טופס הצטרפות לאיילון פיסגה – קרן מקיפה

‫פרטי משווק פנסיוני‪:‬‬
‫‬
‫מס’ סוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫מס’ סוכנות‪:‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫מס’ המפקח‪:‬‬
‫שם המפקח‪:‬‬
‫בקשת הצטרפות ל”איילון פיסגה” ‪ -‬קרן פנסיה חדשה מקיפה‬
‫טופס הצעה‬
‫לשם הנוחיות‪ ,‬הטופס מנוסח בלשון זכר ‪ -‬הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫‪ .1‬פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫רחוב‬
‫מספר‬
‫טלפון בבית‬
‫‪. 2‬פרטי בן‪/‬בת הזוג‬
‫שם משפחה‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בעבודה‬
‫שם פרטי‬
‫‪ .3‬פרטי ילדים עד גיל ‪21‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מצב משפחתי שם מש’ קודם‬
‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬
‫ישוב‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם האב‬
‫מיקוד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מצב משפחתי‬
‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬
‫כתובת‬
‫שם משפחה קודם‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪.1‬‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.2‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.3‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪ .4‬מוטבים (בהיעדר שאירים)*‬
‫הנני הח”מ מורה בזאת כי באין שאירים במועד פטירתי (כהגדרתם בתקנון “הקרן”)‪ ,‬יהיו המוטבים בתכנית הפנסיה על שמי אצלכם כדלקמן‪:‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫כתובת‬
‫‪.1‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.2‬‬
‫*בהעדר שאירים ו‪/‬או מוטבים תועבר היתרה הצבורה ליורשים על פי דין‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫קירבה‬
‫החלק ב‪%-‬‬
‫‪/‬‬
‫‪ .5‬מסלול ביטוח מבוקש (נא לסמן ‪)X‬‬
‫‪ ‬מסלול עתיר חסכון (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬
‫‪ ‬מסלול בסיסי ‪ -‬גיל פרישה (‪ 64‬נשים‪ 67 ,‬גברים)‬
‫‪ ‬מסלול בסיסי ‪ -‬גיל פרישה ‪( 67‬גברים ונשים) *‬
‫‪.‬‬
‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח נכות‬
‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח שאירים‬
‫‪ ‬מסלול פרישה מוקדמת (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬
‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח נכות ושאירים‬
‫*מסלול בסיסי (גיל פרישה ‪ )67‬מהווה את מסלול ברירת המחדל למי שלא בחר במסלול ביטוח אחר‬
‫ויתור על כיסויים ביטוחיים‬
‫ויתור על כיסוי ביטוח לסיכוני מוות (לרווק‪/‬ה בלבד‪ ,‬בנוסף למסלול הנבחר)**‬
‫‪ ‬ביטוח רווק‪/‬ה ללא שאירים לתקופה של ‪ 24‬חודשים או עד שיחול שינוי במצב המשפחתי‪ ,‬המוקדם מבין השניים‪.‬‬
‫הצהרה‪ -‬אני הח”מ מצהיר‪/‬ה בזאת כי אין לי בן‪/‬בת זוג ו‪/‬או ילדים מתחת לגיל ‪ 21‬בעת חתימתי זו ומתחייב בזאת ליידע מיידית את קרן הפנסיה בעת שינוי מצבי המשפחתי‪( .‬מסלול זה מבטל‬
‫לחלוטין את רכישת הכיסויים למקרה מוות)‪.‬‬
‫ויתור על כיסוי ביטוח לעמית אשר הגיע לגיל ‪( .60‬ניתן לסמן רק אחת מהאפשרויות)‬
‫‪ ‬ויתור על ביטוח שאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬
‫‪ ‬ויתור על כיסוי ביטוח נכות ושאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬
‫** יש לצרף צילום תעודת זהות כולל הספח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫‪ .6‬מסלול השקעות (נא לסמן ‪)X‬‬
‫*‬
‫‪ ‬מסלול “כהלכה”‪ -‬בניהול איילון פתרונות פיננסים**‬
‫‪ ‬מסלול “פיסגה כללי” ‪ ‬מסלול “הדס איילון” ‪ -‬בניהול הדס ארזים ניהול תיקים בע”מ‬
‫מסלול “פיסגה כללי” מהווה את מסלול ברירת המחדל למי שלא בחר במסלול השקעות אחר‪.‬‬
‫מסלול פיסגה “כהלכה” ‪ -‬התקשרותי למסלול זה כפופה להיתר עיסקא הנערך או שיערך ע”י ועד ההלכה עבור איילון ובעלותי וזכויותי‬
‫בנכסי הקרן היא על ע”פ המוסכם בין ועד ההלכה לאיילון והכל על דעתם של חברי ועד ההלכה‪.‬‬
‫ידוע לי כי כספי בקרן מושקע לפי המוסכם בין בד”צ העדה החרדית ירושלים וועד ההלכה לחברת איילון‪.‬‬
‫*‬
‫**‬
‫אני מאשר ומורה לכם להעביר ולתת כל מידע‬
‫המצוי ו‪/‬או אשר יהיה מצוי אצלכם בקשר עם‬
‫החשבון על‪-‬שמי אצלכם לידי מנהל ההשקעות‬
‫ו‪/‬או חברות מקבוצת מנהל ההשקעות‪ .‬הרשאתי‬
‫זאת ניתנת לכם בין היתר‪ ,‬מכוח חוק הגנת‬
‫הפרטיות‪ ,‬התשמ”א‪.1981-‬‬
‫‪ .7‬מעמד העמית‪ ,‬פרטי ואופן ההפקדה‪ ,‬מבנה הפקדות ‪ ‬פנסיית חובה‬
‫אופן הצמדה‬
‫אופן תשלום‬
‫מעמד עמית בקרן‬
‫מעסיק‬
‫ידי‬
‫על‬
‫יזום‬
‫‪‬‬
‫מצ”ב בקשת העברה מקרן פנסיה אחרת‬
‫‪ ‬צמוד לשכר‬
‫‪ ‬שכיר ‪ ‬עצמאי‬
‫‪ ‬יזום על ידי העמית‬
‫‪‬לא ‪‬כן‬
‫‪ ‬צמוד למדד מחירים לצרכן‬
‫‪ ‬שכיר בעל שליטה‬
‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של מעסיק‬
‫‪ ‬עצמאי חבר קיבוץ‪ /‬מושב שיתופי‬
‫‪ ‬לא צמוד למדד מחירים לצרכן‬
‫שם הקרן המעבירה‪...................................................‬‬
‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של העמית‬
‫בסיס שכר חודשי‬
‫חודש הפקדה‬
‫הפקדות חודשיות (ב‪ %-‬מבסיס שכר חודשי להפקדות לגבי עמית שכיר)‬
‫מועד תשלום שכר‬
‫ראשון של העמית להפקדות כעמית שכיר‬
‫עמית עצמאי‬
‫עמית שכיר‬
‫יום בחודש‬
‫‪/‬‬
‫‪ ..................................‬ש”ח‬
‫תגמולי עובד ‪ ................................. %‬תגמולי מעביד ‪ .............................. %‬פיצויים ‪ ................................................................................ ............................ %‬ש”ח‬
‫תאריך‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ .8‬פרטי המעסיק‬
‫שם המעסיק‬
‫טלפון‬
‫כתובת המעסיק‬
‫מס’ פקס‬
‫טלפון נוסף‬
‫מס’ ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪/‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫איש קשר‬
‫‪ .9‬זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד)‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪‬ל‬
‫א‬
‫האם הנך מעוניין שתוכנית הפנסיה תכלול הוראה לזכאות העובד בלא תנאי לכספי הפיצויים‬
‫‪ ‬אחר ‪ .........................................................................‬חודשי עבודה (‪.)1-36‬‬
‫‪ ‬בתום ‪ 36‬חודשי עבודה‬
‫‪.‬מיידי‬
‫‪‬‬
‫המשמעות של הזכאות ללא תנאי כמשמעותה בתקנה ‪41‬כט(ו) לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל) יתרה צבורה שמרכיב הפיצויים יהיה הגבוה מבין אלה‪:‬‬
‫‪ .1‬יתרה צבורה של רכיב הפיצויים שחושב על פי תקנות מס הכנסה‪.‬‬
‫‪ .2‬סך כל התשלומים ששולמו בשל רכיב פיצויים ע”י המעסיק כשהם צמודים למדד‪ .‬ההשלמה להפרשי הצמדה תעשה‬
‫מרכיב הגמולים‪ -‬המעסיק ועובד באופן יחסי‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪ .10‬סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫נחתם הסכם אישי לפי סעיף ‪14‬‬
‫חתם מעסיק על הסכם עבודה אישי לפי סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים יהיה המעסיק פטור מחובת השלמת פיצויים והעובד יהיה זכאי‬
‫למלוא הפקדות כספי המעסיק אף ללא הסכמתו‪ ,‬למעט אם משך העובד סכומים מהתוכנית לפני גיל פרישה‪ ,‬נכות או מוות‪ ,‬או יתקיימו‬
‫יש לצרף הסכם עם העובד‪.‬‬
‫התנאים מצדיקים פיטורים ללא פיצויים לפי סעיף ‪ 16‬או ‪ 17‬לחוק‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪ .11‬שאלון הצהרה על מצב בריאות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫פירוט‪/‬הערות‬
‫‪ .1‬משקל‪............................‬ק”ג גובה‪.............................‬ס”מ‪ .‬האם חל שינוי במשקלך במהלך ‪ 12‬החוד’ האחרונים?‬
‫‪ .2‬האם אתה מעשן? אם כן ‪ ................‬סיגריות ליום במשך ‪ ..........................‬שנים‪.‬‬
‫אם עישנת בעברת מתי חדלת? וכמה סיגריות ליום?‬
‫‪ .3‬האם קיים סיכון במקצועך ‪ /‬אורך חייך?‬
‫‪ .4‬האם יש לך תחביבים מסוכנים? (גלישה‪ ,‬צלילה‪ ,‬דאיה‪ ,‬צניחה‪ ,‬מירוצים‪ ,‬טייס)‬
‫‪ .5‬האם את‪/‬ה חולה או היית חולה או טופלת בקשר למחלות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬מחלות לב‪ ,‬כלי דם‪ ,‬מומי לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬הפרעות קצב לב‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחלות ממאירות וגידול סרטני‪.‬‬
‫ג‪ .‬מחלות ניווניות‪ ,‬מחלות כרוניות (סכרת‪ ,‬כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬דרכי עיכול ודרכי נשימה)‪.‬‬
‫ד‪ .‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬הפרעות נפשיות‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‬
‫ ו‪/‬או טיפול פסיכיאטרי‪ ,‬נסיון התאבדות‪ ,‬אחר‪ -‬נא פרט‪.‬‬
‫ה‪ .‬מחלות עיניים‪ ,‬או שמיעה‪.‬‬
‫ו‪ .‬מחלות פרקים ועצמות‪ ,‬צוואר‪ ,‬מחלות גב ועמוד השדרה‪.‬‬
‫‪ .6‬האם עברת בדיקות (פרט לבדיקות שגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת‪ ,‬מיפוי לב‪,‬‬
‫ צינטור‪ ,CT ,‬ביופסיה ?‬
‫‪ .7‬האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד‪/‬ת לניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?‬
‫או שבקרת בחדר מיון או אושפזת?‬
‫‪ .8‬האם את‪/‬ה נוטל תרופות באופן קבוע‪ ,‬אם כן‪ ,‬נא לפרט‪.‬‬
‫‪ .9‬האם יש לך הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל?‬
‫‪ .10‬האם יש לך נכות כלשהי (קבועה או זמנית)?‬
‫‪ .11‬האם את‪/‬ה חש‪/‬ה את עצמך בריא‪/‬ה בהחלט והיית בכושר עבודה מלא ב‪ 12 -‬החוד’ האחרונים?‬
‫‪ .12‬עיסוק‪/‬מקצוע‪:‬‬
‫הצהרה וויתור על סודיות רפואית‬
‫הריני מצהיר כי כל תשובותיי על כל השאלות הכלולות בכל דפי ההצהרה‪ ,‬הן מלאות וכנות ולא החסרתי או העלמתי מאומה‪ .‬הנני יודע‪/‬ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל”איילון פיסגה”‪-‬קרן‬
‫פנסיה מקיפה‪/‬איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן‪“ :‬הקרן”) את הזכות לבטל את חברותי בקרן ולבטל ואת זכויותיי וזכיות שאירי בקרן‪ .‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע הנה הצטרפות כעמית בקרן‪ ,‬ו‪/‬או לצירופי וטיפול בכל‬
‫העניינים הנובעים מחברותי בקרן והקשורים אליה‪.‬‬
‫אני הח”מ נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי ו‪/‬או בתי חולים ו‪/‬או קופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או לכל עובדיהם‬
‫מכל סוג ומין (להלן‪“ :‬המוסדות”) למסור ל”איילון פיסגה”‪ -‬קרן פנסיה‪/‬איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן‪“ :‬הקרן”) ו‪/‬או למי מטעמה את כל הפרטים המצויים בידי המוסדות באופן שתידרש “הקרן” על מצבי הבריאותי ו‪/‬או‬
‫הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪ .‬אני משחרר בזה את כל מידע לקרן מכל תיק שניפתח על שמי‪ .‬הנני מוותר על סודיות זו כלפי “הקרן” ולא‬
‫תהיה לי כלפי המוסדות כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למידע האמור‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ובשמי‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‪ .12‬הצהרות והתחייבויות‬
‫אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי להכלל במאגר המידע של איילון פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬בו יאוחסנו פרטי התקשרות עימי‪ ,‬וזאת לצורך שליחת הודעות‬
‫פרסומת‪ ,‬חומר שיווקי‪ ,‬מבצעים‪ ,‬הטבות‪ ,‬דיוורים עתיים והתקשרויות אישיות לרבות בדואר אלקטרוני וב‪ sms -‬על ידי החברה וכן חברות מקבוצת איילון‪.‬‬
‫הסכמתי זו ניתנת לביטול בכל עת על ידי שליחת דואר אלקטרוני לכתובת ‪moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫הסכמתי הינה הסכמה לקבלת דיוורים ומסרים פרסומיים על פי סעיף ‪ 30‬א’ לחוק התקשורת‪.‬‬
‫אני מסכים כי הדוחות התקופתיים יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ‪.............................................................................................................‬‬
‫וזאת במקום באמצעות הדואר והכל בכפוף להוראות המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫חתימת העמית‬
‫אני חתום‪/‬ה מבקש‪/‬ת להתקבל כמבוטח‪/‬ת ב”איילון פיסגה” קרן פנסיה מקיפה (להלן “קרן פנסיה”) המנוהלת על ידי איילון פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬ולאחר שבדקתי את האפשרויות העומדות לפני‪ ,‬אני‬
‫מצהיר‪/‬ה בזה על אמיתות פרטים וכי אם אתקבל כמבוטח‪/‬ת בקרן הפנסיה‪:‬‬
‫‪ .1‬הנני מתחייב‪/‬ת בזאת למלא אחר תקנות קרן הפנסיה‪ ,‬החלטות מוסדותיה והוראות המחייבות‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי כי זכותי וזכויות שאירי יקבעו בהתאם לתקנון קרן הפנסיה ולשינויים בהן עפ”י דרישות הממונה על שוק ההון באוצר או באישורו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי התקרה החוקית להפקדות בקרן הפנסיה ‪ 20.5%‬בכפל השכר הממוצע במשק‪ ,‬או כפי שיקבע בהסדר התחיקתי‪ .‬אני מאשר על כן‪ ,‬כי כל הפקדה החורגת מתקרה זאת‪ ,‬תועבר‬
‫לחשבון נפרד בקרן פנסיה הכללית “איילון פיסגה כללית” קרן הפנסיה משתתפת ברווחים שבניהול “איילון פנסיה וגמל בע”מ”‪.‬‬
‫‪ .4‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל מידע המפורט לעיל‪ ,‬ניתן מרצוני לצורך קביעת זכויותיי על פי תקנון קרן הפנסיה‪.‬‬
‫‪ .5‬הריני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראה בלתי חוזרת לנכות את עלות הכיסוי הביטוחי מיתרת הזכאות הצבורה בחודשים בהם לא אשלם דמי גמולים (תקופת כיסוי מכסימלית חמישה חודשים)‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי במידה ואפסיק חברותי בקרן‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬בהתאם לתקנון הקרן‪ ,‬ואבקש לחדש את חברותי בקרן יהיה דין לגבי כדינו של העמית חדש בקרן לכל דבר ועניין‪.‬‬
‫‪ .7‬הנני מצהיר‪/‬ה כי כתובתי בארץ היא כמצוין בטופס זה ותוכלו לפנות לפיה עד שתתקבל ממני הודעה בכתב על שינוי כתובתי‪.‬‬
‫‪ .8‬הנני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי פרטים שמסרתי בבקשה זאת הינם נכונים ומדויקים ואני מתחייב‪/‬ת להודיעכם על שינוי שיחול בפרטים אלו‪ .‬ידוע לי כי הנהלת קרן הפנסיה תהא רשאית לשלול‬
‫ו‪/‬או להפחית תשלומים ו‪/‬או פנסיה ו‪/‬או זכויות כלשהן אם נמסרו פרטים בלתי נכונים ו‪/‬או מדויקים שיש בהם כדי להשפיע על זכויותיי בקרן הפנסיה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימת העמית‬
‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫‪2‬‬
‫הוראה לתשלום באמצעות כרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס*‬
‫תאריך‪:‬‬
‫אני מר’‪/‬גב’ ‪ ........................................................................................‬ת‪.‬ז‪...................................................................................... .‬כתובת ‪.............................................................................................................................‬בעל כרטיס אשראי‬
‫שמספרו‬
‫‪ ‬ויזה‬
‫ דיינרס‬
‫‪‬‬
‫בתוקף עד‬
‫‪ ‬ישראכרט‬
‫‪ ‬אחר‪.....................................................................‬‬
‫מאשר בזאת כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין הפוליסה האמורה‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה‪ ,‬נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‬
‫הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬הנני מסכים‬
‫כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪ 30‬יום על מועד סיום ההתקשרות‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב‬
‫כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר‪ .‬ידוע לי כי ביצוע הסדר התשלום האמור לעיל מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל‬
‫חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫*ניתן להפקיד באמצעות כרטיס אשראי כאשר סך ההפקדה נמוך מ‪₪ 250 -‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫בנק ‪........................................................................................................................‬‬
‫מס’ חשבון בנק‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫סניף ‪......................................................................................................................‬‬
‫קוד מוסד‬
‫כתובת הסניף ‪...............................................................................................‬‬
‫‪3‬‬
‫‪9‬‬
‫אסמכתא ‪ /‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪6‬‬
‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח”מ ‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מס’ זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫כתובת ‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ”ל בסניפכם בגין ‪.................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‬
‫בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או ברשימות ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ כמפורט מטה ב”פרטי ההרשאה”‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול‪-‬איילון חברה לביטוח בע”מ שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ”י‬
‫הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו‪ ,‬כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו‪ ,‬כי סכומי החיוב בכתב ע”י הרשאה זו ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫נא לאשר לאיילון חברה לביטוח בע”מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫‬
‫מס’‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫‬
‫מיקוד‬
‫(מהות‪/‬סוג התשלום)‬
‫פרטי ההרשאה ותנאי הצמדתן‬
‫סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון ‪................................................................................................................................................‬‬
‫תאריך ‪..........................................................................................................................................‬‬
‫אשור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫איילון חברה לביטוח בע”מ‬
‫אבא הלל סילבר ‪12‬‬
‫רמת גן‪ ,‬ת‪.‬ד ‪10957‬‬
‫מיקוד ‪5250606‬‬
‫מס’ חשבון בנק‬
‫קוד מסלקה‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫קוד מוסד‬
‫‪9‬‬
‫‪3‬‬
‫בנק‬
‫אסמכתא ‪ /‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪6‬‬
‫קבלנו הוראות מ‪ ............................................................ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬ם‬
‫בבנק יהיה נקוב בהן‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה‬
‫חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב ע”י בעל החשבון או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם כלפינו לפני כתב השיפוי שנמסר לנו על ידכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‬
‫תאריך ‪ .........................................................‬בנק ‪ .................................................................‬סניף ‪.......................................................‬‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬
‫‬
‫חתימת וחותמת הסניף‪.................................................................................‬‬
‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫‪3‬‬