טופס הצטרפות לקופת גמל/קרן השתלמות

‫בקשת הצטרפות עמית‬
‫גמל והשתלמות‬
‫קוד‬
‫סמן ‪ x‬מסלול‬
‫‪30‬‬
‫‪124‬‬
‫‪186‬‬
‫‪128‬‬
‫‪121‬‬
‫‪120‬‬
‫‪125‬‬
‫‪122‬‬
‫‪6‬‬
‫‪123‬‬
‫‪829‬‬
‫‪807‬‬
‫‪805‬‬
‫‪827‬‬
‫מספר ‪ :Bp‬‬
‫טלמיטינג כן לא‬
‫שם קופת גמל‬
‫אקסלנס גמל יסודות‬
‫אקסלנס גמל שקלי‬
‫אקסלנס גמל צמוד מדד‬
‫אקסלנס גמל מט"ח‬
‫אקסלנס גמל עד ‪ 15%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל אג"ח קונצרני ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל‬
‫אקסלנס גמל עד ‪ 50%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל מניות‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי אג"ח‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים ‪25/75‬‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי מניות‬
‫מספר מאפשרת אחוז הפקדה‬
‫מבוקש‬
‫הלוואה‬
‫מ"ה‬
‫‪385‬‬
‫‬
‫‪ 1042‬קופה כשרה‬
‫‪792‬‬
‫‬
‫‪789‬‬
‫‪211‬‬
‫‬
‫‪1040‬‬
‫‬
‫‪2089‬‬
‫‬
‫‪685‬‬
‫‬
‫‪401‬‬
‫‬
‫‪1103‬‬
‫‬
‫‪8627‬‬
‫‪8624‬‬
‫‪8625‬‬
‫‪8626‬‬
‫קוד‬
‫סמן ‪ x‬מסלול‬
‫‪99‬‬
‫‪102‬‬
‫‪139‬‬
‫‪136‬‬
‫‪142‬‬
‫‪326‬‬
‫‪103‬‬
‫‪100‬‬
‫‪101‬‬
‫‪137‬‬
‫‪785‬‬
‫‪734‬‬
‫‪726‬‬
‫‪737‬‬
‫מעמד העמית בקופה‬
‫ שכיר שכיר ללא מעסיק עצמאי עצמאי ‪ -‬תיקון ‪190‬‬
‫מס' סוכן‬
‫‪ .1‬פרטי העמית‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫יש לצרף לבקשת ההצטרפות צילום תעודת זהות‬
‫מספר‬
‫מ"ה‬
‫‪716‬‬
‫‪715‬‬
‫‪799‬‬
‫‪796‬‬
‫‪1100‬‬
‫‪2088‬‬
‫‪2091‬‬
‫‪686‬‬
‫‪1190‬‬
‫‪797‬‬
‫‪8631‬‬
‫‪8628‬‬
‫‪8629‬‬
‫‪8630‬‬
‫שם קרן ההשתלמות‬
‫אקסלנס השתלמות ללא מניות‬
‫אקסלנס השתלמות שקלי‬
‫אקסלנס השתלמות צמוד מדד‬
‫אקסלנס השתלמות מט"ח‬
‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 15%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח קונצרני עד ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות‬
‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 50%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות מניות‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי אג"ח‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים ‪25/75‬‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי מניות‬
‫תאריך לידה‬
‫בית‬
‫רחוב‬
‫לעמית שכיר‪ :‬שם המעסיק הנוכחי‬
‫מספר עוסק‪/‬ח‪.‬פ‪ .‬של המעסיק‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫מעמד‬
‫מין‬
‫ זכר‬
‫ נקבה‬
‫מיקוד‬
‫מאפשרת אחוז הפקדה‬
‫מבוקש‬
‫הלוואה‬
‫‬
‫קופה כשרה‬
‫‬
‫לשימוש פנימי‬
‫קידומת‬
‫מס' עמית‬
‫ שיתופי‬
‫תעודת זהות ‪ /‬דרכון זר‬
‫ישוב‬
‫ת‪ .‬עדכון ‪8.2015‬‬
‫קופה‬
‫שם מדינה‬
‫ תושב‬
‫ תושב חוץ‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בית‬
‫מען המעסיק‬
‫חותמת המעסיק‬
‫‬
‫@‬
‫‬
‫‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫ אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי המופיע לעיל וזאת במקום באמצעות הדואר‬
‫‪ .2‬בקשה והצהרות העמית‪:‬‬
‫‪ .5‬עמית במעמד עצמאי בקרן השתלמות‪ :‬הנני מצהיר כי הכנסתי היא מעסק או משלח יד וכי הפקדותיי לקרן‬
‫הנני מבקש‪/‬ת בזה מאקסלנס נשואה גמל בע"מ (להלן‪" :‬החברה המנהלת") לקבלני כעמית‪/‬ה בקופה המסומנת‬
‫השתלמות לעצמאיים תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת"‪ ,‬וכי ביום בו אחדל להיות עצמאי אודיע על כך לחברה‬
‫דלעיל (להלן‪" :‬הקופה")‪ ,‬הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬
‫המנהלת‪ .‬יש לצרף אישור עוסק מורשה ו‪/‬או אישור הניתן לנישום במעמד פתיחת תיק במס הכנסה‪.‬‬
‫‪ .1‬ידוע לי כי כל זכויותיי והתחייבויותיי וכן זכויות‪ ,‬ההתחייבויות ופעילות החברה הם בהתאם לתקנון הקופה‬
‫‪ .6‬עמית שכיר‪ :‬ידוע לי כי בכפוף להסדר התחיקתי‪ ,‬לא תהיה החברה המנהלת‪/‬הקופה אחראית להודיע למעסיק‬
‫והוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שתהיינה בתוקף מעת לעת‪.‬‬
‫בדבר הצטרפותי לקופה ועליי מוטלת החובה להודיע למעסיק בגין פרטי הקופה שיש להפקיד אליה את‬
‫‪ .2‬במידה וזוכה חשבוני בסכומי כסף שלא מגיעים לי‪ ,‬הקופה תהיה זכאית לחייב את חשבוני בגין סכומים אלו‬
‫תשלומי המעסיק‪ .‬ההפקדה לקופה תתבצע בהתאם להוראה שתתקבל במעמד ההפקדה‪.‬‬
‫בצירוף רווחים שהצטברו על סכומים אלו בחשבון מיום הזיכוי ועד ליום תיקון הטעות על ידי הקופה נוסף‬
‫‪ .7‬הריני לאשר כי בחירת המסלולים נעשתה על פי בחירתי הבלעדית‪ ,‬ואני משחרר בזה את החברה המנהלת מכל‬
‫לכל זכות הקיימת לה לפי התקנון ולפי כל דין‪.‬‬
‫אחריות בקשר עם בחירתי זו‪ ,‬ההפקדה למסלולי הקופה תתבצע בהתאם לאחוזים המצויינים בטבלת הקופות‬
‫‪ .3‬ביטוח ‪ -‬ידוע לי כי החברה המנהלת רשאית לבטח את חיי העמיתים‪ ,‬להפסיק ביטוח קיים‪ ,‬לשנות תנאי ביטוח‬
‫בראש טופס זה‪ .‬בהעדר ציון האחוזים תתבצע ההפקדה בחלקים שווים בין המסלולים המסומנים‪.‬‬
‫והכל בתנאים ובמועדים שיקבעו מעת לעת על‪-‬ידה ועל פי שיקול דעתה הבלעדי ובהתאם לתנאים שיסוכמו‬
‫‪ .8‬בהעדר כתובת מעודכנת רשאית החברה המנהלת של הקופה לראות את הכתובת הרשומה במרשם התושבים‬
‫בינה לבין המבטח‪/‬ים שיבחרו על‪-‬ידה מעת לעת ובהתאם להסדר התחיקתי‪.‬‬
‫ככתובתי‪.‬‬
‫‪" .4‬שימוש באמצעי תקשורת" ‪ -‬אני מעוניין לקבל מדי פעם ופעם מהקופה‪/‬החברה המנהלת שירותי מתן מידע‬
‫‪ .9‬עמית חבר קיבוץ‪ :‬חתימת הקיבוץ על טופס זה מאשרת כי העמית המצטרף הינו "חבר קיבוץ" כהגדרתו בסעיף‬
‫וביצוע פעולות (לרבות מתן הוראות לחיוב חשבוני)‪ ,‬באמצעות האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת אחרים‬
‫‪58‬א בפקודת מס הכנסה [נוסח חדש]‪.‬‬
‫(לרבות בפקסימיליה ו‪/‬או בטלפון)‪ .‬הקופה‪/‬החברה המנהלת תהא פטורה מכל אחריות לנזק‪ ,‬הפסד או הוצאה‬
‫‪.10‬אני מיפה את כוחו של הסוכן‪/‬הסוכנות הח"מ לקבל מידע אודות חשבוני מהחברה המנהלת‪.‬‬
‫או פגיעה בפרטיות העלולים להיגרם במישרין ו‪/‬או בעקיפין‪ ,‬בקשר עם השימוש באמצעי התקשורת כאמור‪.‬‬
‫‪ .3‬נספח הצהרת קופת הגמל‪:‬‬
‫אינם כוללים עמלת הפצה וכן כל עמלה אחרת‪ ,‬יהא כינוייה אשר יהא‪.‬‬
‫‪ .1‬שיעור דמי הניהול שתגבה הקופה מהעמית‪ :‬בקרנות השתלמות ‪ -‬דמי הניהול יסתכמו בשיעור חודשי של‬
‫‪ .2‬החברה המנהלת רשאית לדחות את בקשת ההצטרפות מכל סיבה שהיא וכן כי לא יהיה תוקף לשינויים או‬
‫‪( 0.166%‬בחישוב שנתי ‪ )1.99%‬מהיתרה הצבורה על שמו בקרן‪ .‬בקופות גמל ‪ -‬דמי הניהול יסתכמו בשיעור‬
‫מחיקות במסמך זה שיערכו ללא חתימה של החברה המנהלת בצד השינויים או המחיקות וכי חתימה בצד‬
‫חודשי של ‪( 0.0875%‬בחישוב שנתי ‪ )1.05%‬מהיתרה הצבורה על שמו בקופה ו‪ 4%-‬מההפקדות לקופה‪ .‬למעט‬
‫השינויים או המחיקות היא תנאי מהותי לקבלת השינוי‪.‬‬
‫אם החברה המנהלת תקבע הסדרים כלליים או פרטניים לגביית דמי ניהול נמוכים יותר‪ .‬דמי הניהול כאמור‬
‫‪ .4‬מסירת פרטים ‪ -‬מאגרי מידע‪:‬‬
‫הריני מאשר ומסכים בזאת כי המידע שמסרתי ו‪/‬או נאסף אודותיי ("המידע") ישמר במאגר הלקוחות של חברת בהתבסס על מכלול המוצרים והשירותים שלי אשר מצויים בידי קבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס‪ ,‬בכפוף להוראות הדין‪.‬‬
‫אקסלנס נשואה גמל בע"מ ובמאגר הלקוחות המרכזי של חברת אקסלנס השקעות בע"מ ו‪/‬או אקסלנס נשואה הנני מצהיר כי המידע נמסר מיוזמתי למטרה זו ומרצוני החופשי וכי לא חלה עלי כל חובה שבדין לעשות כן‪ .‬ידוע לי‬
‫שירותים בע"מ ו‪/‬או אקסלנס נשואה סוכנות לביטוח פנסיוני בע"מ המיועד בין היתר‪ ,‬לצורך ניהול השירות והקשר כי על פי חוק התקשורת (בזק ושידורים)‪ ,‬תשמ"ב‪ ,1982-‬על חברות מקבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס לקבל את הסכמתי‬
‫עימי ושיווק המוצרים והשירותים של החברה ושל חברות המוחזקות על ידה ו‪/‬או בעלות השליטה בה לרבות המפורשת לקבל דבר פרסומת באמצעות פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטית‪ ,‬הודעה אלקטרונית (אי‪-‬מייל) או‬
‫הפניקס אחזקות בע"מ‪ ,‬הפניקס חברה לביטוח בע"מ וחברות בשליטתן ("קבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס")‪ ,‬לרבות עיבוד הודעת מסר קצר (‪( )sms‬להלן וביחד‪" :‬התכנים") וכי באישורי שלהלן הנני מאשר את קבלת התכנים‪.‬‬
‫המידע‪ ,‬מתן שירותי דיוור לחברות שבקבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס והעברת מידע לצורך מתן שירות ושיווק המוצרים‬
‫חתימה‪X :‬‬
‫________________‬
‫‪ .5‬פרטי מוטבים‪ :‬יתקבל אך ורק באמצעות מסמך מקורי‪ ,‬במסירה אישית או באמצעות דואר רשום שצורף לו העתק תעודת זהות‪.‬‬
‫מסמך החתום בחתימה גרפית ממוחשבת המקיימת את הדרישות המפורטות בחוזר סוכנים ויועצים ‪ 4-10-2011‬שעניינו "חתימה גרפית ממוחשבת" ייחשב כמסמך מקורי לענין הוראת המוטבים‪.‬‬
‫הנני מורה לכם בזאת לשלם לאחר מותי את חלקי בנכסי הקופה ואת כספי ביטוח החיים הקבוצתי או האחר שתערוך הקופה לעמיתיה‪ ,‬ככל שתערוך ביטוח כאמור‪ ,‬למוטבים המפורטים להלן‪ .‬הסכומים והתגמולים ישולמו למוטבים‬
‫בחלקים המצויינים ליד שמו של כל אחד מהם‪ ,‬או בהעדר ציון החלקים‪ ,‬בחלקים שווים ביניהם‪ .‬לא מונו על‪-‬ידי מוטבים‪ ,‬ישולמו הסכומים והתגמולים המגיעים לי כאמור‪ ,‬ליורשי על‪-‬פי דין או על‪-‬פי צו קיום צוואה‪ .‬רשמתי לפני‬
‫את הודעת הקופה לפיה עד שלא יימסר על ידי פירוט המוטבים‪ ,‬תנהג הקופה כאילו לא מיניתי מוטבים ויחול האמור בתקנון הקופה‪.‬‬
‫טלפון נייד‬
‫החלק באחוזים‬
‫מס' תעודת זהות‪/‬מס' דרכון זר‬
‫מין‬
‫קירבה‬
‫תאריך לידה‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫‬
‫‪____________ ____________ ________________ ________________ .1‬ז ‪ /‬נ ת‪.‬ז‪ .‬דרכון זר‬
‫‪_________ _________ %‬‬
‫‬
‫‪ ________________________ ________________ ________________ .2‬ז ‪ /‬נ ת‪.‬ז‪ .‬דרכון זר‬
‫‪_________ _________ %‬‬
‫‬
‫אם אחד המוטבים המצוינים לעיל יילך לעולמו לפני‪ ,‬יועברו הסכומים והתגמולים שהיו אמורים להיות משולמים לו לאחר פטירתי לאנשים הבאים (סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה)‪:‬‬
‫ לשאר המוטבים על פי חלקם בטבלה ליורשיו החוקיים של המוטב שנפטר לשאר המוטבים בחלקים שווים ישולמו ליורשיי החוקיים‪.‬‬
‫בהעדר בחירה כאמור‪ ,‬יועברו הכספים כאמור בהתאם לקבוע בתקנון הקופה ובהוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיה מעת לעת‪.‬‬
‫הלבנת הון ‪ -‬ידוע לי כי על‪-‬פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ ,2000-‬חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי העדכניים שלי ואני מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי‪.‬‬
‫אני מתחייב להודיע לקופה אם אפעל בעבור אחר בכתב בדואר רשום‪.‬‬
‫בחתימה על טופס זה אני מצהיר שאיני אמריקאי‬
‫ הנני תושב‪/‬אזרח אמריקאי‬
‫אני מתחייב לעדכן את אקסלנס נשואה גמל בע"מ בכל שינוי בהצהרתי תוך ‪ 30‬ימים מיום השינוי‪ .‬אני מודע לכך כי אתם רשאים להעביר‬
‫לרשויות המס בארץ ו‪/‬או בחו"ל דיווחים אודותיי ו‪/‬או אודות חשבונותיי המנוהלים אצלכם‪.‬‬
‫תאריך ‪X‬‬
‫_______________ _‬
‫‪ .6‬הצהרת הסוכן‪:‬‬
‫חתימת העמית‪/‬ה‬
‫‪X‬‬
‫________________‬
‫יידעתי את הלקוח בדבר היותי בעל רישיון סוכן פנסיוני‪/‬סוכן ביטוח וכן על זיקתי לקופת הגמל של החברה המנהלת לאור זכאותי לקבלת טובת הנאה מהחברה המנהלת בגין הצטרפותו של העמית בקופות הגמל שבניהולה של החברה המנהלת‪.‬‬
‫שם הסוכן‪_______________________ :‬‬
‫מס' רישיון פנסיוני‪_______________________ :‬‬
‫חתימת הסוכן‪_______________________ :‬‬
‫‪ .7‬הצהרת מאמת פרטי העמית‪:‬‬
‫ פרטי הזיהוי של העמית פותח החשבון אומתו‪ ,‬וצילום ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון (לתושב זר) הנאמן למקור מצורף לטופס זה‪ .‬הננו מאשרים בזאת כי העמית חתם לפנינו על בקשת הצטרפות זו‪ .‬הוראת מינוי המוטבים נמסרה לקופה‬
‫תאריך לידה _____________________‬
‫מספר ת‪.‬ז‪_____________________ .‬‬
‫ הננו מאשרים בזאת כי הבקשה נחתמה ע"י פותח החשבון מטעם העמית (שם) ____________________ _‬
‫(יש לצרף צילום תעודת זהות ‪ /‬דרכון (לתושב זר) וייפוי כוח מקורי ‪ /‬נאמן למקור או צו למינוי אפוטרופסות מקורי ‪ /‬נאמן למקור‪ ,‬לפי העניין)‬
‫שם המאמת ____________________ _‬
‫חתימה וחותמת ____________________ _‬
‫שם נציג הקופה ____________________ _‬
‫תפקיד _____________________‬
‫רחוב אפעל ‪ 25‬פתח תקווה‪ ,4951125 ,‬טל‪ ,03-7536655 :‬פקס‪ ,e-mail: service@xnes.co.il 03-7602740 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.xnes.co.il :‬‬
‫אק‪45-‬א‬
‫טופס בקשת העברה לקופת גמל שאינה קופת ביטוח‬
‫ואינה קופת גמל משלמת לקצבה‬
‫גמל והשתלמות‬
‫(עמית‪-‬עצמאי או עמית‪-‬שכיר)‬
‫ת‪ .‬עדכון ‪8.2015‬‬
‫סכום משוער להעברה‪:‬‬
‫‬
‫לכבוד‬
‫מספר אישור מס הכנסה של הקופה המעבירה ככל שאינה קופת ביטוח‬
‫שם קופת הגמל המעבירה‬
‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים לאקסלנס נשואה גמל‬
‫מצ"ב בקשתו של העמית להעברת כספים מחשבונו אצלכם‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪.‬‬
‫לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬
‫פרטי העמית‪:‬‬
‫‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ ‬
‫ עמית פעיל לא פעיל בקופת הגמל המעבירה‬
‫כתובת‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫המעמד בקופת הגמל המעבירה‪ :‬עמית‪-‬עצמאי עמית‪-‬שכיר עמית‪-‬שיתופי לפי התקנות‬
‫‪ .1‬בקשת העברה ‪ -‬יש לסמן ב‪ x-‬את האפשרויות המבוקשות‬
‫אני מבקש להעביר את‪:‬‬
‫ש"ח מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל שיעור של ‪%‬‬
‫ מלוא הכספים (ברירת מחדל) סכום של‬
‫מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל את מלוא הסכום לו אני זכאי כמוטב בחשבון העמית שנפטר‪ .‬ידוע לי שלא ניתן לבצע הפקדות נוספות לחשבון‬
‫ סכום הכספים שהופקדו בחשבון החל מיום‬
‫ סכום הכספים שהופקדו בחשבון עד יום‬
‫שנצברו לזכותי‪:‬‬
‫ בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל) במרכיב התגמולים במרכיב הפיצויים‬
‫במסלול ההשקעה‪:‬‬
‫ כל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל) שם מסלול‪/‬ים‪:‬‬
‫מספר חשבון בקופה המעבירה‬
‫מספר חשבון בקופה המקבלת‬
‫לידיעתך‪ ,‬ברירת המחדל להעברת הכספים‪ ,‬במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת‪ ,‬מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או את מסלולי ההשקעה שמהם תרצה להעביר את הכספים‪,‬‬
‫היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה‪ ,‬בכל מרכיבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה‪.‬‬
‫פרטי קופה מקבלת‪:‬‬
‫מאפשרת‬
‫הלוואה‬
‫‪30‬‬
‫‪124‬‬
‫‪186‬‬
‫‪128‬‬
‫‪121‬‬
‫‪120‬‬
‫‪125‬‬
‫‪122‬‬
‫‪6‬‬
‫‪123‬‬
‫‪829‬‬
‫‪807‬‬
‫‪805‬‬
‫‪827‬‬
‫אקסלנס גמל יסודות‬
‫אקסלנס גמל שקלי‬
‫אקסלנס גמל צמוד מדד‬
‫אקסלנס גמל מט"ח‬
‫אקסלנס גמל עד ‪ 15%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל אג"ח קונצרני ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל‬
‫אקסלנס גמל עד ‪ 50%‬מניות‬
‫אקסלנס גמל מניות‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי אג"ח‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים ‪25/75‬‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים‬
‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי מניות‬
‫סמן קוד‬
‫‪ X‬קופה‬
‫‪ 385‬‬
‫‪ 1042‬קופה‬
‫כשרה‬
‫‪ 792‬‬
‫‪789‬‬
‫‪ 211‬‬
‫‪ 1040‬‬
‫‪ 2089‬‬
‫‪ 685‬‬
‫‪ 401‬‬
‫‪ 123‬‬
‫‪8627‬‬
‫‪8624‬‬
‫‪8625‬‬
‫‪8626‬‬
‫אקסלנס השתלמות ללא מניות‬
‫אקסלנס השתלמות שקלי‬
‫אקסלנס השתלמות צמוד מדד‬
‫אקסלנס השתלמות מט"ח‬
‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 15%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח קונצרני עד ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות‬
‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 50%‬מניות‬
‫אקסלנס השתלמות מניות‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי אג"ח‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים ‪25/75‬‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים‬
‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי מניות‬
‫‪99‬‬
‫‪102‬‬
‫‪139‬‬
‫‪136‬‬
‫‪142‬‬
‫‪326‬‬
‫‪103‬‬
‫‪100‬‬
‫‪101‬‬
‫‪137‬‬
‫‪785‬‬
‫‪734‬‬
‫‪726‬‬
‫‪737‬‬
‫מאפשרת‬
‫הלוואה‬
‫מספר‬
‫אקסלנס גמל‬
‫סמן קוד‬
‫‪ X‬קופה שהיא קופת גמל לא משלמת לקצבה שאינה קופת ביטוח מ"ה‬
‫אחוז‬
‫העברה‬
‫מבוקש‬
‫אקסלנס השתלמות‬
‫שהיא קרן השתלמות‬
‫מספר‬
‫מ"ה‬
‫אחוז‬
‫העברה‬
‫מבוקש‬
‫‪ 716‬‬
‫‪ 715‬קופה‬
‫כשרה‬
‫‪ 799‬‬
‫‪796‬‬
‫‪1100‬‬
‫‬
‫‪2088‬‬
‫‪ 2091‬‬
‫‪ 686‬‬
‫‪ 1190‬‬
‫‪797‬‬
‫‪8631‬‬
‫‪8628‬‬
‫‪8629‬‬
‫‪8630‬‬
‫יש לציין את החלוקה באחוזים של ההעברה לכל מסלול‪ .‬במידה ולא יצויין תהא החלוקה שווה בין המסלולים שסומנו‪.‬‬
‫‪ .2‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪(23‬ד) לחוק הפיקוח‬
‫ על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לאקסלנס נשואה גמל בע"מ‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫‪ .4‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫ ‪ )1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫ ‪ )2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫ ‪ )3‬לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬
‫ ‪ )4‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה בגין הסכום להעברה;‬
‫ ‪ )5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה;‬
‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לאקסלנס נשואה גמל‪.‬‬
‫‪ .5‬לגבי עמית פעיל בלבד‪:‬‬
‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬יום ממועד חתימת העמית על הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לאקסלנס‬
‫נשואה גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים באקסלנס נשואה גמל‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬
‫ אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לאקסלנס נשואה גמל‪.‬‬
‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס וחתימתו ‪X‬‬
‫חתימת העמית ‪X‬‬
‫‪ .6‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ ,‬ובלבד שהכספים טרם הועברו‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי חתימה על טופס הודעת הביטול‬
‫המצורף והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬
‫‪X‬‬
‫אק‪45-‬ב‬
‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום (תאריך)‬
‫חתימת העמית‬
‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם אפוטרופוס ‪.1‬‬
‫חתימת אפוטרופוס ‪.1‬‬
‫‪X‬‬
‫שם אפוטרופוס ‪.2‬‬
‫חתימת אפוטרופוס ‪.2‬‬
‫‪X‬‬
‫‬
‫מס' סוכן‬
‫רחוב אפעל ‪ 25‬פתח תקווה‪ ,4951125 ,‬טל‪ ,03-7536655 :‬פקס‪ ,e-mail: service@xnes.co.il 03-7602740 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.xnes.co.il :‬‬