so zdravila, določena v 11. členu Splošnih pogojev;
37. Zdravstvena točka® je asistenčni center zavarovalnice, preko
katerega zavarovalec oziroma zavarovanec upravlja s svojim
zavarovanjem in uveljavlja pravice iz zavarovanja.
Kdo se lahko zavaruje
4. člen: Osebe, ki se lahko zavarujejo
[1] Zavaruje se lahko oseba, ki ima prebivališče v Republiki Sloveniji.
[2] Starost zavarovanca ob začetku zavarovanja je največ triinšestdeset (63) let.
[3] Otrok se zavaruje le skupaj s staršem.
Vsebina in obseg zavarovanja
5. člen: Vsebina zavarovanja
[1] Zavarovanje krije stroške diagnosticiranja oziroma zdravljenja novonastale bolezni, ki na podlagi utemeljene medicinske indikacije
nastanejo pri izvajalcu zaradi opravljenih zdravstvenih storitev specialistične obravnave oziroma zahtevnega diagnostičnega postopka in v lekarni z izdajo zdravil.
[2] Zavarovanje krije tudi stroške diagnosticiranja oziroma zdravljenja novonastale bolezni, ki na podlagi utemeljene medicinske indikacije nastanejo
pri izvajalcu zaradi opravljenih zdravstvenih storitev posega oziroma ambulantne rehabilitacije, če je to dogovorjeno v zavarovalni pogodbi.
[3] Medicinsko utemeljena indikacija po Splošnih pogojih pomeni, da
sta obravnava oziroma zdravilo upravičena, ker ju je skladno z diagnozo in medicinsko doktrino predpisal pristojni zdravnik in sta
primerna glede na zdravstveno stanje zavarovanca.
6. člen: Zdravstvene storitve
[1] Zdravstvene storitve so strokovno doktrinarno priznane medicinske storitve v Republiki Sloveniji in se izvajajo pri pogodbenih in
nepogodbenih izvajalcih.
2
7. člen: Specialistična obravnava
[1] Specialistična obravnava so specialistično ambulantne storitve, ki
so potrebne za postavitev diagnoze oziroma za zdravljenje novonastale bolezni.
[2] Specialistična obravnava zajema:
1. specialistični pregled,
2. pripadajoče enostavne diagnostične preiskave (osnovne slikovne, funkcionalne in laboratorijske preiskave in meritve) in
3. pripadajoče enostavne ambulantne posege.
[3] Pripadajoča enostavna diagnostična preiskava je zlasti RTG, UZ,
EKG, EMG, EEG, VEP, OCT, laboratorijska preiskava, spirometrija.
[4] Pripadajoči enostavni ambulantni poseg je zlasti parenteralna aplikacija zdravila, aplikacija blokade, punkcija, oskrba rane, odstranitev tujka, odstranitev manjšega kožnega izrastka, biopsija, sklerozacija varic.
[5] Specialistična obravnava se izvaja v področjih angiologije, dermatovenerologije, gastroenterologije, ginekologije, kardiologije, nevrologije, oftalmologije, ortopedije, otorinolaringologije, proktologije,
tireologije in urologije.
8. člen: Zahtevni diagnostični postopek
[1] Zahtevni diagnostični postopek zajema zahtevne diagnostične preiskave, ki so nadaljevanje specialistične obravnave in so potrebne
za postavitev diagnoze novonastale bolezni.
[2] Zahtevni diagnostični postopek je računalniška tomografija (CT,
CTA), magnetna resonanca (MR, MRA), pozitronska emisijska tomografija (PET), scintigrafija, irigografija, UZ vodena biopsija notranjih
organov in prostate, endoskopski UZ, artrografija, gastroskopija,
kolonoskopija, mielografija in patohistološka preiskava.
[3] Zahtevni diagnostični postopek se izvaja v področjih specialistične
obravnave ter nuklearne medicine in radiologije.
9. člen: Poseg
[1] Poseg zajema diagnostične in terapevtske posege v sklopu dnevne
obravnave, ki so nadaljevanje specialistične obravnave ali zahtevnega diagnostičnega postopka in so potrebne za postavitev diagnoze oziroma za zdravljenje novonastale bolezni.
[2] Poseg je poseg na očesu (siva mrena, pterigij, pinguekula, xantalazma, entropij), poseg na solznih žlezah in solzevodih, diagnostična
in terapevtska artroskopija komolca, kolena ali gležnja, operativno
zdravljenje krčnih žil, koronarografija, angiografija, PTA, operacija
karpalnega kanala, rektoskopski poseg, polipektomija, UZ razbijanje ledvičnih kamnov, endoskopsko ligiranje venskih perforatorjev,
ERCP, hidrokela, spermatokela ali varikokela, operacija hemoroidov,
incizija analne fisure, endoskopska operacija v zadnjem delu širokega črevesa, operacija kile, endoskopska operacija nosu in obnosnih
votlin, klasična ali endoskopska mukotomija, endoskopska ablacija
polipov, operacija halux valgusa, večja ekcizija izrastkov kože, brazgotin in mehkih delov ter elektrokoagulacija kožnih tvorb.
[3] Poseg se izvaja v področjih specialistične obravnave in radiologije
ter kirurgije.
10. člen: Ambulantna rehabilitacija
[1] Ambulantna rehabilitacija zajema storitve ambulantne fizioterapije, delovne terapije oziroma govorne terapije, ki so specialistične
obravnave ali zahtevnega diagnostičnega postopka ali posega in so
potrebne za zdravljenje novonastale bolezni.
[2] Ambulantna rehabilitacija se izvaja v področju ambulantne rehabilitacije.
11. člen: Zdravila
[1] Zavarovanje krije stroške zdravil, ki so ob izvedbi obravnave skladno z diagnozo, medicinsko doktrino in zdravstvenimi smernicami
potrebna za zdravljenje novonastale bolezni in predpisana na beli
recept po navodilih, ki veljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju, in izdana v lekarni.
340.113.011.01
[2] Za zdravilo ni določen poseben režim predpisovanja z izjemo zdravil, ki jih lahko predpisuje zdravnik specialist.
[2] Zavarovalnica o soglasju za izvedbo obravnave obvesti zavarovanca.
12. člen: Obseg zavarovanja
[1] Zavarovanec dogovori z zavarovalnico termin obravnave pri pogodbenem izvajalcu najkasneje v desetih (10) dneh po prejemu obvestila o soglasju za izvedbo obravnave.
[2] Zavarovanec lahko dogovorjeni termin obravnave pri pogodbenem
izvajalcu odpove ali predlaga njeno spremembo le zaradi izrednih
okoliščin, ki jih ni mogel pričakovati, preprečiti ali se jim izogniti,
o čemer zavarovanec zavarovalnico nemudoma obvesti in predloži
dokazila.
[3] V primeru odpovedi dogovorjenega termina obravnave pri pogodbenem izvajalcu s strani zavarovalnice, zavarovalnica omogoči zavarovancu nadomestni termin najkasneje osem (8) dni po dogovorjenem terminu.
[4] Termin obravnave pri nepogodbenem izvajalcu organizira zavarovanec sam, če ni dogovorjeno drugače.
[1] Zavarovanje ima letno zavarovalno vsoto, ki je določena v zavarovalni polici.
[2] V zavarovalnem letu se zaradi enakega razloga obravnave krijejo
stroški:
1. zdravstvenih storitev v obsegu treh (3) specialističnih obravnav,
dveh (2) zahtevnih diagnostičnih postopkov in dveh (2) posegov;
2. prve izdaje zdravila v količini, ki je potrebno za zdravljenje novonastale bolezni, vendar največ za trideset (30) dni.
[3] Zavarovanje krije otroku stroške zdravstvenih storitev in zdravil v
obsegu, ki je določen v zavarovalni pogodbi.
Pogoji in način uveljavljanja pravic iz
zavarovanja
13. člen: Uporaba Zdravstvene točke®
[1] Zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja preko Zdravstvene
točke®.
14. člen: Najava obravnave
[1] Zavarovanec obravnavo pri izvajalcu vnaprej najavi zavarovalnici
preko Zdravstvene KLIC® ali Zdravstvene KLIK® in z zavarovalnico
uskladi izvedbo obravnave.
15. člen: Podlaga za uveljavljanje pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja na podlagi utemeljene medicinske indikacije, ki izhaja:
1. za specialistično obravnavo iz naloga, napotnice osebnega
zdravnika ali izvida zdravnika specialista izvajalca;
2. za zahtevni diagnostični postopek iz naloga ali izvida zdravnika
specialista izvajalca;
3. za poseg iz naloga ali izvida zdravnika specialista izvajalca;
4. za ambulantno rehabilitacijo iz naloga ali izvida zdravnika specialista izvajalca;
5. za zdravilo iz belega recepta zdravnika specialista izvajalca.
16. člen: Način uveljavljanja pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec prejme zdravstvene storitve pri pogodbenem ali nepogodbenem izvajalcu, zdravilo pa v lekarni.
[2] Zavarovanec lahko uveljavlja pravico do obravnave:
1. s soglasjem zavarovalnice na podlagi naročilnice, pri čemer soudeležbo opravljenih zdravstvenih storitev, če je ta dogovorjena
v zavarovalni pogodbi, izvajalcu plača sam neposredno, ali
2. z ali brez soglasja zavarovalnice, pri čemer stroške opravljenih
zdravstvenih storitev izvajalcu plača sam neposredno, zavarovalnica pa mu na podlagi zahtevka za povrnitev stroškov povrne stroške v dogovorjenem obsegu.
[3] Zavarovanec stroške zdravil v lekarni plača sam neposredno, zavarovalnica pa mu na podlagi zahtevka za povrnitev stroškov povrne
stroške v dogovorjenem obsegu.
17. člen: Soglasje zavarovalnice za izvedbo obravnave
[1] Zavarovanec izbere izvajalca v dogovoru z zavarovalnico in za izvedbo obravnave pridobi soglasje zavarovalnice, če uveljavlja pravico do obravnave:
1. na podlagi naročilnice ali
2. z vnaprejšnjim zagotavljanjem povrnitve stroškov obravnave
na podlagi zahtevka za povrnitev stroškov,
pri čemer zavarovalnici pred izvedbo obravnave posreduje izvirnik
napotnice ali kopijo izvida zdravnika specialista izvajalca.
18. člen: Organizacija termina obravnave
19. člen: Obveznosti zavarovanca ob izvedbi obravnave
[1] Zavarovanec je dolžan upoštevati navodila za izvedbo obravnave,
ki sta mu jih predhodno posredovala zavarovalnica oziroma izvajalec in ob izvedbi obravnave predložiti medicinsko dokumentacijo
skladno s temi navodili.
20. člen: Plačilo stroškov zdravstvenih storitev na podlagi
naročilnice
[1] Zavarovalnica plača izvajalcu strošek opravljenih zdravstvenih storitev, zmanjšan za soudeležbo zavarovanca, ki v skladu z zavarovalno pogodbo nastane z uveljavljanjem pravic iz zavarovanja na
podlagi naročilnice.
21. člen: Zahtevek
za povrnitev stroškov zdravstvenih
storitev in zdravil
[1] Zahtevek za povrnitev stroškov opravljenih zdravstvenih storitev
pri izvajalcu oziroma izdaje zdravil v lekarni zavarovanec vloži v
enem (1) mesecu od datuma opravljenih zdravstvenih storitev ali
izdaje zdravil.
[2] Zahtevku za povrnitev stroškov morajo biti priloženi:
1. kopija napotnice osebnega zdravnika ali izvida zdravnika specialista izvajalca, kopija izvida obravnave in izvirnik računa izvajalca s specifikacijo opravljenih zdravstvenih storitev oziroma
2. kopija belega recepta, kopija izvida obravnave in izvirnik računa
lekarne.
[3] V primeru upravičenosti do povrnitve stroškov zavarovalnica v štirinajstih (14) dneh povrne zavarovancu na račun, ki ga navede v zahtevku za povrnitev stroškov:
1. strošek opravljenih zdravstvenih storitev pri izvajalcu, vendar
največ v obsegu in v višini cene po ceniku zavarovalnice, zmanjšan za soudeležbo zavarovanca, če je ta dogovorjena v zavarovalni pogodbi, oziroma
2. strošek izdaje zdravila v lekarni, zmanjšan za soudeležbo zavarovanca, če je ta dogovorjena v zavarovalni pogodbi.
22. člen: D
okumentacija za uveljavljanje pravic iz
zavarovanja
[1] Zavarovanec na svoje stroške pridobi in predloži zavarovalnici vse
informacije in dokumentacijo iz tega poglavja ter drugo dokumentacijo na zahtevo zavarovalnice za ugotovitev obveznosti iz zavarovalne pogodbe.
23. člen: O
dločanje o upravičenosti do izplačila
zavarovalnine
[1] Zavarovalnica v petnajstih (15) dneh po prejemu celotne dokumentacije odloči o upravičenosti do izplačila zavarovalnine in o tem obvesti zavarovanca.
3
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
Omejitve in izključitve zavarovanja
24. člen: Čakalna doba
[1] Za zavarovanje velja čakalna doba tri (3) mesece za primer diagnosticiranja oziroma zdravljenja bolezni in stanj.
[2] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu,
čakalna doba ne velja.
25. člen: Soudeležba zavarovanca
[1] Pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja je določena soudeležba zavarovanca, če je to dogovorjeno v zavarovalni pogodbi.
[6]
26. člen: Omejitve obveznosti zavarovalnice
[1] Ko se novonastala bolezen medicinsko opredeli kot kronična bolezen, zavarovalnica v zvezi s to boleznijo, stanjem oziroma poškodbo
nima več obveznosti iz zavarovalne pogodbe.
[2] Zavarovanje krije stroške zdravstvenih storitev in zdravil, ki nastanejo v zavarovalnem letu največ do višine letne zavarovalne vsote.
[3] Prenos neizkoriščene letne zavarovalne vsote iz preteklega zavarovalnega leta ni možen.
[7]
27. člen: Izključitve obveznosti zavarovalnice
[1] Če zavarovanec uveljavlja pravice do obravnave brez vnaprejšnje
najave zavarovalnici, zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovanja.
[2] Zavarovalnica nima obveznosti:
1. v povezavi s predhodnimi stanji, razen če so bile ob sklenitvi zavarovanja zavarovalnici prijavljene in jih je zavarovalnica sprejela;
2. v povezavi z boleznijo, stanjem oziroma poškodbo, ki je v zavarovalni pogodbi določena med izključitvami obveznosti zavarovalnice;
3. zaradi razlogov obravnave, ki niso medicinsko indicirani ali so
posledica zdravniške napake ali je njihov namen izboljšanje psihofizičnega stanja zavarovanca.
[3] Zavarovalnica nima obveznosti v primeru stroškov, povezanih:
1. s transplantacijami, okvarami in zapleti ob oziroma po operativnih posegih ter odstranitvijo notranjega osteosintetskega
materiala;
2. s prirojenimi napakami in poklicnimi boleznimi;
3. s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti, infekcijo s
HIV, spolno prenosljivimi boleznimi, epilepsijo in paralizo;
4. z duševnimi boleznimi, splošnimi psihičnimi težavami, duševnimi motnjami, motnjami hranjenja ter posledicami akutne stresne reakcije;
5. z nosečnostjo, neplodnostjo, (raz)sterilizacijo, umetno oploditvijo, umetno prekinitvijo nosečnosti, spontanim splavom in
porodom;
6. z refrakcijskimi okvarami očesa, razen če so posledica poškodbe;
7. s prekomernim uživanjem alkohola oziroma drugih psihoaktivnih snovi;
8. s spremembo spola;
9. s kurjimi očesi, žulji, odebeljenimi oziroma vraščenimi nohti.
[4] Zavarovalnica nima obveznosti v primerih diagnosticiranja oziroma
zdravljenja otroka zaradi:
1. stanj, ki izvirajo iz ob porodnega obdobja;
2. gripe in akutnih infekcij zgornjih dihal;
3. črevesnih infekcijskih bolezni in zoonoz;
4. težav pri razvoju otroka (disleksija, učne težave, nizka rast in
motnje pozornosti s hiperaktivnostjo).
[5] Zavarovanje ne krije stroškov:
1. zdravstvenih storitev, opravljenih pri izvajalcih, ki so ožji družinski člani zavarovanca oziroma živijo v skupnem gospodinjstvu z
zavarovancem;
2. drugega mnenja;
3. storitev alternativnega, komplementarnega ali eksperimentalnega zdravljenja;
4
[8]
[9]
4. medicinskih pripomočkov ali implantatov, razen če so sestavni
del posega;
5. reševalnih prevozov, nujne medicinske pomoči, preventive in
zdravstvene nege;
6. dialize;
7. cepljenja;
8. genetskih preiskav;
9. spremljevalca zavarovanca, potnih stroškov, stroškov nastanitve in prehrane ter stroškov komunikacijskih storitev.
Zavarovanje ne krije stroškov:
1. ponovne izdaje zdravila z enako učinkovino zaradi enakega razloga obravnave;
2. zdravil, ki se lahko izdajajo tudi brez recepta;
3. zdravil, predpisanih na recept v preventivne namene;
4. zdravil za zdravljenje erektilne disfunkcije, zdravil za odpravljanje prekomerne teže, zdravil za odpravljanje androgene alopecije ter kontraceptivov, razen ob hormonskem zdravljenju;
5. zdravil, ki so predpisana zaradi dietetičnih, dezinfekcijskih, negovalnih in kozmetičnih učinkov;
6. bioloških zdravil.
Izključene so obveznosti zavarovalnice, kadar do bolezni, stanja oziroma poškodbe pride zaradi ali v povezavi z:
1. vojno ali vojni podobnimi dogodki, sabotažo, terorističnim dejanjem, izgredom, vstajo, revolucijo ipd. ne glede na to, ali je
zavarovanec v njih sodeloval;
2. epidemijo, pandemijo, onesnaženjem okolja, radioaktivnim sevanjem, neposrednim ali posrednim delovanjem jedrske energije ter naravnimi nesrečami;
3. pripravo, poskusom ali izvršitvijo kaznivega dejanja, kakor tudi
zaradi pobega po takšnem dejanju;
4. fizičnim obračunavanjem, razen v primeru uradno dokazane samoobrambe, kar zavarovanec dokazuje sam;
5. samopoškodbo ali poskusom samomora;
6. upravljanjem vozil, zračnih plovil, plovnih objektov in mehanizacije brez zakonsko zahtevanih dovoljenj.
Obveznost izplačila zavarovalnine je izključena v primeru:
1. neodgovornega ravnanja oziroma opustitve potrebnega ravnanja zavarovanca ter v primeru, če se zavarovanec ne drži navodil
lečečega zdravnika;
2. dajanja neresničnih podatkov, zamolčanja, prevare, ponaredbe
ali zlorabe s strani zavarovalca oziroma zavarovanca.
Zavarovalnica tudi ne krije stroškov:
1. medicinskih preiskav in medicinske dokumentacije, vključno s
prevodi ter kopijami te dokumentacije, ki jih je zavarovanec dolžan predložiti kot dokazila o nastanku in obstoju zavarovalnega
primera, in
2. stroškov pravnega oziroma drugega zastopanja zavarovanca v
postopku reševanja zavarovalnega primera.
28. člen: Krajevna veljavnost zavarovanja
[1] Zavarovanje velja v Republiki Sloveniji, državah Evropske unije in
Republiki Hrvaški.
[2] Če predpisano zdravilo ni v prometu v Republiki Sloveniji, zavarovalnica povrne stroške tega zdravila, izdanega v tujini.
Sklenitev, trajanje in prenehanje zavarovanja
29. člen: Sklenitev zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi ponudbe in je sklenjena,
ko jo podpišeta obe pogodbeni stranki. Podpis ponudnika na ponudbi šteje za podpis zavarovalca v zavarovalni polici.
[2] Ponudnik s podpisom ponudbe izjavlja, da je bil pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja
in da so pogodbena določila skladna z dogovorom pogodbenih strank.
340.113.011.01
[3] Zavarovanec ob sklenitvi zavarovalne pogodbe izpolni in podpiše
vprašalnik o zdravstvenem stanju, ki je sestavni del ponudbe. Na
podlagi vprašalnika o zdravstvenem stanju lahko zavarovalnica v
zavarovalni pogodbi določi zavarovancu doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve svojih obveznosti, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca ob sklenitvi. Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu, izpolnitev vprašalnika o
zdravstvenem stanju ni potrebna.
[4] Če je za sklenitev zavarovanja potreben zdravniški pregled, ga zavarovanec na zahtevo zavarovalnice opravi v štirinajstih (14) dneh.
Če je za sklenitev zavarovanja potrebna dodatna zdravstvena dokumentacija, jo zavarovanec posreduje zavarovalnici na njeno zahtevo v štirinajstih (14) dneh.
[5] Podpisana ponudba za sklenitev zavarovalne pogodbe, ki je bila
predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem (8) dni od dneva, ko je prispela v zavarovalnico, če je potreben zdravniški pregled,
pa trideset (30) dni. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovanje, se
šteje, da je ponudba sprejeta in da je zavarovalna pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela k zavarovalnici.
[6] Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo pod posebnimi ali spremenjenimi pogoji, je zavarovalna pogodba sklenjena
šele s tistim dnem, ko zavarovalec na te pogoje pristane s podpisom. Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne
ali spremenjene pogoje zavarovalnice ni pristal s podpisom v osmih
(8) dneh od dneva prejema obvestila zavarovalnice.
[7] Če zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, mora ponudba vsebovati pisno soglasje zavarovanca za sklenitev zavarovanja.
[8] Zavarovalnica lahko ponudbo za sklenitev zavarovalne pogodbe zavrne brez obrazložitve.
30. člen: Trajanje zavarovanja
[1] Zavarovanje se začne ob 00:00 uri tistega dne, katerega datum je v
zavarovalni polici določen kot datum začetka zavarovanja, in poteče ob 00:00 uri tistega dne, katerega datum je v zavarovalni polici
določen kot datum poteka zavarovanja.
[2] Zavarovanje se sklene za obdobje najmanj enega (1) leta.
[3] Zavarovanje traja največ do konca zavarovalnega leta, v katerem
zavarovanec dopolni starost petinšestdeset (65) let.
31. člen: Obnovitev zavarovanja
[1] Zavarovanje se obnovi za enako trajanje. Ob obnovitvi lahko zavarovalnica ponovno oceni zdravstveno stanje zavarovanca ter določi doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve obveznosti
zavarovalnice, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca ob
obnovitvi. Zavarovalnica o obnovitvi zavarovanja in spremembah
zavarovanja ob obnovitvi zavarovalca na primeren način obvesti
vsaj en (1) mesec pred potekom zavarovanja. Če se zavarovalec oziroma zavarovanec z obnovitvijo zavarovanja ne strinja, ima pravico, da pred začetkom obnovljenega zavarovanja z izjavo obnovitve
ne sprejme.
[2] Zavarovanje se ne obnovi, če je zavarovalnica z izvajanjem zavarovanja prenehala, če je zavarovalec oziroma zavarovanec ravnal v
nasprotju z zavarovalno pogodbo ali če so nastale okoliščine, zaradi
katerih zavarovalnica zavarovalne pogodbe ne bi sklenila. Zavarovalnica o tem obvesti zavarovalca v osmih (8) dneh pred datumom
poteka zavarovanja.
32. člen: Prenehanje zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovalna pogodba preneha s potekom časa, za katerega je zavarovanje sklenjeno.
[2] Zavarovalec med trajanjem zavarovanja zavarovalne pogodbe ne
more enostransko razdreti. Razdrtje je mogoče dogovoriti samo
sporazumno in če za to obstajajo utemeljeni razlogi.
[3] V primeru sklenitve zavarovanja na daljavo ima zavarovalec skla-
dno z zakonom, ki ureja varstvo potrošnikov, pravico, da v petnajstih (15) dneh od dneva sklenitve zavarovanja brez obrazložitve
odstopi od zavarovalne pogodbe.
[4] Če je zavarovanje sklenjeno za obdobje več kot pet (5) let, sme vsaka pogodbena stranka po poteku tega časa z odpovednim rokom
šestih (6) mesecev z izjavo odstopiti od zavarovalne pogodbe.
[5] Zavarovalna pogodba ne glede na določbo (1) odstavka 30. člena
Splošnih pogojev preneha ob 00:00 uri tistega dne, ko:
1. poteče zavarovalno leto, v katerem zavarovanec dopolni starost petinšestdeset (65) let;
2. je zavarovanje razdrto ali razveljavljeno.
[6] Zavarovalna pogodba predčasno preneha s smrtjo zavarovanca.
Zavarovalno jamstvo
33. člen: Zavarovalno jamstvo
[1] Zavarovalno jamstvo se začne z datumom začetka zavarovanja, če:
1. je za zavarovanje v celoti plačana zapadla zavarovalna premija
v skladu z določili zavarovalne pogodbe in
2. zavarovanje ni v čakalni dobi.
[2] Če zapadla zavarovalna premija med trajanjem zavarovanja ni v
celoti plačana, se zavarovalno jamstvo prekine z dnem, ki sledi dnevu zapadlosti zavarovalne premije. Zavarovalno jamstvo se v tem
primeru ponovno vzpostavi naslednji dan po dnevu plačila celotne
zapadle zavarovalne premije.
[3] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu,
zavarovalno jamstvo začne veljati en (1) mesec po rojstvu.
[4] Če je zavarovanec v zavarovalnem letu že izkoristil letno zavarovalno vsoto, zavarovanje do začetka naslednjega zavarovalnega leta
nima zavarovalnega jamstva.
[5] Če se zavarovanje obnovi v enem (1) mesecu po poteku predhodnega zavarovanja, zavarovanje nima čakalne dobe.
[6] Če je soglasje za izvedbo obravnave izdano v času trajanja zavarovanja, obravnava pa se opravi po poteku zavarovanja, ima zavarovalnica obveznosti iz zavarovalne pogodbe le, če je zavarovanje
obnovljeno brez prekinitve oziroma še petnajst (15) dni po poteku
zavarovanja.
[7] Zavarovalno jamstvo preneha s prenehanjem zavarovanja.
34. člen: Mirovanje zavarovanja
[1] Mirovanja zavarovanja ni mogoče dogovoriti.
Zavarovalna premija
35. člen: Zavarovalna premija
[1] Zavarovalna premija je letna. Plačuje se vnaprej z dinamiko plačila,
ki je določena v zavarovalni pogodbi.
[2] Zavarovalna premija je razvidna iz veljavnega premijskega cenika
zavarovanja.
[3] Zavarovalna premija je določena po starostnih razredih. Na podlagi vprašalnika o zdravstvenem stanju lahko zavarovalnica v zavarovalni pogodbi določi zavarovancu doplačilo zavarovalne premije
oziroma izključitve svojih obveznosti, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca. V primeru prehoda v višji starostni razred se ob
začetku novega zavarovalnega leta višina zavarovalne premije za
naslednje zavarovalno leto uskladi z veljavnim premijskim cenikom
zavarovanja.
[4] Če je zavarovanje sklenjeno za obdobje več let, si zavarovalnica pridržuje
pravico spremeniti zavarovalno premijo vsako novo zavarovalno leto.
[5] Skladno z zakonskimi določbami se na zavarovalno premijo obračunajo davki.
[6] V primeru zaostankov pri plačilu zavarovalne premije se obveznosti
poravnajo po vrstnem redu zapadlosti.
5
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
36. člen: Posledice neplačila zavarovalne premije
[1] Če zavarovalna premija ni plačana do dneva zapadlosti, lahko zavarovalnica zavarovalca pozove, da plača zavarovalno premijo. Če
zavarovalna premija ni plačana v roku, ki je postavljen v pozivu in ni
krajši od tridesetih (30) dni, sme zavarovalnica razdreti zavarovalno
pogodbo brez odpovednega roka, pri čemer zavarovalnici pripada
zapadla zavarovalna premija.
[2] V primeru zamude pri plačilu zavarovalne premije lahko zavarovalnica od zavarovalca zahteva povračilo stroškov, ki so ji bili z zamudo
povzročeni, in zakonske zamudne obresti.
[3] Zavarovalec z neplačilom zavarovalne premije ne more enostransko razdreti zavarovanja.
Osebni podatki
37. člen: Obdelava osebnih podatkov
[1] Zavarovalec oziroma zavarovanec dovoljuje, da zavarovalnica v
svojih zbirkah obdeluje njegove osebne podatke, vključno s podatki
o zdravstvenem stanju, potrebne za sklenitev in izvajanje zavarovanja ter reševanja zavarovalnih primerov, ter da zavarovalnica njegove osebne podatke zbira in preverja pri upravljavcih zbirk osebnih
podatkov, ki z njimi razpolagajo, doma in v tujini, in da v njegovem
imenu pooblaščena oseba zavarovalnice vpogleduje, pridobiva in
obdeluje zdravstveno in drugo dokumentacijo, ki je potrebna za
ugotavljanje okoliščin za sklenitev zavarovanja in obveznosti zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe, izvajalcu pa dovoljuje razkritje in
posredovanje teh podatkov zavarovalnici.
[2] Zavarovalec oziroma zavarovanec dovoljuje zavarovalnici in z njo
povezanim pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje
zavarovanj, da skladno z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja njegove osebne podatke iz zavarovalne pogodbe,
razen občutljivih osebnih podatkov, tudi za namene trženja zavarovalnice. Zavarovalec oziroma zavarovanec lahko kadarkoli začasno
ali trajno prekliče dovoljenje z izjavo.
38. člen: Varstvo osebnih podatkov
[1] Zavarovalnica osebne podatke obdeluje in varuje skladno z zakonodajo, ki urejajo obdelavo in varstvo osebnih podatkov.
Druge pravice in obveznosti pogodbenih strank
39. člen: Druge pravice in obveznosti zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima s pogodbenimi izvajalci vzpostavljene poslovne
odnose, potrebne za izvajanje zavarovanja.
[2] Zavarovalnica je dolžna sprejeti zavarovalno premijo od vsake osebe, ki ima za njeno plačilo pravni interes.
[3] Če zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma netočno prijavi ali
namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovanja, če bi vedela za resnično stanje, lahko
zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovanja brez odpovednega
roka in vračilo izplačane zavarovalnine, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški, pri čemer zavarovalnica lahko obdrži že plačane zavarovalne premije in ima pravico
zahtevati plačilo zavarovalne premije za zavarovalno dobo, v kateri
je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe.
[4] Če zavarovalec oziroma zavarovanec kaj neresnično prijavi ali opusti
dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v
enem (1) mesecu od dneva, ko izve za neresničnost ali nepopolnost
prijave, razdre zavarovanje z odpovednim rokom štirinajstih (14) dni
ali ustrezno zviša zavarovalno premijo. Če zavarovalec na zvišanje zavarovalne premije ne pristane, ima pravico, da v štirinajstih (14) dneh
po obvestilu z izjavo razdre zavarovanje, pri čemer zavarovalnica
vrne del že plačane zavarovalne premije, ki odpada na čas do poteka
zavarovanja, in ima pravico ustrezno zmanjšati zavarovalnino.
6
[5] Zavarovalnica lahko v primeru prevare, ponaredbe ali zlorabe s strani
zavarovalca oziroma zavarovanca razdre zavarovalno pogodbo brez
odpovednega roka in zahteva vračilo izplačane zavarovalnine, skupaj
z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški,
pri čemer zavarovalnica lahko obdrži že plačane zavarovalne premije
in ima pravico zahtevati plačilo zavarovalne premije za zavarovalno
dobo, v kateri je zahtevala razdrtje zavarovalne pogodbe.
[6] Če zavarovanje preneha s smrtjo zavarovanca, je zavarovalnica
upravičena do zavarovalne premije do konca meseca, v katerem je
nastopila smrt, sorazmerni del vnaprej plačanega zneska zavarovalne premije pa se v primeru, da je višji od stroška, ki ga ima zavarovalnica z vračilom sorazmernega dela, vrne v premoženje zavarovalca.
[7] Zavarovalnica v primeru sprememb, ki so pomembne za izvajanje
zavarovanja, o tem na primeren način (pisno, telefonsko, na svoji spletni strani ali preko medijev in podobno) obvesti zavarovalca
oziroma zavarovanca.
[8] Zavarovalnica ne prevzema odgovornosti za kakovost opravljene
zdravstvene storitve.
40. člen: D
ruge pravice in obveznosti zavarovalca in
zavarovanca
[1] Če zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, zavarovalec z določili zavarovalne pogodbe seznani zavarovanca. Šteje se, da je zavarovanec seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja.
[2] Zavarovalec oziroma zavarovanec je dolžan zavarovalnici:
1. ob sklenitvi zavarovanja prijaviti vse okoliščine, ki so nujno potrebne za ocenitev nevarnosti in so mu znane ali mu niso mogle ostati neznane. Za nujno potrebne veljajo okoliščine, brez
poznavanja katerih zavarovanja ni mogoče skleniti oziroma so
takšne, da bi zavarovalnica zavarovanje sklenila pod posebnimi
ali spremenjenimi pogoji oziroma da zavarovanja ne bi sklenila;
2. med trajanjem zavarovanja ažurno posredovati osebne in druge podatke ter okoliščine in njihove spremembe, pomembne za
izvajanje zavarovanja.
[3] Zavarovalec je dolžan zagotavljati plačilo zavarovalne premije na
način in v rokih, ki so določeni v zavarovalni pogodbi.
[4] Zavarovanec je dolžan:
1. pravice iz zavarovanja uveljavljati na način in po pogojih, ki so
določeni v zavarovalni pogodbi in
2. na svoje stroške zavarovalnici predložiti vso dokumentacijo in
nuditi vse informacije, potrebne za ugotovitev nastanka in obstoja zavarovalnega primera ter upravičenosti do zavarovalnine.
[5] Če zavarovanec ne ravna v skladu z zavarovalno pogodbo, zlasti
pravic iz zavarovanja ne uveljavlja na način in po pogojih, ki so določeni v zavarovalni pogodbi, ali ne upošteva navodil za izvedbo
zdravstvene storitve, ki sta mu jih predhodno posredovala zavarovalnica oziroma izvajalec, povrne zavarovalnici škodo in stroške,
nastale zaradi njegovega ravnanja ali opustitve.
[6] Če zavarovanec pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja prekorači letno zavarovalno vsoto, povrne zavarovalnici znesek prekoračitve in
stroške, nastale zaradi njegovega ravnanja.
[7] Če se po uveljavljanju pravic iz zavarovanja ugotovi, da zavarovalni
primer ni nastal, zavarovanec povrne zavarovalnici plačano zavarovalnino ter stroške, nastale zaradi njegovega ravnanja.
Zavarovalna pogodba
41. člen: Zavarovalna pogodba
[1] Z zavarovalno pogodbo se zavarovalec zavezuje, da zavarovalnici
plača zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se zavezuje, da ob nastopu zavarovalnega primera in ob izpolnjenih pogojih zavarovalnega jamstva zavarovancu plača stroške opravljenih zdravstvenih
340.113.011.01
storitev in izdaje zdravil v dogovorjeni višini ter nudi asistenco pri
uveljavljanju pravic iz zavarovanja.
42. člen: Splošni pogoji
[1] Splošni pogoji so sestavni del zavarovalne pogodbe, s katero so urejena razmerja med zavarovalcem, zavarovancem in zavarovalnico.
[2] Zavarovalnica ima Splošne pogoje objavljene na svoji spletni strani.
43. člen: D
rugi dokumenti zavarovalne pogodbe in
njihova hierarhija
[1] Sestavni deli zavarovalne pogodbe so poleg Splošnih pogojev tudi
ponudba, vprašalnik o zdravstvenem stanju, zavarovalna polica ter
zdravstvena dokumentacija in druge prijave, izjave ali dokumenti
pogodbenih strank, lahko pa tudi posebni pogoji oziroma klavzule
zavarovalne police.
[2] V primerih, ko so določbe posebnih pogojev v nasprotju z določbami Splošnih pogojev, veljajo posebni pogoji. V primerih, ko je klavzula zavarovalne police v nasprotju z določbami Splošnih pogojev
oziroma posebnih pogojev, velja klavzula zavarovalne police.
44. člen: Oblika zavarovalne pogodbe in medsebojno
obveščanje
[1] Dokumentacija zavarovalne pogodbe in v zvezi z zavarovalno pogodbo mora biti v slovenskem jeziku in v pisni ali dogovorjeni elektronski obliki ter učinkuje na prejemnika od dneva prejema.
[2] Kot dan prejema šteje naslednji delovni dan po dnevu priporočene
oddaje pošiljke, poslane na zadnji, s strani prejemnika posredovani
naslov.
45. člen: Spremembe zavarovalne pogodbe
[1] V času trajanja zavarovalne pogodbe si zavarovalnica pridržuje
pravico spremeniti Splošne pogoje, višino zavarovalne premije oziroma premijskega cenika zavarovanja, višino soudeležbe in višino
letne zavarovalne vsote, pri čemer spremembe veljajo z začetkom
novega zavarovalnega leta.
[2] Zavarovalnica o spremembah na primeren način obvesti zavarovalca, ki ima zavarovanje sklenjeno za obdobje več kot (1) leto, vsaj en
(1) mesec pred uveljavitvijo spremembe. Če se zavarovalec s spremembo ne strinja, ima pravico, da v tridesetih (30) dneh po obvestilu z izjavo odstopi od zavarovalne pogodbe, pri čemer odstop od
zavarovalne pogodbe učinkuje s potekom tekočega zavarovalnega
leta. Če zavarovalec v tem roku ne odstopi od zavarovalne pogodbe, se šteje, da se s spremembami strinja.
[3] Zavarovalec nima pravice odstopiti od zavarovalne pogodbe, če je
sprememba v njegovo oziroma zavarovančevo korist ali če se spremeni višina zavarovalne premije zaradi prehoda zavarovanca v višji
starostni razred.
[4] Druge spremembe zavarovalne pogodbe veljajo z začetkom novega
zavarovalnega leta, če ni z zavarovalnico dogovorjeno drugače.
[2] Za razmerja med zavarovalnico, zavarovalcem in zavarovancem, ki
niso dogovorjena z zavarovalno pogodbo, se uporablja zakonodaja,
ki ureja obligacijska razmerja.
49. člen: Reševanje sporov
[1] Zoper odločitev zavarovalnice je mogoče v petnajstih (15) dneh vložiti pritožbo, o kateri dokončno odloči pritožbena komisija zavarovalnice v internem postopku skladno s pravilnikom zavarovalnice.
V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije zavarovalnice se lahko po posebnem dogovoru nadaljuje postopek za izvensodno reševanje sporov pri Mediacijskem centru, iz določenih razlogov pa tudi pri Varuhu pravic s področja zavarovalništva, ki delujeta
pri Slovenskem zavarovalnem združenju.
[2] Za reševanje sodnih sporov je pristojno sodišče v Kopru.
50. člen: Pobot, zastava in odstop terjatev
[1] Zavarovalnica lahko ob izplačilu zavarovalnine pobota zapadle neplačane zavarovalne premije in druge obveznosti zavarovalca in zavarovanca, vključno s tistimi po predhodnem zavarovanju, skupaj z
zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški.
[2] Če prejme zavarovalec oziroma zavarovanec nadomestilo, ki se nanaša na povrnitev stroškov zdravstvenih storitev in zdravil po Splošnih pogojih, od osebe, odgovorne za škodo, lahko zavarovalnica od
zavarovalnine odbije znesek tega nadomestila.
[3] Terjatve zoper zavarovalnico zavarovalec oziroma zavarovanec ne
more niti zastaviti niti odstopiti.
51. člen: Nadzor nad zavarovalnico
[1] Nadzor nad zavarovalnico izvaja Agencija za zavarovalni nadzor, Trg
republike 3, 1000 Ljubljana.
52. člen: Veljavnost Splošnih pogojev
[1] Splošni pogoji veljajo in se uporabljajo s 01.05.2013.
46. člen: Razširitev zdravstvenih storitev in področij
[1] Sezname zdravstvenih storitev obravnav in področij lahko zavarovalnica razširi z objavo na svoji spletni strani.
47. člen: Cenik zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima cenik asistenčnih in drugih storitev objavljen na
svoji spletni strani.
[2] Spremembe cenika zavarovalnice veljajo z dnem sprejetja, razen če
je določeno drugače.
Sklepne določbe
48. člen: Uporaba prava in zakonodaje
[1] Za razmerja iz zavarovalne pogodbe se uporablja pravo Republike
Slovenije.
7
Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pristaniška ulica 10
6000 Koper
340.113.012.01
Splošni pogoji zavarovanja operacij
Uvodne določbe
1. člen: Zavarovanje operacij
[1] Zavarovanje operacij (v nadaljevanju zavarovanje) je prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki zavarovancu v primeru operacije,
opravljene na podlagi utemeljene medicinske indikacije pri izvajalcu zdravstvenih storitev, izplača dogovorjeno zavarovalnino in
za operacijo, najavljeno preko asistenčnega centra zavarovalnice
Zdravstvena točka®, nudi asistenco za izvedbo operacije.
2. člen: Zdravstvena točka®
[1] Zdravstvena točka® je asistenčni center zavarovalnice, ki zavarovalcu in zavarovancu nudi informacije o zavarovanju, daje soglasja
zavarovalnice in zagotavlja pomoč pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja.
[2] Orodja Zdravstvene točke® so:
1. Zdravstvena KLIC® (telefonski stik),
2. Zdravstvena KLIK® (elektronski stik) in
3. zastopstvo zavarovalnice (osebni stik).
[3] Zavarovalnica ima stike Zdravstvene točke® objavljene na svoji
spletni strani.
3. člen: Opredelitev izrazov
[1] V Splošnih pogojih veljajo v moškem spolu uporabljeni izrazi za osebe ženskega in moškega spola.
[2] Izrazi v Splošnih pogojih pomenijo:
1. bolezen je odsotnost zdravja, ki jo ugotovi zdravnik in ni posledica nezgode;
2. čakalna doba je s strani zavarovalnice določeno obdobje od začetka zavarovanja, za katerega je zavarovalec dolžan plačevati
zavarovalno premijo, zavarovalnica pa ne zagotavlja zavarovalnega jamstva;
3. izvajalec zdravstvenih storitev je oseba, ki ima veljavno dovoljenje za opravljanje zdravstvene ali z zdravstvenimi storitvami
povezane dejavnosti oziroma dovoljenje za samostojno delo
zdravnika ali zobozdravnika in je priznana s strani zavarovalnice
(v nadaljevanju izvajalec);
4. letna zavarovalna vsota je najvišji znesek zavarovalnine, do katerega jamči zavarovalnica v obdobju enega (1) zavarovalnega
leta;
5. mirovanje zavarovanja je obdobje, za katerega zavarovalec
nima obveznosti plačevanja zavarovalne premije, zavarovalnica pa ne zagotavlja zavarovalnega jamstva;
6. nadomestilo je najvišji znesek obveznosti zavarovalnice za posamezno operacijo iz Seznama operacij, izražen v eurih;
7. nezgoda je nenaden, nepredviden ter od volje zavarovanca
neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo; zlasti povozitev, trčenje, prometna nesreča, udarec
s predmetom ali ob kakšen predmet, udarec električnega toka
www.zdravstvena.net
ali strele, padec, zdrs, ranitev z orožjem, drugimi predmeti ali z
eksplozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, ugriz živali;
8. operacija je kirurški poseg z namenom odstraniti oboleli ali poškodovani del telesa ali tujek ali vzpostaviti normalno delovanje
dela telesa in je priznan s strani zavarovalnice; operacije so določene v Seznamu operacij, ki je sestavni del Splošnih pogojev;
9. otrok je zavarovanec, mlajši od osemnajst (18) let;
10. ponudnik je oseba, ki želi skleniti zavarovalno pogodbo in v ta
namen zavarovalnici predloži ponudbo;
11. poškodba je sprememba ali prizadetost tkiva, organa oziroma
organizma, ki ne vsebuje elementov bolezni ali degenerativnega procesa, ki povečuje nagnjenost k poškodbam, ter nastane
zaradi nezgode;
12. predhodno stanje je bolezen, stanje oziroma poškodba (vključno z zdravstvenimi težavami, bolezenskimi znaki ali simptomi),
ki je nastopila pred sklenitvijo zavarovanja oziroma ob sklenitvi
zavarovanja obstoji, ne glede na to, ali je bila diagnosticirana
oziroma zdravljena, in je zavarovancu znana ali mu ni mogla
ostati neznana;
13. prirojena napaka je stanje ali bolezen, ki obstoji ob rojstvu zaradi dednih faktorjev oziroma okoliščin, ki se razvijejo med nosečnostjo, in je odkrita ob rojstvu ali kadarkoli kasneje;
14. razlog obravnave so zdravstvene težave, bolezenski znaki ali simptomi, zaradi katerih zavarovanec uveljavlja pravico iz zavarovanja;
15. Seznam operacij je seznam operacij, ki jih krije zavarovanje, s
pripadajočimi višinami nadomestil, izraženimi z odstotkom letne zavarovalne vsote, in je sestavni del Splošnih pogojev;
16. Splošni pogoji so Splošni pogoji zavarovanja operacij
(340.113.012.01);
17. starost zavarovanca je razlika med letnico začetka zavarovalnega leta in letnico rojstva zavarovanca;
18. zavarovalec je oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo;
19. zavarovalna premija je pogodbeni znesek, ki ga zavarovalec
plača zavarovalnici;
20. zavarovalni primer je dogodek, na podlagi katerega nastane
obveznost zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe;
21. zavarovalnica je Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.;
22. zavarovalnina je denarni znesek v eurih, ki ga zavarovalnica izplača zavarovancu ob nastopu zavarovalnega primera;
23. zavarovalno jamstvo je zaveza zavarovalnice, da ob z zavarovalno pogodbo dogovorjenih pogojih izpolni obveznosti iz zavarovalne pogodbe;
24. zavarovalno leto je obdobje enega (1) leta, ki prične z dnevom
in mesecem začetka zavarovanja;
25. zavarovanec je fizična oseba, katere interes je zavarovan z zavarovalno pogodbo;
26. Zdravstvena točka® je asistenčni center zavarovalnice, preko
katerega zavarovalec oziroma zavarovanec upravlja s svojim
zavarovanjem in uveljavlja pravice iz zavarovanja.
1
Splošni pogoji zavarovanja operacij
Kdo se lahko zavaruje
4. člen: Osebe, ki se lahko zavarujejo
[1] Zavaruje se lahko oseba, ki ima prebivališče v Republiki Sloveniji.
[2] Starost zavarovanca ob začetku zavarovanja je največ triinšestdeset (63) let.
[3] Otrok se zavaruje le skupaj s staršem.
Vsebina in obseg zavarovanja
5. člen: Vsebina zavarovanja
[1] Zavarovalnica izplača zavarovancu enkratno zavarovalnino v eurih
za vsako opravljeno operacijo zavarovanca iz Seznama operacij zaradi zdravljenja bolezni, stanja ali poškodbe na podlagi utemeljene
medicinske indikacije.
[2] Medicinsko utemeljena indikacija po Splošnih pogojih pomeni, da
je operacija upravičena, ker jo je skladno z diagnozo in medicinsko
doktrino predpisal pristojni zdravnik in je primerna glede na zdravstveno stanje zavarovanca.
[3] Za operacijo, najavljeno preko Zdravstvene točke®, lahko zavarovalnica zavarovancu nudi asistenco za izvedbo operacije.
6. člen: Operacija
[1] Operacija je strokovno doktrinarno priznana medicinska storitev v
Republiki Sloveniji in se izvaja pri izvajalcu.
[2] Operacije, ki so predmet zavarovanja, so določene v Seznamu operacij.
7. člen: Asistenca za izvedbo operacije
[1] Zavarovalnica zavarovancu nudi informacije o izvajalcih, s katerimi
ima zavarovalnica vzpostavljene poslovne odnose.
[2] V primeru uveljavljanja pravic iz zavarovanja na podlagi predhodnega soglasja zavarovalnice za zagotavljanje izplačila zavarovalnine po opravljeni operaciji, zavarovalnica zavarovancu nudi pomoč
pri organizaciji izvedbe operacije pri izvajalcih, s katerimi ima zavarovalnica vzpostavljene poslovne odnose in ki to operacijo ponujajo. Pomoč pri organizaciji izvedbe operacije je pridobivanje ponudb
izvajalcev in dogovarjanje termina za izvedbo operacije pri izbranem izvajalcu.
[3] V primeru izvedbe operacije v tujini zavarovalnica pomoč iz prejšnjega odstavka zavarovancu posebej zaračuna po ceniku zavarovalnice.
8. člen: Obseg zavarovanja
[1] Zavarovanje ima letno zavarovalno vsoto, ki je določena v zavarovalni polici.
[2] Višine nadomestil so določene v odstotku letne zavarovalne vsote v
Seznamu operacij.
[3] Če je opravljena več kot ena (1) operacija iz Seznama operacij na
način, da je med izvedbo ene (1) operacije:
1. narejenih več rezov, zavarovalnica izplača zavarovalnino v višini
100 % nadomestila tiste operacije, ki ima določen najvišji odstotek letne zavarovalne vsote, in 50 % nadomestila za vsako
naslednjo operacijo;
2. narejen en (1) sam rez, zavarovalnica izplača zavarovalnino v
višini 100 % nadomestila tiste operacije, ki ima določen najvišji
odstotek letne zavarovalne vsote.
[4] Če je zavarovanje sklenjeno ali obnovljeno s trajanjem dveh (2) let,
se zavarovalnina izplača:
1. po sklenitvi zavarovanja v prvem (1.) zavarovalnem letu največ
v višini letne zavarovalne vsote, v drugem (2.) zavarovalnem
letu pa največ v višini dvakratnika letne zavarovalne vsote,
zmanjšanega za del letne zavarovalne vsote, izkoriščen v prvem
(1.) zavarovalnem letu;
2
2. po obnovitvi zavarovanja v prvem (1.) zavarovalnem letu največ v višini dvakratnika letne zavarovalne vsote, v drugem (2.)
zavarovalnem letu pa največ v višini dvakratnika letne zavarovalne vsote, zmanjšanega za del dvakratnika letne zavarovalne
vsote, izkoriščen v prvem (1.) zavarovalnem letu po zadnji obnovitvi.
[5] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu,
se zavarovalnina izplača:
1. od začetka njegovega zavarovanja do konca zavarovalnega leta
starša največ v višini letne zavarovalne vsote;
2. v drugem (2.) zavarovalnem letu dvoletnega zavarovanja starša največ v višini deleža dvakratnika letne zavarovalne vsote,
ki ustreza razmerju med trajanjem zavarovanja novorojenega
otroka in trajanjem zavarovanja starša, zmanjšanega za del letne zavarovalne vsote, izkoriščen do konca prvega (1.) zavarovalnega leta starša.
Pogoji in način uveljavljanja pravic iz
zavarovanja
9. člen: Uporaba Zdravstvene točke®
[1] Zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja preko Zdravstvene
točke®.
10. člen: Podlaga za uveljavljanje pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja na podlagi utemeljene medicinske indikacije, ki izhaja iz odpustnega pisma izvajalca,
izvida zdravnika specialista izvajalca in druge zdravstvene dokumentacije.
11. člen: Način uveljavljanja pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec lahko uveljavlja pravice iz zavarovanja na dva (2) načina:
1. po izvedbi operacije z zahtevkom za izplačilo zavarovalnine ali
2. pred izvedbo operacije z zahtevkom za prehodno soglasje zavarovalnice o izplačilu zavarovalnine po opravljeni operaciji, pri
čemer mora zavarovanec operacijo vnaprej najaviti zavarovalnici preko Zdravstvene točke®.
12. člen: Zahtevek za izplačilo zavarovalnine
[1] Zahtevek za izplačilo zavarovalnine zavarovanec vloži na obrazcu
zavarovalnice v enem (1) mesecu od datuma opravljene operacije.
[2] Zahtevku za izplačilo zavarovalnine morajo biti priloženi:
1. kopija odpustnega pisma izvajalca in
2. kopije zdravstvene dokumentacije, iz katere je razvidna utemeljena medicinska indikacija opravljene operacije.
13. člen: P
redhodno soglasje zavarovalnice o izplačilu
zavarovalnine po opravljeni operaciji
[1] Predhodno soglasje zavarovalnice o izplačilu zavarovalnine po
opravljeni operaciji je izjava zavarovalnice pred izvedbo najavljene
operacije, da bo po opravljeni najavljeni operaciji v primeru upravičenosti do izplačila zavarovalnine izplačala zavarovalnino.
[2] Če se zavarovalnica in zavarovanec tako dogovorita, vsebuje predhodno soglasje zavarovalnice tudi izjavo zavarovalnice, da bo v imenu zavarovanca in za njegov račun namesto njemu zavarovalnino
v dogovorjeni višini nakazala neposredno izvajalcu kot plačilo za
izvedbo najavljene operacije, pri čemer mora zavarovanec:
1. izbrati izvajalca v dogovoru z zavarovalnico in
2. z zavarovalnico dogovoriti termin najavljene operacije.
[3] Zahtevek za predhodno soglasje zavarovalnice o izplačilu zavarovalnine po opravljeni operaciji zavarovanec vloži na obrazcu zavarovalnice pred izvedbo najavljene operacije.
340.113.012.01
[4] Zahtevku iz prejšnjega odstavka morajo biti priloženi:
1. izvirnik napotnice in
2. kopije zdravstvene dokumentacije, iz katere je razvidna utemeljena medicinska indikacija najavljene operacije.
[5] Zavarovalnica o predhodnem soglasju obvesti zavarovanca.
[6] Predhodno soglasje zavarovalnice velja en (1) mesec od izdaje oziroma do datuma dogovorjenega termina najavljene operacije. Zavarovalnica lahko prekliče predhodno soglasje zavarovalnice delno
ali v celoti v primeru spremembe diagnoze oziroma spremembe
najavljene operacije.
[7] Zavarovanec v enem (1) mesecu od datuma opravljene najavljene
operacije zavarovalnici posreduje:
1. kopijo odpustnega pisma izvajalca in
2. kopije zdravstvene dokumentacije, iz katere je razvidna utemeljena medicinska indikacija opravljene najavljene operacije.
14. člen: Obveznosti zavarovanca ob izvedbi operacije
[1] Zavarovanec je dolžan upoštevati navodila za izvedbo operacije, ki
sta mu jih predhodno posredovala zavarovalnica oziroma izvajalec,
in ob izvedbi operacije predložiti zavarovalnici zdravstveno dokumentacijo skladno s temi navodili.
15. člen: Dokumentacija za uveljavljanje pravic iz
zavarovanja
[1] Zavarovanec na svoje stroške pridobi in predloži zavarovalnici vse
informacije in dokumentacijo iz tega poglavja ter drugo medicinsko
in ostalo dokumentacijo na zahtevo zavarovalnice, potrebno za odločanje o upravičenosti do izplačila zavarovalnine.
16. člen: O
dločanje o upravičenosti do izplačila
zavarovalnine
[1] Zavarovalnica v petnajstih (15) dneh po prejemu celotne dokumentacije odloči o upravičenosti do izplačila zavarovalnine in o tem obvesti zavarovanca.
17. člen: Izplačilo zavarovalnine
[1] V primeru upravičenosti do izplačila zavarovalnine zavarovalnica v
štirinajstih (14) dneh izplača zavarovancu zavarovalnino v dogovorjeni višini na račun, ki ga navede v zahtevku, razen če sta se zavarovalnica in zavarovanec dogovorila za način izplačila zavarovalnine
po (2) odstavku 13. člena Splošnih pogojev.
Omejitve in izključitve zavarovanja
18. člen: Čakalna doba
[1] Za zavarovanje velja čakalna doba tri (3) mesece za primer bolezni
in stanj.
[2] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu,
čakalna doba ne velja.
19. člen: Izključitve obveznosti zavarovalnice
[1] Zavarovalnica nima obveznosti:
1. v povezavi s predhodnimi stanji, razen če so bile ob sklenitvi zavarovanja zavarovalnici prijavljene in jih je zavarovalnica sprejela;
2. v povezavi z boleznijo, stanjem oziroma poškodbo, ki je v zavarovalni pogodbi določena med izključitvami obveznosti zavarovalnice;
3. zaradi razlogov obravnave, ki niso medicinsko indicirani ali so
posledica zdravniške napake ali je njihov namen izboljšanje psihofizičnega stanja zavarovanca;
4. v povezavi z nudenjem asistence za izvedbo operacij, ki so nujne.
[2] Zavarovalnica nima obveznosti v primeru operacij, povezanih:
1. s transplantacijami, če je zavarovanec darovalec organa, z okva-
rami in zapleti ob oziroma po operativnih posegih ter odstranitvijo notranjega osteosintetskega materiala;
2. s prirojenimi napakami;
3. z zdravljenjem karcinomov in situ in vseh karcinomov kože (razen invazivnega malignega melanoma);
4. z alternativno, komplementarno ali eksperimentalno obravnavo;
5. s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti, infekcijo s
HIV, spolno prenosljivimi boleznimi, epilepsijo in paralizo;
6. z duševnimi boleznimi, splošnimi psihičnimi težavami, duševnimi motnjami, motnjami hranjenja ter posledicami akutne stresne reakcije;
7. z nosečnostjo, amiocintezo, neplodnostjo, (raz)sterilizacijo,
umetno oploditvijo, umetno prekinitvijo nosečnosti in spontanim splavom (razen kot posledica nezgode), porodom, poškodbami pri rojstvu ter operacijami ploda;
8. s kozmetičnimi ali estetskimi razlogi, razen če so posledica nezgode;
9. s prekomernim uživanjem alkohola oziroma drugih psihoaktivnih snovi;
10. s spremembo spola;
11. s prekomerno težo;
12. z refrakcijskimi okvarami očesa, razen če so posledica poškodbe.
[3] Izključene so obveznosti zavarovalnice, kadar do bolezni, stanja oziroma poškodbe pride zaradi ali v povezavi z:
1. vojno ali vojni podobnimi dogodki, sabotažo, terorističnim dejanjem, izgredom, vstajo, revolucijo ipd. ne glede na to, ali je
zavarovanec v njih sodeloval;
2. epidemijo, pandemijo, onesnaženjem okolja, radioaktivnim sevanjem, neposrednim ali posrednim delovanjem jedrske energije ter naravnimi nesrečami;
3. pripravo, poskusom ali izvršitvijo kaznivega dejanja, kakor tudi
zaradi pobega po takšnem dejanju;
4. fizičnim obračunavanjem, razen v primeru uradno dokazane samoobrambe, kar zavarovanec dokazuje sam;
5. samopoškodbo ali poskusom samomora;
6. dejavnostmi visokega tveganja (kot npr.: turna smuka, športno
plezanje, jamarstvo, akrobatsko letenje, padalstvo, gorsko kolesarstvo, potapljanje, zmajarstvo, letenje z baloni, ameriški nogomet, rugbi, ipd.) ter profesionalnimi športnimi udejstvovanji
na treningih ter tekmovanjih, razen če je z zavarovalno pogodbo posebej drugače dogovorjeno;
7. upravljanjem vozil, zračnih plovil, plovnih objektov in mehanizacije brez zakonsko zahtevanih dovoljenj;
8. služenjem v vojski, mornarici ali v zračnih silah ter sodelovanja
v operacijah, ki zahtevajo uporabo orožja ali so jih ukazale vojaške oblasti za boj proti teroristom, upornikom ipd..
[4] Obveznosti zavarovalnice so izključene v primerih:
1. neodgovornega ravnanja oziroma opustitve potrebnega ravnanja zavarovanca ter v primeru, če se zavarovanec ne drži navodil
lečečega zdravnika;
2. dajanja neresničnih podatkov, zamolčanja, prevare, ponaredbe
ali zlorabe s strani zavarovalca oziroma zavarovanca.
[5] Zavarovalnica tudi ne krije stroškov:
1. medicinskih preiskav in zdravstvene dokumentacije, vključno s
prevodi ter kopijami te dokumentacije, ki jih je zavarovanec dolžan predložiti kot dokazila o nastanku in obstoju zavarovalnega
primera, in
2. pravnega oziroma drugega zastopanja zavarovanca v postopku
reševanja zavarovalnega primera.
20. člen: Krajevna veljavnost zavarovanja
[1] Zavarovanje velja v Republiki Sloveniji, državah Evropske unije, Švicarski konfederaciji in Republiki Hrvaški.
3
Splošni pogoji zavarovanja operacij
Sklenitev, trajanje in prenehanje zavarovanja
21. člen: Sklenitev zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi ponudbe in je sklenjena,
ko jo podpišeta obe pogodbeni stranki. Podpis ponudnika na ponudbi šteje za podpis zavarovalca v zavarovalni polici.
[2] Ponudnik s podpisom ponudbe izjavlja, da je bil pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja in da so pogodbena določila skladna z dogovorom pogodbenih strank.
[3] Zavarovanec ob sklenitvi zavarovalne pogodbe izpolni in podpiše
vprašalnik o zdravstvenem stanju, ki je sestavni del ponudbe. Na
podlagi vprašalnika o zdravstvenem stanju lahko zavarovalnica v
zavarovalni pogodbi določi zavarovancu doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve svojih obveznosti, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca ob sklenitvi. Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu, izpolnitev vprašalnika o
zdravstvenem stanju ni potrebna.
[4] Če je za sklenitev zavarovanja potreben zdravniški pregled, ga zavarovanec na zahtevo zavarovalnice opravi v štirinajstih (14) dneh.
Če je za sklenitev zavarovanja potrebna dodatna zdravstvena dokumentacija, jo zavarovanec posreduje zavarovalnici na njeno zahtevo v štirinajstih (14) dneh.
[5] Podpisana ponudba za sklenitev zavarovalne pogodbe, ki je bila
predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem (8) dni od dneva, ko je prispela v zavarovalnico, če je potreben zdravniški pregled
pa trideset (30) dni. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovanje, se
šteje, da je ponudba sprejeta in da je zavarovalna pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela k zavarovalnici.
[6] Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo pod posebnimi ali spremenjenimi pogoji, je zavarovalna pogodba sklenjena
šele s tistim dnem, ko zavarovalec na te pogoje pristane s podpisom. Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne
ali spremenjene pogoje zavarovalnice ni pristal s podpisom v osmih
(8) dneh od dneva prejema obvestila zavarovalnice.
[7] Če zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, mora ponudba vsebovati pisno soglasje zavarovanca za sklenitev zavarovanja.
[8] Zavarovalnica lahko ponudbo za sklenitev zavarovalne pogodbe zavrne brez obrazložitve.
22. člen: Trajanje zavarovanja
[1] Zavarovanje se začne ob 00:00 uri tistega dne, katerega datum je v
zavarovalni polici določen kot datum začetka zavarovanja, in poteče ob 00:00 uri tistega dne, katerega datum je v zavarovalni polici
določen kot datum poteka zavarovanja.
[2] Zavarovanje se sklene za obdobje najmanj enega (1) leta.
[3] Zavarovanje traja največ do konca zavarovalnega leta, v katerem
zavarovanec dopolni starost petinšestdeset (65) let.
23. člen: Obnovitev zavarovanja
[1] Zavarovanje se obnovi za enako trajanje. Ob obnovitvi lahko zavarovalnica ponovno oceni zdravstveno stanje zavarovanca ter določi doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve obveznosti
zavarovalnice, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca ob
obnovitvi. Zavarovalnica o obnovitvi zavarovanja in spremembah
zavarovanja ob obnovitvi zavarovalca na primeren način obvesti
vsaj en (1) mesec pred potekom zavarovanja. Če se zavarovalec oziroma zavarovanec z obnovitvijo zavarovanja ne strinja, ima pravico, da pred začetkom obnovljenega zavarovanja z izjavo obnovitve
ne sprejme.
[2] Zavarovanje se ne obnovi, če je zavarovalnica z izvajanjem zavarovanja prenehala, če je zavarovalec oziroma zavarovanec ravnal v
nasprotju z zavarovalno pogodbo ali če so nastale okoliščine, zaradi
4
katerih zavarovalnica zavarovalne pogodbe ne bi sklenila. Zavarovalnica o tem obvesti zavarovalca v osmih (8) dneh pred datumom
poteka zavarovanja.
24. člen: Prenehanje zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovalna pogodba preneha s potekom časa, za katerega je zavarovanje sklenjeno.
[2] Zavarovalec med trajanjem zavarovanja zavarovalne pogodbe ne
more enostransko razdreti. Razdrtje je mogoče dogovoriti samo
sporazumno in če za to obstajajo utemeljeni razlogi.
[3] V primeru sklenitve zavarovanja na daljavo ima zavarovalec skladno z zakonom, ki ureja varstvo potrošnikov, pravico, da v petnajstih (15) dneh od dneva sklenitve zavarovanja brez obrazložitve
odstopi od zavarovalne pogodbe.
[4] Če je zavarovanje sklenjeno s trajanjem več kot pet (5) let, sme vsaka pogodbena stranka po poteku tega časa z odpovednim rokom
šestih (6) mesecev z izjavo odstopiti od zavarovalne pogodbe.
[5] Zavarovalna pogodba ne glede na določbo (1) odstavka 22. člena
Splošnih pogojev preneha ob 00:00 uri tistega dne, ko:
1. poteče zavarovalno leto, v katerem zavarovanec dopolni starost petinšestdeset (65) let;
2. je zavarovanje razdrto ali razveljavljeno.
[6] Zavarovalna pogodba predčasno preneha s smrtjo zavarovanca.
Zavarovalno jamstvo
25. člen: Zavarovalno jamstvo
[1] Zavarovalno jamstvo se začne z datumom začetka zavarovanja, če:
1. je za zavarovanje v celoti plačana zapadla zavarovalna premija
v skladu z določili zavarovalne pogodbe in
2. zavarovanje ni v čakalni dobi.
[2] Če zapadla zavarovalna premija med trajanjem zavarovanja ni v
celoti plačana, se zavarovalno jamstvo prekine z dnem, ki sledi dnevu zapadlosti zavarovalne premije. Zavarovalno jamstvo se v tem
primeru ponovno vzpostavi naslednji dan po dnevu plačila celotne
zapadle zavarovalne premije.
[3] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu,
zavarovalno jamstvo začne veljati en (1) mesec po rojstvu.
[4] Če se zavarovanje obnovi v enem (1) mesecu po poteku predhodnega zavarovanja, zavarovanje nima čakalne dobe.
[5] Če je predhodno soglasje zavarovalnice o izplačilu zavarovalnine po
opravljeni operaciji izdano v času trajanja zavarovanja, operacija pa
se opravi po poteku zavarovanja, ima zavarovalnica obveznosti iz
zavarovalne pogodbe le, če je zavarovanje obnovljeno brez prekinitve.
[6] Zavarovalno jamstvo preneha s prenehanjem zavarovanja.
26. člen: Mirovanje zavarovanja
[1] Mirovanja zavarovanja ni mogoče dogovoriti.
Zavarovalna premija
27. člen: Zavarovalna premija
[1] Zavarovalna premija je letna. Plačuje se vnaprej z dinamiko plačila,
ki je določena v zavarovalni pogodbi.
[2] Zavarovalna premija je razvidna iz veljavnega premijskega cenika
zavarovanja.
[3] Zavarovalna premija je določena po starostnih razredih. Na podlagi
vprašalnika o zdravstvenem stanju lahko zavarovalnica v zavarovalni
pogodbi določi zavarovancu doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve svojih obveznosti, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca. V primeru prehoda v višji starostni razred se ob začetku novega
zavarovalnega leta višina zavarovalne premije za naslednje zavarovalno leto uskladi z veljavnim premijskim cenikom zavarovanja.
340.113.012.01
[4] Če je zavarovanje sklenjeno za obdobje več let, si zavarovalnica pridržuje pravico spremeniti zavarovalno premijo vsako novo zavarovalno leto.
[5] Skladno z zakonskimi določbami se na zavarovalno premijo obračunajo davki.
[6] V primeru zaostankov pri plačilu zavarovalne premije se obveznosti
poravnajo po vrstnem redu zapadlosti.
28. člen: Posledice neplačila zavarovalne premije
[1] Če zavarovalna premija ni plačana do dneva zapadlosti, lahko zavarovalnica zavarovalca pozove, da plača zavarovalno premijo. Če
zavarovalna premija ni plačana v roku, ki je postavljen v pozivu in ni
krajši od tridesetih (30) dni, sme zavarovalnica razdreti zavarovalno
pogodbo brez odpovednega roka, pri čemer zavarovalnici pripada
zapadla zavarovalna premija.
[2] V primeru zamude pri plačilu zavarovalne premije lahko zavarovalnica od zavarovalca zahteva povračilo stroškov, ki so ji bili z zamudo
povzročeni, in zakonske zamudne obresti.
[3] Zavarovalec z neplačilom zavarovalne premije ne more enostransko razdreti zavarovanja.
Osebni podatki
29. člen: Obdelava osebnih podatkov
[1] Zavarovalec oziroma zavarovanec dovoljuje, da zavarovalnica v
svojih zbirkah obdeluje njegove osebne podatke, vključno s podatki
o zdravstvenem stanju, potrebne za sklenitev in izvajanje zavarovanja ter reševanja zavarovalnih primerov, ter da zavarovalnica njegove osebne podatke zbira in preverja pri upravljavcih zbirk osebnih
podatkov, ki z njimi razpolagajo, doma in v tujini, in da v njegovem
imenu pooblaščena oseba zavarovalnice vpogleduje, pridobiva in
obdeluje zdravstveno in drugo dokumentacijo, ki je potrebna za
ugotavljanje okoliščin za sklenitev zavarovanja in obveznosti zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe, izvajalcu pa dovoljuje razkritje in
posredovanje teh podatkov zavarovalnici.
[2] Zavarovalec oziroma zavarovanec dovoljuje zavarovalnici in z njo
povezanim pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje
zavarovanj, da skladno z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja njegove osebne podatke iz zavarovalne pogodbe,
razen občutljivih osebnih podatkov, tudi za namene trženja zavarovalnice. Zavarovalec oziroma zavarovanec lahko kadarkoli začasno
ali trajno prekliče dovoljenje z izjavo.
30. člen: Varstvo osebnih podatkov
[1] Zavarovalnica osebne podatke obdeluje in varuje skladno z zakonodajo, ki urejajo obdelavo in varstvo osebnih podatkov.
Druge pravice in obveznosti pogodbenih strank
31. člen: Druge pravice in obveznosti zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima s pogodbenimi izvajalci vzpostavljene poslovne
odnose, potrebne za izvajanje zavarovanja.
[2] Zavarovalnica je dolžna sprejeti zavarovalno premijo od vsake osebe, ki ima za njeno plačilo pravni interes.
[3] Če zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma netočno prijavi ali
namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovanja, če bi vedela za resnično stanje, lahko
zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovanja brez odpovednega
roka in vračilo izplačane zavarovalnine, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški, pri čemer zavarovalnica lahko obdrži že plačane zavarovalne premije in ima pravico
zahtevati plačilo zavarovalne premije za zavarovalno dobo, v kateri
je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe.
[4] Če zavarovalec oziroma zavarovanec kaj neresnično prijavi ali opusti dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v enem (1) mesecu od dneva, ko izve za neresničnost ali nepopolnost prijave, razdre zavarovanje z odpovednim rokom štirinajstih
(14) dni ali ustrezno zviša zavarovalno premijo. Če zavarovalec na
zvišanje zavarovalne premije ne pristane, ima pravico, da v štirinajstih (14) dneh po obvestilu z izjavo razdre zavarovanje, pri čemer
zavarovalnica vrne del že plačane zavarovalne premije, ki odpada
na čas do poteka zavarovanja, in ima pravico ustrezno zmanjšati
zavarovalnino.
[5] Zavarovalnica lahko v primeru prevare, ponaredbe ali zlorabe s strani zavarovalca oziroma zavarovanca razdre zavarovalno pogodbo
brez odpovednega roka in zahteva vračilo izplačane zavarovalnine,
skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in
stroški, pri čemer zavarovalnica lahko obdrži že plačane zavarovalne premije in ima pravico zahtevati plačilo zavarovalne premije za
zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razdrtje zavarovalne pogodbe.
[6] Če zavarovanje preneha s smrtjo zavarovanca, je zavarovalnica
upravičena do zavarovalne premije do konca meseca, v katerem je
nastopila smrt, sorazmerni del vnaprej plačanega zneska zavarovalne premije pa se v primeru, da je višji od stroška, ki ga ima zavarovalnica z vračilom sorazmernega dela, vrne v premoženje zavarovalca.
[7] Zavarovalnica v primeru sprememb, ki so pomembne za izvajanje
zavarovanja, o tem na primeren način (pisno, telefonsko, na svoji spletni strani ali preko medijev in podobno) obvesti zavarovalca
oziroma zavarovanca.
[8] Zavarovalnica ne prevzema odgovornosti za kakovost opravljene
zdravstvene storitve.
32. člen: Druge pravice in obveznosti zavarovalca in
zavarovanca
[1] Če zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, zavarovalec z določili zavarovalne pogodbe seznani zavarovanca. Šteje se, da je zavarovanec seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja.
[2] Zavarovalec oziroma zavarovanec je dolžan zavarovalnici:
1. ob sklenitvi zavarovanja prijaviti vse okoliščine, ki so nujno potrebne za ocenitev nevarnosti in so mu znane ali mu niso mogle ostati neznane. Za nujno potrebne veljajo okoliščine, brez
poznavanja katerih zavarovanja ni mogoče skleniti oziroma so
takšne, da bi zavarovalnica zavarovanje sklenila pod posebnimi
ali spremenjenimi pogoji oziroma da zavarovanja ne bi sklenila;
2. med trajanjem zavarovanja ažurno posredovati osebne in druge podatke ter okoliščine in njihove spremembe, pomembne za
izvajanje zavarovanja.
[3] Zavarovalec je dolžan zagotavljati plačilo zavarovalne premije na
način in v rokih, ki so določeni v zavarovalni pogodbi.
[4] Zavarovanec je dolžan:
1. pravice iz zavarovanja uveljavljati na način in po pogojih, ki so
določeni v zavarovalni pogodbi in
2. na svoje stroške zavarovalnici predložiti vso dokumentacijo in
nuditi vse informacije, potrebne za ugotovitev nastanka in obstoja zavarovalnega primera ter upravičenosti do izplačila zavarovalnine.
[5] Če zavarovanec ne ravna v skladu z zavarovalno pogodbo, zlasti
pravic iz zavarovanja ne uveljavlja na način in po pogojih, ki so določeni v zavarovalni pogodbi, ali ne upošteva navodil za izvedbo
operacije, ki sta mu jih predhodno posredovala zavarovalnica oziroma izvajalec, povrne zavarovalnici škodo in stroške, nastale zaradi
njegovega ravnanja ali opustitve.
[6] Če se po uveljavljanju pravic iz zavarovanja ugotovi, da zavarovalni
primer ni nastal, zavarovanec povrne zavarovalnici plačano zavarovalnino ter stroške, nastale zaradi njegovega ravnanja.
5
Splošni pogoji zavarovanja operacij
Zavarovalna pogodba
33. člen: Zavarovalna pogodba
[1] Z zavarovalno pogodbo se zavarovalec zavezuje, da zavarovalnici plača zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se zavezuje, da ob
nastopu zavarovalnega primera in ob izpolnjenih pogojih zavarovalnega jamstva zavarovancu za opravljeno operacijo iz Seznama
operacij izplača zavarovalnino v dogovorjeni višini in nudi asistenco
pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja.
34. člen: Splošni pogoji
[1] Splošni pogoji so sestavni del zavarovalne pogodbe, s katero so urejena razmerja med zavarovalcem, zavarovancem in zavarovalnico.
[2] Sestavni del Splošnih pogojev je Seznam operacij.
[3] Zavarovalnica ima Splošne pogoje objavljene na svoji spletni strani.
35. člen: D
rugi dokumenti zavarovalne pogodbe in
njihova hierarhija
[1] Sestavni deli zavarovalne pogodbe so poleg Splošnih pogojev in
Seznama operacij tudi ponudba, vprašalnik o zdravstvenem stanju,
zavarovalna polica ter zdravstvena dokumentacija in druge prijave,
izjave ali dokumenti pogodbenih strank, lahko pa tudi posebni pogoji oziroma klavzule zavarovalne police.
[2] V primerih, ko so določbe posebnih pogojev v nasprotju z določbami Splošnih pogojev, veljajo posebni pogoji. V primerih, ko je klavzula zavarovalne police v nasprotju z določbami Splošnih pogojev
oziroma posebnih pogojev, velja klavzula zavarovalne police.
36. člen: Oblika zavarovalne pogodbe in medsebojno
obveščanje
[1] Dokumentacija zavarovalne pogodbe in v zvezi z zavarovalno pogodbo mora biti v slovenskem jeziku in v pisni ali dogovorjeni elektronski obliki ter učinkuje na prejemnika od dneva prejema.
[2] Kot dan prejema šteje naslednji delovni dan po dnevu priporočene oddaje pošiljke, poslane na zadnji, s strani prejemnika posredovani naslov.
37. člen: Spremembe zavarovalne pogodbe
[1] V času trajanja zavarovalne pogodbe si zavarovalnica pridržuje
pravico spremeniti Splošne pogoje, višino zavarovalne premije oziroma premijskega cenika zavarovanja, višine nadomestil in višino
letne zavarovalne vsote, pri čemer spremembe veljajo z začetkom
novega zavarovalnega leta.
[2] Zavarovalnica o spremembah na primeren način obvesti zavarovalca, ki ima zavarovanje sklenjeno s trajanjem več kot eno (1) leto,
vsaj en (1) mesec pred uveljavitvijo spremembe. Če se zavarovalec
s spremembo ne strinja, ima pravico, da v tridesetih (30) dneh po
obvestilu z izjavo odstopi od zavarovalne pogodbe, pri čemer odstop od zavarovalne pogodbe učinkuje s potekom tekočega zavarovalnega leta. Če zavarovalec v tem roku ne odstopi od zavarovalne
pogodbe, se šteje, da se s spremembami strinja.
[3] Zavarovalec nima pravice odstopiti od zavarovalne pogodbe, če je
sprememba v njegovo oziroma zavarovančevo korist ali če se spremeni višina zavarovalne premije zaradi prehoda zavarovanca v višji
starostni razred.
[4] Druge spremembe zavarovalne pogodbe veljajo z začetkom novega
zavarovalnega leta, če ni z zavarovalnico dogovorjeno drugače.
38. člen: Sprememba Seznama operacij
[1] Seznam operacij lahko zavarovalnica spremeni z objavo na svoji
spletni strani.
39. člen: Cenik zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima cenik asistenčnih in drugih storitev objavljen na
svoji spletni strani.
6
[2] Spremembe cenika zavarovalnice veljajo z dnem sprejetja, razen če
je določeno drugače.
Sklepne določbe
40. člen: Uporaba prava in zakonodaje
[1] Za razmerja iz zavarovalne pogodbe se uporablja pravo Republike
Slovenije.
[2] Za razmerja med zavarovalnico, zavarovalcem in zavarovancem, ki
niso dogovorjena z zavarovalno pogodbo, se uporablja zakonodaja,
ki ureja obligacijska razmerja.
41. člen: Reševanje sporov
[1] Zoper odločitev zavarovalnice je mogoče v petnajstih (15) dneh vložiti pritožbo, o kateri dokončno odloči pritožbena komisija zavarovalnice v internem postopku skladno s pravilnikom zavarovalnice.
V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije zavarovalnice se lahko po posebnem dogovoru nadaljuje postopek za izvensodno reševanje sporov pri Mediacijskem centru, iz določenih razlogov pa tudi pri Varuhu pravic s področja zavarovalništva, ki delujeta
pri Slovenskem zavarovalnem združenju.
[2] Za reševanje sodnih sporov je pristojno sodišče v Kopru.
42. člen: Pobot, zastava in odstop terjatev
[1] Zavarovalnica lahko ob izplačilu zavarovalnine pobota zapadle neplačane zavarovalne premije in druge obveznosti zavarovalca in zavarovanca, vključno s tistimi po predhodnem zavarovanju, skupaj z
zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški.
[2] Terjatve zoper zavarovalnico zavarovalec oziroma zavarovanec ne
more niti zastaviti niti odstopiti.
43. člen: Nadzor nad zavarovalnico
[1] Nadzor nad zavarovalnico izvaja Agencija za zavarovalni nadzor, Trg
republike 3, 1000 Ljubljana.
44. člen: Veljavnost Splošnih pogojev
[1] Splošni pogoji veljajo in se uporabljajo s 01.05.2013.
340.113.012.01
Seznam operacij*
Operacije živčnega sistema
Operacije intrakranialnih struktur in možganskih živcev
A01 Večja ekscizija možganskega tkiva
A02 Ekscizija okolnega možganskega tkiva
A03 Sterotaktična ablacija možganskega tkiva
A05 Drenaža obolelega mož.tkiva
A07 Druge odprte možganskega tkiva
A08 Druge biopsije obolelega možganskega tkiva
A10 Druge operacije na možganskem tkivu
A12 Formiranje povezave iz možg.ventriklov
A14 Fruge operaacije s povezavo iz ventrikla možganov
A16 Druge odprte operacije na ventriklih možganov
A17 Terapevtske endoskopske operacije na ventriklih možganov
A18 Diagnostične endoskopske preizkave na ventriklih možganov
A20 Druge operacije na ventriklih možganov
A22 Operacije na/v subarahnoidialnem prostoru možganov
A24 Graft na možganskih živcih
A25 Intrakranialna prekinitev možganskega živca
A26 Druga intrakranialna poškodba možganskega živca
A27 Ekstrakranialna odstranitev živca vaguasa (x)
A28 Ekstrakranialna odstranitev drugega možganskega živca
A29 Ekscizija obolelega možganskega živca
A30 Popravilo možganskega živca
A31 Intrakranialna sterotaktična sprostitev možganskega živca
A32 Druge dekompresije možganskih živcev
A36 Druge operacije na možganskih živci
A38 Ekstripacija obolele meningealne ovojnice možganov
A39 Popravilo dure
A40 Drenaža ekstraduralnega prostora
A41 Drenaža subduralnega prostora
A42 Druge operacije na meningah možganov
Operacije na hrbtenjači, hrbtenjačnih ovojih in spinalnem kanalu
A44 Delna ekstripacija hrbtenjače
A45 Druge odprte operacije na hrbtenjači
A46 Druge destrukcije hrbtenjače
A48 Druge operacije na hrbtenjači
A51 Druge operacije na ovojnicah hrbtenjače
Operacije na perifernih živcih
A59 Ekscizija perifernega živca
A60 Destrukcija perifernega živca
A62 Ekstripacija obolelega dela perifernega živca
A62 Mikrokirurško popravilo perifernega živca
A63 Drugi grafti na perifernih živcih
A64 Druga popravila perifernih živcev
A66 Sprostitev vkleščenega perifernega živca na gležnju
A67 Sprostitev vkleščenega perifernega živca na drugi lokaciji
A68 Druge sprostitev perifernega živca
A69 Revizija po sprostitvi perifernega živca
A71 Druge operacije na perifernem živcu
A75 Ekscizija simpatičnega živca
A76 Kemična destrukcija simpatočenga živca
A77 Krioterapija simpatičnega živca
A78 Radiofrekvenčna termalna destrukcija simpatičnega živca
A79 Ostale destrukcije simpatičnega živca
A81 Ostale operacije na simpatičnem živčevju
Operacije na endokrinih žlezah
B01 Ekscizija hipofizne žleze
B04 Druge operacije na hipofizni žlezi
B06 Operacije na češariki
B08 Ekscizija ščitnične žleze
B09 Operacija abrantnega tkiva ščitnice
B10 Operacije na ductusu tireoglosus
B12 Druge operacije na ščitnici
B14 Ekcizija paratiroidne žleze
B16 Druge operacije na paratiroidni žlezi
B18 Ekscizija timusa
B20 Druge operacije na timusu
B22 Odstranitev nadledvične žleze
B23 Operacija na abrantnem tkivu nadledvične žleze
B25 Druge operacije na nadledvičnici
Operacije na prsih
B27 Totalna ekscizija prsi
B29 Rekonstrukcija prsi
B31 Druge plastične operacije na prsih
B33 Incizija prsi
B34 Operacije na izvodilih prsi
B35 Operacije na bradavici
B37 Druge operacije na prsih
Operacije na očeh
Operacije orbite, obrvi in veke
C01 Ekscizija očesa
C02 Ekstripacija obolelega tkiva orbite
C03 Vstavitev proteze očesa
C14 Rekonstrukcija veke
Nadomestilo %
100
10
100
30
30
10
10
30
30
100
30
5
30
30
30
100
50
30
30
30
30
100
10
10
30
30
10
10
10
30
10
10
10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
30
10
30
10
10
5
5
10
5
10
5
10
10
10
5
10
5
5
5
5
5
10
10
10
5
Operacije solznih žlez, solznih izvodil in mišic zrkla
C31 Kombinirane operacije na mišicah zrkla
C32 Vrnitev mišice zrkla
C33 Resekcija mišice zrkla
C34 Parcialna prekinitev tetive mišice zrkla
C35 Druge nastavitve mišice zrkla
C37 Druge operacije na mišici zrkla
Operacije na vranici, roženici, skleri in mrežnici
C39 Ekstripacija obolelega tkiva veznice
C40 Popravilo veznice
C41 Incizija veznice
C43 Druge operacije na veznici
C45 Ekstripacija obolelega dela roženice
C46 Klasična operacija na roženici
C47 Zaprtje roženice
C49 Incizija roženice
C51 Druge operacije na roženici
C53 Ekstripacija obolelega dela sklere
C54 Operacija odstopa mrežnice s plombo
C55 Incizija sklere
C57 Druge operacije na skleri
Operacije na šarenici, ciliarnem telesu In leči
C59 Ekscizija šarenice
C60 Iridektomija
C61 Druge operacije na trabekularni mreži očesa
C62 Incizija šarenice
C64 Druge operacije na šarenici
C66 Odstranitev ciliarnega telesa
C67 Druge operacije na ciliarnem telesu
C69 Druge operacije na sprednjem prekatu očesa
Operacije na steklovini in mrežnici
C81 Fotokoagulacija mrežnice zaradi odstopa
C84 Druge operacije na mrežnice
C86 Druge operacije na očesu
Operacije na ušesu
Operacije na zunanjem ušesu in mastoiden
D01 Ekscizija zunanjega ušesa
D03 Klasične operacije na zunanjem ušesu
D06 Druge operacije na zunanjem slušnem kanalu
D08 Druge operacije na zunanjem slušnem kanalu
D10 Eksenteracija mastoidnih celic
D12 Druge operacije na mastoiden
Operacije na srednjem in notranjem ušesu
D14 Popravilo bobniča
D16 Rekonstrukcija koščične verige
D17 Druge operacije na koščici ušesa
D19 Ekstripacija obolelega dela srednjega ušesa
D20 Druge operacije na srednjem ušesu
D22 Operacije na evstahijevi cevi
D24 Operacije kohle ( notranjega ušesa)
D26 Operacije na ravnotežnem aparatu
D28 Druge operacioje na ušesu
Operacije na nosu in nosnih sinusih
Operacije na nosu
E01 Ekscizija nosa
E08 Druge operacije notranjega dela nosu
E10 Druge operacije na nosu
Operacije na sinusih
E12 Operacije na maksilarnem vhodu z uporabo pristopa pod ustnico
E13 Druge operacije na maksilarnem vhodu
E14 Operacije na frontalnem sinusu
E15 Operacije na sinedualnem sinusu
E17 Operacije na neopredeljenem nosnem sinusu
Operacije na žrelu, grlu in traheji
Operacije na žrelu in na žlezah
E19 Ekscizija na žrelu
E20 Operacije na žrelnici
E21 Popravila žrela
E23 Druge odprte operacije na žrelu
E24 Terapevt endoskopske operacije na žrelu
E27 Druge operacije na žrelu
Operacije na grlu
E29 Ekscizija grla
E30 Odprta ekstripacija obolelega tkiva grla
E31 Rekonstrukcija grla
E33 Druge odprte operacije na grlu
E34 Mikroterapevtske endoskopske operacije na grlu
E35 Druge terapevtske endoskopske operacije na grlu
E38 Druge operacije na grlu
Operacije na traheji
E39 Parcialna ekscizija traheje
E40 Klasična operacija na traheji
E41 Odprta vstavitev proteze v trahejo
E42 Povezava traheje z zunanjostjo
E43 Druge odprte operacije na traheji
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
5
5
5
5
5
5
5
10
10
5
5
5
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
30
1
30
10
1
10
30
30
30
10
10
5
10
10
30
30
10
10
7
Splošni pogoji zavarovanja operacij
Operacije na pljučih in bronhusu
E44 Odprte operacije na bronhusu
E46 Parcialna ekstripacija bronhusa
E47 Druge odprte operacije na bronhusu
E48 Terapevtske fibrooptične endoskopske operacije na spodnjem
respiratornem traktu
E50 Terapevtske endoskopske operacije na spodnjem respiratornem
traktu z uporabo rigidnega bronhoskopa
E52 Druge operacije bronhusov
E53 Transplantacija pljuč
E54 Ekscizija pljuč
E55 Odprta ekstripacija obolelega dela pljuč
E57 Druge odprte operacije na pljučih
E59 Druge operacije pljuč
E61Odprte operacije mediastinuma
E62 Endoskopske operacije mediastinuma
Operacije ust in obraza
Operacije na ustnicah, na zobeh in jeziku
F01 Parcialna ekscizija ustnice
F02 Ekstripacija obolelega dela ustnice
F03 Korekcija deformacije ust
F04 Druge rekonstrukcije ustnic
F05 Druge popravila ustnice
F06 Druge operacije ustnic
F20 Operacija na dlesni
F22 Ekscizija jezika
F23 Ekstripacija obolelega dela jezika
F24 Ekscizija jezika
F26 Druge operacije na jeziku
Operacije na nebu, tonzilah in drugih mestih v ustih
F28 Ekstripacija obolelega dela neba
F29 Korekcije deformacije neba
F30 Druga popravila neba
F32 Druge operacije na nebu
F34 Ekscizije tonzil
F36 Druge operacije tonzil
F38 Ekstripacija obolelega dela drugega mesta ust
F39 Rekonstrukcija drugih delov ust
F40 Druga popravila drugih delovust
F42 Ostale oparcije na ustih
Operacije na žlezah slinovkah in na drugih izvodilih
F44 Ekscizija žleze slinovke
F45 Ekatripacija obolelega dela žleze slinavke
F46 Incizija žleze slinavke
F48 Druge operacije na žlezi slinavki
F50 Transpozicija izvodila žleze slinavke
F52 Podveza žleze slinavke
F53 Druge odprte operacije izvodila žleze slinavke
F58 Druge operacije na izvodilu slinavke
Operacije na prebavnem traktu
Operacije na požiralniku, diafragmi in želodcu
G01 Ekscizija požiralnika in želodca
G02 Totalna ekscizija požiralnika
G03 Parcialna ekscizija požiralnika
G04 Odprta odstranitev bolezensko spremenjenega požiralnika
G05 Bypass požiralnika
G07 Popravilo požiralnika
G08 Umetna odprtina v požiralniku
G09 Incizija požiralnika
G10 Odprte operacije varic požiralnika
G11 Odprta vstavitev proteze požiralnika
G13 Druge odprte operacije na požiralniku
G14 Fibrooptična odstranitev obolelega dela požiralnika
G17 Endoskopska odstranitev obolelega dela požiralnika z rigidno
ezofagoskopijo
G18 Druge terapevtske endoskopske operacije požiralnika z uporabo
rigidne ezofagoskopije
G21 Druge operacije na požiralnika
G23 Popravilo diafragmalne hernie
G24 Antirefluksne operacije
G25 Revizija antirefluksne operacije
G27 Totalna odstranitev želodca
G28 Parcialna odstranitev želodca
G29 Odprta odstranitev obolelega dela želodca
G30 Klasična operacije na želodcu
G31 Povezava želodca z dvanajstnikom
G32 Povezava želodca z prestavljenim tankim črevesom
G33 Druge povezave želodca z tankim črevesom
G34 Umetna odprtina v želodec
G35 Operacija na ulcusu želodca
G36 Druga popravila želodca
G38 Druge odprte operacije na želodcu
G40 Incizije pilorusa
G41 Druge operacije na pilorusu
G48 Druge operacije na želodcu
Operacije na dvanajstniku, jejunumu in ileumu
G49 Ekscizija dvanajsternika
G50 Odstranitev obolelega dela dvanajstnika
8
30
10
10
1
1
1
100
10
10
30
10
30
10
1
1
1
1
1
1
1
30
10
1
1
1
10
10
1
1
1
1
10
1
1
5
5
1
1
5
1
1
1
30
100
10
30
10
10
10
5
10
30
10
10
1
1
10
10
10
10
30
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
5
10
10
G51 Bypass dvanajstnika
G52 Operacija ulkusa dvanajstnika
G53 Druge odprte operacije na dvanajstnika
G54 Terapevtske endoskopske operacije dvanajstnika
G57 Druge operacije dvanajstnika
G58 Ekscizija jejunuma
G59 Odstranitev obolelega dela jejunuma
G60 Umetna odprtina v jejunuma
G61 Bypass jejunuma
G62 Odprte endoskopske operacije na jejunumu
G63 Druge odprte operacije na jejunumu
G64 Terapevtske endoskopske operacije jejunuma
G67 Druge operacije jejunuma
G69 Ekscizija ileuma
G70 Odprta odstranitev obolelega dela ileuma
G71 Bypass ileuma
G72 Druge povezave ileuma
G74 Izdelava umetnega izhoda iz ileuma
G78 Druge odprte operacije na ileumu
G79 Terapevtske endoskopske operacije na ileumu
G82 Druge operacije na ileumu
Operacije slepega črevesa
H01 Nujna odstranitev slepega črevesa
H02 Druge odstranitev slepega črevesa
H03 Druge operacije na slepem črevesu
Operacije debelega črevesa in danke
H04 Totalna odstranitev debelega črevesa in danke
H05 Totalna odstranitev debelega črevesa
H06 Razširjenja odstranitev desne polovice debelega črevesa
H07 Druge odstranitve desne polovice debelega črevesa
H08 Odstranitev prečnega dela debelega črevesa
H09 Odstranitev leve polovice debelega črevesa
H10 Odstranitev sigme
H11 Druge odstranitve debelega črevesa
H12 Odstranitev obolelega dela debelega črevesa
H13 Bypass debelega črevesa
H14 Povezava slepega črevesa z zunanjostjo
H15 Druge povezave debelega črevesa z zunanjostjo
H16 Incizija debelega črevesa
H17 Manipulacija debelega črevesa znotraj trebuha
H18 Odprte endoskopske operacije na debelem črevesu
H19 Druge odprte operacije na debelem črevesu
H21 Druge terapevtske endoskopske operacije na debelem črevesu
H24 Druge terapevtske endoskopske operacije spodnjega dela
5
5
10
5
5
30
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
50
50
30
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
debelega črevesa z uporabo fibrooptičnega sigmoendoskopa
H26 Endoskopska odstranitev obolelega dela sigme z uporabo
1
rigidnega sigmoendoskopa
H27 Druge terapevtske operacije na sigmi z uporabo rigidnega
1
sigmoendoskopa
H30 Druge operacije na debelem črevesu
H34 Odprta odstranitev obolelega dela danke
H35 Fiksacija danke zaradi prolapsa
H36 Druge trebušne operacije zaradi prolapsa danke
H40 Operacije danke skozi zadnjični sfinkter
H41 Druge operacije skozi anus
H42 Perinealne operacije zaradi prolapsa danke
H46 Druge operacije na danki
Operacije zadnjika in presredka
H47 Ekscizija zadnjika
H59 Ekscizija pilonidalnega sinusa
H60 Druge operacije polonidalnega sinusa
H62 Druge operacije na debelem črevesu
Operacije na jetrih, žolčniku in trebušni slinavki
Operacije na jetrih
J01 Transplantacija jeter
J02 Delna odstranitev jeter
J03 Odstranitev obolelega dela jeter
J04 Popravilo jeter
J05 Incizija jeter
J07 Druge odprte operacije na jetrih
J08 Terapevtske endoskopske operacije jeter z uporabo laparoskopa
J09 Diagnostična endoskopska preiskava jeter z uporabo laporoskopa
J10 Transluminalne operacije na jetrnih žilah
J12 Druge terapevtske perkutane operacije jeter
J16 Druge operacije na jetrih
Operacije na žolčniku
J19 Povezava žolčnika
J20 Popravilo žolčnika
J21 Incizija žolčnika
J23 Druge odprte operacije na žolčniku
J24 Terapevtske perkutane operacije na žolčniku
J26 Druge operacije na žolčniku
Operacije na žolčnih izvodilih
J27 Odstranitev žolčnega izvodila
J28 Odstranitev obolelega dela žolčnega izvodila
J29 Povezava jetrnega voda
J30 Povezava skupnega žolčnega izvodila
J31 Odprte vstavitve proteze v žolčnem izvodilu
1
10
10
10
5
5
5
5
10
5
5
5
100
5
10
10
10
30
10
5
10
5
10
10
10
1
10
1
10
30
10
10
10
10
340.113.012.01
J32 Popravilo žolčnega izvodila
J33 Incizija žolčnega izvodila
J34 Plastika odijevega sfinktra z uporabo pristopa skozi dvanjastnik
J35 Incizija odijevega sfinktra z uporabo pristopa skozi dvanjastnik
J36 Druge operacije na ampuli fateri z uporabo pristopa skozi
10
1
5
5
5
dvanjastnik
J37 Druge odprte operacije na žolčnih izvodilih
J39 Druge terapevtske endoskopske operacije na ampuli fateri
J40 Endoskopaska retrogradna vstavitev proteze v žolčno izvodilo
J41 Druge terapevtske endoskopske retrogradne operacije na žolčnem
5
5
1
1
izvodilu
J42 Terapevtske endoskopske retrogradne operacije na izvodilu
5
slinavke
J47 Terapevtska perkutana vstavitev proteze v žolčno izvodilo
J48 Druge terapevtske operacije na žolčnem izvodilu
J39 Terapevtska operacija na žolčnem izvodilu skozi cevko
J50 Perkutane preiskave žolčnih izvodilov
J52 Druge operacije na žolčnem izvodilu
Operacije na slinavki
J54 Transplantacija trebušne slinavke
J55 Totalna odstranitev slinavke
J56 Odstranitev glave trebušne slinavke
J57 Druge delne odstranitve trebušne slinavke
J58 Odstranitev obolelega dela slinavke
J59 Povezava izvodila slinavke
J60 Druge odprte operacije na izvodilu trebušne slinavke
J61 Odprta drenaza obolelega dela slinavke
J62 Incizija slinavke
J63 Odprta preiskava slinavke
J65 Druge odprte operacije na trebušni slinavki
J66 Terapevtske perkutane operacije trebušne slinavke
Operacije vranice
J69 Totalna odstranitev vranice
J70 Druge ekscizije vranice
J72 Druge operacije na vranici
Operacije na srcu
Transplantacija
K01 Transplantacija srca in pljuč
K02 Druge transplantacije srca
Operacije septuma, atrija in srčnih zaklopk
K14 Druge odprte operacije na septumu srca
K15 Zaprte operacije septuma srca
K16 Terapevtske transluminalne operacije septuma srca
K18 Izdelava srčnega voda z zaklopkami
K19 Izdelava drugih srčnih vodov
K20 Preoblikovanje atrija
K22 Druge operacije na steni atrija
K23 Druge operacije na steni srca
K25 Plastika mitralne zaklopke
K26 Plastika aortne zaklopke
K27 Plastika trikudpidalne zaklopke
K28 Plastika pulmonarne zaklopke
K29 Plastika nespecifične zaklopke srca
K30 Revizija plastike srčne zaklopke
K31 Odprte incizije zaklopke srca
K32 Zaprte incizije zaklopke srca
K34 Druge odprte operacije na zaklopki srca
K35 Terapevtske transluminalne operacije na zaklopki srca
K37 Odstranitev obstrukcije srčne zaklopke zaradi sosednjih struktur
K38 Druge operacije na strukturah blizu zaklopke srca
Operacije na koronarnih arterijah
K40 Zamenjava koronarnih arterij z graftom vene safene
K41 Druge zamenjave koronarnih arterij z avtograftom
K42 Zamenjava koronarne arterije z alograftom
K43 Zamenjava koronarne arterije z protezo
K44 Druge zamenjave koronarnih arterij
K46 Ostale by pass operacije koronarne arterije
K47 Popravilo koronarne arterije
K48 Druge odprte operacije na koronarnih arterijah
K49 Transluminalna balonska angioplastika koronarnih arterij
K50 Druge terapevtske transluminalne operacije na koronarni arteriji
Operacije na prevodnem sistemu, vstavitev pacemakerja
K52 Odprte operacije na prevodnem sistemu srca
K53 Druge incizije srca
K55 Druge odprte operacije na srcu
K56 Transluminalne operacije skozi srce
K57 Druge terapevtske transkuminalne operacije na srcu
K58 Diagnostične transluminalne operacije na srcu
K61 Drugi srčni pacemakerski sistemi
K66 Druge operacije na srcu
Operacije perikardija
K67 Ekscizija perikardija
K68 Drenaža perikardija
K69 Incizija perikardija
K71 Druge operacije na perikardiju
5
5
5
1
5
50
30
10
10
30
30
10
10
10
10
10
5
10
10
10
100
50
10
30
10
30
30
30
10
10
30
30
30
30
30
30
30
30
10
30
30
10
30
10
30
30
10
10
30
10
10
10
10
10
10
30
10
10
10
10
10
10
10
10
Operacije na krvnih žilah
Korekcija kongenitalnih anomalij žil
Operacije na pljučnih arterijah in na aorti
L05 Izdelava šanta iz aorte na pljučno arterijo z uporabo cevne proteze
L06 Druge povezave na pljučno arterijo z uporabo cevne proteze
L06 Druge povezave na pljučno arterijo iz aorte
L07 Izdelava šanta iz arterije subklavije na pljučno arterijo z uporabo
interpozicijske cevne proteze
L08 Druge povezave iz arterije subklavije na pljučno arterijo
L09 Druge povezave na pljučno arterijo
L10 Popravilo pljučne arterije
L12 Druge odprte operacije na pljučni arteriji
L13 Transluminalne operacije na pljučni arteriji
L16 Ekstraanatomski by pass aorte
L18 Nujna zamenjava anevrizmalnega segmenta aorte
L19 Druge zamenjave anevrizmalnega segmenta aorte
L20 Ostali nujni by pass segmenta aorte
L23 Plastika aorte
L25 Druge odprte operacije na aorti
L26 Transluminalne operacije aorte
Operacije karotid in arterij subklavije
L29 Rekonstrukcija karotidne arterije
L30 Druge odprte operacije karotidne arterije
L31 Transluminalne operacije na karotidni arteriji
L33 Operacije anevrizme cerebralne arterije
L34 Druge odprte operacije cerebralne arterije
L35Transluminalne operacije cerebralne arterije
L37 Rekonstrukcija arterije subklavije
L38 Druge odprte operacije arterije subklavije
L39 Transluminalne operacije arterije subklavije
Operacije nadledvične arterije in abdominalne aorte
L41 Rekonstrukcija ledvične arterije
L42 Druge odprte operacije ledvične arterije
L43 Transluminalne operacije ledvične arterije
L45 Rekonstrukcija druge viscelarne veje abdominalne aorte
L46 Druge odprte operacije na drugih viscelarnih vejah abdominalne
aorte
L47 Transluminalne operacije na drugih viscelarnih vejah abdominalne
aorte
Operacije na črevnični (iliaki) in femoralnih arterijah
L48 Nujna zamenjava anevrizme črevnične arterije
L49 Druge zamenjave anevrizme črevnične arterije
L50 Druge nujne bypass operacije črevnične arterije
L51 Drugi bypass črevnične arterije
L52 Rekonstrukcija črevnične arterije
L53 Druge odprte operacije črevnične arterije
L54 Transluminalna operacija črvenične arterije
L56 Nujna zamenjava anevrizme arterije femoralis
L57 Druge zamenjave aneurizme arterije femoralis
L58 Drugi nujni bypass arterije femoralis
L59 Drugi bypass-i arterije femoralis
L60 Rekonstrukcija arterije femoralis
L62 Druge odprte operacije arterije femoralis
Druge operacije na arterijah
L65 Revizija rekonstrukcije arterije
L67 Ekscizija druge arterije
L68 Popravilo druge arterije
L70 Druge odprte operacije na drugih arterijah
L71 Terapevtske transluminalne operacije na drugi arteriji
Arterijovenske šant operacija
L74 Arterijovenski šant
L75 Drugi arterijovenske operacije
Operacije na venah
L77 Povezava vene kave ali veje vene kave
L79 Druge operacije na veni kavi
L81 Druge bypass operacije na veni
L82 Popravilo zaklopke vene
L83 Druge operacije za vensko insuficienco
L85 Podveza varikozne vene na nogi
L87 Druge operacije varikoznih ven na nogi
L90 Odprta odstranitev trombusa iz vene
L93 Druge operacije na venah
L94 Druge odprte operacije na venah
L97 Druge operacije na krvnih žilah
Operacije ledvičnega trakta
Operacije na ledvicah
M01 Transplantacija ledvice
M02 Totalna odstranitev ledvice
M03 Delna odstranitev ledvice
M04 Odprta odstranitev obolelega dela ledvice
M05 Odprto popravilo ledvice
M06 Incizije ledvice
M08 Druge odprte operacije ledvice
M09 Terapevtska endoskopska operacija ledvičnega kamna
M10 Druge terapevtske endoskopske operacije ledvic
M15 Operacije na ledvicah skozi nefrostomo
M16 Druge operacije ledvice
100
100
50
50
50
50
50
30
50
10
50
10
100
100
50
50
30
10
5
30
10
30
30
10
30
30
10
30
30
10
30
10
10
10
10
30
10
30
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
1
1
1
30
10
10
10
10
1
1
1
1
1
1
30
10
10
10
10
5
5
1
1
5
5
9
Splošni pogoji zavarovanja operacij
Operacije na sečniku
M18 Odstranitev sečnika
M19 Urinski odkloni
M20 Replantacija sečnika
M21 Druge povezave sečnika
M22 Popravilo sečnika
M23 Incizija sečnika
M25 Druge odprte operacije sečnika
M26 Terapevtske nefroskopske operacije na sečniku
M27 Terapevtske uretroskopske operacije sečnika
M28 Druge endoskopske odstranitve kamnov iz sečnika
M29 Druge terapevtske endoskopske operacije na sečniku
M32 Operacije na vhodu sečnika
Operacije na sečnem mehurju
M34 Totalna odstranitev sečnega mehurja
M35 Delan odstranitev sečnega mehurja
M36 Povečanje sečnega mehurja
M37 Druga popravila sečnega mehurja
M38 Odprta drenaža sečnega mehurja
M39 Druge odprte operacije vsebine sečnega mehurja
M41 Druge odprte operacije na sečnem mehurju
M43 Endoskopske operacije za povečanje kapacitete sečnega mehurja
M44 Druge terapevtske endoskopske operacije sečnega mehurja
Operacije na sečnem mehurju ženske
M51 Kombinirane trebušne in vaginalne operacije za podporo izhoda
ženskega sečnega mehurja
M52 Trebušne operacije za podporo ženskega sečnega mehurja
M53 Vaginalne operacije za podporo izhoda ženskega sečnega
mehurja
M55 Druge odprte operacije na izhodu ženskega sečnega mehurja
M56 Terapevtske endoskopske operacije na izhodu ženskega sečnega
mehurja
M58 Druge operacije na izhodu ženskega sečnega mehurja
Operacije na prostati in moškem sečnem mehurju
M61 Odprte ekscizije prostate
M62 Druge odprte operacije prostate
M63 Druge odprte operacije na izhodu moškega sečnega mehurja
M66 Druge terapevtske endoskopske operacije na izhodu moškega
sečnega mehurja
M67 Druge terapevtske endoskopske operacije na prostati
Operacije na sečnici
M72 Odstranitev sečnice
M73 Popravilo sečnice
M75 Druge odprte operacije na sečnici
M76 Terapevtske endoskopske operacije na sečnici
M79 Druge operacije na sečnici
M81 Operacije na izhodu sečnice
M83 Druge operacije na sečnem traktu (urinarnem traktu)
Operacije na moških spolnih organih
Operacije na skrotumu in testisih
N01 Odstranitev skrotuma
N03 Druge operacije na skrotumu
N05 Obojestranska odstranitev testisov
N06 Druge ekscizije testisa
N07 Odstranitev obolelega dela testisov
N08 Obojestranska postavitev testisov v skrotumu
N09 Druge postavitev testisov v skrotum
N10 Proteza testisov
N11 Operacije hidrokele
N13 Druge operacije na testisih
Operacije na epididimusu, spermalnem traktu in ductus diferensu
N15 Operacije na epididimusu
N18 Popravilo spermatičnega trakta
N19 Operacije varikokele
N20 Druge operacije na spermalnem traktu
N22 Operacije na veziki seminalis
N24 Operacije na moškem presredku
Operacije na penisu
N26 Amputacija penisa
N27 Odstranitev obolelega dela penisa
N28 Plastika penisa
N29 Proteza penisa
N30 Operacije na perpuciju
N32 Druge operacije na penisu
N34 Druge operacije na moškem genitalnem traktu
Operacije na ženskih spolnih organih
Operacije na vulvi in presredku
P01 Operacije na klitorisu
P02 Operacije na Bartolijevi žlezi
P05 Odstranitev vulve
P06 Odstranitev obolelega dela vulve
P07 Popravilo vulve
P09 Druge operacije na vulvi
P11 Odstranitev obolelega dela ženskega presredka
P13 Druge operacije na ženskem presredku
10
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
10
5
5
5
1
1
1
1
1
10
10
10
5
1
1
5
1
5
1
1
5
5
5
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
10
5
5
5
Operacije na vagini
P14 Incizija vhoda vagine
P15 Druge operacije na vhodu vagina
P17 Ekscizija vagine
P18 Druge oblateracije vagine
P19 Ekscizija vezi vegine
P20 Odstranitev obolelega dela vagine
P21 Plastika vagine
P22 Popravila prolapsa vagine in amputacija materničnega vratu
P23 Druga popravila prolapsa vagine
P24 Popravilo svoda vagine
P25 Drugo popravilo vagine
P29 Druge operacije vagine
Operacije na materničnem vratu in maternici
P31 Operacije Duglasovega prostora
Q01 Odstranitev materničnega vratu
Q02 Uničenje obolelega dela materničnega vratu
Q05 Druge operacije na materničnem vratu
Q07 Trebušna odstranitev maternice
Q08 Vaginalna odstranitev maternice
Q09 Druge odprte operacije na maternici
Q10 Kiretaža maternice
Q11 Druge odstranitve vsebine maternice
Q15 Vstavitev druge substance v materničmo votlino
Q16 Druge vaginalne operacije na maternici
Q17 Terapevtske endoskopske operacije na maternici
Q20 Druge operacije na maternici
Operacije adneksov maternice in jajcevodov
Q22 Obojestranska odstranitev adneksov maternice
Q23 Enostranska odstranitev adneksa maternica
Q24 Druge odstranitve adneksov maternice
Q25 Delna odstranitev jajcevoda
Q26 Vstavitev proteze v jajcevod
Q30 Druga popravila jajcevodov
Q31 Incizija jajcevodov
Q32 Operacije fimbrijev
Q34 Druge odprte operacije na jajcevodih
Q38 Druge terapevtske endoskopske operacije na jajcevodih
Q41 Druge operacije na jajcevodih
Operacije na jajčnikih
Q43 Delna odstranitev jajčnika
Q44 Odprto uničenje obolelega dela jajčnika
Q45 Popravilo jajčnika
Q47 Druge odprte operacije na jajčniku
Q49 Terapevtske endoskopske operacije jajčnika
Q52 Operacije na širokem ligamentu maternice
Q54 Operacije na drugem ligamentu maternice
Druge operacije na ženskih spolnih organih
Q56 Druge operacije na ženskem genitalnem traktu
R01 Terapevtske endoskopske operacije zarodka
Operacije na koži in podkožnem tkivu
Ekscizije ali biopsije kože
S01 Plastične ekscizije kože glave ali vratu
S02 Plastične ekscizije kože trebušne stene
S03 Plastična ekscizija kože na drugih mestih
S10 Drugačno uničenje obolelege dela kože glave in vratu
S11 Drugačno uničenje obolelega dela kože na drugih mestih
Operacije s kožnomišičnim režnji In kožnimi grafti
S17 Dalnji flap kože in mišice
S18 Dalnji flap kože in fascije
S19 Dalnji kalcljati flap kože
S20 Drugi dalnji flap kože
S22 Senzorni flap kože
S23 Operacije s flapom kože za relaksacijo kontrakture kože
S24 Lokalni flap kože in mišice
S25 Lokalni flap kože in fascije
S26 Lokalni podkožni pecelnji flap kože
S27 Drugi lokalni flap kože
S28 Flap mukoze
S30 Druge operacije flapa kože na glavi ali vratu
S31 Druge operacije na flapu ko~e na drugih mestih
S33 Prenos kože z lasišča na skalp
S34 Prenos kože z lasiščem na drugo mesto
S35 Razcepljen avtograft kože
S36 Drugi avtograft kože
S37 Drugi graft kože
S38 Graft mukoze
S39 Graft drugega tkiva kože
Šivanje kože, odstranitev materijala za popravilo in odpiranje kože
Preiskava kože in druge operacije
S62 Druge operacije na podkožju
Operacije na prsni steni, plevri in diafragmi
T01 Parcialna odstranitev prsne stene
T02 Rekonstrukcija prsne stene
T03 Odpiranje prsi
T05 Druge operacije na prsni steni
T07 Odprta ekscizija plevre
T08 Odprta drenaža plevralne votline
5
5
10
10
1
1
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
5
5
5
1
1
1
1
1
1
10
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
10
10
10
10
10
1
340.113.012.01
T09 Druge odprte operacije na plevri
T10 Terapevtske endoskopske operacije plevre
T14 Druge operacije na plevri
T15 Popravilo strganine diafragme
T16 Druga popravila diafragme
Popravilo kil in druge operacije v trebušni regiji
Operacije kil
T19 Preprosta odstranitev ingvinalne (dimeljske) kilne vreče
T21 Popravilo ponavljajoče dimeljske kile
T22 Primarno popravilo femoralne kile
T23 Popravilo ponavljajoče femoralne kile
T24 Popravilo popkovne kile
T25 Primarno popravilo incizijske kile
T26 Popravilo ponavljajoče incizijske kile
T27 Popravilo druge hernie trebušne stene
Operacije trebušne stene, mezenterija in peritoneja
T28 Druga popravila sprednje trebušne stene
T29 Operacije popka
T30 Odprtje trebuha
T31 Druge operacije na sprednji trebušni steni
T33 Odprta odstranitev obolelega dela peritoneja
T34 Odprta drenaža peritoneja
T36 Operacija na omentumu
T37 Operacije na mezentzeriju tankega črevesa
T38 Operacije mezenterija debelega črevesa
T39 Operacije zadnjega peritoneja
T41 Druge odprte operacije na peritoneju
T42 Terapevtske endoskopske operacije peritoneja
T45 Operacije trebušne votline pod kontrolo slikanja
T48 Druge operacije peritoneja
Operacije trebušne fascije
T50 Transplantacija fascije
T51 Odstranitev fascije trebuha
T53 Odstranitev obolelega dela fascije
T54 Prekinitev fascije
T55 Sprostitev fascije
T57 Druge operacije na faciji
Operacije na mišicah, tetivah in sinovijalnih sluznikih
T59 Odstranitev ganglijev
T60 Ponovna odstranitev ganglijev
T62 Operacije burze
T64 Premestitev tetive
T65 Odstranitev tetive
T67 Primarno popravilo tetive
T68 Sekundarna odstranitev tetive
T69 Sprostitev tetive
T70 Prilagoditev dolžine tetive
T71 Odstranitev ovojnice tetive
T72 Druge operacije na ovojnici tetive
T74 Druge operacije na tetivi
T76 Premestitev mišice
T77 Odstranitev mišice
T79 Popravilo mišice
T80 Sprostitev kontrakture mišice
T83 Druge operacije na mišici
Operacije na limfnem tkivu
T85 Odstranitev limfnih vozlov v bloku
T87 Odstranitev ali biopsija limfnih vozlov (bezgavke)
T88 Drenaža obolelih bezgavk
T898 Operacije na limfatičnih vodih
T92 Druge operacije na limfnem tkivu
Operacije na obrazu in obraznih kosteh
T94 Operacije na branhialnem vodu
T96 Druge operacije na mehkih tkivih
V01 Plastika lobanje
V03 Odprtje lobanje
V05 Druge operacije na lobanji
V07 Odstranitev obrazne kosti
V08 Naravnava zloma zgornje čeljustnice
V09 Naravnava zloma drugih obraznih kosti
V10 Prekinitev obrazne kosti
V11 Fiksacija obrazne kosti
V13 Druge operacije na obrazni kosti
V14 Odstranitev spodnje čeljusti
V15 Naravnava zloma spodnje čeljusti
V16 Prekinitev spodnje čeljusti
V17 Fiksacija spodnje čeljusti
V19 Druge operacije na spodnji čeljusti
V21 Druge operacije temporomandibularnem sklepu
Operacije na hrbtenici in medvretenčnih ploščicah
V22 Primarne operacije z dekompresijo vratne hrbtenice
V23 Revizijske operacije z dekompresijo vratne hrbtenice
V24 Operacije z dekompresijo prsne hrbtenice
V25 Primarne operacije z dekompresijo ledvene hrbtenice
V26 Rivizijske operacije z dekompresijo ledvene hrbtenice
V27 Operacije z dekompresijo nespecifičnega dela hrbtenice
V29 Primarna odstranitev cervikalne medvretenčne ploščice
5
1
1
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
1
1
1
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
1
5
1
1
5
1
5
1
1
5
5
5
5
5
1
5
5
10
5
1
1
1
1
5
30
5
5
10
5
30
V30 Revizijska odstranitev cervikalne medvretenčne ploščice
V31 Primarna odstranitev torakalne medvretenčne ploščice
V32 Rivzijska odstranitev prsne medvretenčne ploščice
V33 Primarna odstranitev ledvene medvretenčne ploščice
V34 Revizijska odstranitev ledvene medvretenčne ploščice
V35 Odstranitev nedoločene medvretenčne ploščice
V37 Primarna fuzija sklepov vratne hrbtenice
V38 Primarna fuzija drugega sklepa hrbtenice
V39 Revizijska fuzija sklepa hrbtenice
V41 Inštrumentalna korekcija deformacije hrbtenice
V42 Druge korekcije deformacije hrbtenice
V43 Odstranitev obolelega dela hrbtenice
V44 Dekompresija zloma hrbtenice
V45 Druga dekompresija zloma hrbtenice
V46 Fiksacija zloma hrbtenice
V48 Denervacija fasetnih sklepov hrbtenice
V52 Druge operacije na medvretenčni ploščici
Travmatološka kirurgija in ortopedija
Rekonstrukcija kosti
W01 Kompleksna rekonstrukcija palca na nogi
W02 Druga kompleksna rekonstrukcija dlani
W03 Kompleksna rekonstrukcija sprednjega stopala
W04 Kompleksna rekonstrukcija zadnjega dela stopala
W05 Nadomestitev kosti s protezo
W06 Totalna odstranitev kosti
W07 Odstranitev etopične kosti
W08 Druge odstranitve kosti
W09 Odstranitev obolelega dela kosti
W10 Odprti kirurški zlom kosti
W11 Ostali kirurški zlomi kosti
W12 Angulacija sklepnega zloma kosti
W13 Druge obsklepne prekinitve kosti
W14 Diafizalna prekinitev kosti
W15 Prekinitev kosti stopala
W16 Druge prekinitve kosti
W17 Druge rekonstrukcije kosti
Naravnava zlomov kosti, fiksacije zlomov
W21 Primarna odprta naravnava znotrajsklepnega zloma kosti
W22 Druga primarna odprta naravnava zloma kosti
W23 Sekundarna odprta naravnava zloma kosti
W27 Fiksacija epifize
W28 Druge notranje fiksacije kosti
W29 Skeletna kostna fiksacija
W30 Druge zunanje fiksacije kosti
W31 Drugi kostni autografti
W32 Drugi grafti kosti
W33 Druge odprte operacije na kosti
W34 Graft kostnega mozga
W35 Terapevtske punkcije kosti
Zamenjave sklepov in kosti s protezami
W37 Totalna cementna proteza kolka
W38 Totalna brezcementna proteza kolka
W39 Druge totalne proteze kolka
W41 Totalna brezcementna proteza kolena
W42 Druge totalne proteze kolena
W43 Totalna cementna proteza drugih sklepov
W44 Totalna brezcementna proteza drugih sklepov
W45 Druge totalne proteze sklepov
W46 Totalna cementna proteza glavice stegnjenice
W47 Totalna brezcementna proteza glavice stegnjenice
W48 Druge proteze glavice stegnjenice
W49 Cementna proteza glavice nadlahtnice
W50 Brezcementna proteza glavice nadlahtnice
W51 Druge proteze glavice nadlahtnice
W52 Cementne proteze drugih sklepov in kosti
W53 Brezcementne proteze drugih sklepov kosti
W54 Druge proteze sklepov in kosti
W55 Interpozicijske sklepne proteze
W56 Druge interpozicijske sklepalne proteze
W57 Odstranitvena rekonstrukcija sklepa
W58 Druge rekonstrukcije sklepa
Zatrditev sklepov in naravnava izpahov
W59 Zatrditev sklepa pavca na nogi
W60 Zatrditev drugega sklepa in ekstraartikularni kostni graft
W61 Zatrditev drugega sklepa in drugi sklepni kostni grafti
W62 Druga primarna zatrditev drugega sklepa
W63 Revizijska zatrditev drugega sklepa
W64 Preverdba operacije na zatrditev drugega sklepa
W65 Primarna odprta naravnava travmatskega izpaha sklepa
W66 Primarna zaprta naravnava travmatskega izpaha sklepa
W67 Sekundarna naravnava travmatskega izpaha sklepa
W68 Primarna naravnava poškodbe rastne ploščice
Operacije na sklepnih strukturah
W69 Odprte operacije na sinovijalni membrani sklepa
W70 Odprte operacije na hrustabčeven menisku
W71 Druge odprte operacije na sklepnih strukturah
W72 Nadomestitev ligamenta s protezo
30
5
10
5
10
10
10
10
10
5
5
10
5
5
10
5
5
10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
30
10
30
10
30
30
10
10
30
10
10
10
10
10
30
10
10
10
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
Splošni pogoji zavarovanja operacij
W73 Ojačitev ligamenta s protezo
W74 Druge rekonstrukcije ligamentov
W75 Druga odprta popravila ligamentov
W76 Druge operacije na ligamentu
W77 Operacije za stabilizacijo sklepa
W78 Sprostitev kontrakture sklepa
W79 Operacije na mehkih tkivih na sklepu palca stopala
W81 Druge odprte operacije na sklepu
W82 Terapevtske endoskopske operacijehrustančnega meniska
W83 Terapevtske endoskopske operacije na drugem sklepnem
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
hrustancu
W84 Terapevtske endoskopske operacije na drugih sklepnih
1
strukturah
W85 Terapevtske endoskopske operacije na sklepni špranji kolena
W86 Terapevtske endoskopske operacije sklepnih špranj drugih
1
1
sklepov
W92 Druge operacije sklepa
Reimplantacije in amputacije okončin
X01 Reimplantacija zgornje okončine
X02 Reimplantacija spodnje okončine
X05 Vsaditev proteze na okončino
X07 Amputacija roke
X09 Amputacija dlani
X09 Amputacija noge
X10 Amputacija stopala
X11 Amputacija palca na stopalu
X12 Operacija na amputacijskem krnu
Druge operacije
X14 Izpraznitev medenice
* Seznam operacij je določen po OPCS Klasifikciji NHS UK
12
1
10
100
10
30
30
30
30
5
5
100