søknad om opptak til den medisinske fagprøven, modifisert osce

Side 1 av 3
Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK)
Postboks 8053 Dep
0031 Oslo
SØKNAD OM OPPTAK TIL DEN MEDISINSKE FAGPRØVEN, MODIFISERT OSCE-TEST, VÅREN
2013
Opptakskrav:
For å kunne avlegge den medisinske fagprøven må du ha:
 Vedtak fra SAK
 Bestått kurs og eksamen i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger
(fagspråkkurs).
 Dokumentasjon på gjennomført og bestått fagspråkkurs må vedlegges søknaden
Jeg søker herved om opptak til den medisinske fagprøven som er planlagt 13. mars 2013.
Påmeldingsfrist er innen utgangen av desember 2012.
Påmelding sendes per post til Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK).
PERSONOPPLYSNINGER
Fyll ut med blokkbokstaver
Etternavn _________________________________
Fornavn og mellomnavn __________________________________
Ev. tidligere etternavn __________________________________
Fødselsdato: _________ (dag/mnd/år)
Evt. Norsk personnr ________________ (dersom du har fått tildelt norsk personnummer, må dette
bekreftes)
Statsborgerskap _________________________
Morsmål ____________________
Postboks 8053 DEP
0031 Oslo
Calmeyers gate 1
0183 Oslo
Tlf 21 52 97 00
Faks 21 52 97 03
Organisasjonsnr.
982 745 500
www.sak.no
Post@sak.no
Side 2 av 3
Postadresse
Gate/vei _______________________________________________
Postnr. ______________ Poststed________________________
Telefonnr: ________________ Mobilnr ____________________
E-postadresse __________________________________________
MEDISINSK UTDANNING
Hvilket lærested har du din medisinske grunnutdanning fra? ____________________________
Dato avsluttet _______________ (dag/mnd/år)
Har du tidligere avlagt medisinsk fagprøve, eventuelt når? __________ (dag/mnd/år)
NORSKKUNNSKAPER
Kandidater med utenlandsk morsmål- med unntak av svensk og dansk må bestå kurs i norsk språk og
kommunikasjon for utenlandske leger (fagspråkkurs) før opptak til fagprøven.
Har du gjennomgått kurs og bestått eksamen i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger
(fagspråkkurs)? Evt. Dokumentasjon må vedlegges.
Ja ____ Nei ____ (sett kryss)
Hvis ja, når? ____________
Hvis nei, når skal eksamen i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger avlegges?
__________ (dag/mnd/år)
AVMELDING
Dersom du likevel ikke ønsker å fremstille deg til den medisinske fagprøven, må du sende skriftlig
avmelding senest to uker før eksamensdato
Postboks 8053 DEP
0031 Oslo
Calmeyers gate 1
0183 Oslo
Tlf 21 52 97 00
Faks 21 52 97 03
Organisasjonsnr.
982 745 500
www.sak.no
Post@sak.no
Side 3 av 3
BEKREFTELSE
Jeg bekrefter å ha lest orienteringen om den medisinske fagprøven i forbindelse med at jeg søker
opptak til fagprøven 13. mars 2013, og er innforstått med fagprøvens form og hvilke spørsmålstyper
som benyttes.
Sted _____________________________ dato ____________
Underskrift ___________________________
Det er kun kandidater som har søkt om autorisasjon, og fått vedtak fra SAK om at de kan ta testen,
som kan melde seg på testen.
SAK tar sikte på å gi tilbakemelding til søkerne per e-post i månedsskiftet januar/februar 2013.
Postboks 8053 DEP
0031 Oslo
Calmeyers gate 1
0183 Oslo
Tlf 21 52 97 00
Faks 21 52 97 03
Organisasjonsnr.
982 745 500
www.sak.no
Post@sak.no