Magistralni pripravki - informacije

PRILOGA
ZA FARMACEVTE
Bradavice
V toplih poletnih mesecih, veliko časa preživimo bosi. Več časa
preživljamo na kopališčih, v kampih in ne nazadnje v hotelskih
kopalnicah, kjer je klima vlažna, koncentracija bosih ljudi večja in
tako se poveča možnost okužbe z bradavicami.
BRADAVICE, Olga Točkova,
dr. med. spec. dermatovenerologije
Informacije
september 12
okužbe je bolj dovzetna razmočena ali poškodovana koža. Vir okužbe
s HPV so tako osebe s klinično, kot tudi osebe s subklinično okužbo
ter okuženi predmeti. Inkubacijska doba, lahko znaša več tednov do več
let, praviloma pa dva do šest mesecev. Bradavice so razširjene po vsem
svetu, so ena med najpogostejših okužb kože in kožnih obolenj sploh.
Odstotek okuženih je odvisen od starosti populacije. Največ okuženih je
med otroki in mladostniki. Številne bradavice na raznih predelih kože pa
opazimo pri ljudeh z izrazito pomanjkljivim imunskim odzivom, kot tudi
pri otrocih in bolnikih zdravljenih z imunosupresivi.
Vrste bradavic:
Bradavice prestavljajo virusno okužbo povrhnjice kože različnih delov
telesa. Povzročajo jih humani papiloma virusi (HPV). Danes jih poznamo
več kot 200 različnih tipov. Virus vstopi v povrhnjico skozi majhne
poškodbe. Obolenje je kontagiozno in avtoinokulativno. Virus se med
ljudmi prenaša z neposrednim stikom in tudi posredno, po okuženih
predmetih in tleh (npr. v telovadnicah in bazenih). Pri posamezniku se
lahko virus prenese z enega mesta kože na drugo (avtoinokulacija). Do
Diagnozo bradavic večinoma postavimo na podlagi značilne klinične slike.
Ločimo več različnih vrst glede na tip HPV in lokalizacijo:
• navadne bradavice (verrucae vulgares) so najpogostejše na
prstih in hrbtiščih rok, dlaneh ter na kolenih in komolcih. Na začetku
imajo videz translucidnih papul. Ko se razvijejo spremembe, pa nastanejo
trdi, hiperkeratotični izrastki barve kože, lahko tudi nekoliko temnejši, ki
merijo v premeru manj kot centimeter. Tipično zabrišejo kožno risbo na
Lex d.o.o.
Vanganelska c.26 • SI-6000 Koper
tel.: +386 5 625 18 10 • fax: +386 5 625 18 12
www.lex.si • www.lexarna.si
september 12
mestu rasti, lahko se tudi drobno luščijo. Pogosto se pojavljajo v večjem
številu. Bradavica, ki je prisotna največ časa, je navadno tudi največja.
Okrog te se pogosto zaradi avtoinokulacije pojavljajo nove (hčerinske
bradavice). Če so ob nohtu ali pod njim govorimo o peri- ali subungualnih bradavicah, ki so lahko boleče.
katerih je spontana regresija bolj pogosta, nasprotno pa zdravljenje predstavlja bolečino in stres, brez zagotovil po ozdravitvi. Bradavice vedno
zdravimo, če so boleče, funkcionalno in kozmetično moteče ali obstaja
tveganje za maligno transformacijo. Zavedati se moramo, da optimalnega
zdravljenja, ki bi omogočilo 100% odstranitev bradavic, brez možnosti
recidiva, brez povzročitve brazgotin, ki bi vodilo v doživljenjsko
odpornost pri vseh bolnikih, do danes ne poznamo. Pri zdravljenju je
bistven imunski odgovor bolnika, zato imunsko kompromitirani pogosto
ne ozdravijo. Najbolje se na zdravljenje odzivajo mladi bolniki, ki imajo
bradavice krajši čas. Izbira metode zdravljenja je odvisna od lokacije
in obsega bradavic, starosti in imunokompetentnosti bolnika ter od
sodelovanja bolnika pri zdravljenju. Predvsem pa se za določeno metodo
odločimo glede na pričakovano učinkovitost in varnost same metode.
Nobena od metod zdravljenja nima zelo visokih odstotkov ozdravitve,
povprečno med 60-70% po treh mesecih zdravljenja. Boljši uspeh zdravljenja lahko pričakujemo s kombinacijo različnih metod. Večina opisanih
metod je dostopnih in jih uporabljamo v Sloveniji.
1. Zdravljenje navadnih bradavic (Verrucae vulgares)
• plantarne bradavice (verrucae plantares) so bradavice na
stopalih. Zaradi anatomske lokacije in obremenitev stopal so bradavice
na stopalih bolj sploščene in rastejo navznoter. Velikokrat se obložijo
z reaktivnim kalusom, kar lahko povzroča bolečine pri hoji. Navadno
jih je več in se lahko združujejo v večja žarišča. Takrat govorimo o t.i.
mozaičnih bradavicah, ki lahko dosežejo premer do 10 cm. Plantarne
bradavice imajo na sredini pogosto drobne črne pike (punktatne krvavitve
v roženi plasti povrhnjice), po katerih jih najlaže ločimo od otiščancev in
kurijih očes, ki se tudi pojavljajo na podplatih.
• ploščate bradavice (verrucae planae) najdemo na obrazu, največkrat
na bradi, okoli ust in na licih, redkeje na hrbtiščih rok. Najpogosteje so
vidne pri otrocih in mladostnikih. Gre za sploščene poligonalne papule
kožne ali svetlo rjave barve z gladko površino, le rahlo dvignjene nad
površino kože. Lahko so posamezne, pogosto so pa številne, v skupinah.
• filiformne ali nitaste bradavice (verrucae filliformes) prav tako
največkrat zrastejo na koži obraza, predvsem ustnicah, nosu in vekah.
Lahko so posamične ali v skupinah. Pokažejo se kot ozkobazne nitkam
podobe tvorbe z nekoliko razbrazdanim vrškom, svetlo rjave barve.
Zdravljenje bradavic:
K obravnavi bolnika z virusnimi bradavicami pristopamo individualno.
Vseh bradavic ni treba zdraviti, ker približno dve tretjini bradavic v dveh
letih spontano regredira. Nezdravljenje virusnih bradavic ostaja glede
na številne avtorje sprejemljiv pristop, predvsem pri asimptomatskih
bradavicah, ki so funkcionalno in estetsko nemoteče, ter pri otrocih pri
Izbor zdravljenja predstavljata keratoliza s salicilno kislino ali z drugimi
keratolitiki (triklorocetna kislina, mravljična kislina) ter krioterapija s
tekočim dušikom. Smiselno je tudi kombiniranje teh metod. Priporočena
koncentracija salicilne kisline znaša med 10 in 20 % v ustrezni podlagi
kot so: Lexobaza hbaq, beli vazelin ali kolodij.
Rp.: 10% Salicilna kislina v
Lexobazi hbaq
Acidum salicylicum 10,0
Lexobaza hbaq ad 100,0
M.D.S.: Zunanje, 1x dnevno na bradavico
Zaščititi kožo v okolici
Rp.: 10% Salicilna kislina v
belem vazelinu
Acidum salicylicum
Oleum ricini
Vaselinum album
3,0
q.s.
ad 30,0
M.D.S.: Zunanje, 1x dnevno na bradavico
Zaščititi kožo v okolici
Salicilno kislino nanašamo vsakodnevno, najbolje pred spanjem.
Zdravo kožo v okolici je priporočljivo zaščititi z mastnim mazilom ali
čistim vazelinom. Salicilno kislino lahko uporabljamo v kombinaciji
z drugimi zdravili (npr. 5-fluorouracilom -v Sloveniji ni na voljo- ali
mlečno kislino). V kombinaciji salicilne z mlečno kislino, koncentracija prve naj ne bi presegla 26%.
Lex d.o.o.
Vanganelska c.26 • SI-6000 Koper
tel.: +386 5 625 18 10 • fax: +386 5 625 18 12
www.lex.si • www.lexarna.si
september 12
Pri otrocih smo glede uporabe salicilne kisline pri zdravljenju bradavic
bolj previdni. Z nanosom manjše količine salicilne kisline, na manjše
izolirane predele kože, zmanjšamo možnost eventuelnega toksičnega
učinka zaradi absorbcije.
Rp.:
Acidum salicylicum
Acidum lacticum
aa 1,35
Colloidum elasticum ad 10,0
ga na bradavici pustimo od 24 do 48 ur. Nanos ponavljamo do popolne
odstranitve bradavice. Pri preveliki iritaciji se zdravljene za nekaj dni
prekine. Tudi tukaj je pomembna zaščita zdrave okolice. Učinkovitost
povečamo z mehčanjem obolelega predela pred nanosom (5 minuta
topla kopel) in tanjšanjem zadebeljene kože (npr. s kamnom za trdo
kožo). Pri zdravljenju plantarnih bradavic se agresivni krioterapiji
izogibamo, saj je zelo boleča in lahko provzroči brazgotine.
Rp.: 20% Salicilna kislina v
Lexobazi hbaq
M.D.S.: Zunanje, 1x dnevno na bradavico
Zaščititi kožo v okolici
Acidum salicylicum
Lexobaza hbaq Krioterapijo izvajamo s tekočim dušikom, ki je utekočinjen plin na -196
°Celzija. Apliciramo ga na kožo bodisi s sprejem, bodisi z vatirano
palčko. Tekoči dušik naredi nekrotično destrukcijo inficiranih celic,
poleg tega pa povzroči vnetje, ki še dodatno uniči z virusom okužene
keratinocite. Na mestu zdravljenja nastane rdečina, lahko tudi mehur,
ki je pogosto napolnjen z rdečkasto tekočino. Po nekaj dneh se pojavi
krasta, ki se sama odlušči. Izvajamo lahko blago (tradicionalno) krioterapijo pri kateri vzdržujemo stik s tekočim dušikom toliko časa, dokler
se okoli bradavice ne naredi 2mm halo. Pri agresivnejši krioterapiji naj
bi ta halo vzdrževali 5 do 20 sekund. Učinkovitost je pri agresivnejši
sicer večja, sta pa večji tudi bolečina ter možnost brazgotinjenja.
Krioterapijo ponavljamo na vsake 2 do 4 tedne. Tako zdravljenje s
keratolizo kot s krioterapijo je smiselno ponavljati do največ 3 mesece.
Dolgotrajnejše zdravljenje ne poveča verjetnosti ozdravitve. Posebnost
so peri- in subungvalne bradavice. Manjše bradavice na teh predelih
lahko zdravimo s krioterapijo. Agresivnejše krioterapije ne izvajamo
zaradi možne poškodbe nohtnega matriksa ali živcev. Pri manjših
bradavicah je uspešna tudi keratoliza. Pri odpornih oblikah se lahko
poslužujemo tudi drugih metod. Opisuje se različna učinkovitost
zdravljenja z imikvimodom, ki v Sloveniji ni registriran za zdravljenje
navadnih virusnih bradavic. Možno je tudi zdravljenje z laserjem, ki je
pogosto drago in boleče.
2. Zdravljenje plantarnih bradavic (Verrucae plantares)
Boleče in funkcionalno moteče bradavice na podplatih vedno zdravimo.
Uporabljamo metode, ki ne povzročajo brazgotinjenja, saj brazgotine na
stopalih lahko zelo dolgo bolijo. Včasih zadostuje že samo odstranjevanje debele plasti poroženele kože nad bradavicami z mehčanjem in
mehanskim luščenjem. Včasih pa moramo pristopiti z drugimi metodami zdravljenja. Najpogosteje, učinkovitost povečamo z dopolnjevanjem dveh metod: keratolize s salicilno kislino in krioterapijo. Priporoča
se uporaba 20 do 40% salicilne kisline v ustrezni podlagi.
Nanos naj bo vsakodneven, najbolje v večernih urah pred spanjem.
Po nanosu je smiselna okluzija, ki poveča prehajanje keratolitika. Pri
solitarnih bradavicah so uporabni tudi obliži s 40% salicilno kislino, ki
20,0
ad 100,0
M.D.S.: Zunanje, 1x dnevno na bradavico
Zaščititi kožo v okolici
Bolj smiselna je večkratna blaga krioterapija. Krioterapijo in keratolizo
ponavljamo do največ 3 mesece. Občasno uporabljamo še kemično
lapizacijo s srebrovim nitratom. Poseg je enostaven in neboleč,
potrebni pa so pogostejši obiski v ambulanto. Pri trdovratnih plantarnih bradavicah je učinkovita tudi keratoliza s triklorocetno kislino
(pozorni moramo biti na površino zdravljene kože!), uporabljamo lahko
tudi kombinacijo salicilne kisline s 5- fluorouracilom (v Sloveniji ni na
voljo), imikvimod kremo ali eventulno lasersko zdravljenje. Za kirurško
ekscizijo plantarnih bradavic se danes ne odločamo.
3. Zdravljenje filiformnih ali nitastih bradavic
(Verrucae filliformaes)
Zdravljenje teh bradavic je najenostavnejše s kiretažo ki je primerna
tudi pri zdravljenju otrok. Učinkoviti in primerni sta tudi blaga elektrokavterizacija in blaga krioterapija posameznih bradavic.
4. Zdravljenje ploščatih bradavic (Verrucae planae)
Zaradi pogoste lokalizacije na obrazu se pri zdravljenju moramo
izogibati agresivnih metod, ki lahko zapuščajo brazgotine. Svetujemo
pazljivo keratolitično terapijo z 2 do 5% salicilno kislino. Opisane so
uspešne terapije z blago krioterapijo ali blago elektrokavterizacijo z
iglo, retinoidi v lokalnih pripravkih, in sicer 0.025% ali 0.05% tretinoin v gelu ali kremi (ne za predel okoli oči).
5. Zdravljenje molusk
Moluske so virusna okužba kože, ki jih povzroča poksvirus Molluscum
contagiosum. Pogosti so pri majhnih otrocih, pri tistih z atopijskim dermatitisom ali imunsko oslabljenih. Prenašajo se z neposrednim stikom
ali posredno s predmeti. Inkubacija traja nekaj dni do nekaj mesecev.
Značilne so rožnato bele, voščene ali rumenkaste papule s centralno
umbilikacijo, premera od nekaj do deset milimetrov. Pogosto so v
skupinah, lahko pa so posamične ali pa se razširijo po koži celega telesa.
Lex d.o.o.
Vanganelska c.26 • SI-6000 Koper
tel.: +386 5 625 18 10 • fax: +386 5 625 18 12
www.lex.si • www.lexarna.si
september 12
Rp.: Tretinoin 0,025%
Tretinoinum RO %
1,25
Butilhidroksitoluen RO2% 2,00
Lexobaza amf ad 100,00
M.D.S.: Zunanje, 1x zvečer
Velikokrat spontano izginejo po nekaj tednih ali mesecih, največkrat pa
po odpraskanju. Pogosta je tudi sekundarna impetiginizacija, predvsem
zaradi praskanja. Zdravimo jih z mehansko odstranitvijo (ekskohleacija)
po predhodnem nanosu lokalnega anestetika v kremi. Lahko izvajamo
tudi blago krioterapijo s tekočim dušikom. Uspešno je tudi zdravljenje
s 5% kalijevim hidroksidom. Okužba je pogosto rezistentna in je treba
včasih zdravljenje po nekaj tednih ponoviti.
Pri trdovratnih bradavicah, ki se ne odzovejo na priporočeno zdravljenje, kot tudi v primerih dvomljive diagnoze, je vedno nujna napotitev
k dermatologu! Smiselni ukrepi v preprečevanju širjenja okužb s HPV:
izogibanje direktnem stiku z osebo okuženo s HPV ali stiku z okuženimi
predmeti (od okuženih osebah naj se ne bi izposojali nogavic ali čevljev,
v bazenih in skupnih kopalnicah je potrebno imeti svoje natikače, v
telovadnicah biti vedno obut,…). Potrebno se je tudi izogibati mehanični
manipulaciji bradavic ker je na ta način večja možnost prenašanja z
enega mesta kože na drugo. Virusne bradavice so zelo pogost razlog za
obisk zdravnika. Obravnava bolnikov z virusnimi bradavicami še vedno
predstavlja izziv v vsakodnevni praksi, saj optimalne metode zdravljenja
še ne poznamo. Zdravljenje po navadi traja več mesecev, tako, da je
natančno upoštevanje navodil dermatologa nujno potrebno, vztrajnost pa
poglavitna.
Želimo si, da bi informacije o magistralnih pripravkih postale nepogrešljive pri vašem delu, zato bomo veseli
neposrednega odziva in spoštljivo upoštevali vaše želje in potrebe za izboljšavo tega delovnega orodja.
Pišite nam na naslov farmacevt@lexarna.si.
Ekipa Lexarne
Lex d.o.o.
Vanganelska c. 26 • SI-Koper • tel.: +386 5 625 18 10 • fax: +386 5 625 18 12 • www.lex.si • www.lexarna.si