בקשת הצטרפות עמית

‫מספר ‪ :Bp‬‬
‫טלמיטינג כן לא‬
‫בקשת הצטרפות עמית‬
‫גמל והשתלמות‬
‫ת‪ .‬עדכון ‪15.1.2016‬‬
‫יש לצרף לבקשת ההצטרפות צילום תעודת זהות‬
‫‪ .1‬הצטרפות למודל השקעה תלוי גיל (צ'ילאני) ‪ -‬רלוונטי לקופות גמל בלבד‪:‬‬
‫ הנני מבקש להצטרף למודל השקעה תלוי גיל‬
‫מודל השקעה תלוי גיל הינו מודל השקעה בעל מדיניות השקעה וסיכון התואמים לגילך‪ .‬ככל שתבחר‪/‬י להצטרף למודל‪ ,‬ינוהלו כלל כספי החיסכון שלך‪ ,‬דהיינו כלל הכספים המנוהלים בכל המסלולים תחת החשבון המצוין בטופס זה‪,‬‬
‫לרבות הפקדות שוטפות‪ ,‬במסגרת המודל ויועברו לאחד ממסלולי ברירת המחדל בהתאם לגילך‪ ,‬והכול בכפוף לתקנון הקופה ולהסדר התחיקתי‪ .‬ראה את עמודת מודל השקעה תלוי גיל בטבלה בסעיף ‪.2‬‬
‫‪ .2‬הצטרפות שלא למודל השקעה תלוי גיל‪ :‬יש לבחור בטבלה מטה את המסלולים המבוקשים לצורך הפקדה לחשבון‪.‬‬
‫במידה ובחרת להצטרף למודל השקעה תלוי גיל בהתאם לסעיף ‪ 1‬לעיל‪ ,‬אין לסמן מסלולים בטבלה מטה‪.‬‬
‫עמית שכיר בקופת גמל‪ :‬במידה וברצונך שכספי הפיצויים בחשבונך ינוהלו בהתאם לבחירתך בטבלה מטה ולא במסלול תלוי גיל‪ ,‬עליך להחתים את מעסיקך על ההצהרה הבאה‪:‬‬
‫אני מאשר בזאת כי כספי הפיצויים ינוהלו במסלול‪/‬ים בהתאם לבחירת העמית‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‪X :‬‬
‫_____________________________‬
‫סמן קוד‬
‫מספר‬
‫קוד‬
‫סמן‬
‫הפקדה‬
‫אחוז‬
‫מאפשר‬
‫מאפשר אחוז הפקדה‬
‫סוג‬
‫מספר‬
‫שם קופת גמל‬
‫סוג התמחות‬
‫שם קרן ההשתלמות‬
‫‪ x‬מסלול‬
‫מ"ה‬
‫‪ x‬מסלול‬
‫מבוקש‬
‫הלוואה‬
‫מבוקש‬
‫מ"ה התמחות הלוואה‬
‫כשרה‬
‫‪ 102‬אקסלנס השתלמות שקלי טווח קצר ‪ 715‬מתמחה‬
‫‪ 9916‬ברירת מחדל תלוי גיל (צ'יליאני)‬
‫אקסלנס גמל לבני ‪ 50‬ומטה‬
‫‪122‬‬
‫‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח ללא מניות ‪ 716‬מתמחה‬
‫‪99‬‬
‫אקסלנס גמל לבני ‪ 50‬עד ‪ 9917 60‬ברירת מחדל תלוי גיל (צ'יליאני)‬
‫‪805‬‬
‫‬
‫‪ 785‬אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬מדדי אג"ח ‪ 8631‬מתמחה‬
‫אקסלנס גמל לבני ‪ 60‬ומעלה ‪ 9918‬ברירת מחדל תלוי גיל (צ'יליאני)‬
‫‪527‬‬
‫‪ 532‬אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 10%‬מניות ‪ 9882‬מתמחה‬
‫כשרה‬
‫מתמחה‬
‫אקסלנס גמל שקלי טווח קצר ‪9906‬‬
‫‪526‬‬
‫‪ 142‬אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 15%‬מניות ‪ 1100‬מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫אקסלנס גמל אג"ח ללא מניות ‪385‬‬
‫‪30‬‬
‫‬
‫‬
‫‪ 103‬אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 20%‬מניות ‪ 2091‬מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫‪ 829‬אקסלנס גמל פאסיבי ‪ -‬מדדי אג"ח ‪8627‬‬
‫‬
‫‪ 734‬אקסלנס השתלמות פאסיבי‪-‬‬
‫מניותמדדי אג"ח ‪ 8628‬מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫אקסלנס גמל אג"ח צמוד מדד ‪792‬‬
‫‪186‬‬
‫‬
‫עד ‪ 25%‬במדדי‬
‫‪ 101‬אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 25%‬מניות ‪ 1190‬מתמחה‬
‫כשרה‬
‫מתמחה‬
‫‪ 525‬אקסלנס גמל פאסיבי‪ -‬מדדי חו"ל ‪9905‬‬
‫‬
‫מתמחה‬
‫‪ 121‬אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 15%‬מניות ‪211‬‬
‫כללי‬
‫‪8629‬‬
‫אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬כללי‬
‫‪726‬‬
‫‬
‫כללי‬
‫‪686‬‬
‫אקסלנס השתלמות כללי‬
‫‪100‬‬
‫מתמחה‬
‫‪ 125‬אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 20%‬מניות ‪2089‬‬
‫‬
‫‬
‫‪ 807‬אקסלנס גמל פאסיבי ‪-‬‬
‫כשרה‬
‫‪ 530‬אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬מדדי חו"ל ‪ 9919‬מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫מדדי אג"ח ‪8624‬‬
‫עד ‪ 25%‬במדדי מניות‬
‫‪ 737‬אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬מדדי מניות ‪ 8630‬מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫‪ 6‬אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 25%‬מניות ‪401‬‬
‫‬
‫מתמחה‬
‫‪ 827‬אקסלנס גמל פאסיבי ‪ -‬מדדי מניות ‪8626‬‬
‫מעמד העמית בקופה‬
‫לשימוש פנימי‬
‫מס' סוכן‬
‫קופה‬
‫קידומת‬
‫מס' עמית‬
‫ שכיר שכיר ללא הפקדות שוטפות עצמאי עצמאי ‪ -‬תיקון ‪ 190‬שיתופי‬
‫‪ .3‬פרטי העמית‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫רחוב‬
‫שם פרטי‬
‫בית‬
‫לעמית שכיר‪ :‬שם המעסיק הנוכחי‬
‫לעמית עצמאי‪ :‬ת‪ .‬הנפקת ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תעודת זהות ‪ /‬דרכון זר‬
‫ישוב‬
‫תאריך לידה‬
‫מיקוד‬
‫מספר עוסק‪/‬ח‪.‬פ‪ .‬של המעסיק‬
‫מין‬
‫ זכר‬
‫ נקבה‬
‫ תושב‬
‫ תושב חוץ‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בית‬
‫חותמת המעסיק‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫ אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי המופיע לעיל וזאת במקום באמצעות הדואר‬
‫‪ .4‬בקשה והצהרות העמית‪:‬‬
‫הנני מבקש‪/‬ת בזה מאקסלנס נשואה גמל בע"מ (להלן‪" :‬החברה המנהלת") לקבלני כעמית‪/‬ה בקופה המסומנת‬
‫דלעיל (להלן‪" :‬הקופה")‪ ,‬הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬ידוע לי כי כל זכויותיי והתחייבויותיי וכן זכויות‪ ,‬התחייבויות ופעילות החברה הינן בהתאם לתקנון הקופה‪,‬‬
‫הוראות ההסדר התחיקתי ונוהלי החברה כפי שיהיו בתוקף מעת לעת‪.‬‬
‫‪ .2‬במידה וזוכה חשבוני בסכומי כסף שלא מגיעים לי‪ ,‬הקופה תהיה זכאית לחייב ולהיפרע מחשבונותיי בגין‬
‫סכומים אלו בצרוף רווחים שהצטברו על סכומים אלו בחשבון מיום הזיכוי ועד ליום תיקון הטעות על ידי‬
‫הקופה‪ ,‬בנוסף לכל זכות הקיימת לה לפי התקנון ולפי כל דין‪.‬‬
‫‪ .3‬ביטוח ‪ -‬ידוע לי כי החברה המנהלת רשאית לבטח את חיי העמיתים‪ ,‬להפסיק ביטוח קיים‪ ,‬לשנות תנאי ביטוח‬
‫והכל בתנאים ובמועדים שיקבעו מעת לעת על‪-‬ידה ועל פי שיקול דעתה הבלעדי ובהתאם לתנאים שיסוכמו‬
‫בינה לבין המבטח‪/‬ים שיבחרו על‪-‬ידה מעת לעת ובהתאם להסדר התחיקתי‪.‬‬
‫‪" .4‬שימוש והעברת מידע בקווי תקשורת" ‪ -‬אני מעוניין לפנות מפעם לפעם אל החברה המנהלת למתן שירותי‬
‫מידע וביצוע פעולות (לרבות מתן הוראות לחיוב חשבוני)‪ ,‬באמצעות האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת‬
‫אחרים לרבות בפקסימיליה ו‪/‬או בטלפון (להלן‪« :‬קווי תקשורת»)‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מסכים כי החברה תעביר‬
‫מידע ושירותים בקשר לחשבוני באמצעות קווי תקשורת‪ .‬הקופה‪/‬החברה המנהלת תהא פטורה מכל אחריות‬
‫לנזק‪ ,‬הפסד או הוצאה או פגיעה בפרטיות העלולים להיגרם במישרין ו‪/‬או בעקיפין‪ ,‬בקשר עם השימוש‬
‫בקווי התקשורת כאמור‪ .‬הריני מאשר ומסכים כי החברה תהא רשאית אך לא חייבת להקליט את התקשורת‬
‫שתתקיים עמי בקווי תקשורת‪.‬‬
‫‪ .5‬עמית במעמד עצמאי בקרן השתלמות ‪ -‬הנני מצהיר כי הכנסתי היא מעסק או משלח יד וכי הפקדותיי לקרן‬
‫השתלמות לעצמאיים תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת"‪ ,‬וכי ביום בו אחדל להיות עצמאי אודיע על כך לחברה‬
‫המנהלת‪ .‬יש לצרף אישור עוסק מורשה ו‪/‬או אישור הניתן לנישום במעמד פתיחת תיק במס הכנסה‪.‬‬
‫‪ .6‬עמית שכיר ‪ -‬ידוע לי כי בכפוף להסדר התחיקתי‪ ,‬לא תהיה החברה המנהלת‪/‬הקופה אחראית להודיע למעסיק‬
‫‪ .5‬מסירת פרטים ‪ -‬מאגרי מידע‪:‬‬
‫הריני מאשר ומסכים בזאת כי המידע שמסרתי ו‪/‬או נאסף אודותיי ("המידע") ישמר במאגר הלקוחות של חברת‬
‫אקסלנס נשואה גמל בע"מ ובמאגר הלקוחות המרכזי של חברת אקסלנס השקעות בע"מ ו‪/‬או אקסלנס נשואה‬
‫שירותים בע"מ ו‪/‬או אקסלנס נשואה סוכנות לביטוח פנסיוני בע"מ המיועד בין היתר‪ ,‬לצורך ניהול השירות והקשר‬
‫עימי ושיווק המוצרים והשירותים של החברה ושל חברות המוחזקות על ידה ו‪/‬או בעלות השליטה בה לרבות‬
‫הפניקס אחזקות בע"מ‪ ,‬הפניקס חברה לביטוח בע"מ וחברות בשליטתן ("קבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס")‪ ,‬לרבות עיבוד‬
‫המידע‪ ,‬מתן שירותי דיוור לחברות שבקבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס והעברת מידע לצורך מתן שירות ושיווק המוצרים‬
‫מעמד‬
‫שם מדינה‬
‫מען המעסיק‬
‫שיעור דמי ניהול מבוקשים‬
‫מצבירה‪________% :‬‬
‫מהפקדות‪________% :‬‬
‫בדבר הצטרפותי לקופה ועליי מוטלת החובה להודיע למעסיק בגין פרטי הקופה שיש להפקיד אליה את‬
‫תשלומי המעסיק‪.‬‬
‫‪ .7‬הריני מצהיר כי בחירת הקופה ו‪/‬או המסלולים נעשתה על‪-‬פי בחירתי הבלעדית ואני משחרר בזאת את החברה‬
‫המנהלת ו‪/‬או מי מטעמה מכל אחריות בקשר עם בחירתי זו‪ .‬ההפקדה למסלולי הקופה תתבצע בהתאם‬
‫לאחוזים המצוינים בטבלת הקופות בראש טופס זה‪ .‬בהעדר ציון האחוזים תתבצע ההפקדה בחלקים שווים‬
‫בין המסלולים המסומנים‪ .‬כל עוד לא אמסור לחברה המנהלת את בחירתי‪ ,‬יופקדו הכספים במסלול ברירת‬
‫מחדל התואם את גילי במסגרת מודל השקעה תלוי גיל‪.‬‬
‫‪ .8‬בהעדר כתובת מעודכנת רשאית החברה המנהלת לראות את הכתובת הרשומה במרשם התושבים ככתובתי‪.‬‬
‫‪ .9‬עמית חבר קיבוץ ‪ -‬חתימת הקיבוץ על טופס זה מאשרת כי העמית המצטרף הינו "חבר קיבוץ" כהגדרתו בסעיף‬
‫‪ 58‬א בפקודת מס הכנסה‪.‬‬
‫‪.10‬אני מיפה את כוחו של הסוכן‪/‬הסוכנות הח"מ לקבל מידע אודות חשבוני מהחברה המנהלת‪.‬‬
‫‪ .11‬עמית במודל תלוי גיל ‪ -‬ידוע לי כי בהצטרפותי למודל תלוי גיל יועברו כלל כספי החיסכון שלי‪ ,‬דהיינו כלל‬
‫הכספים המנוהלים בכל המסלולים בחשבון המצוין בטופס זה‪ ,‬לרבות הפקדות שוטפות‪ ,‬למסלול ברירת מחדל‬
‫בהתאם לגילי‪ .‬כאשר אגיע לגיל שקיים בו מסלול ברירת מחדל אחר התואם את גילי‪ ,‬יועברו כלל כספי החיסכון‬
‫שלי למסלול ברירת המחדל התואם לגילי‪ ,‬והכל בהתאם לתקנון החברה ובכפוף להסדר התחיקתי‪.‬‬
‫‪.12‬כל הפרטים שמסרתי הינם מלאים ומדויקים‪ .‬אני מתחייב להודיע לקופה בכתב על כל שינוי בפרטים האמורים‪.‬‬
‫‪.13‬ידוע לי ואני מסכים כי החברה המנהלת תהא רשאית לגבות מחשבוני דמי ניהול‪ :‬בקופת גמל‪ :‬בשיעור שנתי‬
‫של ‪ 1.05%‬מהיתרה הצבורה על שמי בקופה ובשיעור של ‪ 4%‬מההפקדות החודשיות‪ ,‬בקרן השתלמות‪ :‬בשיעור‬
‫שנתי של ‪ 1.99%‬מהיתרה הצבורה על שמי בקופה‪ .‬דמי הניהול כאמור אינם כוללים כל עמלה אחרת‪ ,‬יהיה‬
‫כינוייה אשר יהיה‪ .‬בהיעדר ציון דמי ניהול‪ ,‬יחולו דמי הניהול על‪-‬פי תקנון הקופה‪ .‬ידוע לי כי החברה רשאית‬
‫לשנות את דמי הניהול הנקובים לעיל בהתאם להוראות הדין והתקנון‪.‬‬
‫בהתבסס על מכלול המוצרים והשירותים שלי אשר מצויים בידי קבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס‪ ,‬בכפוף להוראות הדין‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי המידע נמסר מיוזמתי למטרה זו ומרצוני החופשי וכי לא חלה עלי כל חובה שבדין לעשות כן‪ .‬ידוע לי‬
‫כי על פי חוק התקשורת (בזק ושידורים)‪ ,‬תשמ"ב‪ ,1982-‬על חברות מקבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס לקבל את הסכמתי‬
‫המפורשת לקבל דבר פרסומת באמצעות פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטית‪ ,‬הודעה אלקטרונית (אי‪-‬מייל) או‬
‫הודעת מסר קצר (‪( )sms‬להלן וביחד‪" :‬התכנים") וכי באישורי שלהלן הנני מאשר את קבלת התכנים‪.‬‬
‫חתימה‪X :‬‬
‫________________‬
‫‪ .6‬פרטי מוטבים‪:‬‬
‫ניתן לבצע מינוי מוטבים באמצעות טופס למינוי מוטבים‪ .‬הטופס ניתן להורדה מאתר החברה בכתובת‪ .WWW.XNES.CO.IL :‬הוראת מינוי המוטבים תיכנס לתוקף לאחר קבלתה כמסמך מקור ובצירוף צילום ת‪.‬ז‪ .‬במשרדי החברה‬
‫המנהלת‪ .‬ככל שלא תתקבל הוראת מינוי מוטבים כאמור ישולמו הסכומים המגיעים לעמית במקרה של פטירה ליורשיו ע"פ דין או ע"פ צו קיום צוואה בכפוף להוראות הדין ותקנון הקופות‪.‬‬
‫‪ .7‬הלבנת הון ‪ -‬ידוע לי כי על‪-‬פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ ,2000-‬חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי העדכניים שלי ואני מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי‪.‬‬
‫אני מתחייב להודיע לקופה אם אפעל בעבור אחר בכתב בדואר רשום‪.‬‬
‫‪ .8‬בחתימה על טופס זה אני מצהיר שאיני אמריקאי הנני תושב‪/‬אזרח אמריקאי‬
‫אני מתחייב לעדכן את אקסלנס נשואה גמל בע"מ בכל שינוי בהצהרתי תוך ‪ 30‬ימים מיום השינוי‪ .‬אני מודע לכך כי אתם‬
‫רשאים להעביר לרשויות המס בארץ ו‪/‬או בחו"ל דיווחים אודותיי ו‪/‬או אודות חשבונותיי המנוהלים אצלכם‪.‬‬
‫________________‬
‫_______________ _‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪ .9‬הצהרת הסוכן‪:‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‪/‬ה‬
‫יידעתי את הלקוח בדבר היותי בעל רישיון סוכן פנסיוני‪/‬סוכן ביטוח וכן על זיקתי לקופת הגמל של החברה המנהלת לאור זכאותי לקבלת טובת הנאה מהחברה המנהלת בגין הצטרפותו של העמית בקופות הגמל שבניהולה של החברה המנהלת‪.‬‬
‫שם הסוכן‪_______________________ :‬‬
‫מס' רישיון פנסיוני‪_______________________ :‬‬
‫חתימת הסוכן‪_______________________ :‬‬
‫‪ .10‬הצהרת מאמת פרטי העמית‪:‬‬
‫ פרטי הזיהוי של העמית פותח החשבון אומתו‪ ,‬וצילום ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון (לתושב זר) הנאמן למקור מצורף לטופס זה‪ .‬הננו מאשרים בזאת כי העמית חתם לפנינו על בקשת הצטרפות זו‪ .‬הוראת מינוי המוטבים נמסרה לקופה‬
‫תאריך לידה _____________________‬
‫מספר ת‪.‬ז‪_____________________ .‬‬
‫ הננו מאשרים בזאת כי הבקשה נחתמה ע"י פותח החשבון מטעם העמית (שם) ____________________ _‬
‫(יש לצרף צילום תעודת זהות ‪ /‬דרכון (לתושב זר) וייפוי כוח מקורי ‪ /‬נאמן למקור או צו למינוי אפוטרופסות מקורי ‪ /‬נאמן למקור‪ ,‬לפי העניין)‬
‫שם המאמת ____________________ _‬
‫חתימה וחותמת ____________________ _‬
‫שם נציג הקופה ____________________ _‬
‫תפקיד _____________________‬
‫רחוב אפעל ‪ 25‬פתח תקווה‪ ,4951125 ,‬טל‪ ,03-7536655 :‬פקס‪ ,e-mail: service@xnes.co.il 03-7602740 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.xnes.co.il :‬‬
‫אק‪45-‬א‬
‫טופס בקשת העברה לקופת גמל שאינה קופת ביטוח‬
‫ואינה קופת גמל משלמת לקצבה‬
‫גמל והשתלמות‬
‫(עמית‪-‬עצמאי או עמית‪-‬שכיר)‬
‫ת‪ .‬עדכון ‪1.2016‬‬
‫סכום משוער להעברה‪:‬‬
‫‬
‫לכבוד‬
‫מספר אישור מס הכנסה של הקופה המעבירה ככל שאינה קופת ביטוח‬
‫שם קופת הגמל המעבירה‬
‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים לאקסלנס נשואה גמל‬
‫מצ"ב בקשתו של העמית להעברת כספים מחשבונו אצלכם‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪.‬‬
‫לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬
‫פרטי העמית‪:‬‬
‫‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ ‬
‫ עמית פעיל לא פעיל בקופת הגמל המעבירה‬
‫‪ .1‬בקשת העברה ‪ -‬יש לסמן ב‪ x-‬את האפשרויות המבוקשות‬
‫כתובת‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫המעמד בקופת הגמל המעבירה‪ :‬עמית‪-‬עצמאי עמית‪-‬שכיר עמית‪-‬שיתופי לפי התקנות‬
‫אני מבקש להעביר את‪:‬‬
‫ש"ח מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל שיעור של ‪%‬‬
‫ מלוא הכספים (ברירת מחדל) סכום של‬
‫מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל את מלוא הסכום לו אני זכאי כמוטב בחשבון העמית שנפטר‪ .‬ידוע לי שלא ניתן לבצע הפקדות נוספות לחשבון‬
‫ סכום הכספים שהופקדו בחשבון החל מיום‬
‫ סכום הכספים שהופקדו בחשבון עד יום‬
‫שנצברו לזכותי‪:‬‬
‫ בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל) במרכיב התגמולים במרכיב הפיצויים‬
‫במסלול ההשקעה‪:‬‬
‫ כל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל) שם מסלול‪/‬ים‪:‬‬
‫מספר חשבון בקופה המעבירה‬
‫מספר חשבון בקופה המקבלת‬
‫לידיעתך‪ ,‬ברירת המחדל להעברת הכספים‪ ,‬במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת‪ ,‬מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או את מסלולי ההשקעה שמהם תרצה להעביר את הכספים‪,‬‬
‫היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה‪ ,‬בכל מרכיבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה‪.‬‬
‫‪ .2‬העברת כספים למודל תלוי גיל‪ :‬הנני מבקש להעביר את כספי ההעברה לחשבוני באקסלנס המתנהל במודל השקעה תלוי גיל‪.‬‬
‫ יש להעביר את כספי ההעברה לאחד ממ"ה מסלולי תלוי גיל הבאים‪9918 / 9917 / 9916 :‬‬
‫‪ .3‬העברת כספים שלא במסגרת מודל תלוי גיל ‪ -‬יש לבחור בטבלה הבאה את המסלולים המבוקשים להעברת הצבירה‪:‬‬
‫מאפשר‬
‫הלוואה‬
‫סמן קוד‬
‫‪ X‬קופה‬
‫‪102‬‬
‫אקסלנס השתלמות שקלי טווח קצר‬
‫‪ 715‬מתמחה‬
‫‪99‬‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח ללא מניות‬
‫‪ 716‬מתמחה ‬
‫‪122‬‬
‫אקסלנס גמל לבני ‪ 50‬ומטה‬
‫‪9916‬‬
‫‪805‬‬
‫אקסלנס גמל לבני ‪ 50‬עד ‪60‬‬
‫‪9917‬‬
‫‪527‬‬
‫אקסלנס גמל לבני ‪ 60‬ומעלה‬
‫‪9918‬‬
‫ברירת מחדל תלוי גיל‬
‫(צ'יליאני)‬
‫ברירת מחדל תלוי גיל‬
‫(צ'יליאני)‬
‫ברירת מחדל תלוי גיל‬
‫(צ'יליאני)‬
‫מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫‬
‫מתמחה‬
‫‪532‬‬
‫‪142‬‬
‫‪103‬‬
‫‪792‬‬
‫מתמחה‬
‫‬
‫‪734‬‬
‫אקסלנס גמל פאסיבי ‪ -‬מדדי חו"ל ‪9905‬‬
‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 15%‬מניות ‪211‬‬
‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 20%‬מניות ‪2089‬‬
‫אקסלנס גמל פאסיבי ‪-‬‬
‫מדדי אג"ח ‪8624‬‬
‫עד ‪ 25%‬במדדי מניות‬
‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 25%‬מניות ‪401‬‬
‫אקסלנס גמל פאסיבי ‪ -‬מדדי מניות ‪8626‬‬
‫מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫‬
‫‬
‫‪101‬‬
‫‪726‬‬
‫‪100‬‬
‫‪9906‬‬
‫אקסלנס גמל שקלי טווח קצר‬
‫‪526‬‬
‫‪385‬‬
‫אקסלנס גמל אג"ח ללא מניות‬
‫‪30‬‬
‫‪ 829‬אקסלנס גמל פאסיבי ‪ -‬מדדי אג"ח ‪8627‬‬
‫‪186‬‬
‫‪525‬‬
‫‪121‬‬
‫‪125‬‬
‫‪807‬‬
‫‪6‬‬
‫‪827‬‬
‫אקסלנס גמל אג"ח צמוד מדד‬
‫‬
‫‪ 785‬אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬מדדי אג"ח ‪ 8631‬מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫מתמחה‬
‫מאפשר‬
‫הלוואה‬
‫אקסלנס גמל‬
‫משלמת לקצבה מספר‬
‫סמן קוד שהיא קופת גמל לא‬
‫מ"ה‬
‫‪ X‬קופה‬
‫שאינה קופת ביטוח‬
‫סוג התמחות‬
‫אחוז‬
‫העברה‬
‫מבוקש‬
‫אקסלנס השתלמות‬
‫שהיא קרן השתלמות‬
‫מספר סוג‬
‫מ"ה התמחות‬
‫אחוז‬
‫העברה‬
‫מבוקש‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 10%‬מניות ‪ 9882‬מתמחה‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 15%‬מניות ‪ 1100‬מתמחה ‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 20%‬מניות ‪ 2091‬מתמחה ‬
‫אקסלנס השתלמות פאסיבי‪-‬‬
‫מניותמדדי אג"ח ‪ 8628‬מתמחה‬
‫עד ‪ 25%‬במדדי‬
‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 25%‬מניות ‪ 1190‬מתמחה ‬
‫‪ 8629‬כללי‬
‫אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬כללי‬
‫אקסלנס השתלמות כללי‬
‫‪ 686‬כללי ‬
‫‪ 530‬אקסלנס השתלמות פאסיבי‪ -‬מדדי חו"ל ‪ 9919‬מתמחה‬
‫‬
‫‪ 737‬אקסלנס השתלמות פאסיבי ‪ -‬מדדי מניות ‪ 8630‬מתמחה‬
‫יש לציין את החלוקה באחוזים של ההעברה לכל מסלול‪ .‬במידה ולא יצויין תהא החלוקה שווה בין המסלולים שסומנו‪.‬‬
‫‪ .4‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪(23‬ד) לחוק הפיקוח‬
‫ על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לאקסלנס נשואה גמל בע"מ‪.‬‬
‫‪ .5‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫‪ .6‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫ ‪ )1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫ ‪ )2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫ ‪ )3‬לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬
‫ ‪ )4‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה בגין הסכום להעברה;‬
‫ ‪ )5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה;‬
‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לאקסלנס נשואה גמל‪.‬‬
‫‪ .7‬לגבי עמית פעיל בלבד‪:‬‬
‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬יום ממועד חתימת העמית על הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לאקסלנס‬
‫נשואה גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים באקסלנס נשואה גמל‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬
‫ אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לאקסלנס נשואה גמל‪.‬‬
‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס וחתימתו ‪X‬‬
‫חתימת העמית ‪X‬‬
‫‪ .8‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ ,‬ובלבד שהכספים טרם הועברו‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי חתימה על טופס הודעת הביטול‬
‫המצורף והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬
‫אק‪45-‬ב‬
‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום (תאריך)‬
‫חתימת העמית‬
‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם אפוטרופוס ‪.1‬‬
‫חתימת אפוטרופוס ‪.1‬‬
‫‪X‬‬
‫שם אפוטרופוס ‪.2‬‬
‫חתימת אפוטרופוס ‪.2‬‬
‫‪X‬‬
‫‬
‫‪X‬‬
‫מס' סוכן‬
‫רחוב אפעל ‪ 25‬פתח תקווה‪ ,4951125 ,‬טל‪ ,03-7536655 :‬פקס‪ ,e-mail: service@xnes.co.il 03-7602740 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.xnes.co.il :‬‬
‫כתב מינוי מוטבים ועדכון פרטים‬
‫‪ .1‬פרטי העמית‪:‬‬
‫שם משפחה ושם פרטי‬
‫□‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫מס' תעודת זהות ‪ /‬דרכון זר‬
‫אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי המופיע לעיל וזאת במקום באמצעות הדואר‬
‫‪ .2‬בקשה למינוי מוטבים‪:‬‬
‫מינוי המוטבים הנוכחי יחול על (נא לסמן בהתאם)‪-‬‬
‫‪ ‬כל קופות הגמל וקרנות ההשתלמות שעל שמי שבניהול אקסלנס נשואה גמל ופנסיה בע"מ במועד מינוי מוטבים זה‪.‬‬
‫‪ ‬רק על קופת הגמל‪/‬קרן ההשתלמות שמספרה ____________________ ‪.‬‬
‫ת‪ .‬לידה‪ /‬ת‪ .‬התאגדות‬
‫מין‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס' ת‪ .‬ז ‪ /‬דרכון זר‬
‫קירבה‬
‫שנה‬
‫‪1‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫‪2‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫‪3‬‬
‫ז‪/‬נ‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫חודש‬
‫חלק ב‪%-‬‬
‫טלפון נייד‬
‫יום‬
‫הנני מורה לכם בזאת לשלם לאחר מותי את חלקי בנכסי הקופה ואת כספי ביטוח החיים הקבוצתי או האחר שתערוך הקופה לעמיתיה‪,‬‬
‫ככל שתערוך ביטוח כאמור‪ ,‬למוטבים המפורטים להלן (למעט כספי פיצויים שישולמו לשארים על פי חוק פיצויי פיטורים התשכ"ג ‪.)1663‬‬
‫הסכומים והתגמולים ישולמו למוטבים בחלקים המצוינים ליד שמו על כל אחד מהם‪ ,‬או בהיעדר ציון החלקים – בחלקים שווים ביניהם‪.‬‬
‫אם לא מונו על ידי מוטבים‪ ,‬ישולמו הסכומים והתגמולים המגיעים לי כאמור‪ ,‬ליורשי על פי דין או על פי צו קיום צוואה‪.‬‬
‫רשמתי לפני את הודעת הקופה לפיה עד שלא יי מסר על ידי פירוט מוטבים‪ ,‬תנהג הקופה כאילו לא מיניתי מוטבים ויחול האמור בתקנון הקופה‪.‬‬
‫אם אחד המוטבים המצוינים לעיל ילך לעולמו לפני‪ ,‬יועברו הכספים שהיו אמורים להשתלם לו לאחר פטירתי לאנשים הבאים (יש לסמן ‪)X‬‬
‫‪ ‬ישולמו לשאר המוטבים בחלקים שווים‪.‬‬
‫‪ ‬ישולמו לשאר המוטבים על פי חלקם היחסי בטבלה‪.‬‬
‫‪ ‬ישולמו ליורשיי על פי דין‪.‬‬
‫‪ ‬ישולמו ליורשים על פי דין של המוטב שנפטר‪.‬‬
‫* בהיעדר בחירה כאמור‪ ,‬יועברו הכספים כאמור בהתאם לתקנון הקופה ובהוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיה מעת לעת‪.‬‬
‫הוראת מינוי מוטבים זו מבטלת כל הוראה קודמת למינוי ו‪/‬או שינוי מוטבים שניתנה לכם על ידי‪ ,‬וזאת ביחס לחשבונ‪/‬ות שצוינו לעיל‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי זכותי לשנות ולעדכן את הוראת מינוי מוטבים ע"י מילוי הוראת מינוי מוטבים חדשה בכתב‪ ,‬ובלבד שאתן לכם הודעה על כך‬
‫במסמך מקורי בלבד‪ ,‬במסירה אישית או בדואר רשום שצורף לו העתק תעודת הזהות שלי‪.‬‬
‫_____________________‬
‫חתימת העמית‬
‫_____________________‬
‫תאריך‬
‫‪ .3‬בקשה לעדכון פרטים אישיים‪:‬‬
‫מס ת‪.‬ז‪/ .‬דרכון זר‬
‫רחוב‬
‫שם משפחה‬
‫מס' בית‬
‫שם פרטי‬
‫ישוב‬
‫תאריך לידה‬
‫מיקוד‬
‫מין‬
‫טלפון בית‬
‫מצב משפחתי‬
‫טלפון נייד‬