SKADEMELDING SNØSCOOTER

SKADEMELDING SNØSCOOTER
□ Tyveri
□ Brann
□ Glassrute
□ Øvrige skadehendelser
□ Vognskade
□ Maskinskade
Forsikringsnummer
Allmenne opplysninger
(Fylles ut uansett skadetype)
Forsikringstaker
Navn
Fødselsnr (11 siffer)/Orgnr
Adresse
Telefon
Postnr/Poststed
E-postadresse
Fører
Navn
Fødselsnr (11 siffer)
Adresse
Telefon
Postnr/Poststed
Gyldig til:
Gyldig førerkort for kjøretøyet
□ Ja
□ Nei
Oppgi førerkortklasse:
Førerens underskrift
Bruksområde
Eierforhold
□ Privat
□ Yrkesmessig
□ Utleie
□ Virksomhet innom reinnæring
Finnes det restgjeld på snøscooteren som følge av avbetaling/ øvrig finansiering?
□ Ja
□ Nei
Fabrikat
Kjøretøyopplysninger
Årsmodell
Modellbenevnelse
Kilometerstand
Tidspunkt
Sted
Skadested
Dato
Alkohol
Var noen av de innblandede i skadehendelsen påvirket av alkohol?
□ Nei
□ Ja -Hvem?
Transport
Inntraff skaden under transport?
Beskriv hvordan skaden inntraff
OBS! Fylles ut uansett skadeårsak
□ Ja
□ Nei
Er snøscooteren leaset?
□ Ja
□ Nei
Regnr
Tidspunkt
Ble det tatt blodprøve?
□ Ja
□ Nei
TYVERI
(Fylles ut bare ved tyveri) Politianmeldelse skal vedlegges
Opplysninger Var snøscooteren og eller pulken/kjelken låst når tyveriet skjedde?
om lås og
Befant kjøretøyet eller utstyret seg i oppbevaringsrom (garasje eller tilsv.)?
Var oppbevaringsrommet låst?
nøkler
Har tyveriet skjedd med kjøretøyets egne nøkler?
Var godkjent tilleggslås i bruk?
Var nøkkel oppbevart adskilt fra kjøretøyet?
Antall nøkler overtatt ved kjøp av kjøretøyet
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Nei
□ Nei
□ Nei
□ Nei
□ Nei
□ Nei
Oppgi låstype og fabrikat for godkjent tilleggslås
Politi
Er skaden politianmeldt?
□ Ja
□ Nei
Til hvilken politistasjon, tidspunkt
Ved tyveri av
hele
kjøretøyet og
eller pulk/
kjelke
Er kjøretøyet funnet
□ Ja
□ Nei
Hvis ”Ja”, når-hvor-og av hvem?
Kjøretøyets innkjøpsdato
Selgerens navn og adresse
Har kjøretøyet ureparerte
skader? □ Ja
□ Nei
Hvis ja, beskriv skadene
Innkjøpspris
BRANN
(Fylles ut bare ved brannskade)
Politi
Brannvesen
Sveising
Ble politiet tilkalt til skadestedet?
□ Ja
□ Nei
Slokkingsutstyr
Vitner
Fantes slokkingsutstyr?
□ Ja
□ Nei
Var kjøretøyets karosseri fjernet?
Ble brannvesenet tilkalt?
□ Ja
□ Nei
□ Nei
□ Ja, hvordan og fra hvilket område?
Navn
Navn
Adresse
Adresse
Postnummer og postadresse
Postnummer og postadresse
Telefon
Telefon
Opplysninger Har kjøretøyet ureparerte
skader? □ Ja
□ Nei
ved total
brannskade
Hvis ja, beskriv skadene
GLASSRUTE
(Fylles ut hvis vindusrute, såkalt siktglass som er gjennombrutt, sprukket eller knust som
følge av utenfrakommende skadehendelse.)
Angi skadens plassering
VOGNSKADE
(Fylles ut bare ved vognskade)
Skisse over
hendelsesforløpet,
Skadestedet.
Tegn og angi
- kjøretøyets posisjon
når skaden skjedde
- kjøretøyets kjøreretning
med pil
Eget
kjøretøy
1
Markér med pil berøringspunkt ved kollisjon
Motpartens
kjøretøy
2
Skyld
Hvem anser du har skyld i skaden?
Innrømmer han/hun skyld?
□ Ja
□ Nei
Politi
avhør
Var politiet på stedet?
□ Ja
□ Nei
Ble det foretatt avhør?
□ Ja
□ Nei
Vitner
Navn
Navn
Adresse
Adresse
Postnr, postadresse
Postnr, postadresse
Telefon
Telefon
MASKINSKADE
(Fylles ut bare ved maskinskade)
Opplysninger Skade på scooter
Dato for siste service
Hvor er scooteren nå?
Verksted, hvor service er utført
Hvis maskinen står på verksted, angi navn, by og tlfnr til verkstedet?
ØVRIGE SKADEHENDELSER
(Fylles ut bare ved skader som ikke er nevnt over)
Beskriv
hvordan
skaden
skjedde
Tilgjengelig service historie?
□ Ja
□ Nei
UANSETT SKADEÅRSAK, SPESIFISER SKADER PÅ KJØRETØYET
Kjøretøyets
eget
utstyr
Skadet objekt
Anskaffelsesår og sted
Innkjøpspris nkr
Skadet utstyr
Verksted
Er kjøretøyet satt på verksted, i så fall hvor?
□ Ja
□ Nei
Navn på verksted, Poststed
FORSIKRINGSTAKERENS OPPLYSNINGER
(Fylles ut ved alle skader)
Underskrift
For å bekjempe kriminalitet som retter seg mot forsikringsselskapene, overlater vi opplysningene om alle skader til
forsikringsselskapenes felles datasystem. Forsikringsselskapene benytter opplysningene kun i forbindelse med
erstatningsbehandlingen, når de kontrollerer hvilke skader som er rapportert til andre forsikringsselskap
Jeg bekrefter at samtlige opplysninger i denne meldingen er i overensstemmelse med sannheten.
By og dato
Forsikringstakerens underskrift
____________________________________
___________________________________________________
Meldingen sendes i underskrevet stand til Försäkringsproduktion så snart som mulig.
Postadresse:
Faks:
E-post:
Försäkringsproduktion AB
Box 64
941 22 Piteå
Sverige
+46-911-181 46
info@forsakringsproduktion.se