Avsikten är inte att dö utan framför allt att hantera

Kirurger måste
få stöd efter
vårdskada
»Dokusåpa på sjukhus
en fråga om förtroende«
Ökat omvårdnadsbehov
främsta orsak till lång
vårdtid på medicinklinik
NYA RÖN
LT DEBATT
ORIGINALSTUDIE
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 6 5–11 februari 2014 vol 111 189–248
nr 6 /2014
Självskadebeteende ett vanligt problem:
»Avsikten är inte att dö utan framför allt
att hantera svåruthärdliga känslor, men
syftet kan också vara att kommunicera
till andra hur dåligt man mår…«
KOMMENTAR, ÖVERSIKT
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CP3L
Självskadebeteende är vanligt
och stigmatiserande
Nationella självskadeprojektet arbetar för bättre bemötande och vård
Självskadebeteende innebär att man
aktivt skadar den egna kroppen, t¢ex genom att skära sig eller bränna huden.
Det finns en koppling mellan självskada
och suicidala handlingar, men självskadande beteenden kan också förekomma
utan suicidala intentioner och då ha syftet att lindra ångest eller andra negativa
känslor [1].
Självskadebeteende börjar ofta i ungdomen [2, 3] och är ibland, men inte alltid, associerat med annan psykiatrisk
problematik, t¢ex ätstörning, ångest och
depression [4]. Självskada utgör också i
sig ett kriterium vid diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning
(borderline-personlighetsstörning).
Självskadebeteende är vanligt. En nyligen publicerad multicenterstudie som
inkluderade elva europeiska länder visade en livstidsprevalens på 27,6 procent, där 19,7 procent rapporterade enstaka episoder, medan 7,8 procent hade
haft återkommande episoder av självskadebeteende [1].
Foto: Colourbox
CLARA HELLNER GUMPERT, docent, lektor, verksamhetschef
Centrum för psykiatriforskning,
Karolinska institutet/Stockholms
läns landsting
clara.gumpert@ki.se
BRJÁNN LJÓTSSON, med dr,
adjunkt, sektionen för psykologi,
Karolinska institutet; båda Stockholm
brjann.ljotsson@ki.se
Efterfrågan på bra behandling för patienter som aktivt skadar sig själva – till exempel
bränner huden – är stor. Inom Nationella självskadeprojektet utvärderas nu en behandling
som förhoppningsvis kan implementeras i psykiatrisk öppenvård.
gången till specialiserad behandling
som dialektisk beteendeterapi är begränsad, och behandlingen kommer
inte sällan in sent i förloppet.
Vid de svåra formerna av självskadebeteende är tvångsåtgärder vanliga, och
patienter med allvarligt självskadebeteende har ibland vårdats inom den rättspsykiatrin.
Situationen för de svårast sjuka har
uppmärksammats och allvarligt kritiserats i boken »Slutstation rättspsyk«
[7].
Nationella självskadeprojektet i gång
Rapporter om brister
Sammantaget utgör dessa omständigVad som i viss mån särskiljer självskadeheter bakgrunden till det Nationella
beteende från andra symtom på psykisk
självskadeprojektet. Under
ohälsa är återkommande raphösten 2011 enades regeringporter om brister i omhän- »Bemötandet
en och Sveriges Kommuner
dertagandet [5-7]. Kritiken
ska präglas av
och landsting om en satsning
mot vården gäller bristande
med det uttryckliga målet att
kontinuitet, dålig kommuni- ambitionen att
utveckla kunskapen om och
kation, dålig kunskap och involvera den
vården av individer med
bristande förståelse hos per- enskilde på ett
Projeksonal, och till och med kränrespektfullt och självskadebeteende.
tet är nu inne på sitt tredje år.
kande beteenden från vårInom ramen för projektet
dens sida. Patienter har inte inkännande
genomförs många olika aktigjorts delaktiga i vården och sätt.«
viteter, bl¢a utbildningar och
upplever sig stigmatiserade.
mätningar samt utprövUppföljning och behandningar av nya behandlingsmetoder.
ling för självskada anses vara otillräckAlla Sveriges landsting har fått möjligt utvecklad och ojämnt fördelad. Till204
lighet att ansluta sig till en nod varifrån
arbetet koordineras (Stockholm, Västra
Götaland eller Region Skåne). Region
Skåne har ett nationellt samordningsansvar. Det pågår dels aktiviteter inom
varje nod, men också sådana projekt
som involverar hela landet. Noderna arbetar lite olika beroende på önskemål
och geografiska förutsättningar.
Att utveckla bemötandet är centralt
En central del av projektet är att utveckla bemötandet både inom och utanför
Qsammanfattat
Självskadebeteende, t ex att aktivt skära eller bränna huden, är vanligt och ibland (men
inte alltid) förknippat med annan psykiatrisk
problematik. Självskadebeteende börjar
oftast i tonåren.
Omhändertagandet av individer med
självskadebeteende har kritiserats, bl a för
brister i bemötande och tillgång till specialiserad behandling.
Nationella självskadeprojektet har som mål
att utveckla både kunskapen om och vården
av problem förknippade med självskada.
Centralt är att såväl öka kunskapen som
påverka attityder och bemötande hos dem
som möter självskadade.
Inom ramen för projektet utvärderas en ny
korttidsterapi i grupp (emotionsreglerande
gruppterapi; ERGT).
läkartidningen nr 6 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap kommentar
psykiatrin av dem som självskadar sig.
Detta mål ska nås dels genom ökad kunskap om själva fenomenet, dels genom
utbildning och träning i bemötande. Ett
annat mål är att i samråd med landstingen utveckla behandling och vård,
inte minst för de svårast sjuka.
På projektets webbplats, http://www.
nationellasjalvskadeprojektet.se, finns
information för patienter, anhöriga och
vårdgivare. Där publiceras löpande också alla rapporter som projektet hittills
tagit fram. En prevalensmätning beräknas vara klar i februari 2014, med syfte
att få en uppfattning om hur många av
psykiatrins patienter som självskadar
sig.
På webbplatsen finns också fritt tillgängliga, webbaserade utbildningar
samt studiematerial som kan användas
i den egna verksamheten. Även brukarorganisationen SHEDO:s bok »Ibland
finns det inga enkla svar« finns där i
pdf-format [8].
»Genombrottsprojekt« parallellt
Parallellt driver Sveriges Kommuner
och landsting ett s¢k genombrottsprojekt med fokus på självskadebeteende.
Genombrott är en »metod för systematiskt och lärandestyrt förbättringsarbete« (www.skl.se), som används för
områden inom hälso- och sjukvården
där implementeringen brister.
Förebilden är »Breakthrough series«,
som utarbetats av Institute for Health
Care Improvement (IHI) i Boston.
Bemötandet ska präglas av respekt
Omhändertagandet vid självskada bör
omfatta en strukturerad utredning/bedömning av den psykiska hälsan inklusive relevanta sociala omständigheter
[6]. Bemötandet ska präglas av ambitionen att involvera den enskilde på ett
respektfullt och inkännande sätt. En
central aspekt är att förstå självskadebeteendets funktion för individen och
om det finns någon koppling till suicidala intentioner. Utredning och eventuell behandling av förekommande psykiatrisk samsjuklighet bör inledas redan i
samband med den första vårdkontakten.
Läkemedelsbehandling anses inte ha
någon effekt på självskadebeteenden
och rekommenderas därför inte [6].
Som nämns i Lars Gunnar Lundhs
forskningsöversikt (se artikel i veckans
nummer av Läkartidningen) har olika
typer av psykologisk behandling i flera
randomiserade studier visat sig kunna
minska självskadebeteenden.
Dessa studier har dock inkluderat
läkartidningen nr 6 2014 volym 111
personer med borderline-personlighetsstörning, och de flesta av dessa behandlingar är mycket långvariga (över 1
år) och bedrivs av högspecialiserade
psykologer och psykoterapeuter. Det
finns därmed ett behov av kortare och
mindre specialiserade behandlingar
som passar även dem som självskadar
sig men som inte uppfyller alla kriterier
för borderline-personlighetsstörning.
Kort behandling i grupp utvärderas
Inom ramen för Nationella självskadeprojektet pågår därför en utvärdering
av emotionsreglerande gruppterapi
(emotion regulation group therapy;
ERGT). Ett drygt tiotal psykiatriska öppenvårdsmottagningar runt om i Sverige deltar i utvärderingen, vilket i sig gör
satsningen unik. Projektet är godkänt
av etikprövningsnämnd.
ERGT är en kort behandling (16 veckor) som genomförs i gruppformat. Den
är således betydligt resurssnålare än de
andra behandlingarna som presenteras
i forskningsöversikten, och den skulle
kunna fungera som ett komplement.
ERGT-projektet är utformat för att
generera vetenskapligt baserad kunskap samtidigt som resultaten ska ha
hög ekologisk validitet. Kvinnliga öppenvårdspatienter (med eller utan borderline-personlighetsstörning)
som
självskadar sig kan erbjudas behandling
inom ramen för projektet.
Behandlarna har skiftande formell
kompetens och erfarenhet av psykologisk behandling och har genomgått en
kort intensivutbildning i ERGT. Behandlingen genomförs således inte av
expertbehandlare utan av ordinarie
psykiatrisk vårdpersonal, som har fått
en utbildning av rimlig omfattning i relation till psykiatrins resurser.
Transparens för behandlingsmodellen
Som framgår av Lars Gunnar Lundhs
artikel i veckans nummer har ERGT tidigare prövats i två amerikanska randomiserade studier med goda resultat [9,
10]. Efter det att en behandling genomgått en randomiserad prövning är det
lika viktigt att undersöka hur den fungerar i klinisk vardag.
Modellen för den svenska utvärderingen av behandlingen är unik genom
att reguljära kliniska verksamheter
spridda över landet deltar. Alla gruppsessioner filmas, och behandlarna erbjuds handledning på distans av experter på behandling av självskador. Filmerna används också för att skatta hur
väl behandlarna genomför behandlingen för att kunna analysera sambandet
mellan behandlingskvalitet och utfall.
Medan behandlingen pågår får deltagarna varje vecka rapportera om de har
ägnat sig åt självskadebeteenden och
andra självdestruktiva beteenden samt
skatta sitt psykiska välbefinnande.
Detta arbetssätt innebär att vanliga
psykiatriska öppenvårdsmottagningar
under testperioden arbetar helt transparent och under kontinuerlig handledning i arbetet med att utpröva en ny behandlingsmodell. Patienterna medverkar parallellt genom att kontinuerligt
rapportera om sin psykiska hälsa.
Stor efterfrågan på behandling
Det är i dag stor efterfrågan på kortare
och mer lättillgängliga behandlingar för
personer som självskadar sig, men vi vet
inte hur väl ERGT fungerar i den svenska psykiatriska öppenvården.
ERGT-projektet kommer att ge värdefull information om huruvida en korttidsbehandling för självskadebeteenden kan införas och genomföras vid
psykiatriska öppenvårdsmottagningar i
Sverige. Detta projekt kan stå som modell för systematisk utvärdering av såväl väletablerade som nya behandlingsformer i den svenska psykiatrin.
Q“Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Clara Hellner Gumpert är ansvarig för
Stockholmsnoden i Nationella självskadeprojektet; Brjánn Ljótsson är medverkande
forskare i ERGT-studien.
läs mer Artikel sidan 210
Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Brunner R, Kaess M, Parzer P, et al. Life-time
prevalence and psychosocial correlates of adolescent direct self-injurious behavior: A comparative study of findings in 11 European countries. J Child Psychol Psychiatry. Epub 12 nov
2013.
2. Zetterqvist M, Lundh LG, Dahlström Ö, et al.
Prevalence and function of non-suicidal self-injury (NSSI) in a community sample of adolescents, using suggested DSM-5 criteria for a potential NSSI disorder. J Abnorm Child Psychol.
2013;41(5):759-73.
3. Klonsky ED. Non-suicidal self-injury United
States adults: prevalence, sociodemographics,
topography and functions. Psychol Med. 2011;
41(9):1981-6.
4. Nock MK, Joiner TE Jr, Gordon KH, et al.
Non-suicidal self-injury among adolescents:
diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 2006;144(1):65-72.
5. Taylor TL, Hawton K, Fortune S, et al. Attitudes
towards clinical services among people who
self-harm: systematic review. Br J Psychiatry.
2009;194(2):104-10.
205
Q klinik & vetenskap översikt
Behandling vid
icke-suicidalt
självskadebeteende kräver
tydlig struktur
Randomiserade kontrollerade studier
visar evidens för DBT och MBT
LARS-GUNNAR LUNDH, professor i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut, insti-
tutionen för psykologi, Lunds
universitet
Lars-Gunnar.Lundh@psy.lu.se
Självskadebeteende har beskrivits som ett växande problem
under senare årtionden, framför allt hos ungdomar. Inom
psykiatrin är självskadebeteende främst förknippat med
diagnosen borderline-personlighetsstörning. Det har tidigare varit vanligt att kategorisera självskadebeteende tillsammans med suicidalitet, men en allt tydligare distinktion
görs nu mellan icke-suicidalt självskadebeteende och suicidförsök.
Under arbetet med den amerikanska psykiatriklassifikationen DSM-5 föreslogs att »non-suicidal self-injury« skulle föras in som ny diagnos. Processen mynnade dock ut i att diagnosen placerades i sektion 3 av DSM-5, som ett av flera tillstånd som kräver mer forskning innan de kan bli officiella
diagnoser. I de föreslagna diagnoskriterierna ingår att individen under minst 5 dagar det senaste året har tillfogat »den
egna kroppsytan« skada, utan suicidal avsikt, men ändå av en
sådan allvarlighetsgrad att det orsakat kliniskt signifikant lidande eller nedsatt funktion på viktiga livsområden. Självskadebeteendet ska vara förknippat med minst två av följande
omständigheter:
• ¢¸att det omedelbart föregås av interpersonella svårigheter
eller negativa känslor eller tankar
• ¢¸att det föregås av en period då individen är upptagen av tankar på att skada sig själv som är svåra att motstå
• ¢¸att tankar på att skada sig själv är vanligt förekommande
även när de inte omsätts i handling
• ¢¸att beteendet förväntas leda till minskade interpersonella
svårigheter eller ett mindre negativt känslotillstånd.
Det finns flera skäl att skilja mellan icke-suicidalt självskadebeteende och suicidförsök. Förutom att de icke-suicidala
självskadebeteendena sällan är livshotande, har de också ett
annat syfte och en annan funktion. Avsikten är inte att dö
utan framför allt att hantera svåruthärdliga känslor, men syftet kan också vara att kommunicera till andra hur dåligt man
mår eller att finna gemenskap med andra som skadar sig själva. Samtidigt står det klart att det också finns ett starkt samband mellan dessa båda former av självdestruktivitet. Således
210
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CH9E
»Avsikten är inte att dö utan framför allt
att hantera svåruthärdliga känslor, men
syftet kan också vara att kommunicera
till andra hur dåligt man mår …«
har icke-suicidalt självskadebeteende visat sig vara en viktig
riskfaktor för självmord [1].
Vanligt – särskilt bland ungdomar
Lindriga former av icke-suicidalt självskadebeteende är vanligt förekommande, särskilt bland ungdomar. I en stor svensk
undersökning med över 3¢000 gymnasieungdomar [2] rapporterade 35,6 procent (56,2 procent av flickorna) att de skadat
sig själva avsiktligt vid minst ett tillfälle.
I denna studie gjordes också ett systematiskt försök att
uppskatta hur många av ungdomarna som uppfyllde diagnoskriterierna för den föreslagna diagnosen »non-suicidal
self-injury« i DSM-5; resultaten visade att detta skulle gälla
6,7 procent av ungdomarna (11,1 procent av flickorna och 2,3
procent av pojkarna). Det är oklart vad den stora könsskillnaden beror på, men pojkar tycks generellt hantera personliga
problem på andra sätt. Självskadebeteende kan ses som en
form av aggressivitet riktad mot den egna kroppen – pojkar
riktar i stället mer aggressivitet mot omgivningen.
Svårbehandlad patientgrupp
Patienter med självskadebeteende har allmänt beskrivits som
en mycket svår grupp att behandla. Behandlaren riskerar vid
mötet med dessa patienter ofta att drabbas av »en blandning
av känslor som kan innefatta hopplöshet, fasa, skuld, raseri,
svek, vämjelse och sorg« [3]. Sådana känslor kan vara svåra att
hantera, vilket riskerar att gå ut över patienten. Det finns därför skäl att den behandlingspersonal som arbetar med denna
patientgrupp har extra utbildning i att vidmakthålla ett professionellt och empatiskt förhållningssätt, eftersom de kommer att råka ut för situationer där behandlarrelationen sätts
på allvarliga prov.
Risken för iatrogena effekter i arbetet med denna patientgrupp har framhållits av många ledande terapeuter och forskare på området, inklusive Linehan [4] samt Fonagy och Bateman [5], dvs upphovspersonerna till de i dag mest omtalade
behandlingsmodellerna för patienter med borderline-personlighetsstörning: dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT).
Linehan [4] framhåller att dessa patienter är emotionellt
sårbara och har lång erfarenhet av att få sina upplevelser invaliderade av omgivningen. De riskerar att skadas ytterligare
om de får sina upplevelser invaliderade även inom vården, av
vårdpersonal som inte lyckas behålla ett professionellt och
Qsammanfattat
Icke-suicidalt självskadebeteende skiljer sig från suicidförsök
genom att sällan vara livshotande och ha en annan funktion
(framför allt emotionsreglering).
Icke-suicidalt självskadebeteende är en viktig riskfaktor för
självmord.
I en svensk studie med över
3 000 gymnasieungdomar var
prevalensen av icke-suicidalt
självskadebeteende 6,7 procent.
Risken för iatrogena effekter
bedöms vara betydande vid
behandling av patienter med
självskadebeteende.
Randomiserade kontrollerade
studier visar evidens för ett litet
antal psykoterapiformer, främst
dialektisk beteendeterapi och
mentaliseringsbaserad terapi.
Gemensamma faktorer för dessa
terapiformer är bl a en tydlig
behandlingsstruktur och ett empatiskt validerande förhållningssätt samt fokus på emotioner
och emotionsreglering.
läkartidningen nr 6 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap översikt
empatiskt förhållningssätt i bemötandet. Enligt Fonagy och
Bateman [5] har dessa patienter också ett »hyperaktivt anknytningssystem« och extra svårt att »mentalisera« när anknytningssystemet aktiveras. Ett bra bemötande inom vården kräver en väl avvägd balans mellan emotionell anknytning i terapirelationen och arbete med mentaliseringsprocesser i och utanför terapirelationen – om relationen blir alltför
intensiv riskerar patienten att hamna i starka känslor som
hon/han inte kan »mentalisera« utan i stället agerar ut i form
av självdestruktivt beteende.
Här görs en kort sammanfattning av de randomiserade kontrollerade studier (RCT) som finns av DBT, MBT och ett par
andra lovande terapiformer på detta område. Fokus riktas på
de effekter som dessa metoder visats ha på självskadebeteende och på vad som allmänt verkar vara viktigt vid behandling
av patienter med självskadebeteende.
Artikeln är en sammanfattning av en forskningsöversikt
som skrivits inom ramen för det Nationella självskadeprojektet [6].
Dialektisk beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi innefattar en kombination av individuell terapi, färdighetsträning i grupp och möjlighet till telefonkontakt i krissituationer mellan sessionerna. En väsentlig komponent är också konsultationsteamet, som tilllämpar DBT-principer i handledningen av terapeuterna.
Konsultationsteamet spelar en central roll som stöd för terapeuten i att upprätthålla den terapeutiska relationen och balansen i denna, och kan därmed motverka risken för iatrogena effekter.
Enligt Linehan är självskadebeteendet framför allt ett maladaptivt försök att hantera överväldigande, intensivt smärtsamma känslor. En viktig del av den dialektiska beteendeterapin handlar om att hjälpa patienten att utveckla nya, mer effektiva sätt att ta hand om dessa känslor. För detta syfte används alla traditionella KBT-metoder (dvs kognitiva tekniker
som problemlösning och realitetsprövning samt beteendeterapeutiska tekniker som exponering, positiv förstärkning och
färdighetsträning). Även acceptans och validering används,
liksom metoder influerade av österländskt tänkande (mindfulness) och dialektisk filosofi, och processer i terapirelationen betonas.
Begreppet validering spelar en central roll inom DBT. Validering innebär att på ett entydigt sätt förmedla till patienten
att hennes/hans upplevelser är begripliga och förståeliga i sitt
sammanhang. Enligt Linehan [4] innehåller detta tre led:
• ¢¸Empatiskt lyssnande.
• ¢¸Icke-värderande spegling av patientens tankar, känslor och
beteenden, med en öppen inställning till om terapeuten
uppfattat dessa på ett riktigt sätt.
• ¢¸Bekräftelse av det adekvata (begripliga, »logiska«) i patientens upplevelser. Alla upplevelser är adekvata i någon mening, och det är en viktig uppgift för terapeuten att hitta
detta och validera det.
Det finns ett tiotal randomiserade kontrollerade studier av
DBT, varav de flesta studerat effekterna av 1 års terapi. I en
studie [7] som tydligt visar på styrkan med DBT jämfördes
denna behandling med psykodynamiskt eller eklektiskt inriktade »expertterapeuter«, vilka nominerats av chefspersoner inom psykiatrin såsom särskilt skickliga i att bedriva terapi med svåra klienter. DBT visade sig överlägsen »expertterapeuterna« på de flesta utfallsmått, inklusive suicidförsök. Patienterna i DBT förändrade också sin självbild i mer positiv
riktning, på så sätt att de blev mer självbekräftande och utvecklade mer omsorg om sig själva samt minskade sin benägenhet att attackera sig själva [8].
läkartidningen nr 6 2014 volym 111
»Det är oklart vad den stora
könsskillnaden beror på, men
pojkar tycks generellt hantera
personliga problem på andra sätt.«
Intressanta är också de samband som man fann mellan terapirelationen och utfallet på självskadebeteende. Hos DBTpatienterna fanns ett signifikant samband mellan en upplevelse av positiva känslor (värme och omsorg) från terapeutens
sida och minskat självskadebeteende [8]. Dessa analyser visade också att upplevelsen av positiva känslor från terapeutens
sida föregick utvecklingen av mer positiva känslor hos patienten gentemot sig själv. Detta var däremot inte fallet för de patienter som behandlades av »expertterapeuterna«, vilket tyder på att dessa effekter har att göra med det specifika terapeutiska förhållningssättet i DBT.
Däremot är det svårt att hitta egentlig evidens för de traditionella KBT-komponenterna i DBT. I en studie med kvinnor
med borderline-diagnos i kombination med opiatberoende
jämfördes DBT med en behandling som innehöll valideringsdelen av DBT (comprehensive validation therapy; CVT) i kombination med Anonyma narkomaners 12-stegsprogram. Terapin i CVT beskrevs som icke-styrande (non-directive) och
förbjöd användningen av KBT-inriktade förändringstekniker, men behöll möjligheter till krisintervention. Trots avsaknaden av KBT-tekniker gav CVT lika goda resultat som DBT.
Andelen avhopp var dessutom betydligt lägre i CVT-gruppen
(0 procent) än i DBT-gruppen (36 procent) [9]. Dessa resultat
tyder på att valideringsdelen är den viktigaste komponenten i
DBT.
Liknande slutsatser kan dras av den hittills största studien
av DBT, som genomfördes i Kanada. Deltagarna var 180 patienter som randomiserades antingen till DBT eller till »general psychiatric management« (GPM) – en behandling med
psykodynamisk terapi enligt Gundersons modell, utan
KBT-inslag. Resultaten visade att DBT och GPM hade lika
goda effekter på självskadebeteende och andra utfallsmått,
såväl vid eftermätningen som vid 2-årsuppföljningen [10, 11].
Både DBT och GPM har en tydlig struktur, med fokus på »här
och nu« och på emotion, och betonar vikten av empati och validering samt innefattar krishantering.
Sammanfattningsvis tyder DBT-forskningen på följande:
• ¢¸Effekterna av DBT går inte att reducera till enbart terapeutisk skicklighet, oberoende av terapeutisk metod (eftersom
jämförelsen med expertterapeuterna utföll klart till DBT:s
fördel).
• ¢¸Valideringsdelen av DBT är viktigare än KBT-komponenterna (eftersom CVT ledde till lika goda resultat som DBT).
• ¢¸DBT tillhör en grupp av långtidsterapier som ger likvärdiga
resultat, eftersom de innehåller gemensamma faktorer som
en tydlig struktur, betoning av empati och validering, fokus
på emotion och emotionsreglering och tydliga riktlinjer för
hantering av suicidala kriser samt systematisk handledning.
Mentaliseringsbaserad terapi
Den mentaliseringsbaserade terapin (MBT) har en psykodynamisk grund men ett annat syfte än traditionell psykodynamisk terapi: att förbättra patientens mentaliseringsförmåga
här och nu. Begreppet mentalisering inkluderar
• ¢¸att förstå andras beteende i termer av inre mentala skeenden
• ¢¸att förstå sina egna mentala skeenden
• ¢¸att kunna differentiera mellan sina egna och andras menta211
Q klinik & vetenskap översikt
la tillstånd och att skilja mellan mentala tillstånd och yttre
verklighet.
Medan autistiska personer har en allmänt nedsatt förmåga
till mentalisering, antas borderline-patienter ha en väl utvecklad mentaliseringsförmåga men lida av svårigheter att
mentalisera i emotionellt laddade nära relationer till andra
(anknytningsrelationer).
Centralt för terapeutens förhållningssätt är vad Bateman
och Fonagy kallar en »icke-vetande attityd« (not-knowing
stance) – dvs terapeuten förmedlar att han/hon inte kan veta
vad som rör sig inom patienten men är nyfiken och intresserad
av att lära sig om patientens inre upplevelser. En viktig princip
i MBT är att »inte överstimulera anknytningssystemet«. I
början av terapin behöver terapeuten därför begränsa sig till
interventioner som empatiskt lyssnande och stöd, problemlösning och psykoedukation.
Litet längre fram i terapin kan terapeuten utvidga interventionerna till mer krävande sådana, t¢ex »mentalisering av
överföringen«, där terapeuten först och främst validerar patientens upplevelse av vad som sker i terapirelationen. Därefter utforskar man tillsammans vad som lett fram till dessa
upplevelser av terapirelationen. Terapeuten tar i detta sammanhang på sig ansvaret för sin del i dessa skeenden i stället
för att komma med överföringstolkningar. Terapeut och patient samarbetar för att komma fram till en förståelse av det
som hände; metaforiskt talar man om detta som att terapeuten behöver föreställa sig att »sitta sida vid sida med patienten, och inte mitt emot henne«. Likheten med användningen
av validering inom DBT är slående.
Det finns tre publicerade randomiserade kontrollerade studier av MBT, där självskadebeteende ingår bland utfallsmåtten. I den första [12] jämfördes ett intensivt dagavdelningsprogram med en kontrollgrupp som fick standardbehandling utan psykoterapi. Syftet var enbart att kontrollera
för spontan remission. I den andra [13] jämfördes MBT i ett
öppenvårdsprogram med en specialkonstruerad terapi
(structural clinical management; SCM) med en tydlig behandlingsstruktur med manual och kompetent handledning.
Både MBT och SCM innefattade kriskontakt, krisplanering
och farmakologisk behandling samt skriftlig information om
behandlingen. Behandlingen sträckte sig i båda dessa studier
över 18 månader och gav signifikant bättre resultat för MBT
än för jämförelsegrupperna. Det tog dock 1 år av behandling
innan MBT-patienterna visade bättre resultat på självskadebeteende. Intressant att notera är också att behandlingsresultaten i den första studien stod sig bra i den långtidsuppföljning
som gjordes 8 år efter behandlingsstarten [14].
I en tredje studie [15] ingick 12–17 år gamla ungdomar med
självskadebeteende och depression. Här användes en kombination av 12 månaders individuell MBT en gång i veckan och
MBT-familjeterapi en gång i månaden. Kontrollgruppen fick
standardbehandling (som i drygt hälften av fallen innebar antingen individualterapi eller en kombination av individualterapi och familjearbete). MBT gav bättre effekter på både självskadebeteende och depression, och resultaten visade också
att effekterna åtföljdes av en förbättrad mentaliseringsförmåga och ett minskat undvikande av anknytningsrelationer.
Detta är den första randomiserade kontrollerade studien som
visat otvetydigt positiva resultat för ungdomar med självskadebeteende.
»En gemensam nämnare för samtliga
terapiformer som visat effekt på
självskadebeteende är att de har
en tydlig behandlingsstruktur …«
212
Det finns dock enbart tre randomiserade kontrollerade studier att tillgå i dagsläget där effekter av MBT har studerats på
självskadebeteende, och eftersom upphovspersonerna till
MBT är involverade i alla tre återstår det ännu att visa att
MBT kan uppnå goda resultat även i studier gjorda av oberoende forskargrupper.
Schemafokuserad terapi
Schemafokuserad terapi är en integrativ behandlingsform som
utvecklats av Jeffrey Young utifrån kognitiv grund, men med
inslag från anknytningsteori, psykodynamisk objektrelationsteori och emotionsfokuserad psykoterapi. Terapin är 3-årig och
bygger på fyra huvudsakliga typer av förändringsmekanismer:
• ¢¸terapeuten går in i en begränsad föräldraroll (limited reparenting)
• ¢¸a rbete med »mentala bilder« (experiential imagery) och
dia loger
• ¢¸kognitiv omstrukturering och psykoedukation
• ¢¸att bryta beteendemönster.
I en multicenterstudie från Holland [16] randomiserades 88
patienter med borderline-diagnos till antingen schemafokuserad terapi eller överföringsfokuserad psykodynamisk terapi. Schematerapin gav bättre effekt på de flesta mått, inklusive psykiatriska symtom, personlighetsmönster, livskvalitet
och självskadebeteende. Detta är den enda studie hittills som
visat signifikanta skillnader i effektivitet mellan två teoretiskt grundade behandlingsformer som utvecklats specifikt
för borderline-patienter.
Intressant är att dessa terapiformer skiljer sig tydligt åt vad
gäller både teknik och terapeutiskt förhållningssätt. Schematerapin framhäver betydelsen av ett empatiskt stödjande terapeutiskt förhållningssätt. Detta är snarast kontraindicerat
i den överföringsfokuserade terapin, eftersom syftet där är att
aktivera patientens negativa överföring, dvs aggressiva känslor i relation till terapeuten, så att denna kan tolkas i terapin
och integreras. Intressant i detta sammanhang är att man
fann signifikanta skillnader i terapeutisk allians mellan de
två terapiformerna: såväl terapeuter som patienter skattade
den terapeutiska alliansen som starkare i schematerapin, och
styrkan i terapeutisk allians visade signifikanta samband
med såväl fullföljande av behandlingen som behandlingsutfallet [17]. Återigen pekar detta på den stora betydelsen av det
terapeutiska förhållningssättet med denna patientgrupp.
Emotionsreglerande gruppterapi
Emotionsreglerande gruppterapi (emotion regulation group
therapy; ERGT) är den mest lovande korttidsterapin som hittills utvecklats för självskadebeteende. Behandlingsmodellen, som utvecklats av Kim Gratz, är en 14 veckors gruppterapi
som är inriktad på att arbeta med deltagarnas medvetenhet
om känslor, sätt att reglera dem och vad de värderar i livet [18].
ERGT är avsedd att vara en tilläggsbehandling för patienter
med borderline-problematik som redan har en individuell
samtalskontakt. Grupperna består av högst sex deltagare, och
varje veckosession är 90 minuter lång. Modellen är influerad
av DBT och ACT (acceptance and commitment therapy).
ERGT baseras på en teoretisk modell för förståelsen av
självskadebeteende, »experiential avoidance model« [19]. Syftet är att motverka behovet av självskadebeteende genom att
bidra till utvecklingen av mer konstruktiva och mer accepterande sätt att möta svåra känslor. Dit hör
• ¢¸ökad medvetenhet, förståelse och acceptans för emotioner
• ¢¸förmåga att engagera sig i målinriktat handlande trots negativa emotioner
• ¢¸f lexibel användning av strategier för att reglera emotionella
läkartidningen nr 6 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap översikt
reaktioners intensitet och duration i stället för att försöka
eliminera dem helt
• ¢¸v illighet, beredskap, att stå ut med negativa emotioner i
samband med engagemang i meningsfulla aktiviteter.
velser, varpå man utforskar vad som lett fram till dessa. Terapeuten tar i detta sammanhang på sig ansvaret för sin del i
dessa skeenden i stället för att se patientens upplevelser som
förvrängningar.
I behandlingen ingår arbete på att skapa ökad medvetenhet
kring vad deltagarna värderar i livet och möjligheten att i varje ögonblick välja hur man vill handla i enlighet med sina värderingar.
Det finns hittills två randomiserade kontrollerade studier
av ERGT, vilka visat goda resultat [20, 21]. Intressant är också
att resultaten visar en minskad emotionell dysreglering hos
deltagarna, vilken åtminstone delvis skulle kunna förklara effekterna på självskadebeteendet. Liksom för MBT gäller dock
även för ERGT att resultaten ännu inte replikerats av någon
oberoende forskargrupp.
Emotionell medvetenhet och emotionsreglering. Vad gäller innehållet i metod och arbetssätt är det gemensamt för
samtliga fyra terapier att de har fokus på ökad medvetenhet
om emotioner och förbättrad emotionsreglering.
Gemensamma faktorer med framgångsrik behandling
Utifrån den hittills gjorda forskningen är det relevant att ställa frågan vad det finns för gemensamma faktorer som förenar
de mest framgångsrika terapiformerna och som kan vara viktiga vid behandling av patienter med självskadebeteende.
Några exempel är följande:
Tydlig behandlingsstruktur. En gemensam nämnare för
samtliga terapiformer som visat effekt på självskadebeteende
är att de har en tydlig behandlingsstruktur som patienterna
informeras om redan från början. Detta skapar förutsägbarhet och kontinuitet i behandlingen – något som framhålls som
mycket viktigt inom alla dessa terapiformer.
Empatiskt-validerande, lyssnande och undersökande. Vad
gäller det terapeutiska förhållningssättet är en gemensam faktor för de ovan nämnda terapiformerna att de betonar vikten av
att lyssna till patienten och att utforska patientens upplevelser
på ett empatiskt och validerande sätt. Vid problematiska skeenden i terapirelationen validerar terapeuten patientens uppleRE F E RE NSE R
1. Wilkinson P. Non-suicidal self-injury: A clear marker for suicide
risk. Eur Child Adolesc Psychiatry.
2011;20:103-8.
2. Zetterqvist M, Lundh LG, Dahlström Ö, et al. Prevalence and
function of non-suicidal self-injury
(NSSI) in a community sample of
adolescents, using suggested DSM5 criteria for a potential NSSI disorder. J Abnorm Child Psychol.
2013;41(5):759-73.
3. Frances A. The borderline self-mutilator: introduction. J Pers Disord.
1987;1:316.
4. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford
Press; 1993.
5. Fonagy P, Bateman A. Progress in
the treatment of borderline personality disorder. Br J Psychiatry.
2006;188:1-3.
6. Lundh LG. Behandlingseffekter på
självskadebeteende: Vad visar
forskningen? Uppdaterad 14 juni
2013. http://www.nationella
sjalvskadeprojektet.se/
download/18.3f4c6c4a13e
6133832c137b/1371623590809/
Lundh+Forsknings%C3%B6versikt+behandling+sj%C3%A4lvskadebeteende+%282%29.pdf
läkartidningen nr 6 2014 volym 111
7. Linehan MM, Comtois KA, Murray, AM, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up
of dialectical behavior therapy vs.
therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality
disorder. Arch Gen Psychiatry.
2006;63:757-66.
8. Bedics JD, Atkins DC, Comtois KA,
et al. Treatment differences in the
therapeutic relationship and introject during a 2-year randomized
controlled trial of dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy experts for
borderline personality disorder. J
Consult Clin Psychol. 2012;80:6677.
9. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds
SK, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the
treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug
Alcohol Depend. 2002;67:13-26.
10. McMain SF, Links PS, Gnam WH,
et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for
borderline personality disorder.
Am J Psychiatry. 2009;166:136574.
11. McMain SF, Guimond T, Streiner
Strategier för att motverka iatrogena effekter. Att psykologisk behandling, liksom medicinsk behandling, kan åstadkomma skada om den inte genomförs på ett kompetent sätt är
något som kommit att uppmärksammas alltmer under senare
år. Det finns en del som tyder på att denna risk är extra uttalad
för patienter med självskadebeteende. Ett återkommande
tema i de nämnda terapiformerna är medvetna strategier för
att motverka iatrogena effekter som kan uppkomma inom
vården med denna patientgrupp.
Patienter utan borderline-diagnos måste också studeras
Till sist är det viktigt att komma ihåg att så gott som samtliga
gjorda studier handlat om patienter med borderline-personlighetsstörning. Det återstår att visa att samma behandlingsmetoder är verksamma även för patienter med självskadebeteende som inte uppfyller kriterierna för en borderline-diagnos.
Q“Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 204
Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
12.
13.
14.
15.
16.
DL, et al. Dialectical behavior therapy compared with general psychiatric management for borderline
personality disorder: Clinical outcomes and functioning over a
2-year follow-up period. Am J
Psychiatry. 2012;169:650-61.
Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in
the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry.
1999;156:1563-9.
Bateman A, Fonagy P. Randomized
controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus
structured clinical management.
Am J Psychiatry. 2009;166:135564.
Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus
treatment as usual. Am J Psychiatry. 2008;165:631-8.
Roussow TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm
in adolescents: A randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:1304-13.
Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality
disorder: A randomized trial of
schema focused therapy versus
transference focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry. 2006;
63:649-58.
17. Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van
Dyck R, et al. The therapeutic alliance in schema-focused and transference-focused psychotherapy for
borderline personality disorder. J
Consult Clin Psychol. 2007;75:10415.
18. Gratz KL. Targeting emotion dysregulation in the treatment of
self-injury. J Clin Psychol. 2007;
63:1091-103.
19. Chapman AL, Gratz KL, Brown
MZ. Solving the puzzle of deliberate self-harm: The experiential
avoidance model. Behav Res Ther.
2006;44:371-94.
20. Gratz KL, Gunderson JG. Preliminary data on an acceptance-based
emotion regulation group intervention for deliberate self-harm
among women with borderline personality disorder. Behav Ther.
2006;37:25-35.
213