En studie av patienter som avslutat dialektisk beteendeterapi.

Medveten närvaro, välbefinnande och
borderlinesymptom.
- En studie av patienter som avslutat dialektisk beteendeterapi.
Andreas Åhslund
Handledare: Gunilla Berglund
PSYKOLOGEXAMENSUPPSATS, 30 HP, HT 2010
STOCKHOLMS UNIVERSITET
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
1
MEDVETEN NÄRVARO, VÄLBEFINNANDE OCH BORDERLINESYMPTOM.
-EN STUDIE AV PATIENTER SOM AVSLUTAT DIALEKTISK
BETEENDETERAPI.
Andreas Åhslund
Dialektisk Beteendeterapi (DBT) är en beforskad behandling
avsedd för personer med borderline personlighetsstörning.
Medveten närvaro (mindfulness) ingår som en del i DBT. Det är
oklart hur de olika delarna i behandlingen påverkar
helhetseffekten av DBT. Syftet med denna studie var att se i
vilken utsträckning patienter som avslutat DBT-behandling för
minst 6 månader sedan använder sig av medveten närvaro och
om detta användande har samband med ökat välbefinnande och
minskade borderlinesymtom. Korrelationer och multipel
regressionsanalys användes för att undersöka dessa samband.
Hänsyn togs till relevanta bakgrundsvariabler. Resultatet
bekräftade samband mellan mindfulnessanvändande och större
välbefinnande, respektive mindre självskadebeteende och
mindre identitetsproblem. Studien är en korrelationsstudie och
inga kausala slutsatser kan dras.
Om Borderline Personlighetsstörning
Borderline personlighetsstörning (BPS) är ett komplext och allvarligt tillstånd som
orsakar ett stort lidande. Tillståndet karakteriseras av ett mönster av instabilitet i
reglering av känslor, beteenden och kognitioner (Harned, Banawan & Lynch, 2006;
Linehan, 1993). Patientgruppens komplexa och allvarliga problematik, de utmaningar
behandlare ofta möter i interaktionen med patientgruppen (Harned et al., 2006; Perseius,
Kåver, Ekdahl, Åsberg, & Samuelsson, 2007), samt det faktum att många patienter med
BPS tenderar att avsluta sin behandling i förtid har gjort det svårt att hitta fungerande
behandlingar för patientgruppen i fråga (Harned et al., 2006).
Andelen individer med BPS som utför självskadande och/eller suicidalt beteende ligger
kring 75 procent (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983). Mellan 5 till 8
procent av individerna med BPS tar sina liv (Duberstein & Conwell, 1997; Linehan,
Rizvi, Welch, & Page, 2000). Bland dem som har en historia av tidigare självskadande
eller suicidalt beteende ligger siffran för suicid högre, runt 20 procent (Stone, Hurt, &
Stone, 1987).
I en stor norsk studie var förekomsten av BPS 0,7 procent av befolkningen (Torgersen,
Kringlen, & Kramer, 2001). Men olika studier har kommit fram till siffror mellan 0 till
2
3,8 procent av befolkningen. (Swartz, Blazer, George, & Winfield, 1990; Torgersen et
al., 2001). Ett medelvärde på förekomsten av borderline beräknat på tio genomförda
studier är 1,24 procent (Torgersen et al., 2001). I kliniska populationer är förekomsten
av BPS högre, man räknar med att ca 10 procent av patienterna inom psykiatrisk
öppenvård och runt 20 procent inom slutenvården uppfyller diagnoskriterierna för
borderline (American Psychiatric Association, 2000). Borderline förekommer två till tre
gånger så ofta hos kvinnor som hos män (Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001).
Borderline personlighetsstörning definieras enligt DSM IV (se bilaga 1 för fullständiga
diagnoskriterier); som ett genomgående mönster av impulsivitet och instabilitet vad
gäller mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Av 9 listade symptom måste
patienten ha minst 5 för att uppfylla diagnoskraven: 1) Patienten gör stora
ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer, 2) visar ett
mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer med idealisering och
nedvärdering, 3) har en varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och identitet, 4)
uppvisar impulsiva beteenden som exempelvis vårdslöshet med pengar, sexuellt
risktagande, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, eller hetsätning, 5) upprepat suicidalt
beteende, eller självskadebeteende, 6) affektiv instabilitet, 7) kroniska tomhetskänslor,
8) intensiv vrede eller svårigheter att kontrollera aggressiva impulser, samt 9)
övergående paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom vid stress.
(American Psychiatric Association, 2002).
Borderlinediagnosen har utsatts för en del kritik. Diagnosen har kritiserats för att vara
för bred och trubbig för att kunna fungera som ett effektivt diagnosverktyg. Man har
pekat på att två skiljda individer kan ha diagnosen med bara ett enda diagnoskriterium
gemensamt. Det finns även i kliniska populationer en stor överlappning mellan
borderlinediagnosen och andra diagnoser. Det har även ifrågasatts om diagnosen har
den stabilitet över tid som krävs för att tala om en personlighetsstörning, eller om den i
stället borde ses som en axel I diagnos (eventuellt som en variant av posttraumatiskt
stressyndrom, PTSD) (Cartwright, 2008; Paris, 2007). Diagnosen borderline (liksom de
andra personlighetsstörningsdiagnoserna) kan även ses som stigmatiserande. Rädsla för
stigmatisering har i vissa fall lett till att läkare och andra behandlare som mött patienter
med borderlinediagnos inte har kommunicerat diagnosen öppet till sina patienter, vilket
troligen varit till skada för patienterna (Lequesne & Hersh, 2004). Det som talar för en
fortsatt användning av diagnosen borderline i sin nuvarande form är att diagnosen
kliniskt ofta verkar fungera rimligt bra som ett diagnosverktyg för behandling. En
smalare borderlinediagnos, liggande under axel I i DSM kunde dock som nämnts ha
flera fördelar (Cartwright, 2008; Paris, 2007).
Borderline personlighetsstörning är alltså sammanfattningsvis ett allvarligt tillstånd som
skapar ett stort lidande. Självskadande och suicidalt beteende är vanligt förekommande.
Tillståndet karakteriseras av ett genomgående mönster av impulsivitet och instabilitet
vad gäller mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Borderlinediagnosen har
kritiserats för att vara bred, trubbig och stigmatiserande, men verkar ändå fungera
rimligt bra som diagnosverktyg.
3
Om Dialektisk Beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi (DBT) skapades ursprungligen av Marsha Linehan som en
specifik
behandlingsmetod
för
patienter
med
diagnosen
Borderline
Personlighetsstörning (Linehan, 1993; Linehan, 2000). Speciellt var behandlingen
utformad för de patienter inom diagnosgruppen som var mycket suicidala eller
uppvisade självskadebeteende. Målgruppen har sedan dess breddats och DBT används
nu även för andra kategorier av patienter som uppvisar en komplex problematik med
multipla diagnoser och behandlingsresistens (Lynch, Trost, Salsman, & Linehan, 2007).
DBT integrerar tre teoretiska huvudperspektiv, inlärningsteori, dialektisk filosofi och
zenbuddhism. Behandlingens slutmål är inte enbart att få patienten att överleva, utan att
också hjälpa denne att skapa ett liv värt att leva (Linehan, 1993, Lynch et al., 2007). I
behandlingen balanseras s.k. acceptansstrategier (företrädelsevis hämtade från
buddhistisk filosofi) och förändringsstrategier (företrädelsevis hämtade från
inlärningsteori), med hjälp av dialektisk filosofi. Acceptansstrategier handlar dels om att
lära patienten att validera sig själv, men även om att kunna acceptera sin nuvarande
situation precis som den är. Förändringsstrategier handlar om att ge patienten
motivation och verktyg för att kunna förändra sig själv och sitt liv. Det dialektiska
synsättet innebär allmänt att hitta fungerande synteser mellan en tes och dess antites.
Dialektiken mellan förändring och acceptans tar sig exempelvis utryck i att man inom
behandlingen har tesen att patienten verkligen gör det bästa hon kan, samtidigt som hon
måste försöka ännu mer, antites (Lynch et al., 2007).
Med målet är att hjälpa patienter med en komplex problematik, använder man sig i
behandlingen
av
fyra
parallella
behandlingskanaler,
individualterapi,
färdighetsträningsgrupper, generalisering av färdigheter och teamarbete (Kåver &
Nilsonne, 2007; Lynch et al., 2007). 1
Individualterapi
Patienten träffar normalt sin individuella terapeut en gång i veckan. Den individuella
terapeuten har huvudansvaret för patientens behandling och överser bland annat hur
patienten närmar sig mål i behandlingen. Individualterapeuten hanterar också
livshotande beteenden hos patienten och kriser som uppkommer. Individualterapin
organiseras efter följande hierarki: 1. Patientens upphörande med livshotande
beteenden, som suicidförsök och självskadebeteende har alltid första prioritet. 2.
Patientens upphörande med terapistörande beteende, som exempelvis låg närvaro på
sessioner och att inte göra hemuppgifter ligger som prioritet två. 3. Först då dessa två
villkor är uppfyllda kan terapeuten och patienten fortsätta med mer traditionell
terapeutisk behandling, som att försöka påverka faktorer och beteenden som leder till
nedsatt livskvalitet, som exempelvis hemlöshet, narkotikaberoende, eller svåra axel I
störningar enligt DSM IV (som exempelvis PTSD) (Linehan, 1993; Lynch et al., 2007).
1
Ytterligare en behandlingskanal som är vanligt förekommande inom DBT men som inte ingår i standard
DBT är kanalen familjeband, som innefattar information och interventioner som riktas till anhöriga till
patienterna (Kåver & Nilsonne, 2007).
4
Färdighetsträning
I färdighetsträningen tränar man på färdigheter inom områdena att stå ut i kris, att
reglera sina känslor, att skapa goda relationer, samt att vara medvetet närvarande
(mindfulness) (Kåver & Nilsonne, 2007; Linehan, 2000). Sammankomsterna vid
färdighetsträningen kan läggas upp på flera sätt. Ofta sker de veckovis, varar runt 2-3
timmar, med en paus mitt i. Man går igenom ett avsnitt i taget.
Färdigheterna inom området att stå ut i kris, är överlag mer acceptansinriktade, medan
de inom att reglera sina känslor är mer förändringsinriktade. Områdena att skapa goda
relationer, samt att vara medvetet närvarande (mindfulness) kan ses som mer
dialektiskt inriktade, då de kombinerar acceptans- och förändringsinslag (Lynch et al.,
2007).
Generalisering Av Färdigheter
Denna behandlingskanal fokuserar på att hjälpa patienterna att integrera de kunskaper
och färdigheter de lärt sig i DBT i sin vardag. I praktiken innebär detta oftast tillgång till
telefonstöd av terapeuten utanför terapitiden. Telefonstödet handlar oftast om korta
samtal med fokus på att hjälpa patienten att hantera specifika situationer med specifika
färdigheter (Lynch et al., 2007).
Teamarbete
Teamarbete ses som en egen behandlingskanal och fyller ett antal funktioner. Det ger
bland annat terapeuten möjligheten till att konsultera med sina kollegor i teamet och
fungerar som ett stöd för terapeuten mot att bli utbränd (Lynch et al., 2007).
Evidensläget För DBT
Evidensläget är relativt starkt för dialektisk beteendeterapi som helhet, jämfört med
”treatment as usual”. Elva kontrollerade randomiserade studier ger stöd för att
behandlingen hjälper personer med borderline personlighetsstörning, avseende
exempelvis minskat självskadebeteende, minskat suicidalt beteende, minskad
depressivitet, samt minskad aggressivitet (Lynch et al., 2007). Det finns även
preliminärt stöd för att behandlingen har effekt även i en svensk kontext (Hjalmarsson,
Kåver, Perseius, Cederberg, & Ghaderi, 2008). Däremot är det betydligt mer osäkert
vilka specifika delkomponenter inom DBT som har effekt. Behovet av studier som ser
närmare på de olika delarna av behandlingen (så kallade dismantlingstudier) har därför
lyfts fram (Baer, 2003; Lynch et al., 2007). Ytterligare forskning är alltså angeläget,
både vad avser de olika behandlingskanalerna, och de olika typerna av färdigheter
(Lynch et al., 2007).
Dialektisk beteendeterapi är alltså sammanfattningsvis en behandling anpassad för
borderline personlighetsstörning och andra komplexa och svårbehandlade psykiska
tillstånd. Behandlingen kombinerar beteendeterapi och zenbuddhism med hjälp av
dialektisk filosofi. Man använder sig i behandlingen av fyra parallella
behandlingskanaler, individualterapi, färdighetsträningsgrupper, generalisering av
färdigheter och teamarbete. Det finns evidens för behandlingen som helhet, jämfört
med sedvanlig behandling. Däremot finns det ett behov av fler studier som undersöker
vilka specifika delkomponenter av behandlingen som har effekt, samt fler studier gjorda
i en svensk kontext.
5
Den Biosociala Teorin För Borderline Personlighetsstörning
Marsha Linehan (1993) har inom ramen för DBT, använt/utvecklat den så kallade
biosociala teorin för att förklara uppkomsten av borderline personlighetsstörning. Enligt
denna modell utvecklas borderline genom en transaktionsprocess, där en individ med en
grundläggande medfödd sårbarhet vad gäller emotionell reglering, bemöts på ett
invaliderande sätt av sin miljö. Detta bemötande förstärker ytterligare problemen för
individen vad gäller emotionell reglering, vilket i sin tur riskerar att ännu mer öka den
miljömässiga invalideringen. Den emotionella sårbarheten är alltså den biologiskt
förmedlade nyckelfaktorn för borderline, medan miljömässig invalidering ses som den
viktigaste sociala processen (Harned et al., 2006; Linehan 1993).
Den emotionella sårbarheten hos personer med borderline ses i den biosociala teorin
som en biologiskt grundad disponering. Den definieras som; 1) en hög känslighet för
känslomässiga stimuli, 2) starka och intensiva responser på känslomässiga stimuli, samt
3) en långsam återgång till känslomässigt normalläge (Linehan, 1993; Linehan, 2000).
Det finns studier som verkar bekräfta detta. Exempelvis uppvisar personer med
borderline som fått se bilder med glada, arga och neutrala ansiktsuttryck, en större
förhöjning av aktiviteten i amygdala - ett område i hjärnan som brukar associeras med
rädsloreaktioner - jämfört med en kontrollgrupp (Donegan et al., 2003). Personer med
borderline har också svårt att modulera emotioner dvs.; 1) att förhindra olämpligt
beteende som hänger samman med starka känslor, 2) att samla ihop sig till en
koordinerad handlig för att nå yttre mål, 3) att själv lindra fysiska reaktioner orsakade
av starka känslor, 4) att omfokusera uppmärksamheten trots närvaron av starka känslor
(Linehan, 1993; Linehan, 2000).
Omgivningens invalidering karakteriseras av att individens beteende, samt
kommunikation av tankar och känslor bestraffas, ignoreras, eller trivialiseras.
Invalidering kan - men behöver inte - involvera sexuellt utnyttjande, eller känslomässig
och/eller fysisk misshandel. Linehan (1993, 2000) urskiljer två huvudsakliga typer av
invalidering: För det första förmedlar omgivningen (i typfallet familjen) till individen
att individens upplevelser, emotioner och föreställningar är fel: För det andra attribuerar
omgivningen också individens upplevelser till negativa personlighetsdrag eller
egenskaper, som brist på motivation, överkänslighet, eller manipulation (Linehan, 1993;
Linehan, 2000). Den invaliderande omgivningen bidrar till den bristande emotionella
regleringen som personer med borderline uppvisar, genom att den inte lyckats lära dem
att benämna och modulera sina egna känslor. Omgivningen har inte heller lärt dem att
lita på sina emotionella reaktioner som giltiga och valida tolkningar av inre och yttre
händelser (Linehan, 2000).
Transaktionsprocessen mellan en invaliderande omgivning och en medfödd sårbarhet
leder i förlängningen till en dysreglering av individens hela emotionssystem. När
individen möter känslomässiga stimuli leder denna dysreglering till avsevärda
störningar av såväl kognitioner, emotioner som beteende. Linehan (1993) har
omorganiserat DSM-IV diagnosens ursprungliga 9 kriterier till fem områden av
känslomässig dysreglering:
6
1) Emotionell dysreglering, vilket innefattar såväl en hög reaktivitet och intensiva
känslor i allmänhet (diagnoskriterie 6) som specifika problem med avseende på att
reglera ilska (kriterie 8).
2) Individer med borderline uppvisar ett dysreglerat beteende. Hit räknas både direkt
suicidalt och självskadande beteende (kriterie 5), samt en mängd andra impulsiva och
vådliga beteenden, exempelvis drogmissbruk och hetsätning (kriterie 4).
3) Individer med borderline upplever en interpersonell dysreglering, som tar sig utryck i
instabila relationer som pendlar mellan idealisering och nedvärdering (kriterie 2), samt
starka försök för att undvika att bli övergivna (kriterie 1).
4) Individer med borderline upplever i många fall en dysreglering i sin självbild, som
tar sig utryck som en osäker känsla av egen identitet (kriterie 3), samt en kronisk
tomhetskänsla (kriterie 7).
5) Slutligen kan individer med borderline vid vissa tillfällen uppleva en kognitiv
dysreglering, denna visar sig som perioder av paranoida tankar, samt dissociation i
extremt stressande situationer (kriterie 9) (Harned et al., 2006; Linehan, 1993).
De fyra områdena i färdighetsträningen som beskrevs tidigare (dvs. att stå ut i kris, att
reglera sina känslor, att skapa goda relationer, samt att vara medvetet närvarande) är
direkt kopplade till dessa fem typer av emotionell dysreglering: Avsnittet att reglera
sina känslor är kopplat till dysreglerade emotioner, att stå ut i kris är kopplat till
dysreglerat beteende, att skapa goda relationer till interpersonell dysreglering. Avsnittet
att vara medvetet närvarande är kopplat till både dysreglering i självbild och kognitiv
dysreglering (Linehan, 2000).
Den biosociala teorin ser alltså sammanfattningsvis borderline som resultatet av en
transaktionsprocess mellan en biologiskt grundad känslomässig sårbarhet och en
invaliderande omgivning. Denna process leder i förlängningen till en dysreglering av
individens emotionssystem. Denna dysreglering visar sig i form av; emotionell
dysreglering, dysreglerat beteende, interpersonell dysreglering, dysreglering i självbild,
samt kognitiv dysreglering. De fyra områdena i färdighetsträningen är kopplade till och
avser att hjälpa mot olika typer av dysreglering. Avsnittet att vara medvetet närvarande
är kopplat till både dysreglering i självbild och kognitiv dysreglering.
Om Medveten Närvaro
Medveten närvaro är från början ett buddhistiskt koncept. ”Skicklig medveten närvaro”
(Samma Sati) är en del av buddhismens åttafaldiga väg (Gunaratana, 2002; Nanamoli &
Bodhi, 1995).2 Den vanligaste engelska benämningen på medveten närvaro är
mindfulness. Denna benämning har på senare tid fått en stor spridning även i Sverige. I
2
). I Satipathana Sutta (ungefär: de fyra grunderna för medveten närvaro) en av de tidiga buddhistiska
texterna, beskrivs medveten närvaro som: En medveten uppmärksamhet på det innevarande ögonblicket
inom fyra delområden: 1. Kroppen (och andningen) 2. Negativ, positiv och neutral affekt, 3. På mer
utvecklade känslor som glädje, ilska etc. 4. På sammansatta begrepp inom den buddhistiska psykologin;
som exempelvis de olika delarna av perceptionsprocessen etc. Alla dessa faktorer ska betraktas med
uppmärksamhet på deras tillfälliga karaktär, hur de uppstår och försvinner igen (Analayo, 2003;
Nanamoli & Bodhi, 1995; Thera, 1954). Det yttersta syftet för medveten närvaro i denna ursprungliga
form är att fungera som en väg till uppvaknande (Analayo, 2003; Gunaratana, 2002).
7
detta arbete används dock beteckningen medveten närvaro för begreppet, då denna
beteckning är den vanligast förekommande i svensk DBT-litteratur.
Vad är då medveten närvaro? Begreppets ickeverbala kvaliteter kan göra det svårt att
definiera. Gunaratana (2002) menar exempelvis att medveten närvaro är en subtil
ickeverbal erfarenhet, som därför är svår att fånga i ord. Ett antal definitioner av
begreppet medveten närvaro har dock gjorts. Hanh (2002) definierar medveten närvaro
utifrån ett zenbuddhistiskt perspektiv som att; ”hålla ens medvetande levande i den
innevarande verkligheten”. En definition som fått stor spridning inom den västliga
psykologin är Kabat-Zinns (2003); ”En medvetenhet som uppstår genom en avsiktlig
uppmärksamhet i nuet, och med en ickevärderande öppenhet för upplevelser i varje
stund.”
Medveten närvaro har under senare tid kommit att inkorporerats i ett antal västerländska
terapier (Baer, 2003; Germer, Siegel, & Fulton, 2005), som Acceptance and
Commitment Therapy (ACT) (Fletcher & Hayes, 2005; Hayes, 2002),
Mindfulnessbaserad smärtreducering (MBSR) (Kabat-Zinn, 1990; Kabat-Zinn, 2005),
Mindfulness-baserad kognitiv terapi (MBCT) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) och
dialektisk beteendeterapi (DBT) (Linehan, 1993; Linehan, 2000). Här används
medveten närvaro i högre eller mindre grad oberoende av dess kulturella och religiösa
rötter. Behandlingar baserade på medveten närvaro har visat sig effektiva mot bland
annat kroniska smärttillstånd, generaliserad ångest och hetsätning (Baer, 2003). Mot
tobaks-, alkohol- och narkotikamissbruk, samt mot utmattningssyndrom, depression,
social fobi och psykoser (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). De har också
visat sig kunna förebygga återfall i depression (Baer, 2003), samt ha en allmänt
livskvalitetshöjande effekt (Brown & Ryan, 2003; Carmody & Baer, 2007).
Medveten Närvaro Inom Dialektisk Beteendeterapi
Medveten närvaro ses inom DBT som en grundfärdighet (core skill) som är nödvändig
för tillägnandet av de andra tre färdighetsområdena (att stå ut i kris, att reglera känslor,
samt att hantera relationer.) (Lindenboim, Comtois, & Linehan, 2007; Robins, 2002).
Färdigheterna inom medveten närvaro lärs främst ut inom ramen för
färdighetsträningsgrupperna.3 Under dessa sessioner diskuterar färdighetstränaren målen
med träningen i medveten närvaro och låter även deltagarna i gruppen delta i skiljda
praktiska övningar (Robins, 2002). Medveten närvaro ses inom DBT som ett antal
färdigheter och har definierats som; ”Den viljestyrda processen att observera, beskriva
och delta i verkligheten, utan att döma, i det innevarande ögonblicket, samt att vara
effektiv.” (Robins, Schmith, & Linehan, 2004). Färdigheter i medveten närvaro är de
färdigheter som uppskattas mest av deltagare i DBT (Lindenboim et al., 2007; Miller et
al., 2000) och också de som de flitigast använder (Stepp, Epler, Jahng, & Trull, 2008).
Noterbart är att även behandlare inom DBT upplever att träningen i medveten närvaro
är en huvudfaktor när det gäller att hantera stress (Perseius et al., 2007).
Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, et al. (2006) menar att medveten närvaro
inom dialektisk beteendeterapi är konceptualiserat och implementerat på ett sätt som
3
Ett rullande schema för de olika avsnitten i färdighetsträningen kan se ut som följer: Medveten närvaro
tre veckor, Stå ut i kris sju veckor, medveten närvaro tre veckor, Att skapa goda relationer sju veckor,
medveten närvaro tre veckor etc. (Robins, 2002; Linehan, 2000)
8
skiljer sig från andra behandlingar, som exempelvis ACT och MBCT. En viktig skillnad
är att syftet med medveten närvaro inom dialektisk beteendeterapi inte är att uppnå en
objektiv distans från ens erfarenhet vilket ofta är fallet i andra terapiformer utan att
snarare att bli ett med erfarenheten. En annan sak som är unik för DBT är att man har
delat upp tillämpandet av medveten närvaro i ett antal separata färdigheter - i vad
färdigheter, hur färdigheter och visshet. Vad färdigheterna delas i sin tur upp i att
observera, att beskriva och att delta. Hur färdigheterna delas upp i att inte värdera, att
fokusera på en sak i taget och att vara effektiv (Linehan, 2000; Lynch et al., 2006).
Vad färdigheter.
Observera, innebär att vara uppmärksam på händelser, känslor och beteenden, utan att
nödvändigtvis försöka stoppa negativa händelser eller förlänga händelser om de är
positiva. Denna färdighet handlar alltså om att lära sig att tillåta upplevelser i stunden
utan att vare sig fly ifrån eller kväva sin känsla.
Beskriva, handlar om att lära sig att kunna beskriva händelser och känslomässiga
responser i ord. Denna förmåga kräver att först lära sig att inte ta känslor och tankar
som bokstavligt sanna. Att man exempelvis känner rädsla i en situation behöver inte
nödvändigtvis innebära att situationen är farlig.
Delta, innebär att kunna delta i situationer utan att ha uppmärksamheten riktad emot sig
själv. Färdigheten beskrivs som att medvetet närvarande helt gå in i en aktivitet och bli
ett med det man gör (Linehan, 2000).
Hur färdigheter.
Inte värdera, handlar om att kunna inta en ickevärderande hållning när man observerar,
beskriver och deltar. Att lära sig avstå från att värdera något som ”bra” eller dåligt”.
Fokusera på en sak i taget, innebär att man gör endast en sak åt gången och att man i
stunden engagerar hela sin själ i just denna sak.
Var effektiv, handlar om att göra det som fungerar i relation till ens övergripande mål,
snarare än det som är ”korrekt”, eller ”rättvist” (Linehan, 2000).
Visshet, är ytterligare en färdighet som lärs ut i avsnittet att vara medvetet närvarande,
visshet handlar om att integrera förnuft och känsla till en personlig intuitiv sanning
(Linehan, 2000).
Medveten närvaro inom de andra färdighetsområdena.
Även i de andra färdighetsområdena (dvs. att stå ut i kris, att reglera känslor, samt att
hantera relationer.) förekommer färdigheter som utgår från medveten närvaro: I
avsnittet att stå ut i kris förekommer färdigheten avslappning som utgår från olika
övningar i medveten närvaro av den buddhistiska munken Thich Nhat Hanh (2002).
Färdigheten småleende i samma avsnitt är också hämtat från ovannämnda författare.
Radikal acceptans är ytterligare en färdighet i avsnittet som ligger nära mindfulness.
Radikal acceptans innebär en handling, som inkluderar att se på det innevarande
ögonblicket, att se verkligheten som den är utan ”illusioner” och att acceptera
verkligheten utan att döma. (Robins et al., 2004).
I avsnittet att reglera känslor ingår färdigheten var medvetet närvarande i din känsla
vilket innebär att observera och beskriva sina känslor precis som de är. Patienterna
instrueras här att se känslan som en våg som kommer och går, utan att försöka hålla
9
emot eller undertrycka den (Linehan, 2000). Medveten närvaro är även integrerat i vissa
av de övriga färdigheterna, samt i behandlingen som helhet, det är därför svårt att dra
några absoluta gränser, mellan medveten närvaro och andra typer av strategier.
Slutmålen för färdigheterna i medveten närvaro inom dialektisk beteendeterapi är att
(1.) öka patienternas medvetna kontroll över sin uppmärksamhet, (2) uppnå en ”vis”
integrering av emotionellt och rationellt tänkande, samt (3) att uppleva en känsla av
enhet med sig själva, med andra och med universum (Lynch et al., 2006).
Hur Medveten Närvaro Kan Tänkas Verka Inom DBT
Lynch et. al (2006) urskiljer ett antal mekanismer som gör att medveten närvaro inom
DBT leder till förändring. En förändringsmekanism är att dessa färdigheter leder till att
patientens försök att kontrollera sina privata erfarenheter (som känslor, kognitioner och
kroppssensationer) minskar. Delvis beror detta på acceptansinslagen som ingår bland
dessa färdigheter och delvis på att medveten närvaro utvecklar en metakognitiv
medvetenhet (Harned et al., 2006). En Metakognitiv medvetenhet innebär att
exempelvis kunna se en tanke som en tanke, eller en känsla som en känsla utan att
nödvändigtvis försöka göra den till sin, förändra den, tränga undan den eller på andra
sätt undvika den.
Medveten närvaro kan också fungera som ett sätt att minska regelstyrt beteende (Lynch
et al., 2006) och en bokstavlig tro på regler av typen ”om jag talar inför folk kommer
jag att bli förödmjukad”. Detta då medveten närvaro ökar den tidigare beskrivna
metakognitiva medvetenheten av tankar som just tankar.
Hjälp för att reglera känslor.
Medveten närvaro inom DBT är ett verktyg för att reglera känslor (Chambers, Gullone,
& Allen 2009; Harned et al., 2006; Linehan, 2000; Lynch et al., 2006). Denna reglering
kan tänkas ske på flera sätt. Dels kan medveten närvaro få patienter att exponera sig för
tidigare emotionella stimuli – som känslor, tankar och upplevelser som de tidigare
undvikit, vilket i förlängningen kommer att minska dessa stimulis känslomässiga
laddning. Dels ändrar också medveten närvaro genom sin fokus på icke dömande även
mer direkt betydelsen av dessa stimuli. Från att olika känslor, tankar och upplevelser
tidigare setts som antingen bra eller dåliga kommer de istället nu att ”bara vara”. Ett
tredje sätt som medveten närvaro bidrar till borderlinepatienters känslomässiga
reglering är genom att öka individens möjligheter att välja vad han eller hon vill
fokusera på (Harned et al., 2006; Lynch et al., 2006). Personer med borderline har ofta
svårt att avleda uppmärksamheten från ett intensivt känslomässigt stimuli. Att lära sig
att kontrollera fokus för sin uppmärksamhet kan i linje med detta förbättra patienternas
emotionsreglering.
Hjälp för att minska identitetsproblematik.
En annan huvudfunktion för medveten närvaro inom DBT är att minska patienternas
identitetsproblematik (Linehan, 2000). En känsla av att känna sig ”splittrad” är vanlig
hos patientgruppen, särskilt vid hög känslomässig belastning. Den tidigare beskrivna
förmågan att kunna fokusera sin uppmärksamhet kan motverka sådana känslor.
Medveten närvaro, att vara här och nu kan närmast ses som en motsats till - och
följaktligen motverka - dissociation (Robins, 2002). Då medveten närvaro som tidigare
beskrivits leder till exponering för och acceptans av känslor, tankar och upplevelser kan
10
denna färdighet teoretiskt även motverka den känsla av tomhet som många
borderlinepatienter känner (Harned et al., 2006; Lynch et al., 2006). Detta då denna
tomhetskänsla kan förstås som ett resultat av känslomässigt undvikande.
Öka förmågan att känna lycka.
En annan möjlig effekt är att användandet av medveten närvaro kan öka patienternas
förmåga till att uppleva lycka, genom att färdigheten kan öka patientens kontakt med
positiva förstärkare. Exempelvis kan en patient som går hem från jobbet lättare och på
ett mer fullödigt sätt uppskatta naturen omkring henne om hon kan fokusera på att vara
närvarande i nuet, i stället för att exempelvis planera för kvällen eller i tankarna gå
igenom dagens händelser på jobbet (Robins, 2002).
Man kan skilja mellan utövning, eller träning av medveten närvaro och att vara
medvetet närvarande (Robins, 2002). Utövning av medveten närvaro är aktiviteter som
syftar till att vara medvetet närvarande. Man kan utöva medveten närvaro mer formellt
(som exempelvis sittande meditation, kroppsskanning, yoga etc.), eller mer informellt
(att vara uppmärksam och närvarande när man exempelvis diskar, äter, går, eller dricker
te) (Carmody & Baer, 2007). Inom DBT ligger mycket fokus på informellt utövande.
Sammanfattningsvis är medveten närvaro ett buddhistiskt koncept som integrerats i
DBT. Medveten närvaro ses som en central grundfärdighet inom DBT och delas upp i
”vad” färdigheter, ”hur” färdigheter och visshet. Vad färdigheterna delas i sin tur upp i
att observera, att beskriva och att delta. Hur färdigheterna delas upp i att inte värdera,
att fokusera på en sak i taget och att vara effektiv. Medveten närvaro finns dock även
integrerat i behandlingen som helhet. Två huvudfunktioner för medveten närvaro är att
hjälpa patienterna att reglera sina känslor och att minska deras identitetsproblematik.
Det är även möjligt att användande av medveten närvaro kan öka patienters förmåga att
uppleva lycka.
Tidigare Forskning DBT – Medveten Närvaro
En låg nivå av Medveten närvaro, hade i en studie av 342 unga vuxna (Wupperman,
Neumann, & Axelrod, 2008) ett samband med karakteristiska svårigheter vid borderline
när det gäller emotionsreglering, interpersonell effektivitet, och impulsivitet. Sambandet
kvarstod även efter att det kontrollerats mot karaktärsdraget neuroticism .
I en studie av suicidala kvinnor med borderline som genomgick DBT (Lindenboim et
al., 2007) var färdigheter i medveten närvaro, tillsammans med färdigheter för att stå ut
i kris de färdigheter som deltagarna oftast använde sig av. Av mindfulnessfärdigheterna
var det visshet, observera och beskriva som var de mest använda. Deltagarna använde
sig av åtminstone någon färdighet (oavsett modul) under 78 % av dagarna.
I en studie av suicidala tonåringar som genomgick DBT (Miller et al., 2000), var
färdigheter i medveten närvaro de färdigheter som deltagarna såg som mest
hjälpsamma. Särskilt färdigheterna att vara effektiv, observera och en sak i taget. Man
såg i studien inget samband mellan skattande av hjälpfullhet av medveten närvaro och
nedgång av identitetsproblematik och känslomässig dysreglering som förutsägs i
11
Linehans (2000) teori. Man fann ett samband mellan ett högt skattande av färdigheten
delta och emotionell instabilitet. Miller et al. (2000) spekulerar om detta kan vara något
övergående; att delta (=kasta sig själv in i aktiviteter) kan kanske från början leda till
känslomässig instabilitet, men i det långa loppet visa sig vara bra för patienten.
I en studie av 27 patienter som genomgick DBT-terapi (Stepp et al., 2008) användes
färdigheter i medveten närvaro mer än någon annan grupp av färdigheter (de uppgick
till 44% av de totala antalet använda färdigheter). Användande av medveten närvaro
hade samband med en nedgång i borderlinerelaterad identitetsproblematik, vilket var
förväntat. Användningen av färdigheter var också marginellt relaterade till en nedgång i
en självskadeskala vilket var oväntat.
Någon DBT-studie som explicit har undersökt sambandet mellan användande av
medveten närvaro och grad av upplevt välbefinnande har inte hittats. Däremot var
korrelationen r=0.42 (p<0.01) mellan grad av formell utövning av medveten närvaro
och skattat välbefinnande hos en grupp patienter som erhållit en annan behandling med
starka inslag av medveten närvaro (Mindfulness based stress reduction, MBSR)
(Carmody & Baer, 2007).
I en studie av 107 kvinnor med BPD (Neacsiu, Rizvi, & Linehan 2010) som först
studerades när de genomgick DBT, och sedan följdes upp 4 månader senare visade det
sig att användandet av DBT färdigheter fullt medierade minskningar av
självskadebeteende och depression samt ökningar av möjligheten att kontrollera ilska.
Färdigheter i medveten närvaro undersöktes inte separat i denna studie.
Sammanfattningsvis har medveten närvaro visat sig vara den färdighet som uppskattas
mest av deltagare i DBT (Miller et al., 2000) och också den färdighet som de flitigast
använder (Lindenboim, Comtois, & Linehan, 2007; Stepp et al., 2008). Ett negativt
samband mellan användande av medveten närvaro och borderline symptom har påvisats
i några studier (Lindenboim et al., 2007; Stepp et al., 2008; Wupperman et al., 2008)
men inte i alla (Miller et al., 2000). Huruvida deltagarna använder medveten närvaro
efter behandlingens slut är okänt liksom ett eventuellt samband mellan sådant bruk och
borderline symptom.
Syfte
Syftet med uppsatsen var att undersöka i vilken utsträckning patienter som avslutat
DBT-behandling för minst 6 månader sedan använder sig av medveten närvaro, och om
detta användande har något samband med välbefinnande och borderlineproblematik.
Frågeställningar :
1. I vilken omfattning använder deltagarna medveten närvaro?
2. Minskar användande av medveten närvaro med tiden, efter avslutad
behandling?
12
3. Vilken grad av välbefinnande rapporterar deltagarna jämfört med kvinnor i
befolkningen?
4. Vilken grad av borderlinesymptom rapporterar deltagarna?
5. Hur stor del av variansen i ”välbefinnande” förklaras av ”användande av
medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten
närvaro”, samt av relevanta bakgrundsvariabler.
6. Hur stor del av variansen i a) ”identitetsproblem”, b) ”negativa relationer” c)
”affektiv instabilitet”, samt d) ”självskadebeteende” förklaras av
”användande av medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter
förutom medveten närvaro”, samt av relevanta bakgrundsvariabler.
Metod
Undersökninsdeltagare
Sextiosju personer över 18 år som genomgått DBT-behandling deltog i studien.
Majoriteten, 65 stycken var kvinnor och 1 var man. 1 deltagare ville inte definiera sig
som vare sig kvinna eller man. Medelåldern med standardavvikelse var 34,7 (10,5) år.
Den yngsta deltagaren var 19 och den äldsta 65 år. 56,7 procent av deltagarna var
sammanboende med en annan vuxen människa. 32,8 % hade egna eller andras barn i
alla fall tidvis boende hos sig, 76,1 % hade daglig verksamhet och 88,1 % använde sig
ofta av många andra DBT-färdigheter förutom medveten närvaro. Alla deltagarna utom
5 hade tidigare fått diagnosen Borderline personlighetsstörning. Dessa 5 uppfyllde
annan allvarlig och komplex psykiatrisk problematik, innefattande ångest, depression
och suicidalitet. Komorbiditet med andra tillstånd var överlag vanligt förekommande.
Vanliga axel-I diagnoser i gruppen var: Aspergers syndrom, ADHD, Depression, PTSD,
Ätstörning UNS, Bulimia nervosa, Social fobi, Paniksyndrom med agorafobi, samt
Substansberoende (alkohol, amfetamin). Vissa hade Psykotiska symtom, samt
Schizofreni. Många hade även andra personlighetsstörningsdiagnoser som Fobisk
personlighetsstörning.
Urval
De DBT-team i Sverige som, i samråd med DBT-teamet i Uppsala, bedömdes haft
kontinuerlig verksamhet under så lång tid att patienter hunnit avsluta behandling för
minst 6 månader sedan kontaktades med förfrågan om de ville delta i studien. Dessa var
Borderlineenheten på Karolinska Sjukhuset, Uppsala, Värnamo, Lund, Gävle, Falun,
Allmänna Behandlingsenheten Väst, samt Allmänna Behandlingsenheten City. DBTteamen i Gävle och Falun valde att inte medverka i studien pga. tidsbrist. Allmänna
Behandlingsenheten City hade haft bristande kontinuitet i sin verksamhet och kunde
därför inte bidra med några patienter.
13
Som ett led i att garantera faktisk frivillighet genomförde kontaktpersoner från
respektive team det praktiska arbetet att leta reda på de patienter som var över 18 år och
hade avslutat DBT-behandling minst 6 månader tidigare. Patienter som deltog i andra
pågående mindfulnessbehandlingar exkluderades.
Datainsamling
Utskicket med enkäter och informerat samtycke (bil 2-5) distribuerades per post. Tiden
mellan avslut av DBT-behandlingen och deltagande i studien varierade mellan 6 och
120 månader, med ett genomsnitt på 34,8 månader (SD=27,6). Två till 4 veckor efter
det första utskicket skickades påminnelser (bil. 6) från varje mottagning till de patienter
som ännu inte svarat.
Av sammanlagt runt 123 möjliga deltagare som uppfyllde inklusionskriterirna blev 102
kontaktade med utskick. De 214 patienter som inte blev kontaktade hade antingen bytt
adress och var svåra att hitta (17 stycken), eller hade tydligt i samband med avslut gett
utryck för att de inte ville delta i eventuella framtida studier (3 stycken). En patient
kontaktades inte på grund av svåra alkoholproblem, trots avslutad behandling. Av de
102 patienter från samtliga DBT-team som kontaktades med utskick, inkom 73 stycken
svar (72%). Av dessa exkluderades 5 stycken då de i dagsläget gick i behandling som
innefattade medveten närvaro. Ett deltagarsvar saknade helt sidan med
bakgrundsvariabler och uteslöts ur studien då det inte gick att avgöra om deltagaren i
fråga för närvarande gick i behandling som innefattade medveten närvaro. Det slutliga
antalet deltagare i studien blev alltså 67 personer. Av dessa kom 22 från Värnamo, 19
från Borderlineenheten vid Karolinska Sjukhuset, 19 från Lund, 6 från Uppsala, samt 1
från Allmänna Behandlingsenheten Väst.
Material/Mätinstrument
Användning Av Färdigheter I Medveten Närvaro (AFiN)
AFiN är en skala som är speciellt konstruerad för denna studie. Skalan består av 7
frågor och mäter användande av medveten närvaro utifrån dimensionerna; Observera,
beskriva, delta, icke-döma, göra en sak i taget, samt att göra det som är effektivt.
Skalan bygger på de färdighetsträningskort som använts under behandlingen.
Instrumentet består av Lickert-skalor av dimensionen aldrig (0), sällan (1), ofta (2),
samt väldigt ofta (3) användning under den senaste veckan. Lägsta möjliga poäng på
skalan är 0 och högsta poängen är 21. (Se bilaga 5.)
Bakgrundsdata
Innehåller 6 frågor om kön, social situation, samboende, barn, sysselsättning, om man
använder sig av många andra färdigheter förutom medveten närvaro (”andra
4
Denna och de tre följande siffrorna är skattningar gjorda av teamen i efterhand. Då det inte alltid i
teamen funnits fortlöpande skiftliga anteckningar över exkluderade patienter är möjligt att någon/några
exkluderade patienter har missats i denna skattning.
14
färdigheter”), ålder, samt antal månader sedan man avslutade sin behandling. Alla
frågor utom de två sista är dikotoma med svarsalternativen ja eller nej. (Se bilaga 4.)
Frågan från detta formulär som avser att mäta ”andra färdigheter” (”Jag använder mig
ofta av många andra DBT-färdigheter förutom medveten närvaro”) har i frågeställningar
och analysen redovisats separat, och inte som en bakgrundsvariabel. Detta då resultatet
på denna variabel snarare kan ses som ett resultat av genomgången DBT-behandling, än
som rena bakgrundsdata.
Personality Assessment Inventory - Borderline Features Scale (PAI-BOR)
Skalan mäter borderlineproblematik och omfattar 24 frågor av formatet: falskt/inte alls
sant, lite sant, i huvudsak sant, eller helt sant. Lägsta möjliga poäng på skalan är 0 och
den högsta totalpoängen 72 (Distel et al., 2009). Faktoranalyser har gett 4 subskalor om
vardera 6 items och med en högsta poäng på 18 för varje delskala. Delskalorna är:
Affektiv instabilitet (BOR-A), Självskada/Impulsivitet (BOR-S), Identitetsproblem
(BOR-I), Negativa relationer (BOR-N). PAI-BOR har i kliniska studier uppvisat god
validitet, både kriterievaliditet och samtidig validitet, och har visat sig kunnat skilja
patienter med borderline från de som inte har diagnosen (Stein, Pinsker-Aspen, &
Hilsenroth, 2007). Skalan uppvisar intern och extern konsistens i kliniska populationer
(Morey,1991 refererad i Stein, Pinsker-Aspen, Hilsenroth, 2007).
Den kontinuerliga PAI-BOR skalan har använts som ett screeningsinstrument för
borderline personlighetsstörning med Cut off värde 42, och sensitivitet och specificitet
på 71% respektive 69%. (Distel, Hottenga, Trull, & Boomsma, 2008).
Välbefinnandeskalan (WHO-Ten)
Skalan består av 10 frågor som mäter livskvalitet och välbefinnande. Formatet är aldrigibland-ofta-hela tiden, skalan sträcker sig mellan 0-30 poäng (Bech, Staehr-Johansen,
Gudex, 1996). Reliabiliteten med Cronbachs alfa har uppmätts till 0,91. Skalan har i
olika studier visat sig ha god validitet och korrelerar med andra mätinstrument för
psykiskt välbefinnande. (Hansson, 2009; Hansson, Hillerås, Forsell, 2005). WHO-ten
kan även diskriminera mellan depression och icke-depression. Jämfört med the Major
Depression Inventory (MDI) som ”golden standard” har den med ett cut-off värde på
mindre eller lika med 12 uppvisat sensitivitet på 0,89 och specificitet på 0,86 (Hansson,
2009). (Se bilaga 6.)
Databearbetning
De statistiska beräkningarna utfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS version
17.0. Alfanivå 5% användes vid samtliga signifikansprövningar. Den interna
reliabiliteten, Cronbach’s alfa, beräknades för samtliga mätinstrument och subskalor.
För att besvara frågeställningarna 5 och 6 genomfördes först Pearson korrelationer (twotailed) mellan alla bakgrundsvariabler, genomsnittligt användande av medveten närvaro,
subjektivt skattat välbefinnande, samt med delskalorna på PAI-BOR.
15
Sedan användes multipla regressionsanalyser för att studera hur stor del av variansen i
kriterievariablerna ”välbefinnande”, ”identitetsproblem”, ”negativa relationer”,
”affektiv instabilitet”, samt ”självskadebeteende” som förklaras av ”medveten närvaro”,
”andra färdigheter”, respektive de bakgrundsvariabler som korrelerat signifikant med
respektive kriterievariabel.
Etiska överväganden
Medverkan i studien var frivillig, vilket underströks i utskicket som deltagarna fick.
Kontakten togs av för dem kända behandlare. Att kontakta patienter som tidigare gått
DBT, men nu avslutat behandlingen kan uppfattas som att motverka
individskyddskravet hos undersökningsdeltagarna, då den kan komma att aktualisera
”tidigare … sjukdom som den tillfrågade inte vill få bekantgjord.” (Forskningsetiska
principer inom humanistisk - samhällsvetenskaplig forskning) Detta får vägas mot
nyttan av kunskapen (forskningskravet) om i vilken utsträckning personer som
genomgått DBT använder sig av färdigheter i medveten närvaro efter avslutad
behandling, samt vilken nytta de har av detta.
Det är min uppfattning att studien kan bidra med relevant och värdefull information om
hur inslagen av medveten närvaro i DBT-behandlingen används och hjälper patienter
som genomgått terapi. Denna information kan användas för att ytterligare förbättra
Mindfulnessinslaget i DBT-behandlingen. Något som skulle vara till nytta och hjälp för
patientgruppen i fråga.
16
Resultat
Reliabiliteten hos skalorna som användes i studien
Cronbachs alpha räknades ut för alla skalor som ingick i studien (Tabell 1).
Tabell 1. Antal Items, antal svarande, samt Cronbachs alpha för skalorna i studien.
Skala
Antal item
N
Cronbachs alpha
7
66
0,80
Välbefinnandeskalan (WHO-10)
10
65
0,84
Personality Assessment Inventory - Borderline
Features Scale (PAI-BOR) - Helskala
24
65
0,88
PAI-BOR: Affektiv instabilitet
6
66
0,68
PAI-BOR: Identitetsproblem
6
66
0,77
PAI-BOR: Negativa relationer
7
67
0,73
PAI-BOR: Självskada
6
67
0,76
Användande av Färdigheter i Medveten Närvaro
(AFiN)
För ”Användande av Färdigheter i Medveten Närvaro” (AfiN) beräknades även
korrelationen mellan varje item och helskalan, samt R2 för varje item (Tabell 2).
Tabell 2. AfiN. Korrelationer mellan item – helskala, R2, samt Cronbachs Alpha om item avlägsnas.
Item
2
Korrelation mellan item helskala
R
Cronbachs Alpha om
item avlägsnas.
Visshet
0,66
0,47
0,76
Observera
0,56
0,50
0,77
Beskriva
0,57
0,54
0,77
Delta
0,49
0,37
0,78
Inte värdera
0,57
0,39
0,77
En sak i taget
0,46
0,29
0,79
Göra det som är effektivt
0,46
0,29
0,79
17
Frågeställning 1:
I vilken omfattning använder sig deltagarna av medveten närvaro?
Deltagarna i studien fick ange hur ofta de använde sig av olika färdigheter i medveten
närvaro enligt följande: 0 = aldrig, 1= sällan, 2=ofta, 3= mycket ofta. Som framgår av
tabell 3. använde sig deltagarna mest av färdigheten ”beskriva” med ett medelvärde och
en standardavvikelse på 2,08 (0,83) och minst av färdigheten” icke värderande” 1,61
(0,82). Ett genomsnittligt användande av färdigheterna i medveten närvaro låg på 1,88
(0,55). 88,1 procent av deltagarna angav att de använde sig av många andra DBTfärdigheter, förutom medveten närvaro.
Tabell 3. Medelvärden och standardavvikelser för de olika färdigheterna i medveten närvaro.
Färdighet
Range/totalpoäng
N
M (sd)
Visshet
0-3
67
1,93 (0,73)
Observera
0-3
67
1,76 (0,84)
Beskriva
0-3
67
2,08 (0,83)
Delta
0-3
67
1,91 (0,83)
Icke värderande
0-3
67
1,61 (0,82)
En sak i taget
0-3
66
1,88 (0,83)
Göra det som är effektivt
0-3
67
1,95 (0,79)
Genomsnittlig Mindfulness
0-3
66
1,88 (0,55)
Frågeställning 2
Minskar användning av medveten närvaro med tiden, efter avslutad behandling?
Det fanns inget samband mellan tid efter avslut och deltagarnas användande av
medveten närvaro (r=-0,004, ns).
Frågeställning 3
Vilken grad av välbefinnande rapporterar deltagarna jämfört med kvinnor i
befolkningen?
Deltagarna i studien skattade i snitt sitt subjektiva välbefinnande till 14,74 (SD 6,57) på
WHO-10 skalan. Skalan sträcker sig mellan 0-30 poäng. Skillnaden är signifikant lägre
(t=-2,31, p=0,02) än medelvärdet för kvinnor i befolkningen i stort (vilken som grupp
närmast motsvarar undersökningsdeltagarna) som 2004 låg på 16,6 (Hansson et al.,
18
2005). Andel deltagare i studien med lågt skattat subjektivt välbefinnande (<10) låg
bland deltagarna i studien på 27 % jämfört med 17 % i gruppen kvinnor i stort
(Hansson, Dalman, & Forsell 2004).
Frågeställning 4
Vilken grad av borderlinesymptom rapporterar deltagarna?
Deltagarnas medelvärde samt standardavvikelse på PAI-BOR helskala var 31,59
(12,10). Med tidigare använt Cut-off värde (=42) för borderlinescreening på PAI-BOR
skalan (Distel, et al., 2008) skattade 16 av deltagarna i studien (23,9 %) över cut-off för
borderline personlighetsstörning. Medelvärden och standardavvikelser på de olika
delskalorna i PAI-BOR framgår av tabell 4.
Tabell 4. Medelvärden och standardavvikelser av borderlinesymptom (PAI-BOR).
Borderlinesymptom
Range/ totalpoäng
N
M (sd)
Affektiv instabilitet
0-18
66
9,36 (3,58)
Negativa relationer
0-18
67
8,66 (4,10)
Identitetsproblem
0-18
66
8,70 (4,05)
Självskadebeteende
0-18
67
4,60 (3,51)
Totala borderlinesymptom
0-72
65
31,59 (12,10)
Frågeställning 5
Hur stor del av variansen i ”välbefinnande” förklaras av ”användande av medveten
närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten närvaro”, samt av
relevanta bakgrundsvariabler.
Pearson korrelationer genomfördes mellan ”välbefinnande”, ”användande av medveten
närvaro” (”medveten närvaro”), ”användande av många andra färdigheter förutom
medveten närvaro” (”andra färdigheter”), samt relevanta bakgrundsvariabler5. Variabler
som korrelerade signifikant med välbefinnande redovisas i tabell 5. Ingen
bakgrundsvariabel
korrelerade
med
självskattat
välbefinnande
och
bakgrundsvariablerna uteslöts därför från den efterföljande regressionsanalysen.
5
Det vill säga; ”tid sedan avslut”, ”är sammanboende med annan vuxen människa”, ”har barn boende
hos sig”, samt ”har en daglig verksamhet”.
19
Tabell 5. Variabler som korrelerar signifikant med välbefinnande.
MN
Fä
Vä
Medveten närvaro
(MN)
1
0,58**
0,51**
Andra färdigheter
(Fä)
0,58**
1
0,45**
Välbefinnande (Vä)
0,51**
0,45**
1
** p<0,01.
Variablerna ”medveten närvaro” och ”användande av många andra färdigheter förutom
medveten närvaro”, kontrollerades med avseende på multikollinaritet, toleransvärdet låg
på 0,64 och VIF-värdet på 1,57. Alltså godtagbara värden.
Regressionsanalys ”Välbefinnande”.
En multipel regressionsanalys genomfördes med ”medveten närvaro” och ”andra
färdigheter” som prediktionsvariabler, och med ”välbefinnande” som kriterievariabel.
Modellen var signifikant (F2,61 =12,34 p<0,001). Adjusted R square var i modellen 0,26.
Endast ”medveten närvaro” var en signifikant prediktionsvariabel i denna modell, inte
”andra färdigheter”. Beta och p värdena för bägge variablerna redovisas i tabell 6.
Tabell 6. Multipel regression, med kriterievariabeln ”välbefinnande”, prediktionsvariablerna ”medveten
närvaro” och ” andra färdigheter”. B, standardfel, Beta, t med p-värde. Samt R2.
2
Variabel
B
SE (B)
Beta
t
p
R
0,66
0,22
0,40
2,92
0,005**
0,32
Medveten
närvaro
4,32
Andra
färdigheter.
**Signifikant på 0,01 nivån.
2,99
0,20
1,45
0,15
0,16
För ”medveten närvaro” var R2 = 0,32. 32% av den totala variansen i deltagarnas
välbefinnande förklaras alltså teoretiskt av variabeln medveten närvaro.
20
Frågeställning 6
Hur stor del av variansen i a) ”identitetsproblem”, b) ”negativa relationer” c)
”affektiv instabilitet”, samt d) ”självskadebeteende” förklaras av ”användande av
medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten närvaro”,
samt av relevanta bakgrundsvariabler.
Pearson korrelationer genomfördes mellan ”medveten närvaro”, ”andra färdigheter”,
relevanta bakgrundsvariabler6, samt med delskalorna på PAI-BOR. Variabler som
korrelerade signifikant med någon av delskalorna på PAI-BOR redovisas i tabell 7. Inga
bakgrundsvariabler korrelerade signifikant med någon av delskalorna på PAI-BOR.
Bakgrundsvariablerna uteslöts därför från de efterföljande regressionsanalyserna.
Tabell 7. Korrelationer mellan variablerna medveten närvaro, andra färdigheter och affektiv instabilitet,
negativa relationer, identitetsproblem, samt självskadebeteende.
MN
Fä
AI
NR
IP
SB
0,58**
-0,23
-0,19
-0,33**
-0,39**
Medveten närvaro
(MN)
Andra färdigheter
(Fä)
0,58**
-
-0,21
-0,31*
-0,39**
-0,23
Affektiv instabilitet
(AI)
-0,23
-0,21
-
0,45**
0,62**
0,44**
Negativa relationer
(NR)
-0,19
-0,31*
0,45**
-
0,60**
0,46**
Identitetsproblem
(IP)
-0,33**
-0,39**
0,62**
0,60**
-
0,49**
Självskadebeteende
(SB)
-0,39**
-0,23
0,44**
0,46**
0,49**
-
*Signifikant på 0,05 nivån; **Signifikant på 0,01 nivån.
Regressionsanalys Negativa Relationer
Då ”medveten närvaro” inte korrelerade signifikant med ”negativa relationer”, uteslöts
”medveten närvaro” från den fortsatta analysen. En regressionsanalys genomfördes med
”andra färdigheter” som prediktionsvariabel, och med ”negativa relationer” som
kriterievariabel.
Modellen var signifikant (F1,65 =6,83 p=0,01). Adjusted R square var i modellen 0,08.
”Andra färdigheter” var en signifikant prediktionsvariabel i denna modell. Beta och p
värdena för variabeln redovisas i tabell 8.
6
Det vill säga; ”tid sedan avslut”, ”är sammanboende med annan vuxen människa”, ”har barn boende
hos sig”, samt ”har en daglig verksamhet”.
21
Tabell 8. Multipel regression, med kriterievariabeln ”negativa relationer”, prediktionsvariabeln”andra
färdigheter”. B, standardfel, Beta, t med p-världe, samt R2.
2
Variabel
B
SE (B)
Beta
t
p
R
Andra
färdigheter.
-3,87
1,48
-0,31
-2,09
0,011*
-0,31
*Signifikant på 0,05 nivån.
Regressionsanalys Identitetsproblem
En multipel regressionsanalys genomfördes med ”medveten närvaro” och ”användande
av många andra färdigheter förutom medveten närvaro” som prediktionsvariabler, och
med ”identitetsproblem” som kriterievariabel.
Modellen som helhet var signifikant med F2,62=5,87 p=0,005. Adjusted R square var i
modellen 0,13. Modellen som helhet förklarar alltså teoretiskt 13% av variansen av
deltagarnas identitetsproblem. Ingen av prediktorvariablerna var signifikanta i denna
modell. Dock låg variabeln ”andra färdigheter” nära ett signifikant resultat med Beta
-0,28, p=0,054 (se tabell 9).
Tabell 9. Multipel regression, med kriterievariabeln ”identitetsproblem”, prediktionsvariablerna
”medveten närvaro” och ”andra färdigheter”. B, standardfel, Beta, t med p-världe, samt R2
2
Variabel
B
SE (B)
Beta
t
p
R
-0,18
0,15
-0,16
-1,16
0,25
-0,14
Medveten
närvaro
Andra
färdigheter.
-3,64
1,85
-0,28
-1,96
0,054
-0,23
Regressionsanalys Självskadebeteende
Då ”andra färdigheter” inte korrelerade signifikant med ”självskadebeteende”, uteslöts
”andra färdigheter” från den fortsatta analysen. En regressionsanalys genomfördes med
”medveten närvaro” som prediktionsvariabel, och med ”självskadebeteende” som
kriterievariabel.
Modellen var signifikant (F1,64=11,69 p=0,001). Adjusted R square var i modellen 0,14.
”Medveten närvaro” var en signifikant prediktionsvariabel i denna modell. Beta och p
värdena för ”medveten närvaro” redovisas i tabell 10.
Tabell 10. Multipel regression, med kriterievariabeln ”självskadebeteende”, prediktionsvariabeln
”medveten närvaro”. B, standardfel, Beta, t med p-världe, samt R2.
2
Variabel
B
SE (B)
Beta
t
p
R
-0,36
0,10
-0,39
-3,42
0,001**
-0,39
Medveten
närvaro
*Signifikant på 0,01 nivån.
22
Diskussion
Resultatsammanfattning
Syftet med studien var att undersöka i vilken utsträckning patienter som avslutat DBTbehandling för minst 6 månader sedan använder sig av medveten närvaro, och om detta
användande har något samband med borderlineproblematik och livskvalitet. Deltagare i
studien var före detta patienter i DBT, som avslutat behandling för minst 6 månader
sedan. 72% av det totala antalet tillfrågade patienter valde att medverka i studien. Nedan
följer en sammanfattning av de mest centrala resultaten.
Deltagarna i studien använde sig ofta av färdigheter i medveten närvaro. De allra flesta
använde sig också av många andra DBT-färdigheter. Användandet av färdigheter hade
inget samband med hur länge sedan det var man avslutade behandlingen.
24 % av deltagarna skattade över cut-off värdet för borderline på PAI-BOR skalan.
Deltagarnas subjektivt skattade välbefinnande låg signifikant lägre än gruppen kvinnor i
befolkningen i stort.
Användande av färdigheter i medveten närvaro korrelerade positivt med subjektivt
skattat välbefinnande. I en efterföljande multipel regressionsanalys (tillsammans med
variabeln ”andra färdigheter”) var ”medveten närvaro” den enda signifikanta prediktorn
för subjektivt skattat välbefinnande. 31,6% av den totala variansen i deltagarnas
välbefinnande förklaras teoretiskt av variabeln ”medveten närvaro”.
Studien fann inga samband mellan ”medveten närvaro” och ”affektiv instabilitet”, eller
mellan ”medveten närvaro” och ”negativa relationer”. Däremot visade den på ett
negativt samband mellan ”andra färdigheter” och ”negativa relationer”.
Studien visade även på ett negativt samband mellan ”medveten närvaro” och
”identitetsproblem”. Även variabeln ”andra färdigheter” korrelerade negativt med
”identitetsproblem”. Efterföljande regressionsanalys gav ingen signifikant
prediktorvariabel vad gäller dessa korrelationer.
Studien visade slutligen även på ett negativt samband mellan användande av medveten
närvaro å ena sidan och självskadebeteende å den andra. Inga andra variabler
korrelerade signifikant med självskadebeteende.
Metod
Studien är en deskriptiv korrelationsstudie. Dessutom saknar den kontrollgrupp, samt
förmätning. Korrelationsstudier är generellt behäftade med problem rörande kausalitet
vilket minskar dess interna validitet. Det går inte att med hjälp av statistisk analys
beräkna vilken variabel som påverkar den andra, eller om det överhuvudtaget finns ett
kausalt samband mellan variablerna. Riktningen på eventuella samband måste istället
bestämmas utifrån teoretiska och logiska antaganden. (Frankfort-Nachmias, &
23
Nachmias, 1996). I diskussionen av de enskilda resultaten kommer detta problem att tas
upp och diskuteras mer i detalj vad gäller respektive variabel.
Denna studie har sitt huvudsakliga fokus på färdigheter i medveten närvaro. Detta fokus
valdes då just denna färdighet intar en central roll inom DBT som en så kallad
grundfärdighet (Lindenboim et al., 2007; Robins, 2002). Medveten närvaro är också den
färdighet som används (Lindenboim et al., 2007) och uppskattas (Miller et al., 2000)
mest av patienter som genomgår DBT. Man kunde ha tänkt sig ett upplägg av studien
där man i stället tittar på samtliga färdigheter som används inom DBT. Detta upplägg
skulle dock krävt fler skalor för deltagarna i studien att fylla i. För att få en hög
svarsfrekvens av deltagarna i studien sågs det som angeläget att hålla antalet
enkätfrågor på en så låg nivå som möjligt.
Enkäter skickades ut till totalt 102 stycken deltagare som avslutat sin DBT behandling
för minst 6 månader sedan. Av dessa svarade 73 stycken (72 %). Det fanns alltså ett
bortfall i studien på 28 %. Bortfallet kan knappast ses om slumpmässigt. En möjlighet
är att de deltagare som inte svarade använde sig av färre färdigheter, uppvisade fler
borderlinesymptom och lägre välbefinnande än de som valde att svara. Detta då dessa
deltagare skulle vara mindre motiverade att svara. Speciellt de direkta nivåerna på
användande av medveten närvaro, välbefinnande och borderlinesymptom bör tolkas
med försiktighet, då de inte kan generaliseras till de patienter som valde att inte svara
(och därmed till patientgruppen som helhet). Sambanden mellan de olika variablerna i
studien torde dock inte påverkas i samma utsträckning, men det kan inte uteslutas att de
också påverkats av bortfallet. En svarsfrekvens på 72 % i denna typ av studie får ändå
ses som godtagbart.
De patienter som ingick i studien hade avslutat DBT-behandling för mellan 6 månader
och 10 år sedan. Detta är ju ett långt tidsspann, och tid från avslut användes därför
följaktligen som en variabel i analysen. Ett problem med detta långa tidsspann kan dock
vara att de patienter som avslutade behandlingen för länge sedan ofta var svårare för
behandlarna att hitta än de som avslutat behandlingen mer nyligen. Alla DBT-teamen
hade inte heller haft sammanhängande verksamhet under hela denna tid. Det finns
därför en viss snedvridning i urvalet tidsmässigt, där patienter i studien som avslutat sin
behandling för länge sedan företrädelsevis kommer från vissa team (Värnamo och
Lund). Denna snedvridning av urval diskuteras nedan där den kan vara av relevans.
Den bör dock inte i någon större utsträckning ha påverkat studiens huvudresultat.
Ett annat möjligt problem är att behandlingen i sig kan ha ändrats under detta tidsspann.
Den största kända förändringen av behandlingen som skett är att många team i
varierande utsträckning har lagt till en färdighetsträningskurs för anhöriga
”familjeband”, som är en utökning av standard DBT (Kåver & Nilsonne, 2007). Detta
borde rimligen inte påverkat deltagarnas användning av medveten närvaro i någon
större utsträckning. Det finns även andra möjliga förändringar att ta hänsyn till. Även
om färdighetsträningen inom DBT i mycket utgår från Linehans (2000)
färdighetsträningsmanual finns det ändå en frihet för behandlarna att inom givna ramar
utforma färdighetsträningen som man bedömer lämpligt. Det finns därför en möjlighet
att dolda förändringar över tid i hur teamen implementerar färdighetsträningsavsnitten
24
delvis kan ha påverkat resultaten i studien. Hur denna eventuella påverkan skulle kunna
tänkas se ut är okänt och utgör således en osäkerhetsfaktor i studien.
Då studien innefattar flera signifikansprövningar bör man som läsare även ha det så
kallade massignifikansproblemet i åtanke. Risken för typ 1 fel ökar ju fler
signifikansprövningar som görs (Borg, & Westerlund, 2006).
Diskussion Skalor
Användning av Färdigheter i Medveten Närvaro (AFiN). AFiN skapades specifikt för
denna studie, då studien krävde ett verktyg som mäter omfattningen av färdigheter i
medveten närvaro, som de lärs ut inom DBT. Traditionella mindfulnessskalor (se Baer,
Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2008 för en översikt) som Kentucky Inventory
of Mindfulness Skills (KIMS) (Baum et al., 2009) och Mindful Attention Awareness
Scale (MAAS) (Hansen, Lundh, Homman, & Wångby-Lundh, 2009) har sin
huvudsakliga fokus på mindfulness som ett sinnestillstånd och var därför inte
applicerbara här. Skalan uppvisade i studien en godtagbar intern reliabilitet med ett
Cronbachs alpha på 0,80. Alla enskilda delfrågor i skalan korrelerar även godtagbart
med helskalan. Det skulle vara teoretiskt möjligt att ta bort delfrågorna ”en sak i taget”
och ”göra det som är effektivt”, som korrelerar något mindre med helskalan än vad de
övriga delfrågorna gör. Då skalan avser att mäta medveten närvaro som det lärs ut inom
DBT där färdigheterna ”en sak i taget” och ”göra det som är effektivt” är viktiga och
integrerade delar (Linehan, 2000), skulle ett sånt förfarande dock kunna äventyra
skalans validitet.
Skalan har inte jämförts med andra mått på mindfulness och kriterievaliditeten är därför
okänd. Även ekologisk validitet på skalan är okänd. Frågorna på skalan ligger mycket
nära färdigheterna i medveten närvaro som de beskrivs och teoretiskt delas upp inom
DBT (Linehan, 2000). Detta kan stärka skalans konstruktvaliditet, samt dess ”face
validity” (jmf Hayes, 2000).
Personality Assessment Inventory - Borderline Features Scale (PAI-BOR). Skalan är i
sin engelska version ett beprövat kliniskt samt vetenskapligt instrument som uppvisat
god validitet, både kriterievaliditet och samtidig validitet, och visat sig kunnat skilja
patienter med borderline från de som inte har diagnosen (Stein et al., 2007). Skalan
uppvisar intern och extern konsistens i kliniska populationer (Morey, 1991 refererad i
Stein et al., 2007). Om detta gäller även för den svenska versionen är okänt. Jag har på
grund av kundsekretesssjäl överhuvudtaget inte lyckats få fram närmare detaljer kring
den svenska översättningen av skalan från förlaget, eller kontaktuppgifter till
översättaren. Skalan som helhet uppvisar i denna studie en god reliabilitet med ett
Cronbachs alpha 0,88. De olika delskalorna uppvisar dock lägre reliabilitet. Från
Cronbachs alpha 0,68 till 0,77. Detta gör att viss försiktighet måste anbefallas när det
gäller tolkning av resultaten från dessa.
Välbefinnandeskalan (WHO-ten). Skalan är beprövad även i sin svenska version
(Hanson, 2009; Hanson, Hillerås, Forsell, 2005). I denna studie uppvisar skalan en god
reliabilitet, Cronbachs alpha 0,84.
25
Sammanfattningsvis finns det vissa frågetecken kring både AFiN skalan och den
svenska versionen av PAI-BOR. När det gäller AFiN är kriterievaliditet och ekologisk
validitet okända. De psykometriska egenskaperna hos den svenska versionen av PAIBOR är inte tillräckligt utforskade. Delskalorna på den svenska versionen av PAI-BOR
uppvisar också en något låg reliabilitet.
Bakgrundsvariablerna i studien, samt även variabeln ”jag använder mig ofta av många
andra DBT-färdigheter förutom medveten närvaro” mäts endast med ett item vardera.
Detta är naturligtvis en svaghet.
Resultatdiskussion
Användande Av Medveten Närvaro
Deltagarna i studien uppgav att de ofta använde sig av medveten närvaro. Det finns inga
tidigare studier som visar i vilken utsträckning patienter som avslutat DBT använder sig
av medveten närvaro, eller andra färdigheter. Resultatet ligger dock i linje med tidigare
studier som visat att medveten närvaro är en färdighet som patienter som genomgår
DBT ofta använder sig av och uppskattar (Lindenboim et al., 2007; Miller et al., 2000).
De flesta deltagare i studien uppger att de också ofta använder sig av många andra
färdigheter, vilket även det ligger i linje med tidigare forskning (Lindenboim et al.,
2007; Miller et al., 2000).
Skattningsskalor kan generellt kritiseras för att respondenter kan tendera att ge önskade
eller socialt accepterade svar (Rust & Golombok, 1999), deltagarna i föreliggande
studie kan tänkas ha skattat sitt användande av medveten närvaro högre än vad som
egentligen var fallet. Man kan även tänka sig att de personer som valde att delta i
studien var mer motiverade och använde sig av fler färdigheter än de som tackade nej.
Dessa siffror skall därför tolkas med viss försiktighet.
Användandet av medveten närvaro och andra DBT-färdigheter var inte relaterat till hur
länge sedan det var som deltagarna avslutat DBT. Detta kan ses som oväntat. Man
kunde tänka sig att deltagare som avslutat behandlingen för länge sedan skulle använda
sig av färre färdigheter än de som avslutat den mer nyligen. En möjlig förklaring är att
patienter känner att färdigheterna är en hjälp för dem och integrerar dem långsiktigt i
sina liv. En annan förklaring skulle kunna vara att det var två mottagningar (Värnamo
och Lund) som företrädelsevis hade patienter som avslutat DBT för länge sedan. Man
skulle kunna tänka sig att patienter från dessa mottagningar överlag använde sig av mer
medveten närvaro än patienter från de övriga mottagningarna. Detta kunde i så fall
förklara att det i föreliggande studie inte fanns någon minskning av användande av
medveten närvaro över tid. Om man bara tittar på mottagningarna Lund samt Värnamo
fanns det dock ingen korrelation mellan medveten närvaro och tid sedan avslut för dem
heller (r=-0,02, ns). Skillnaden i användande av medveten närvaro mellan Lund och
Värnamo å ena sidan och de övriga mottagningarna å den andra var inte heller
signifikanta (t=0,69, ns).
26
Välbefinnande Hos Deltagarna
Deltagarna i studien skattade sitt välbefinnande signifikant lägre än resultaten från
svenska kvinnor i stort (Hanson et al., 2005). Flera deltagare faller också under gränsen
för lågt välbefinnande än svenska kvinnor i stort gör (Hanson et al., 2004). Detta kan
inte ses som förvånande, med tanke på det stora lidande som patienter med borderline
uppvisar (jmf Linehan, 1993). Skillnaden är dock inte extremt stor och det kan ses som
troligt att deltagarna i studien mår bättre än borderlinepatienter som inte påbörjat DBT.
Det finns dock ingen tidigare forskning som mätt välbefinnande hos patienter som
genomgår eller genomgått DBT. Dessa resultat och tolkningar kan därför inte knytas till
tidigare studier, och är i hög grad osäkra. Resultaten påkallar dock behovet av
ytterligare forskning när det gäller DBT och välbefinnande.
Grad Av Borderlinesymptom Hos Deltagarna
76 % av deltagarna skattade under cut-off gränsen för borderline personlighetsstörning i
den aktuella studien. Några tidigare studier har visat att DBT-behandling resulterar i en
minskning av borderlinesymptom (Koons et al., 2001; Rathus & Miller, 2002). I
föreliggande studie finns det dock en möjlighet att det är de tillfrågade deltagare som
har minst borderlinesymptom som främst har valt att besvara enkäterna. Resultatet
skulle därför inte helt spegla situationen hos hela gruppen avslutade DBT-patienter.
Borderlinesymptom har även visat sig minska spontant över tid. Efter 6 år uppfyller
endast 25% av de som tidigare diagnostiserats för BPD diagnoskriterierna (Lieb,
Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004). I min studie fanns det dock inget
samband mellan tid efter avslut och grad av borderlinesymptom (r=0,005, NS), vilket
kan tala emot att en sådan effekt varit verksam här.
Sambandet Mellan Användande Av Medveten Närvaro Och Livskvalitet
Den aktuella studien fann ett samband mellan användande av medveten närvaro och
skattad livskvalitet hos deltagarna. Medveten närvaro visade sig i regressionsanalysen
teoretiskt förklara 31% av den totala variansen av deltagarnas skattade välbefinnande,
när man kontrollerat för grad av användande av andra färdigheter. Detta får ses som ett
relativt starkt samband. Ett problem med denna typ av korrelationsstudier är som
tidigare nämnts att det inte statistiskt går att fastställa riktningen på sambandet
(Frankfort-Nachmias, & Nachmias, 1996). Vad gäller sambandet mellan användande av
medveten närvaro och livskvalitet kan vi tänka oss fyra möjliga typer av samband. 1)
Medveten närvaro påverkar deltagarnas välbefinnande, 2) de deltagare som mår bättre
har en större energi och motivation att träna på färdigheterna i medveten närvaro, 3) det
rör sig om en interaktionsprocess där välbefinnande och medveten närvaro är
ömsesidigt förstärkande, 4) Något helt annat påverkade bägge variablerna.
Det finns inga tidigare studier som undersökt relationen mellan utövande av medveten
närvaro och välbefinnande vad gäller DBT. Däremot finns det en studie som studerat
sambandet mellan grad av formellt utövande av medveten närvaro och förändring av
skattat välbefinnande hos en grupp patienter som erhållit annan behandling med starka
inslag av medveten närvaro (Mindfulness based stress reduction, MBSR) (Carmody &
Baer, 2007). I denna studie fann man en korrelation (r=0.42, p<0.01) mellan grad av
formell mindfulnessutövning och förändring av skattat välbefinnande. Denna studie var
inte behäftad med samma riktningsproblem som föreliggande arbete.
27
Resultaten i föreliggande studie ger visst stöd till hypotesen att användande av
medveten närvaro påverkar deltagarnas välbefinnande. Ytterligare forskning behövs
dock för att styrka detta.
Sambandet Mellan ”Medveten Närvaro” Och Borderlineproblematik
Föreliggande studie fann inget samband vare sig mellan ”medveten närvaro” och
”affektiv instabilitet”, eller mellan ”andra färdigheter” och ”affektiv instabilitet”. I DBT
är det främst färdighetsavsnittet ”att reglera känslor” som ses som direkt kopplat till
affektiv instabilitet (Linehan, 2000). Man har dock teoretiskt antagit att även medveten
närvaro borde hjälpa patienter inom DBT att reglera sina känslor (Chamberset al., 2009;
Harned et al., 2006; Linehan, 2000; Lynch et al., 2006). Varken föreliggande studie
eller tidigare studier (Miller et al., 2000; Stepp et. al 2008), har kunnat bekräfta ett
sådant samband. Ytterligare forskning behövs för att klarlägga vad denna diskrepans
mellan teori och empiriska studier kan bero på.
Studien fann ett negativt samband mellan ”andra färdigheter” och ”negativa relationer”.
”Medveten närvaro” korrelerade inte med ”negativa relationer”. Teoretiskt skulle
”medveten närvaro” kunna tänkas förbättra patienternas negativa relationer på ett
indirekt sätt, medierat genom exempelvis minskad känslomässig dysreglering (Linehan
2000). Varken föreliggande studie eller tidigare studier (Miller et al., 2000; Stepp et. al
2008) ger något stöd för en sådan hypotes. Inom DBT är det färdighetsavsnittet ”att
hantera relationer” som främst är tänkt att förbättra patientens relationshantering. En
hypotes är att det främst är färdigheter inom detta avsnitt som i detta fall döljer sig
bakom ”andra färdigheter”. I Stepp et als. (2008) studie var det dock totalt användande
av DBT-färdigheter som uppvisade ett negativt samband med ”negativa relationer” och
inte användandet av färdigheter inom enbart området ”att hantera relationer”.
Studien fann även ett negativt samband mellan ”medveten närvaro” och
identitetsproblematik. Detta ligger i linje med resultaten både från Stepp et. als (2008)
studie och med Linehans (2000) teori. I föreliggande studie korrelerade
identitetsproblematik även med ” andra färdigheter”7. Då regressionsanalysen avseende
identitetsproblematik inte gav någon signifikant prediktionsvariabel är det svårt att säga
hur stor andel av variansen i variabeln som förklaras av medveten närvaro respektive
”användande av många andra DBT-färdigheter” i denna studie. Värt att notera är dock
att ”användande av många andra DBT-färdigheter” med ett p-värde på 0,054 nådde nära
signifikans i modellen. Sammanfattningsvis ger föreliggande studie Linehan (2000)
visst stöd även om det hade varit önskvärt att få signifikanta prediktionsvariabler i
regressionsanalysen.
Studien fann ett negativt samband mellan användande av medveten närvaro och skattat
självskadebeteende. Detta ligger i linje med och bekräftar resultaten från Stepp et. als
7
I Stepp et. als (2008) studie korrelerade identitetsproblematik även med användning av färdigheter i ”att
reglera sina känslor”. Det är möjligt att det är just färdigheter i känsloreglering som döljer sig bakom
korrelation mellan ”användande av många andra färdigheter” och identitetsproblematik i föreliggande
studie, även om det naturligtvis är svårt att säga något säkert angående detta.
28
(2008) studie. I Linehans (1993) teori antas dock inget sådant samband. Stepp et. al
(2008) argumenterar för att DBT färdigheter inom ett område kan ha
överföringseffekter på andra områden. Vad gäller medveten närvaro kan man kanske
tänka sig att då färdigheter i medveten närvaro hjälper patientgruppen att reglera sina
känslor (Chambers et al., 2009; Harned et. al, 2006; Lynch et. al, 2006) så minskar
också självskadebeteenden, vilka kan ses som ett symptom på dysreglerade känslor
(Linehan, 1993).
En delvis överlappande förklaring får man om man tittar närmare på de olika
delfrågorna i självskadeskalan i PAI-BOR, vilken även användes i Stepp et. als (2008)
studie. Endast en fråga handlar om direkt självskadande beteende; ” När jag är upprörd
gör jag vanligtvis något för att göra mig själv illa.”. De andra frågorna handlar om mer
impulsivitet; exempelvis ”Ibland gör jag saker så impulsivt så jag hamnar i trubbel.”,
eller ekonomisk äventyrlighet ”Jag spenderar pengar för snabbt”. Skalan mäter därför i
hög grad allmän känslomässig impulsivitet, snarare än enbart ett mer avgränsat
självskadebeteende. Att färdigheter i medveten närvaro skulle kunna vara verksamt mot
detta ligger i linje med Linehans teori (Chambers et al., 2009; Harned et al., 2006;
Linehan, 2000, Lynch et al., 2006).
Det skulle vara intressant med framtida studier där användande av DBT-färdigheter
korreleras med reellt självskadebeteende för att undersöka om medveten närvaro i linje
med Stepp et als (2008) och ovanstående resonemang har effekt även vad gäller en
smalare definition av självskadebeteende.
Slutsatser Och Vidare Forskning
Även om föreliggande studie är explorativ till sin karaktär och är behäftad med ett antal
metodologiska brister som gör att man får tolka resultaten med försiktighet visar den en
rad intressanta resultat. Studien är den enda som har hittats som undersökt före detta
patienter som avslutat DBT efter så lång pass tid. Den är också den enda studie som har
undersökt relationen mellan användandet av medveten närvaro som det lärs ut inom
DBT och välbefinnande.
Patienterna i studien rapporterar att de mår sämre än normalpopulationen men uppvisar
betydligt mindre borderlinesymptom än patienter som i dagsläget diagnostiserats med
borderline.
Intressanta fynd i studien är att deltagarna i så pass hög utsträckning använde sig av
färdigheter i medveten närvaro, och att användande av medveten närvaro inte gick ner
över tid. Även om de som valt att delta i studien kan tänkas använda sig av mer
medveten närvaro än de som avböjt att medverka verkar det som om patienter som
avslutat DBT använder sig mycket av både medveten närvaro och andra DBTfärdigheter.
Det finns ett starkt samband mellan användande av färdigheter i medveten närvaro och
välbefinnande hos deltagarna i studien (r=0,513, p<0,001). Efter kontroll mot andra
möjliga variabler förklarar användande av medveten närvaro teoretiskt 31,6% av den
29
totala variansen i deltagarnas välbefinnande. Det är alltid svårt att avgöra riktningen i
denna typ av samband. Men andra studier med en före- och eftermätning som
minimerar denna typ av problematik har kommit fram till liknande siffror för relationen
mellan mindfulnessutövande och välbefinnande (Carmody & Baer. 2007).
Studien fann även samband mellan användande av medveten närvaro och minskat
självskadebeteende. Samt mellan medveten närvaro och minskad identitetsproblematik.
För det sistnämnda utfallsmåtten är det dock osäkert vilken roll medveten närvaro spelar
i förhållande till användande av andra DBT-färdigheter.
Studien visar som sagt en hel del lovande resultat. Resultaten ligger delvis i linje med
Linehans (2000) teori, men motsäger den även på visa punkter. Kanske främst vad
gäller den av Linehan och andra föreslagna kopplingen mellan medveten närvaro och
minskad affektiv problematik. Den bekräftar även till stora delar resultatet från Stepp et
als. (2008) studie. Det tydligaste resultatet i föreliggande studie är det relativt starka
sambandet mellan användande av färdigheter i medveten närvaro och välbefinnande.
Mer forskning behövs dock för att belägga dessa samband. Nedan följer förslag på
områden som är angelägna att ytterligare undersöka:
Fler studier behövs som undersöker i vilken utsträckning deltagare som avslutat DBT,
använder sig av både färdigheter i medveten närvaro och andra färdigheter.
När det gäller relationen mellan medveten närvaro och känslomässig reglering behöver
den bristande överensstämmelsen som finns mellan teori (Chambers et al., 2009;
Harned et al., 2006; Linehan, 2000; Lynch et al., 2006), samt föreliggande och andra
empiriska studiers resultat (Miller et al., 2000; Stepp et. al 2008) undersökas ytterligare.
Antingen genom fler empiriska studier som eventuellt kan bekräfta det teoretiska
sambandet, eller genom utvecklandet av alternativa förklaringsmodeller.
Sambandet mellan användande av färdigheter i medveten närvaro och skattat
välbefinnande inom DBT behöver undersökas i studier med före- och eftermätning.
Kontrollerade randomiserade studier är naturligtvis att föredra. Man skulle exempelvis
kunna tänka sig ett upplägg med en grupp som fick standard DBT och en grupp som
fick DBT med ett utökat inslag av medveten närvaro. Deltagandet i respektive grupp
skulle vara lottat. Man kunde sedan jämföra grupperna med avseende på välbefinnande
och även andra variabler som självskadebeteende och identitetsproblematik. Vad gäller
självskadebeteende skulle naturalistiska mått som antal genomförda självskador vara att
föredra framför skattningsskalor.
30
Referenser
American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
DSM-IV-TR (4th ed., text revision ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (APA). (2002). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR.
Kristianstad: Pilgrim Press.
Analayo, V. (2003). Satipatthana: The direct path to realization. Cambridge: Windhorse Publications.
Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review.
Clinical Psychology: Science And Practice. 10, 2, 125-143.
Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2008). Using self-report assessment
methods to explore facets of mindfulness. Assesment 15, 329-335.
Baum, C., Kuyken, W., Bohus, M., Heidenreich, T., Michalak, J., & Steil, R. (2009). The psychometric
properties of the kentucky inventory of mindfulness skills in clinical populations. Assessment
OnlineFirst, XX:X.
Bech, P., Staehr-Johansen, K., & Gudex, C. (1996) The WHO (ten) well-being index: validation in
diabetes. Psychother Psychosom, 665:183-190
Borg, E., & Westerlund, J. (2006). Statistik för beteendevetare. Psykologiska institutionen, Stockholms
universitet.
Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in
psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848.
Carmody, J., & Baer, R. A. (2007). Relationships between mindfulness practice and levels of
mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress
reduction program. Journal of Behavioral Medicine. 31, 1, 23-33.
Cartwright, D. (2008). Borderline personality disorder: What do we know? Diagnosis, course, comorbidity, and aetiology. South African Journal of Psychology, 38, 429-446.
Chambers, R., Gullone, E., & Allen, N. B. (2009). Mindful emotion regulation: An integrative review.
Clinical Psychology Review. 29, 560-572.
Clarkin, J. F., Widiger, T. A., Frances, A., Hurt, S. W., & Gilmore, M. (1983). Prototypic typology and
the borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 92,
263–275.
Distel, M.A., Hottenga, J.J., Trull, T.J., & Boomsma, D.I. (2008). Chromosome 9: linkage for borderline
personality disorder features. Psychiatric Genetics. 18, 302–307.
Distel, M.A., Rebollo-Mesa, I., Willemsen, G., Derom, C.A., Trull, T.J., Martin, N.G-, et al. (2009):
Familial resemblance of borderline personality disorder features:Genetic or cultural transmission? PLoS
ONE 4:e5334. doi:10.1371/
Donegan, N. H., Sanislow, C. A., Blumberg, H. P., Fulbright, R. K., Lacadie, C.,
Skudlarski, P., Gore, J. C., Olson, I. R., & Wexler, B. E. (2003). Amygdala hyperreactivity in borderline
personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biological Psychiatry, 54, 1284–1293.
Duberstein, P. R., & Conwell, Y. (1997). Personality disorders and completed suicide: A methodological
and conceptual review. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 359 –376.
31
Fletcher, L., & Hayes, S. C. (2005). Relational frame theory, acceptance and commitment therapy, and a
functional analytic definition of mindfulness. Journal of RationalEmotive CognitiveBehavior Therapy,
23, 315-336.
Frankfort-Nachmias, C., & Nachmias, D. (1996). Research methods in the social sciences. fifth edition.
Bristol: St Martin’s Pres, Inc.
Germer C. K., Siegel, R. D., & Fulton, P. R. (2005). Mindfulness and psychotherapy. New York:
Guilford Press.
Gunaratana, B. H. (2002). Mindfulness in plain english. Boston: Wisdom Publications.
Hanh, T. N. (2002). Mandelträdet i din trädgård. Uppmärksamhetens under. Lund:
Attusa förlag.
Hansen, E., Lundh, L., Homman, A., & Wångby-Lundh, M. (2009). Measuring mindfulness: Pilot studies
with the swedish versions of the mindful attention awareness scale and the kentucky inventory of
mindfulness skills. Cognitive Behaviour Therapy, 38, 2-15.
Hansson, A. (2009). Subjective well-being in an adult swedish population – findings from a population
based study. Stockholm: Karolinska University Press.
Hansson, A., Dalman, C., & Forsell, Y. (2004). Psykisk ohälsa och välbefinnande. En kartläggning i
stockholms län baserad på PART-studien. Stockholm: Stockholms läns landsting.
Hansson, A., Hillerås, P., & Forsell, Y. (2005). Well-being in an adult swedish population. Social Indicators
Research, 74, 313–325.
Harned, M. S., Banawan, S. F., & Lynch, T. R. (2006). Dialectical behavior therapy: An emotionfocused treatment for borderline personality disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy, 36, 6775.
Hayes, S. C. (2002). Buddhism and acceptance and commitment therapy. Cognitive And Behavioral
Practice, 9, 58-66.
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment
therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.
Hjalmarsson, E., Kaver, A., Perseius, K., Cederberg, K., & Ghaderi, A. (2008). Dialectical behaviour
therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending
the research findings in new settings and cultures. Clinical Psychologist, 12, 18-29
Jackson, K. M., & Trull, T. J. (2001). The factor structure of the personality assessment inventoryborderline features (PAI-BOR) scale in a nonclinical sample. Journal of personality disorders, 15, 536545
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your
body and mind to face stress, pain and illness. New York: Delacourt.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based Iinterventions in context: past, present, and future. Clinical
Psychology: Science and Practice, 10, 144-156.
Kabat-Zinn, J. (2005). Vart du än går är du där. Stockholm: Natur och kultur.
Koons, C., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., & Morse, J. Q., et al. (2001).
Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior
Therapy, 32, 371-390.
32
Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2007). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil
personlighetsstörning. Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur.
Lequesne, E., & Hersh, R. G. (2004). Disclosure of a diagnosis of borderline personality disorder.
Journal of Psychiatric Practice, 10, 170-176
Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M., Bohus, M. (2004). Borderline personality
disorder. Lancet, 364, 453-461.
Lindenboim, N., Comtois, K. A., & Linehan, M. (2007). Skills practice in dialectical behavior therapy for
suicidal women meeting criteria for borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice,
14, 147-156.
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York:
Guilford press.
Linehan, M. (2000). Dialektisk beteendeterapi. Färdighetsträningsmanual. Falköping: Natur och Kultur
Linehan, M. M., Rizvi, S. L., Welch S. S., & Page, B. (2000). Psychiatric aspects of suicidal beahviour:
Personality disorders. I: K. Hawton (Red.), International handbook of suicide and attempted suicide (sid.
147-178). Sussex, England: Wiley.
Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., & Linehan, M. L. (2006).
Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical
observations. Journal of Clinical Psychology, 62, 459-480.
Lynch, T. R., Trost, W. T., Salsman, N., & Linehan, M. L. (2007). Dialectical behavior therapy for
borderline personality disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 181-205
Miller, A. L., Wyman, S. E., Huppert, J. D., Samantha L., Glassman, S. L., Jill, H., & Rathus, J. H.
(2000). Analysis of behavioral skills utilized by suicidal adolescents receiving dialectical behavior
therapy, Cognitive and Behavioral Practice, 7, 183-187
Nanamoli, B., & Bodhi, B. (1995). The middle length discourses of the Buddha: A translation of the
majjhima nikaya. Boston: Wisdom Publications.
Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a
mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy,
48, 832-839.
Paris, J. (2007). The nature of borderline personality disorder: Multiple dimensions, multiple symptoms,
but one category. Journal of Personality Disorders, 21, 457–473
Perseius, K. I., Kåver, A., Ekdahl, S., Åsberg, M., & Samuelsson, M. (2007). Stress and burnout in
psychiatric professionals when starting to use dialectical behavioural therapy in the work with young selfharming women showing borderline personality symptoms. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 14, 635–643
Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents.
Suicide and Life Threatening Behavior, 32, 146-157.
Robins, C. J. (2002). Zen principles and mindfulness practice in dialectical behavior
therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 50-57.
Robins, C. J., Schmith, H., & Linehan, M. L. (2004). Dialectical behavior therapy: Synthesizing radical
acceptance with skillfull means. I Hayes, S. C., Folette, V. M., & Linehan, M. M. (Red.), Mindfulness
and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: The Guilford Press.
33
Rust, J., & Golombok, S. (1999). Modern psychometrics: The science of psychological assessment (2nd
ed.). New York: Routledge.
Stein, M. B., Pinsker-Aspen, J. H., & Hilsenroth, M. J. (2007). Borderline pathology and the personality
assessment inventory (pai): An evaluation of criterion and concurrent validity. Journal of Personality
Assessment, 88, 81–89
Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for
depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.
Stepp, S. D., Epler, A. J., Jahng, S., & Trull, T. J. (2008). The effect of dialectical behavior theraphy
skills use on borderline personality disorder features. Journal of Personality Disorders, 22, 549– 563
Stone, M. H., Hurt, S. W., & Stone, D. K. (1987). The pi 500: Longterm follow-up of borderline
inpatients meeting dsm-iii criteria. I: Global outcome. Journal of Personality Disorders, 1, 291–298.
Swartz, M. S., Blazer, D., George, L., & Winfield, I. (1990). Estimating the prevalence of borderline
personality disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 4, 257–72.
Thera, N. (1954). The Heart of Buddhist Meditation. San Francisco: Weiser Books.
Torgersen, S., Kringlen, E. & Cramer, V. (2001) The prevalence of personality disorder in a community
sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590-596.
Vetenskapsrådet. (2001). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning.
Besökt 100414 på http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Wupperman, P., Neumann, C. S., & Axelrod, S. R. (2008). Do deficits in mindfulness underlie borderline
personality features and core difficulties? Journal of Personality Disorders, 22, 466–482
34
Bilaga 1: Diagnoskriterier för borderline personlighets-störning enligt
DSM IV
Ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med
avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Störningen
visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig
vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck:
(1) gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade
separationer. Obs: sådant suicidalt eller självstympande beteende som
beskrivs under kriterium 5) räknas inte in här
(2) uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga
relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med
extrem nedvärdering
(3) uppvisar identitetsstörning, dvs. varaktig och påtaglig instabilitet i
självbild och identitetskänsla
(4) visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till
allvarliga konsekvenser för personen själv (t ex slösaktighet, sexuell
äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Obs: sådant
suicidalt eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5)
räknas inte in här
(5) uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot
eller självstympande handlingar
(6) är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera
med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet,
irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast
sällan längre än några få dagar
(7) känner en kronisk tomhetskänsla
(8) uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller har svårt att kontrollera
aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott,
konstant ilska, upprepade slagsmål
(9) har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga
dissociativa symtom
35
Bilaga 2: Information om studien:
Nu kan du hjälpa oss genom att lämna uppgifter till
en studie om DBT och medveten närvaro!
DBT-teamet vid Borderlineenheten genomför just
nu en studie i samarbete med psykologiska
institutionen vid Stockholms universitet.
Studiens syfte är att undersöka om - och i så fall i
vilken utsträckning - personer som avslutat DBT
fortsätter att använda sig av medveten närvaro. Vi
vill också se om och på vilket sätt ett sådant
användande kan vara hjälpsamt.
Som före detta patient som genomgått Dialektisk
beteendeterapi har du nu möjlighet att hjälpa oss
med att lämna uppgifter till denna studie om DBT.
Studien hoppas kunna bidra till den fortsatta
forskningen kring DBT. Forskning behövs för att på
bästa sätt kunna hjälpa dem som genomgår behandlingen nu och i framtiden. Att
utveckla en så bra behandling som möjligt kan ju vara livsavgörande för många av våra
patienter.
Forskning bidrar också till att öka det vetenskapliga stödet för DBT. Detta kan bland
annat i förlängningen innebära att fler landsting väljer att satsa på denna
behandlingsform.
Deltagande i studien är helt frivilligt. Om du vill delta i studien läs då igenom och skriv
under det informerade samtycket på nästa sida, samt fyll i formulären. Beräknad tid för
ifyllande är ca 10 minuter. Skicka sedan in alltihop till oss i det bifogade svarskuvertet.
Detta är allt du behöver göra för att hjälpa oss med vår studie.
Din medverkan är viktig och gör skillnad, så vi hoppas att du vill delta
i studien!
……………………….
DBT-teamet vid Allmänpsykiatriska Behandlingsenheten Väst
……………………….
Andreas Åhslund. psykologkandidat
Psykologiska Institutionen
Stockholms Universitet.
36
Bilaga 3: Informerat samtycke:
Informerat samtycke
DBT-teamet vid Borderlineenheten genomför just nu i samarbete
med psykologiska institutionen vid Stockholms universitet en
studie som handlar om och hur personer som avslutat DBT
använder sig av medveten närvaro. Studien vill också undersöka
om och på vilket sätt ett sådant användande kan vara hjälpsamt.
Deltagande i studien är naturligtvis frivilligt. Om du vill delta i
studien skriv då först under med din namnteckning nedan, samt
fyll i de formulär som bifogats. Skicka sedan tillbaka alltihop i det
bifogade svarskuvertet. Detta är allt du behöver göra för att hjälpa
oss med vår studie.
Dina personliga uppgifter kommer att hanteras strikt
konfidentiellt samt avkodas (det här bladet med ditt namn på
kommer att tas bort från de andra uppgifter du lämnat så att ingen
sedan kan se att det är du som lämnat just dessa uppgifter).
Uppgifterna kommer sedan att gås igenom och redovisas helt
anonymiserat, i form av siffror och statistik.
Har du några frågor kring något av detta är du välkommen att
kontakta Andreas Åhslund, vid Psykologiska Institutionen
Stockholms universitet: anah3516@su.se
Din medverkan är viktig och gör skillnad, så vi hoppas att
du vill delta i studien!
Jag godkänner härmed mitt deltagande i denna studie:
Namnteckning och datum: ………………………………………….
Namnförtydligande: …………..…………………………………….
37
Bilaga 4: Några korta bakgrundsfakta:
Några korta bakgrundsfakta
Här är några korta påståenden om dig och din livssituation i dagsläget. Fyll i den
kryssruta som passar bäst in på varje påstående.
Om du känner att något/flera påståenden inte passar in på dig/din situation. Fyll då ändå
i den ruta som passar bäst, och beskriv kortfattat din situation i kommentarfältet.
Jag är en:
Kvinna
Man


Ålder:………………
Kommentar:……………….
Jag avslutade min DBT-behandling för ………….. Månader sedan.
Jag är sammanboende med en
annan vuxen människa.
Ja
Nej


Jag har egna eller andras barn
tidvis boende hos mig
(minst 30% av tiden).
Ja
Nej


Jag har en daglig verksamhet
(arbete, studier,
arbetsmarknadspolitisk åtgärd,
eller annan daglig
verksamhet utanför hemmet.)
Ja
Nej


Ja
Nej


Ja
Nej


Jag använder mig ofta av många
andra DBT-färdigheter förutom
medveten närvaro.
Jag går i dagsläget i en
behandling där medveten
närvaro eller mindfulness ingår.
Kommentar:……………….
Kommentar:……………….
Kommentar:……………….
Kommentar:……………….
Om ’Ja’
specificera:………………..
38
Bilaga 5: Användning av färdigheter i medveten närvaro:
Användning av färdigheter i medveten närvaro
Skriv in hur ofta (om någon gång) du genomsnittligt under den sista veckan använt dig av de
olika DBT-färdigheterna i medveten närvaro (visshet, observera, beskriva, delta, icke värderande,
göra en sak i taget, göra det som är effektivt).
Sätt ett kryss i den ruta som du tycker stämmer bäst för dig. Även om det är svårt att exakt
svara på hur ofta du använder en viss färdighet, så kryssa ändå för den ruta som bäst
beskriver hur mycket du använder respektive färdighet!
Lycka till!
Aldrig
Sällan
Ofta
Mycket ofta




Observera. Att känna eller erfara
utan att sätta namn på
upplevelsen.




Beskriva. Att sätta ord på det du
observerar; som händelser känslor
och tankar.




Delta. Att helt gå in i en aktivitet,
att bli ett med det man gör.




Icke värderande. Att inte
beteckna saker som bra eller
dåligt, rätt eller fel etc.












Visshet. Att förena förnuft och
känsla.
Göra en sak i taget. Att göra
bara en sak åt gången och
engagera sig helt i det.
Göra det som är effektivt, Att
göra det som fungerar, snarare än
det som man ser som ”korrekt”
eller ”rättvist”.
39
Bilaga 6: Välbefinnandeskalan:
Välbefinnandeskalan
(The WHO (Ten) well-being index)
Hur har du mått den senaste veckan?
Sätt ett kryss i den ruta som stämmer bäst
för varje påstående
Aldrig
Ibland
Ofta
Hela Tiden
1. Jag har känt mig ledsen och nere




2. Jag har känt mig lugn och avspänd




3. Jag har känt mig energisk, aktiv och
företagsam




4. När jag har vaknat upp har jag känt mig
pigg och utvilad




5. Jag har känt mig lycklig eller nöjd och
belåten med mitt personliga liv




6. Jag känner mig tillfreds med min
livssituation




7. Jag lever det slags liv jag vill leva




8. Jag har varit pigg på att ta itu med dagens
arbete eller fatta nya beslut




9. Jag har känt att jag kan klara av allvarliga
problem eller förändringar i mitt liv.




10. Jag har känt att livet är fullt av intressanta
saker



