NPI-Q, en pilotstudie

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Validering av den norske kortversjonen
av nevropsykiatrisk intervjuguide
– NPI-Q, en pilotstudie
Hanne Berit Grødem Rogne, RN, MNSc, Ingun Ulstein, MD PhD
VALIDITY OF THE NORWEGIAN SHORT VERSION OF THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NPI – A PILOT STUDY
ABSTRACT
Introduction/background: Behavioural and psychological symptoms in dementia (BPSD) are prevalent among persons with dementia.
The Neuropsychiatric Inventory (NPI) is an instrument frequently used in research as well as in clinical practice to assess BPSD. The NPI
exists as a structured interview (NPI-I) as well as in several shorter self-administration versions (NPI-Q).
Aim: To validate the self-administration version of the NPI against the interview version as gold standard.
Method: Twenty-five relatives of patients suffering from dementia filled in the NPI-Q and put it in a sealed envelope. Thereafter they were interviewed in accordance to the NPI-I. Validity was examined by correlating the scores of the NPI-Q with those of the interview version of NPI.
Results: There were an excellent agreement between the NPI-Q and NPI-I when it comes to the sum scores, whereas the agreement between the
single item-scores was only fair to good.
Conclusion: The Norwegian version of the NPI-Q seems to be a valid instrument to assess the total amount of BPSD-symptoms as well as
distress associated with these symptoms. When it comes to single items, there is a need for either always checking the responses given on the
NPI-Q or adjust the self-administration questionnaire so that the questions are completely identical with those of the interview version.
KEY WORDS: Validity, reliability, Neuropsychiatric Inventory, NPI, NPI-Q
Introduksjon/bakgrunn
Det finnes omtrent 71000 mennesker med demens i Norge i dag (1).
Adferdsmessige og psykiatriske symptomer ved demens, på norsk forkortet APSD (2), er svært vanlig ved demenssykdom. Disse symptomene omtales også som nevropsykiatriske symptomer, men i det følgende har vi valgt å benytte forkortelsen APSD. Forskning viser at
APSD er en av hovedårsakene til stressrelaterte helseplager og
utbrenthet hos pårørende (3), bruk av alderspsykiatriske tjenester og
innleggelse i sykehjem. Det er derfor viktig å kartlegge disse symptomene, ikke bare forekomst, men også hvordan de påvirker omsorgsgiver.
Flere måleinstrumenter er utviklet for å kartlegge APSD, blant
annet Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) (4), Behavioral
Pathology in Alzheimers disease (Behave-AD) (5), The Cornell Scale
for Depression in Dementia (6) og Neuropsychiatric Inventory (NPI)
(7). NPI er sannsynligvis det måleinstrumentet som benyttes mest i
Norge, både i klinisk praksis og forskning.
NPI ble utviklet av den amerikanske forskeren og psykiateren Jeffrey L. Cummings på begynnelsen av 1990-tallet, og er basert på et
intervju med pårørende eller en annen omsorgsperson som kjenner
personen godt. Forskjellige NPI versjoner er oversatt og validert på en
rekke språk (8, 9). Aarsland og Dramsdal har oversatt NPI til norsk.
Intervjuversjonen av NPI, i det følgende omtalt som NPI-I, er et
strukturert spørreskjema som opprinnelig kartla fem psykiatriske
symptomer; vrangforestillinger, hallusinasjoner, depresjon/dysfori,
angst og eufori/oppstemthet, og fem atferdssymptomer; aggresjon/agitasjon, apati/likegyldighet, manglende hemninger, irritabilitet/labilitet og avvikende motorisk atferd. Senere ble søvnforstyrrelse/nattlig atferd og appetittforstyrrelse lagt til. Hyppighet og alvorlighetsgrad registreres sammen med belastningen knyttet til symptomet. NPI-skåren angis vanligvis som hyppighet x alvorlighetsgrad, det
vil si at man på hvert symptom kan skåre fra 0 til 12 poeng, mens
totalskåren kan variere fra 0 til 144 poeng (10).
Kaufer og medarbeidere (2000) lagde en selvutfyllingsversjon av
NPI, i det følgende omtalt som NPI-Q, der de med utgangspunkt i den
opprinnelige intervjuversjonen forkortet spørsmålene og kuttet ut
hyppighet av symptomene. De gjennomførte en validering av NPI-Q
mot NPI-I (11) der alvorlighetsgrad av symptomet ble sammenlignet
med symptomets totalskåre (hyppighet x alvorlighetsgrad) og konkluderte med en akseptabel validitet. Det er ellers utført valideringsstudier av NPI-Q i Spania (12), Nederland (13) og Japan (14). Disse studiene, der kun abstraktene foreligger på engelsk, konkluderte med at
reliabiliteten og validiteten av NPI-Q var god nok til at skjemaet
kunne brukes som et kartleggingsinstrument.
Fordelen med NPI-Q er at den er mindre tids- og ressurskrevende
enn intervjuversjonen, og derfor ønskelig å benytte både i klinisk
praksis og i forskning.
I 2007 ble det gjort en validerings- og reliabilitetsstudie av den norske sykehjemsversjonen av NPI med Behave-AD som gullstandard.
Denne studien konkluderte med at validiteten og reliabiliteten var tilfredsstillende (15). Det er imidlertid etter hva vi er kjent med, ikke tidligere gjort norske studier der NPI-Q er blitt validert mot NPI -I.
Hensikt
Hensikten med studien er å validere en utvidet NPI-Q-versjon, der vi
ikke bare spør om symptomet er til stede, symptomets alvorlighetsgrad
og belastning knyttet til symptomet, men også om hvor ofte symptomet
forekommer. Ved at hyppighet er tatt med, får vi mulighet til å undersøke korrelasjonen mellom produktet av hyppighet og alvorlighetsgrad
av symptomene på selvutfyllings- og intervjuversjonen av NPI. I selvutfyllingsversjonen av NPI som benyttes mest i Norge, er belastning knyttet til det enkelte symptom ikke tatt med, noe vi har valgt å gjøre i denne
studien for å undersøke korrelasjonen mellom det pårørende fyller ut og
det som kommer fram i et intervju.
Utvalg
Utvalget består av 25 pårørende til pasienter som ble utredet for
demens på en alderspsykiatrisk avdeling i Helse Sør-Øst i 2009 og
2010. For å bli inkludert i studien skulle pasienten ha fått diagnosen
HANNE BERIT GRØDEM ROGNE OG INGUN ULSTEIN
37
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
demens i henhold til ICD-10 kriteriene (16) og ha samtykkekompetanse. Pårørende skulle ha regelmessig ansikt-til-ansikt kontakt med
familiemedlemmet med demens minst en gang per uke. Det ble tatt
hensyn til lik kjønnsfordeling og variasjon i alvorlighetsgrad i forhold
til APSD. Utvalget var således til en viss grad selektert.
Tabell 1. Bakgrunnsopplysninger
(25 pasienter og 25 pårørende).
Etiske og juridiske hensyn
Pasient N=25
Alder, mean (SD)
Kvinner (%)
MMSE-NR, mean (SD)
Studien er godkjent av Den regionale etiske forskningskomité (REK) i
Helse Sør-Øst. Pasienter og pårørende fikk muntlig og skriftlig informasjon om hensikten med studien og om anonymisering av data. De
ga skriftlig samtykke og fikk informasjon om at de når som helst
kunne trekke seg fra studien. Det ble i henhold til Helsinki-deklarasjonen (2002) tatt spesielt hensyn til sårbarheten i forhold til samtykke
fra pasienter med demenssykdom. Pasienten ga sitt samtykke før
pårørende ble spurt om å delta.
Pårørende N=25
Kvinner (%)
Relasjon til pasienten
Ektefeller (%)
Barn (%)
Søsken (%)
Bor sammen med pasienten (%)a
Metode
Pårørende fylte først ut NPI-Q og la spørreskjemaet i lukket konvolutt.
Umiddelbart etter dette ble de intervjuet av prosjektsykepleier i henhold
til NPI-I. I intervjuet hadde pårørende mulighet til å spørre dersom de
ikke forsto spørsmålene. Pårørende ble først spurt om symptomet hadde
vært til stede i løpet av de siste fire ukene. Hvis svaret var «ja», ble de
spurt mer inngående om symptomet. Dersom de svarte «ja» på et eller
flere av underspørsmålene, ble de bedt om å vurdere hyppigheten av
symptomet på en 1 til 4 punktskala, der 1=av og til, 2=ofte, 3=hyppig og
4=svært hyppig. Videre ble de bedt om å vurdere alvorlighetsgraden av
symptomet eller atferden på en skala fra 1 til 3, der 1=mild, 2=moderat
og 3=alvorlig. Til slutt ble pårørendes opplevelse av belastning knyttet
til symptomet/atferden registrert på en 0 til 5 punktskala, der 0=ikke i
det hele tatt og 5=svært alvorlig eller ekstremt. Hvis pårørende svarte
«nei» på om et symptom var til stede, eller nei på alle underspørsmålene, gikk man videre til neste spørsmål (8).
Behandling av dataene/analyse
Statistikkprogrammet Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS), versjon 16.0 ble benyttet. Det ble først gjennomført en deskrip-
VÅRD I NORDEN 1/2012. PUBL. NO. 103 VOL. 32 NO. 1 PP 37–40
12 (48)
16 (64)
8 (32)
1 (4)
13 (52)
a1 missing
tiv analyse av bakgrunnsdata. Deretter ble totalskåren (hyppighet x
alvorlighetsgrad) for hvert symptom regnet ut sammen med summen av
hyppighet, alvorlighetsgrad, totalskåre og belastning, etterfulgt av
deskriptiv analyse. Validiteten ble undersøkt ved bruk av Spearman Rho
korrelasjon. Sistnevnte metode ble valgt fordi de fleste kontinuerlige
variablene var skjevfordelte. Korrelasjonskoeffisienten (r) varierer
mellom -1 og 1. Er r mellom 0.50 og 1 indikerer dette en sterk positiv
sammenheng, mens r lavere enn 0.30 betyr liten positiv sammenheng.
Resultater
Pasientenes alder varierte fra 57 til 89 år. MMSE-NR skåren varierte
fra 13 til 29. Utvalget bestod av 16 ektefeller, hvorav 13 (52 %) bodde
sammen med pasienten, se tabell 1.
Figur 1 viser oversikt over forekomst av antall symptomer i henhold
til hva pårørende fylte ut på NPI-Q og svarte på NPI-I. Det ble registrert noe flere symptomer på NPI-Q enn på NPI-I, 129 symptomer
versus 123, imidlertid en ikke-signifikant forskjell. Det var ikke et
Figur 1. Oversikt over forekomst av de enkelte symptomer i henhold til NPI-Q og NPI-I
38
72.6 (10.0)
13 (52)
23.1 (4.5)
Tabell 2. Sammenligning av svar gitt på NPI -I og NPI-Q ved bruk av Spearman Rho korrelasjonsanalyse. Antall manglende
svar på NPI-Q er angitt i parentes.
Symptom
Hyppighet
Alvorlighetsgrad
HxG
Belastning
NPI-sumskåre
0.88(1)
0.89(4)
0.91(5)
0.91(3)
Vrangforestillinger
0.81(1)
0.73
0.77(1)
0.53(1)
Hallusinasjoner
0.75
0.71
0.75
0.82
Agitasjon/aggresjon
0.46
0.44(1)
0.44(1)
0.47(1)
Depresjon/dysfori
0.79
0.61
0.77
0.62
Angst
0.55
0.43(1)
0.47(1)
0.47
Eufori/oppstemthet
0.46
0.43
0.46
0.66
Apati/likegyldighet
0.53
0.48
0.58
0.76
Manglende hemninger
0.76
0.79(1)
0.75(1)
0.85(1)
Irritabilitet/labilitet
0.52
0.53(1)
0.52(1)
0.49(1)
Avvikende motorisk atferd
0.67
0.70(3)
0.68(3)
0.61
Søvnforstyrrelse/nattlig atferd
0.62
0.63
0.63
0.63
Appetittforstyrrelse/spising
0.49
0.65
0.68
0.69
HxG= Hyppighet x alvorlighetsgrad
entydig mønster i forhold til hvilken versjon som fanger opp flest
symptomer på enkelt-item nivå.
Sumskårene for NPI viser en svært sterk korrelasjon mellom NPI-Q
og NPI-I både i forhold til antall symptomer, vurdering av hyppighet,
alvorlighetsgrad og belastning knyttet til symptomene, mens øvrige
korrelasjoner var noe mer varierende, se tabell 2.
Siden den mest brukte NPI-Q versjonen kun ber pårørende angi om
symptomet er til stede og alvorlighetsgrad av symptomet, valgte vi å
gjennomføre en post-hoc analyse der vi korrelerte alvorlighetsgrad av
enkeltsymptomene i NPI-Q med produktet av alvorlighetsgrad og hyppighet og alvorlighetsgrad fra NPI-I. Her fant vi sterk korrelasjon for vrangforestillinger (r=0.70), hallusinasjoner (r=0.72), depresjon (r=0.69), hemningsløs atferd (r=0.69), avvikende motorisk atferd (r=0.68), appetittforstyrrelse/spising (r=0.66), søvnforstyrrelse (r=0.63), angst (r=0.60),
apati/likegyldighet (r=0.56), manglende hemninger atferd (r=0.56), irritabilitet/labilitet (r=0.53), mens korrelasjonen for aggresjon/agitasjon
(r=0.49) og eufori/oppstemthet (r=0.43) var noe svakere.
Diskusjon
APSD er vanlig ved demenssykdom. Det er av den grunn behov for
valide metoder for å kartlegge disse symptomene. Spørsmålene i NPI
er omfattende og detaljerte og belyser de vanligste APSD-symptomene. Ved at både hyppighet og alvorlighetsgrad blir registrert, får vi
en god kvantifisering av symptomene (8). Post-hoc analysen av korrelasjonen mellom alvorlighetsgrad av symptomer fra NPI-Q og produktet hyppighet x alvorlighetsgrad fra NPI-I, viser at en NPI-Q versjon med kun forekomst og alvorlighetsgrad av symptomet er god nok
som et kartleggingsinstrument i klinisk praksis.
Vi fant et svært godt samsvar mellom NPI-Q og NPI-I når vi ser på
totalskårene, bedre enn i de spanske (12) og japanske valideringsstudiene (14) og omtrent tilsvarende det Kaufer og medarbeidere fant (11).
Selv om antall besvarelser er lavt, mener vi at NPI-Q kan brukes til å
kartlegge totalsymptomer og totalbelastning knyttet til APSD. En
svakhet ved å bruke totalskår er imidlertid at symptomene som summeres er svært forskjellige.
Seks symptomer :vrangforestillinger, hallusinasjoner, depresjon/
dysfori, angst, irritabilitet/labilitet og søvnforstyrrelser ble registrert hyppigst på NPI-Q, mens apati/likegyldighet, manglende hemninger og forstyrrelser knyttet til appetitt/spising var hyppigere ifølge NPI-I. Depresjon/dysfori og apati/likegyldighet var de symptomene der det var størst
forskjell på de to versjonene (se figur 1). Det var flere som registrerte
depresjon på NPI-Q enn NPI-I (18 versus 13, hvorav 12 svarte at symptomet var til stede begge gangene). Årsaken kan være at pårørende feiltolket
apati som depresjon på NPI-Q. Likeledes var det flere som rapporterte
apati/likegyldighet under intervjuet, sannsynligvis fordi de under intervjuet fikk bedre forklaring på hva vi var ute etter gjennom underspørsmålene. Tjuve-en svarte at apati/likegyldighet var til stede på NPI-I, hvorav 15
også hadde angitt symptomet på NPI-Q. Disse funnene er i samsvar med
kommentarene og spørsmålene fra pårørende i forbindelse med intervjuet,
der det kom fram at de syntes det var vanskelig å skille disse to symptomene fra hverandre. Betydningen av ordet dysfori var også ukjent for noen
pårørende. I forhold til symptomet agitasjon/aggresjon, svarte flere først
«ja» på at symptomet var til stede på NPI-I, mens underspørsmålene
avkreftet dette. Man kan spørre seg om hvorfor aggresjon og agitasjon er
koblet sammen. I følge psykologisk leksikon (17) defineres agitasjon som
en tilstand av uro, sterke spenninger og angst, noe som ikke nødvendigvis
har med aggresjon å gjøre. Det er mulig at spørsmålet hadde vært enklere
å besvare hvis det bare hadde stått «aggresjon» og «samarbeidsvansker»,
siden det er dette det fokuseres på i underspørsmålene. Symptomet aggresjon har også mange likheter med symptomet irritabilitet. Også her er det
mulig at den utvidede forklaringen i NPI-I førte til at flere som svarte at
symptomet var til stede på NPI-Q, svarte nei på NPI-I.
Flere av pårørende som ikke bodde sammen med familiemedlemmet med demens, var usikre på hva de skulle svare på symptomene
vedrørende søvn og appetitt, noe som kan ha påvirket resultatet.
Symptomet eufori/oppstemthet var sjelden til stede, slik at gyldigheten her blir usikker.
HANNE BERIT GRØDEM ROGNE OG INGUN ULSTEIN
39
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Pårørende uttrykte at de hadde trengt litt veiledning i hvordan fylle
ut NPI-Q. De syntes flere av spørsmålene var til dels uklare og vanskelige å besvare. Det at et spørsmål dekket flere symptomer ga mye frustrasjon. Et av symptomene kunne være til stede, mens det andre ikke
stemte. Her burde instruksjonen vært tydeligere, for eksempel: «Er ett
eller flere av symptomene til stede, vurder hyppighet og alvorlighetsgrad av dette/disse».
Generelt var erfaringene fra intervjuene at pårørende fikk mer klarhet og oversikt over symptomene etter hvert som de ble intervjuet,
blant annet fordi underspørsmålene tydeliggjorde hva man ønsket å få
svar på. Underspørsmålene kunne selvfølgelig også inngå i NPI-Q,
men hensikten med et selvutfyllingsskjema er at det skal være kortfattet og lett forståelig. Derfor ville det sannsynligvis være bedre å justere spørsmålene slik at de blir identiske i NPI-Q og NPI-I.
Pårørende var også opptatt av at mange av symptomene var situasjonsbetinget. De hadde lært seg hvordan de skulle møte sitt familiemedlem for å unngå symptomet, slik at det ikke hadde vært til stede de
siste fire ukene. Likevel opplevde de det som belastende at de til en
hver tid måtte være på vakt for å unngå symptomet eller atferden.
Dette kommer ikke fram i svarene, siden NPI kun befatter seg med
symptomer som har forekommet den siste måneden.
Samlet sett ga flere pårørende uttrykk for at de syntes det var godt å
få snakke om hvordan APSD-symptomene påvirket dem. Det virket
også som om det var en lettelse for dem å oppdage at symptomene
som deres familiemedlem hadde, var vanlige symptomer hos personer
med demens. Det at de ble spurt om belastning i forhold til disse
symptomene, fikk pårørende til å forstå at fagfeltet er kjent med den
enorme belastningen som er knyttet til APSD (3).
Ifølge Katona &Livingstone (18) kan en vurderingsskala aldri
erstatte et grundig klinisk intervju med pårørende, personell eller
pasienten selv, hvor historie og bakgrunn kommer fram. Likevel kan
en vurderingsskala gi viktig informasjon og danne utgangspunktet for
et intervju. Dette er i samsvar med Cummings som mente at NPI-Q
kunne benyttes som et screeningverktøy for å identifisere de pasientene som har behov for en grundigere kartlegging (personlig meddelelse fra Cummings). Imidlertid er det spesielt i forhold til større
forskningsprosjekter også ønskelig å kunne benytte en selvutfyllingsversjon. Derfor bør det være av interesse å gjennomføre en ny valideringsstudie med samme NPI-Q versjon som i denne studien, der
instruksjonen er justert og noen av spørsmålene reformulert.
Innenfor rammen av denne pilotstudien ble det ikke utført noen
test-retest reliabiliteringstest, noe som bør gjøres i forbindelse med en
eventuell ny valideringsstudie, men fortrinnsvis på et annet materiale.
Videre er det mulig at vi ville ha funnet bedre samsvar mellom NPI-Q
og NPI-I dersom pårørende og pasient bor sammen. Imidlertid er
utvalget i denne studien for lite til at det er meningsfylt å undersøke
dette. Likeledes er materialet for lite til å undersøke om grad av kognitiv svikt hos pasienten påvirker resultatet.
Konklusjon
Samlet sett er det et godt samsvar mellom NPI-Q og intervjuversjonen
når vi ser på total-skårene for antall symptomer, hyppighet, alvorlighetsgrad, hyppighet x alvorlighetsgrad og belastning. Når det gjelder
enkeltsymptomene, så viser vår studie svakere samsvar i forhold til
enkelte av symptomene. Det er mulig at validiteten kunne bedres dersom noen av spørsmålene ble reformulert, slik at spørsmålene i selvutfyllingsversjonen og intervjuversjonen blir helt identiske.
I klinisk praksis bør man alltid gå gjennom svarene i NPI-Q med
pårørende i etterkant, ikke minst fordi pårørende har behov for å samtale rundt symptomene og belastningen knyttet til disse.
40
Takk
En stor takk rettes til Alderspsykiatrisk fag- og forskningsnettverk,
TeVe (Telemark og Vestfold) for økonomisk støtte. Videre vil vi takke
Høgskolen i Hedmark ved Ingeborg Hartz for nyttige innspill og faglig veiledning. Vi vil også takke pårørende og pasienter som bidro til
at denne studien kunne gjennomføres.
VÅRD I NORDEN 1/2012. PUBL. NO. 103 VOL. 32 NO. 1 PP 37–40
Godkjent for publisering 23.02.12.
Hanne Berit Grødem Rogne, RN, MNSc, Utredningsavdeling for
alderspsykiatri og hukommelsesproblemer, Taranrødvn. 47,
NO – 3171 Sem.
Ingun Ulstein, MD PhD, Nasjonalt kompetansesenter for aldring og
helse, Oslo universitetssykehus, Ullevål, NO – 0407 Oslo.
Korrespondanse: Hanne Berit Grødem Rogne, Utredningsavdeling
for alderspsykiatri og hukommelsesproblemer, Taranrødvn. 47,
NO – 3171 Sem, Tlf. 47 – 33341820, hanne.berit.rogne@siv.no
Litteraturliste
1. Engedal, K. og Haugen, K. (2009). Demens. Fakta og utfordringer.
5. Utgave. Forlaget Aldring og helse.
2. Finkel, S. 2000. Introduction to behavioural and psychologial symptoms
of dementia (BPSD). Int J Geriatr Psychiatry 15:2-4.
3. Ulstein, I. (2007). Dementia in the family. Faculty of Medicine, University of Oslo.
4. Cohen-Mansfield, J.L., Marx, M.S. & Rosenthal, A.S. (1989). A description of agitation in a nursing home. Journal of Gerontology, 44, 77-84.
5. Reisberg, B., Auer, S.R. and Monteiro, I.M. (1996). Behavioral pathology
in Alzheimer‘s disease (Behave-AD) rating scale. Int. Psychogeriatrics,
8 (suppl. 3), 301-308.
6. Alexopoulos, G.S., Abrams, R.C., Young, R.C., & Shamioian, C.A.
(1988). Cornell Scale for Depression in Dementia. Biological Psychiatry,
23, 271-284.
7. Cummings, J.L., Mega, M., Gray, K., Rosenberg-Thomsen, S., Carusi,
D.A. & Gornbein, J. (1994). The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, 44,
2308-2314.
8. Selbæk, G. (2007). Tidkrevende hodebry eller lærerik kommunikasjon?
Demens & Alderspsykiatri, Vol. 11, Nr. 3, 16-17.
9. Kørner, A., Lauritsen, L., Lolk, A., Abelskov, K., Christensen, P., &
Nilsson, F.M. (2008). The Neuropsychiatric Inventory- NPI. Validation of
the Danish version. ( Informa Healthcare. Taylor & Francis AS) Nord J
Psychiatry Vol. 62, no. 6, 481-485.
10. http://npitest.net/
11. Kaufer, D.I., Cummings, J.L., Ketchel, P., Smith, V., MacMillan, A.,
Shelly, T., Lopez, O.L., DeKosky, S.T. (2000). Validation of the NPI-Q,
a brief Clinical Form of the Neuropsychiatric Inventory. The Journal of
Neuropsychiatriy and Clinical Neurosciences. 2000; 12:233-239.
12. Boada, M.,Cejudo J.C., Ta`rraga,L.,Lopez, O.L., Kaufer, D. (2002).
Neuropsychiatric inventory questionnaire (NPI-Q): Spanish validation of
abridged form of the Neuropsychiatric Inventory ( NPI). Neurologia,
2002 Jun-Jul; 17(6): 317-23.
13. De Jongehe J.F., Kat M.G., Kalisvaart C.J., Boelaarts, L. (2003). Neuropsychiatric inventory questionnaire (NPI-Q): A validity study of the dutch
form. Tijds chr gerontol geriatr. 34(2): 74-7.
14. Matsumoto, N.,Ikeda M., Fukubara, R., Hyodo, T., Ishikawa, T.,Mori T.,
Toyota, Y., Matsumoto, T., Adachi, H., Shinagawa, S., Hokoishi, K.,
Tanabe, H., Hirono, N. (2006). Validity and reliability of the Japanese
version of the Neuropsychiatric Inventory caregiver Distress Scale
(NPI D) and the Neuropsychiatric Inventory Brief Questionnaire Form
(NPI-Q). No To Shinkei, 2006 sep; 58 (9): 785-90.
15. Selbæk, G., Kirkevold, Ø., Sommer, O.H., & Engedal, K. (2007). The
reliability and validity of the Norwegian version of the Neuropsychiatric
Inventory, Nursing Home version (NPI-NH). Int. Psychogeriatrics, 1-9.
16. ICD-10. (2000). Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Gyldendal Akademisk.
17. Egidius H. (2006). Psykologisk leksikon. Aschehoug.
18. Katona, C. & Livingston, G. ( 2000). Impact of screening old people with
physical illness for depression? Lancet, 356-91.