טופס להורדה

‫החברה לתרבות פנאי וספורט בת ים‬
‫עיריית בת ים‬
‫המחלקה למרכזים קהילתיים‬
‫טופס הרשמה לקייטנת החופש הגדול ‪ "-‬ירושלים" ‪ " ,‬עקיבא‬
‫תאריכים‬
‫קייטנת‬
‫החופש‬
‫הגדול‬
‫‪170/7101/-1170/7101/‬‬
‫‪00:00-00:00‬‬
‫שעות‬
‫‪ 00:00-00:00‬צהרון‬
‫פרטי ראש המשפחה ‪ -‬פרטי המשלם‬
‫סמן ‪ X‬במשבצת‬
‫המתאימה‬
‫מחיר‬
‫‪300 ₪‬‬
‫‪535 ₪‬‬
‫שם משפחה __________________ שם פרטי_______________ כתובת _____________________________‬
‫ת‪.‬ז______________ טלפון בית _____________ טלפון נייד______________‪ .‬מס' טלפון נוסף‪_________________.‬‬
‫כתובת מייל‪_______________________@_________________________ :‬‬
‫פרטי הקייטן‪:‬‬
‫שם משפחה___________________________‬
‫תאריך לידה ___________‬
‫מין‪ :‬נ‪/‬ז‬
‫משתתף בצהרון‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫שם פרטי‪ ________________.‬ת‪.‬ז_________________‬
‫מסיים כיתה ____ שם בית ספר‪ :‬ירושלים ‪ /‬עקיבא { הקף בעיגול את המתאים }‬
‫שם קופ"ח _____________ סניף _____________‬
‫מספר כרטיס אשראי ‪ -‬סוג כרטיס אשראי___________‬
‫תוקף _____________‬
‫מס' תשלומים______________‬
‫למעוניינים לשלם באמצעי תשלום אחר { מזומן או שיקים } מוזמן להגיע ישירות למרכז קהילתי " גאולים " או להעביר‬
‫את התשלום באמצעות הגורמים הבאים ‪ :‬בית ספר " ירושלים" ‪ -‬רכזת קייטנת החופש הגדול ‪ -‬אתי טמסוט ‪,‬‬
‫בית ספר "עקיבא" – מזכירת בית הספר נאני או אחראית מרכז למידה "עקיבא" נעמי לוי‬
‫הצהרה ‪:‬‬
‫הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי ____________ הרשומה לעיל אין כל מגבלות רפואיות ומסוגל‪/‬ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום‬
‫הפעילות ‪ .‬במידה ותהיה מגבלה רפואית כל שהיא אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי ‪.‬‬
‫רגישות למזון ___________________________________________________‬
‫הערות בריאות במידה ויש ____________________________________________‬
‫אישור איסוף הילד‪ :‬הנני מאשר ל‪ ...................... ......................‬ללוות הביתה ‪/‬הילד חוזר הביתה ללא ליווי‬
‫אישור יציאה ‪:‬אני החתום ‪/‬ה מטה מאשר שבני ‪ /‬בתי ___________‪ -‬יצא‪/‬תצא לחלק מהפעילויות הבאות מחוץ לבית‬
‫הספר ‪:‬יציאות לאטרקציות נוספות‪ .‬התוכנית נתונה לשינויים‪.‬‬
‫אישור צילום‪ -‬ידוע לי במהלך הקייטנה יצולמו הילדים ע"י נציג החברה לתרבות פנאי וספורט לצרכי פעילות או צרכי‬
‫פרסום בפליירים‪/‬אתר אינטרנט ואין לי התנגדות לכך‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫החברה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את השתתפותו של הילד אשר התנהגותו ומעשיו שלו או של הוריו‬
‫יפריעו למהלך התקין של הפעילות ו‪/‬או יסכנו את הילד או ילדים אחרים‪ .‬ילד שהשתתפותו תופסק מכל סיבה‬
‫שהיא לרבות בעיות משמעת לא יקבל‬
‫החזר כספי על החלק היחסי שלא היה בקייטנה‪.‬‬
‫‪ .1‬ידוע לי כי אין באפשרותי להירשם לקייטנה באם קיימת יתרת חובה בגין פעילות במרכז הקהילתי‪.‬‬
‫‪ .0‬אני‪ ,‬החתום מטה מצהיר בזה כי קראתי את הכתוב ‪ ,‬כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ונמסר לי כל המידע בגין‬
‫הקייטנה‪ ,‬הנחות‪ ,‬ביטולים ותנאי התשלום‬
‫‪ .4‬תאריך ‪..................:‬‬
‫שם ההורה‪...................‬‬
‫חתימת ההורה‪...............................‬‬
‫יש להשיב את הטופס חתום לפקס ‪ 00-/04/6/5‬או באמצעות המיל ‪, m.k.geulim2000@walla.co.il :‬‬
‫‪pnina012345@walla.com‬‬