בקשת הצטרפות ל”איילון פיסגה”

‫פרטי משווק פנסיוני‪:‬‬
‫‬
‫מס’ סוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫מס’ סוכנות‪:‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫מס’ המפקח‪:‬‬
‫שם המפקח‪:‬‬
‫בקשת הצטרפות ל”איילון פיסגה” ‪ -‬קרן פנסיה חדשה מקיפה‬
‫טופס הצעה‬
‫לשם הנוחיות‪ ,‬הטופס מנוסח בלשון זכר ‪ -‬הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫‪ .1‬פרטים אישיים‬
‫שם משפחה‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫רחוב‬
‫טלפון בבית‬
‫מספר‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שם מש’ קודם‬
‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫טלפון נייד‬
‫מצב משפחתי‬
‫שם האב‬
‫ישוב‬
‫טלפון בעבודה‬
‫מיקוד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫‪. 2‬פרטי בן‪/‬בת הזוג‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬
‫‪ .3‬פרטי ילדים עד גיל ‪21‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫כתובת‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫‪.1‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.2‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.3‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪ .4‬מוטבים (בהיעדר שאירים)*‬
‫הנני הח”מ מורה בזאת כי באין שאירים במועד פטירתי (כהגדרתם בתקנון “הקרן”)‪ ,‬יהיו המוטבים בתכנית הפנסיה על שמי אצלכם כדלקמן‪:‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫כתובת‬
‫תאריך לידה‬
‫‪.1‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪.2‬‬
‫*בהעדר שאירים ו‪/‬או מוטבים תועבר היתרה הצבורה ליורשים על פי דין‪.‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪ .5‬מסלולי ביטוח‬
‫סמן ב‪ X -‬מסלולי ביטוח (יש לסמן ב‪ × -‬את המסלול המבוקש)‬
‫מסלול בסיסי ‪ -‬גיל פרישה ‪( 67‬גברים ונשים)*‬
‫מסלול בסיסי ‪ -‬גיל פרישה (‪ 64‬נשים‪ 67 ,‬גברים)‬
‫מסלול עתיר ביטוח נכות ושאירים‬
‫מסלול עתיר ביטוח נכות‬
‫מסלול פרישה מוקדמת (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬
‫מסלול עתיר ביטוח שאירים‬
‫מסלול עתיר חיסכון (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬
‫* מסלול בסיסי (גיל פרישה ‪ 67‬גבר ואישה) מהווה את מסלול ברירת המחדל‬
‫למי שלא בחר במסלול ביטוח אחר‪.‬‬
‫קירבה‬
‫החלק ב‪%-‬‬
‫חלוקת מרכיב‬
‫בכפוף חלוקת רכיבי‬
‫פיצויים ‪-‬המעסיק תגמולים‬
‫לאישור‬
‫‪_____% _____%‬‬
‫‪ .6‬מסלולי השקעה ** (יש לסמן ב‪ × -‬את המסלול המבוקש)‬
‫מודל תלוי גיל (מודל צ'יליאני)*** ‪ -‬מודל המעביר את הכספים באופן אוטומטי בין מסלולי‬
‫ההשקעה בהתאם לגילו של העמית‬
‫מסלולים מתמחים‬
‫מסלול “כהלכה”‪ -‬מסלול שהנכסים בו יושקעו בהתאם לדרישות ההלכה היהודית‪ .‬הקרן תהיה רשאית‬
‫להשקיע בכל נכס‪ .‬לקרן אין חובה להשקיע בשיעור מינימאלי באפיק כלשהו‪ .‬הקרן רשאית לבצע כל‬
‫עסקה בנכסים המוחזקים במסלול כפוף להוראות ההסדר התחיקתי‪.‬‬
‫מסלול לבני‪/‬ות ‪ 50‬ומטה ‪ -‬מסלול השקעה מותאם נכסיי השקעה ורמת סיכון לגילו של העמית בו שיעור‬
‫החשיפה המנייתי המירבי ‪ ,50%‬שאר נכסי ההשקעה הינם אג"ח ממשלתי‪ ,‬אג"ח קונצרני‪ ,‬הלוואות‪,‬‬
‫פקדונות‪ ,‬נדל"ן‪ ,‬קרנות השקעה ומזומנים‪.‬‬
‫מסלול לבני‪/‬ות ‪ - 50-60‬מסלול השקעה מותאם נכסיי השקעה ורמת סיכון לגילו של העמית‪ .‬נכסי‬
‫ההשקעה הינם מניות‪ ,‬אג"ח ממשלתי‪ ,‬אג"ח קונצרני‪ ,‬הלוואות‪ ,‬פקדונות‪ ,‬נדל"ן‪ ,‬קרנות השקעה ומזומנים‪.‬‬
‫מסלול לבני‪/‬ות ‪ 60‬ומעלה ‪ -‬מסלול השקעה מותאם נכסיי השקעה ורמת סיכון לגילו של העמית בו שיעור‬
‫החשיפה המנייתי לא יעלה על ‪ .24%‬שאר נכסי ההשקעה הינם אג"ח ממשלתי‪ ,‬אג"ח קונצרני‪ ,‬הלוואות‪,‬‬
‫פקדונות‪ ,‬קרנות השקעה ומזומנים‪.‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫‪_____%‬‬
‫סה"כ‬
‫‪100%‬‬
‫‪100%‬‬
‫** ניתן לבחור במודל תלוי גיל ו‪/‬או בכל אחד מהמסלולים המתמחים ו‪/‬או לשלב ביניהם‪ .‬בעת בחירה באחד מהמסלולים המתמחים‪ ,‬שינוי המסלול‬
‫יהיה מותנה בבקשה בכתב ע"י העמית‬
‫*** ההפקדות והיתרות הצבורות יועברו באופן אוטומטי בין שלושת מסלולי ההשקעה בהתאם לגיל העמית‪ :‬עד גיל ‪ ,50‬גיל ‪ ,50-60‬גיל ‪ 60‬ומעלה‪.‬‬
‫ויתור על כיסויים ביטוחיים‬
‫ויתור על כיסוי ביטוח לסיכוני מוות (לרווק‪/‬ה בלבד‪ ,‬בנוסף למסלול הנבחר)**‬
‫‪ ‬ביטוח רווק‪/‬ה ללא שאירים לתקופה של ‪ 24‬חודשים או עד שיחול שינוי במצב המשפחתי‪ ,‬המוקדם מבין השניים‪.‬‬
‫הצהרה‪ -‬אני הח”מ מצהיר‪/‬ה בזאת כי אין לי בן‪/‬בת זוג ו‪/‬או ילדים מתחת לגיל ‪ 21‬בעת חתימתי זו ומתחייב בזאת ליידע מיידית את קרן הפנסיה בעת שינוי מצבי המשפחתי‪( .‬מסלול זה מבטל‬
‫לחלוטין את רכישת הכיסויים למקרה מוות)‪.‬‬
‫ויתור על כיסוי ביטוח לעמית אשר הגיע לגיל ‪( .60‬ניתן לסמן רק אחת מהאפשרויות)‬
‫‪ ‬ויתור על ביטוח שאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬
‫‪ ‬ויתור על כיסוי ביטוח נכות ושאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬
‫** יש לצרף צילום תעודת זהות כולל הספח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫‪ .7‬מעמד העמית‪ ,‬פרטי ואופן ההפקדה‪ ,‬מבנה הפקדות ‪ ‬פנסיית חובה‬
‫אופן הצמדה‬
‫אופן תשלום‬
‫מעמד עמית בקרן‬
‫מצ”ב בקשת העברה מקרן פנסיה אחרת‬
‫‪ ‬יזום על ידי מעסיק‬
‫‪ ‬צמוד לשכר‬
‫‪ ‬שכיר ‪ ‬עצמאי‬
‫‪ ‬יזום על ידי העמית‬
‫‪‬לא ‪‬כן‬
‫‪ ‬צמוד למדד מחירים לצרכן‬
‫שליטה‬
‫‪ ‬שכיר בעל‬
‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של מעסיק‬
‫‪ ‬עצמאי חבר קיבוץ‪ /‬מושב שיתופי‬
‫‪ ‬לא צמוד למדד מחירים לצרכן‬
‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של העמית‬
‫שם הקרן המעבירה‪...................................................‬‬
‫בסיס שכר חודשי‬
‫חודש הפקדה‬
‫הפקדות חודשיות (ב‪ %-‬מבסיס שכר חודשי להפקדות לגבי עמית שכיר)‬
‫מועד תשלום שכר‬
‫ראשון של העמית להפקדות כעמית שכיר‬
‫עמית עצמאי‬
‫עמית שכיר‬
‫יום בחודש‬
‫‪/‬‬
‫‪ ..................................‬ש”ח‬
‫תגמולי עובד ‪ ................................. %‬תגמולי מעביד ‪ .............................. %‬פיצויים ‪ ................................................................................ ............................ %‬ש”ח‬
‫תאריך‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ .8‬פרטי המעסיק‬
‫שם המעסיק‬
‫טלפון‬
‫כתובת המעסיק‬
‫מס’ פקס‬
‫טלפון נוסף‬
‫מס’ ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪/‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫איש קשר‬
‫‪ .9‬זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד)‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪‬ל‬
‫א‬
‫האם הנך מעוניין שתוכנית הפנסיה תכלול הוראה לזכאות העובד בלא תנאי לכספי הפיצויים‬
‫‪ ‬אחר ‪ .........................................................................‬חודשי עבודה (‪.)1-36‬‬
‫‪ ‬בתום ‪ 36‬חודשי עבודה‬
‫‪.‬מיידי‬
‫‪‬‬
‫המשמעות של הזכאות ללא תנאי כמשמעותה בתקנה ‪41‬כט(ו) לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל) יתרה צבורה שמרכיב הפיצויים יהיה הגבוה מבין אלה‪:‬‬
‫‪ .1‬יתרה צבורה של רכיב הפיצויים שחושב על פי תקנות מס הכנסה‪.‬‬
‫‪ .2‬סך כל התשלומים ששולמו בשל רכיב פיצויים ע”י המעסיק כשהם צמודים למדד‪ .‬ההשלמה להפרשי הצמדה תעשה‬
‫מרכיב הגמולים‪ -‬המעסיק ועובד באופן יחסי‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪ .10‬סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫נחתם הסכם אישי לפי סעיף ‪14‬‬
‫חתם מעסיק על הסכם עבודה אישי לפי סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים יהיה המעסיק פטור מחובת השלמת פיצויים והעובד יהיה זכאי‬
‫למלוא הפקדות כספי המעסיק אף ללא הסכמתו‪ ,‬למעט אם משך העובד סכומים מהתוכנית לפני גיל פרישה‪ ,‬נכות או מוות‪ ,‬או יתקיימו‬
‫יש לצרף הסכם עם העובד‪.‬‬
‫התנאים מצדיקים פיטורים ללא פיצויים לפי סעיף ‪ 16‬או ‪ 17‬לחוק‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪ .11‬שאלון הצהרה על מצב בריאות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫פירוט‪/‬הערות‬
‫‪ .1‬משקל‪............................‬ק”ג גובה‪.............................‬ס”מ‪ .‬האם חל שינוי במשקלך במהלך ‪ 12‬החוד’ האחרונים?‬
‫‪ .2‬האם אתה מעשן? אם כן ‪ ................‬סיגריות ליום במשך ‪ ..........................‬שנים‪.‬‬
‫אם עישנת בעברת מתי חדלת? וכמה סיגריות ליום?‬
‫‪ .3‬האם קיים סיכון במקצועך ‪ /‬אורך חייך?‬
‫‪ .4‬האם יש לך תחביבים מסוכנים? (גלישה‪ ,‬צלילה‪ ,‬דאיה‪ ,‬צניחה‪ ,‬מירוצים‪ ,‬טייס)‬
‫‪ .5‬האם את‪/‬ה חולה או היית חולה או טופלת בקשר למחלות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬מחלות לב‪ ,‬כלי דם‪ ,‬מומי לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬הפרעות קצב לב‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחלות ממאירות וגידול סרטני‪.‬‬
‫ג‪ .‬מחלות ניווניות‪ ,‬מחלות כרוניות (סכרת‪ ,‬כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬דרכי עיכול ודרכי נשימה)‪.‬‬
‫ד‪ .‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬הפרעות נפשיות‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‬
‫ ו‪/‬או טיפול פסיכיאטרי‪ ,‬נסיון התאבדות‪ ,‬אחר‪ -‬נא פרט‪.‬‬
‫ה‪ .‬מחלות עיניים‪ ,‬או שמיעה‪.‬‬
‫ו‪ .‬מחלות פרקים ועצמות‪ ,‬צוואר‪ ,‬מחלות גב ועמוד השדרה‪.‬‬
‫‪ .6‬האם עברת בדיקות (פרט לבדיקות שגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת‪ ,‬מיפוי לב‪,‬‬
‫ צינטור‪ ,CT ,‬ביופסיה ?‬
‫‪ .7‬האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד‪/‬ת לניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?‬
‫או שבקרת בחדר מיון או אושפזת?‬
‫‪ .8‬האם את‪/‬ה נוטל תרופות באופן קבוע‪ ,‬אם כן‪ ,‬נא לפרט‪.‬‬
‫‪ .9‬האם יש לך הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל?‬
‫‪ .10‬האם יש לך נכות כלשהי (קבועה או זמנית)?‬
‫‪ .11‬האם את‪/‬ה חש‪/‬ה את עצמך בריא‪/‬ה בהחלט והיית בכושר עבודה מלא ב‪ 12 -‬החוד’ האחרונים?‬
‫‪ .12‬עיסוק‪/‬מקצוע‪:‬‬
‫הצהרה וויתור על סודיות רפואית‬
‫הריני מצהיר כי כל תשובותיי על כל השאלות הכלולות בכל דפי ההצהרה‪ ,‬הן מלאות וכנות ולא החסרתי או העלמתי מאומה‪ .‬הנני יודע‪/‬ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל”איילון פיסגה”‪-‬קרן‬
‫פנסיה מקיפה‪/‬איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן‪“ :‬הקרן”) את הזכות לבטל את חברותי בקרן ולבטל ואת זכויותיי וזכיות שאירי בקרן‪ .‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע הנה הצטרפות כעמית בקרן‪ ,‬ו‪/‬או לצירופי וטיפול בכל‬
‫העניינים הנובעים מחברותי בקרן והקשורים אליה‪.‬‬
‫אני הח”מ נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי ו‪/‬או בתי חולים ו‪/‬או קופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או לכל עובדיהם‬
‫מכל סוג ומין (להלן‪“ :‬המוסדות”) למסור ל”איילון פיסגה”‪ -‬קרן פנסיה‪/‬איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן‪“ :‬הקרן”) ו‪/‬או למי מטעמה את כל הפרטים המצויים בידי המוסדות באופן שתידרש “הקרן” על מצבי הבריאותי ו‪/‬או‬
‫הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪ .‬אני משחרר בזה את כל מידע לקרן מכל תיק שניפתח על שמי‪ .‬הנני מוותר על סודיות זו כלפי “הקרן” ולא‬
‫תהיה לי כלפי המוסדות כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למידע האמור‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ובשמי‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‪ .12‬הצהרות והתחייבויות‬
‫אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי להכלל במאגר המידע של איילון פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬בו יאוחסנו פרטי התקשרות עימי‪ ,‬וזאת לצורך שליחת הודעות‬
‫פרסומת‪ ,‬חומר שיווקי‪ ,‬מבצעים‪ ,‬הטבות‪ ,‬דיוורים עתיים והתקשרויות אישיות לרבות בדואר אלקטרוני וב‪ sms -‬על ידי החברה וכן חברות מקבוצת איילון‪.‬‬
‫הסכמתי זו ניתנת לביטול בכל עת על ידי שליחת דואר אלקטרוני לכתובת ‪moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫הסכמתי הינה הסכמה לקבלת דיוורים ומסרים פרסומיים על פי סעיף ‪ 30‬א’ לחוק התקשורת‪.‬‬
‫אני מסכים כי הדוחות התקופתיים יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ‪.............................................................................................................‬‬
‫וזאת במקום באמצעות הדואר והכל בכפוף להוראות המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫חתימת העמית‬
‫אני חתום‪/‬ה מבקש‪/‬ת להתקבל כמבוטח‪/‬ת ב”איילון פיסגה” קרן פנסיה מקיפה (להלן “קרן פנסיה”) המנוהלת על ידי איילון פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬ולאחר שבדקתי את האפשרויות העומדות לפני‪ ,‬אני‬
‫מצהיר‪/‬ה בזה על אמיתות פרטים וכי אם אתקבל כמבוטח‪/‬ת בקרן הפנסיה‪:‬‬
‫‪ .1‬הנני מתחייב‪/‬ת בזאת למלא אחר תקנות קרן הפנסיה‪ ,‬החלטות מוסדותיה והוראות המחייבות‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי כי זכותי וזכויות שאירי יקבעו בהתאם לתקנון קרן הפנסיה ולשינויים בהן עפ”י דרישות הממונה על שוק ההון באוצר או באישורו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי התקרה החוקית להפקדות בקרן הפנסיה ‪ 20.5%‬בכפל השכר הממוצע במשק‪ ,‬או כפי שיקבע בהסדר התחיקתי‪ .‬אני מאשר על כן‪ ,‬כי כל הפקדה החורגת מתקרה זאת‪ ,‬תועבר‬
‫לחשבון נפרד בקרן פנסיה הכללית “איילון פיסגה כללית” קרן הפנסיה משתתפת ברווחים שבניהול “איילון פנסיה וגמל בע”מ”‪.‬‬
‫‪ .4‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל מידע המפורט לעיל‪ ,‬ניתן מרצוני לצורך קביעת זכויותיי על פי תקנון קרן הפנסיה‪.‬‬
‫‪ .5‬הריני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראה בלתי חוזרת לנכות את עלות הכיסוי הביטוחי מיתרת הזכאות הצבורה בחודשים בהם לא אשלם דמי גמולים (תקופת כיסוי מכסימלית חמישה חודשים)‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי במידה ואפסיק חברותי בקרן‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬בהתאם לתקנון הקרן‪ ,‬ואבקש לחדש את חברותי בקרן יהיה דין לגבי כדינו של העמית חדש בקרן לכל דבר ועניין‪.‬‬
‫‪ .7‬הנני מצהיר‪/‬ה כי כתובתי בארץ היא כמצוין בטופס זה ותוכלו לפנות לפיה עד שתתקבל ממני הודעה בכתב על שינוי כתובתי‪.‬‬
‫‪ .8‬הנני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי פרטים שמסרתי בבקשה זאת הינם נכונים ומדויקים ואני מתחייב‪/‬ת להודיעכם על שינוי שיחול בפרטים אלו‪ .‬ידוע לי כי הנהלת קרן הפנסיה תהא רשאית לשלול‬
‫ו‪/‬או להפחית תשלומים ו‪/‬או פנסיה ו‪/‬או זכויות כלשהן אם נמסרו פרטים בלתי נכונים ו‪/‬או מדויקים שיש בהם כדי להשפיע על זכויותיי בקרן הפנסיה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימת העמית‬
‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫‪2‬‬
‫בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫בנק ‪......................................................................................................‬‬
‫סניף ‪)............................(.......................................................................‬‬
‫‬
‫מס' חשבון‬
‫‪26038‬‬
‫("הבנק")‬
‫קוד מוסד (המוטב)‬
‫‪‬‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או‪-‬‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬
‫שם המוסד (המוטב)‪ :‬איילון פנסיה וגמל בע"מ‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות‪:‬‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים‬
‫בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי הבנק‪,‬‬
‫על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫תקרת סכום החיוב ‪.₪ ............................................................... -‬‬
‫מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום ‪. .........................................‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‬
‫‪.1‬‬
‫‬
‫אני הח"מ ‪"( .................................................................................... ..............................................................................................................‬הלקוחות")‬
‫‬
‫מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות‬
‫קוד המוסד‪ ,‬בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪.‬‬
‫ידוע לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול עפ"י‬
‫הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל‬
‫שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬נהיה רשאים לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים‬
‫שנקבעו בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪ .‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתנו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪ .‬הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון‬
‫הסיבה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫‪ .3‬אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫חתימת הלקוחות‬
‫תאריך‬
‫אישור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫איילון פנסיה וגמל בע"מ‬
‫רחוב אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן‬
‫ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬מיקוד ‪5250606‬‬
‫‬
‫מס' חשבון‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫‪26038‬‬
‫קוד מוסד (המוטב)‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬
‫קבלנו הוראות מ‪ ............................................................. -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה‬
‫נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪,‬‬
‫וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫תאריך‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬
‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬
‫‪3‬‬