Ororfacial medicin.indd - Svensk förening för Orofacial Medicin

Nr 2 årgång 1 2011
OROFACIAL MEDICIN
Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin
OROFACIAL MEDICIN
- Tidskrift för Svensk förening
för Orofacial Medicin
Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial
Medicin (SOM)
Från vänster:
Johan Blomgren, vice ordf.
johan.blomgren@vgregion.se
Bengt Hasséus, ledamot.
bengt.hasseus@odontologi.gu.se
Inger von Bültzingslöwen, ordf.
inger.von.bultzingsloven@liv.se 0703-54 16 50
Wivi-Anne Sjöberg-Andersson, ledamot.
wivi-anne.sjoberg@vgregion.se
Sten Hellström, kassör.
hellstrom.torgils@telia.com
Karin Garming Legert, sekreterare.
karin.garming.legert@ki.se
Fredrik Gränse, ledamot.
fredrik.granse@skane.se
Medlemsavgift 300 kr per år
Plusgiro 58 72 34-6
Bankgiro 724-1136
Utgivningsplan 2011
nr1
nr2
nr3
nr4
manusutgivning
v6
v10
v19
v23
v36
v40
v45
v49
Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format. Använd Times
12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i tidningen.
Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta insända
texter.
Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi
≈ 1024x1280 bildpunkter.
All redaktionell text lagras elektroniskt för att möjliggöra publicering på
internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I
princip publiceras inte material med sådant förbehåll
2
ISSN: 2000-9070
Plusgiro: 59 47 86-6
Bankgiro: 742-1787
Org.nummer: 802457-6657
Upplaga 600 ex
Adress: c/o Cecilia Rånge
Stora Wennertorps Gård
614 92 Söderköping
Redaktörer
Cecilia Rånge
cecilia.range@swipnet.se
Agne Nihlson
agne.nihlson@lg.se
Annonser, prenumeration
Anders Levén
anders.leven@lio.se
Layout
Sten Hellström
hellstrom.torgils@telia.com
Valentina Plazinic
valentina@plazinic.com
Johan Lundstrom
johan.lundström@ftv.sll.se
Christina Runow Stark
christina.runow_stark@telia.com
Ekonomi, fakturering
Bo Pettersson
bo-pettersson@telia.com
Vetenskaplig rådgivare
Tony Axell
tony.axell@telia.com
Ansvarig utgivare
Johan Blomgren
johan.blomgren@vgregion.se
Prenumeration
250 kr/år
Tryck
341
009
Trycksak
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
OROFACIAL MEDICIN
Innehåll nr2 , årgång 1, 2011
LEDARE
Ordförande i SOM, Inger von
Bültzingslöwen har ordet.
sid 4
HEMATOLOGI
Josefina Dykes, Stefan Scheding
och Stig Lenhoff förklarar komplicerade sjukdomar och avancerade
behandlingar på ett sådant sätt
att det ändå blir begripliga och
är skickligt refererat av Angelika
Lantto
sid 6
SJUKHUSTANDVÅRDEN
UPPSALA FLYTTAR IN I
NYA LOKALER
Sten Hellström visar sina nya
lokaler. Titta och njut!
sid 12
TRANSFUSIONSLÄRA
Erik Ståhl som har Wiskott Aldrich Syndom som kännetecknas
av brist på blodplättar och grav
immunbrist berättat om sjukdomen som drabbar 1:30 000 födda
pojkar. Erik uppmanar alla att
vara tacksamma och ta vara på
varje stund. Läs Christina Runow Stark spännande artikel.
sid 14
BLOOD ”SWEAT AND
TEARS” ÅRETS TEMA!
Monica Palmö skriver om årets
VårSOMmöte i Ystad som hade
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
”Blod” som tema. Efter några
timmars deltagande insåg hon att
mötet borde heta ”Blood, sweat
and tears” – inte minst efter det
att 2012 års kommitté meddelat
att temat i Stockholm blir ”Sex,
drugs and rock´n roll”!
sid 16
BLODSMITTA? HIV?
HEPATIT?
Fredrik Månsson berättar om
smittsamma blodsjukdomar. Oftast rör det sig i praktiken om HIV,
Hepatit B och C och smittvägen är
genom blod, saliv, sexuell aktivitet
eller graviditet och amning. Referat av Lars Grundström
sid 18
KOAGULATION
Peter Svensson, överläkare på
koagulationscentrum vid Skånes
Universitetssjukhus och Fredrik
Hallmer, ST-tandläkare i käkkirurgi, förklarar betydelsen om
blodkoagulation i klinisk praxis
samt odontologiska aspekter på
omhändertagande av blödarsjuka
patienter. Referat av Mariana Edvinsson.
sid 20
ORALA FÖRÄNDRINGAR VID BLODSJUKDOMAR
Peter Johansson, specialistkliniken
för oral medicin, Odontologen Göteborg presenterar patientfall från
sin klinik med orala förändringar
vid maligna blodsjukdomar. Fallen
belyser diagnostiseringens problematik och vikten av god planering
av terapin i samråd med andra
specialiteter. Referat av Elionor
Ärleskog
sid 24
ORAL MUCOSIT
Karin Garming-Legert meddelar
att de akuta komplikationerna är
vanligen associerade med orala
mukosala och nutrionella problem
under den neutropena fasen.
sid 26
SVENSKT DEMENSCENTRUM
Fakta om demens sammanfattat
av Christina Unosson. Nya forskningsrön, spännande utvecklingsarbete och utbildningar för olika
yrkeskategorier.
Se även www.demenscentrum.se
sid 28
ORALMEDICINMÖTE I
AMSTERDAM 11-13 MAJ
European Meeting on Oral
Diseases – Diagnosis and management”var titeln på ett möte
i Amsterdam, arrangerat 11-13
maj. Läs Tony Axells trevliga
artikel om detta spännade möte.
sid 30
3
Bästa SOMare!
Vår nya förening har fått en rivstart! Bara ett par
månader efter det att medlemsavgiften kunde börja
betalas är medlemantalet uppe i över 230. Det är
mycket glädjande och ger styrelsen stöd att arbeta
med alla de många delar som behöver utvecklas.
Styrelsen hade ett heldagsmöte före VårSOMmötet i Ystad. Vi har kommit en god bit på väg
att formera oss i olika frågor.
Tack till vårmöteskommittén 2011
Men först och främst ett stort och varmt TACK
till Fredrik Gränse, Elisabeth Olsson-Linnersten,
Camilla Blomstersjö, Maria Elliot och Lennart
Hernell i Vårmöteskommittén 2011 för ett fantastiskt jobb! Det blev en fin kurs med sammanhållet
tema med både proffsiga och personliga föreläsare.
Det märktes att vårmöteskommittén lagt ned tid
och engagemang på att informera föreläsarna om
auditoriets behov och att få dem att prata sig samman. Det glunkades att det gått åt ett och annat
pubbesök för det arbetet – en väl använd tid som
gett resultat. Även kvällsarrangemangen var förnämliga och Ystad var en charmig stad som visade
sig från sin allra bästa sida …. och man anade snart
en Kurt Wallander bakom varje gathörn. Tack,
Skåne och tack vårmöteskommittén, vi kommer
gärna tillbaka en vacker dag.
Associerat medlemskap i Sveriges Tandläkarförbund
Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) är
nu, efter ansökan, en associerad medlem till Sveriges Tandläkarförbund. Föreningen har därmed bl.a.
motionsrätt till förbundsmötet. Föreningen äger
också rätt att delta i riksstämman och får därvid viss
ekonomisk ersättning. Föreningen äger också rätt
att få tillgång till förbundets kanslilokaler för egna
sammanträden. SOM-styrelsen ser fram mot att så
småningom också informera Tandläkarförbundets
styrelse om den nya föreningens verksamhet.
VårSOM 2012
Föreningen har numera också en föreningsflagga.
4
Den kommer att vaja för vinden på Vaxholms
Kastell den 18-20 maj 2012 under vårmötet.
Vårmöteskommittén för VårSOM 2012, med bas
i Stockholm, presenterade ett spännande koncept
för nästa års möte. Markera redan nu dessa dagar i
Din almanacka. Det blir ett möte ni säkert inte vill
missa. År 2013 kommer VårSOM att arrangeras
i Östergötland. Exakt datum och plats meddelas
senare.
Frivilliga krafter
Många krafter behövs för arbetet i vår nya förening.
Under mötet i Ystad anmälde sig glädjande nog
ett antal personer för att delta i kommande arbete.
Styrelsen kommer att kontakta dessa personer
under hösten.
Stipendiefond
En stipendiefond för utdelning av forskningsmedel
skall också att inrättas för en del av de samlade
medlen i föreningen. Mer information om det
kommer i höst.
SOMdag
Föreningen har beslutat att byta namn på HöstSOMmöte till SOMdag. En SOMdag beräknas
kunna genomföras under 2012 om något ’hett’
ämne. SOMdagens ändamål är just att behandla
ett viktigt och aktuellt ämne. Det bör anordnas
årligen.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
Munhälsa och stroke
Under föreningsmötet i Ystad fick vi en rapport
från Madeleine Wertsen om det arbete som skett
i en mindre grupp SOMare för att förbättra förutsättningarna för god munhälsa för patienter som
drabbas av stroke. Gruppen har åstadkommit en hel
del på kort tid, inte minst genom de kontakter som
tagits med Stroke-Riksförbundet. Detta kommer
vi säkert att få höra mer om längre fram.
Riksstämman 2011
SOM kommer att delta i Riksstämmans program
med ett flera symposier. Årsmötet kommer att
hållas på torsdagen, den 17 november kl 17.00. Vi
hoppas kunna erbjuda möjlighet att ses på något
trevligt sätt direkt efter mötet.
Internationellt samarbete
Många av föreningens medlemmar arbetar i olika
internationella sammanhang. Ett flertal är engagerade i EAOM:s viktiga arbete. NFH kommer
att ha ett nordiskt möte i slutet av augusti. Inom
MASCC/ISOO pågår arbete med en evidensbaserad review av mucositbehandling. Även dessa
arbeten kommer vi att få höra mer om längre fram.
Vi upplevde våren i Ystad, nu har den kommit
till hela landet. Första halvåret för SOM har varit
intensivt och spännande. Nu önskar jag er alla en
riktigt skön sommar var än det blir, på stranden,
i båten eller hängmattan. Må det fortsätta med
lika vackert väder som våren erbjudit i stora delar
av landet.
Varm sommarhälsning önskar
Inger v. Bültzingslöwen
Ordförande
Ämnesområdet och föreningens ändamål
Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt den nya föreningens stadgar som
prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och/eller funktionshinder.
Föreningen skall främja vårdutveckling, utbildning och vetenskap vad avser orofacial medicin, representera föreningens och ämnesområdets intressen vid kontakt med
myndigheter och andra organisationer samt att stödja och utveckla professionella och
sociala nätverk.
RÄTTELSE
I förra numrets (Orofacial Medicin nr 1/2011) artikel ’Systematisk granskning av vetenskaplig litteratur
om orala biverkningar av cancerbehandling” har insmugit sig ett översättningsfel. Stycket på sidan 27 i
högerspalten längst ned rör ’dysgeusia’. Detta ord betyder på svenska ’smakförändring’ eller ’förändrad
smakupplevelse’, inte sväljningsproblem. Stycket i texten rör således i sin helhet smakförändringar.
Tilläggas kan att även sväljningsproblem kan uppstå som en följd av chemoradioterapi, speciellt hos
patienter med huvud-halscancer (1). International Society of Oral Oncology (ISOO) arbetar f.n.
med en översiktsartikel om detta men har inte med det i sin evidensbaserade review om biverkningar.
Tack till Orofacial Medicins vetenskapliga rådgivare Tony Axell som uppmärksammat felskrivningen.
1. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, Karlsson U, Nguyen PD, Vos P, Smith HJ, Dutta S, Nguyen LM, Lemanski
C, Chan W, Sallah S. Dysphagia severity following chemoradiation and postoperative radiation for head and
neck cancer. Eur J Radiol. 2006;59(3):453-9.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
5
HEMATOLOGI
Spec. läk Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Josefina Dykes, Docent Överläkare Stefan Scheding
och Överläkare, docent, Hematologikliniken Stig Lenhoff
En genomgång av akuta leukemier, myelom och stamcellstransplantation gjordes skickligt
av föreläsarna Josefina Dykes,
Stefan Scheding och Stig Lenhoff lyckades med att i ett ibland
rasande tempo gå igenom dessa
komplicerade sjukdomar och
avancerade behandlingar på
ett sådant sätt att det ändå blev
begripligt. Det följande är en
mycket förkortad sammanfattning.
Akuta leukemier
Indelningen i akuta och kroniska
leukemier speglar sjukdomarnas
6
naturalförlopp utan behandling.
Akut leukemi innebär en expansion av omogna elakartade hematopoetiska celler i benmärgen och
andra organ, ff. a i perifert blod
och klassificeras i Akut lymfatisk
leukemi (ALL) med subklassificering av klinisk relevans t ex
B-ALL, Akut myeloisk leukemi
(AML) med subklassificering
av klinisk relevans t ex akut
promyelocytleukemi (APL) och
Akut odifferentierad leukemi
(AUL). Egentlig leukemi, dvs.
leukocytos föreligger i endast 50
% av fallen. I övriga fall är antalet
leukocyter normalt eller lågt. Den
kliniska bilden betingas av brist
på normala blodkroppar; anemi,
neutropeni och trombocytopeni
och visar sig som trötthet, infektionssymptom och blödningsbenägenhet. Prodromalfasen är
relativt kort, särskilt vid ALL.
Exempel på kliniska tecken kan
vara svampinfektion, petekier,
lymfadenit eller infiltrat i andra
organ. Molekylär kunskap har
betydelse för prognosbedömning. Cyto-molekylärgenetik är
även underlag till klassificering/
staratifiereing. Uppkomstmekanismen bakom akut leukemi
finns dels i en primärgenetisk
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
skada som ger en störd gentranskription som kan vara orsaken
till en blockerad utmognadsförmåga, dels en sekundär genetisk
skada som kan vara anledningen
till en proliferationsfördel. De två
vanligaste klassifificeringssystemen är FAB som bygger på en
rent morfologisk klassificering
och WHO som inkluderar cytogenetik och andra uppgifter.
För att differentiera mellan ALL
och AML krävs flödescytometri.
AML
Akut myeloisk leukemi är ett
samlingsnamn för sjukdomar
med klonal expansion av celler
som utgör förstadier i bildningen av granulocyter, erytrocyter
och/eller trombocyter. AML
förekommer i alla åldersgrupper men incidensen ökar med
stigande ålder. Åldern har betydelse för prognos och behandlingsmöjligheter. Bland vuxna
är bara 1/3 av patienterna med
AML 60 år eller yngre. För AML
varierar långtidsöverlevnaden
med åldern från ca 60 % i åldersgruppen 16-39 år till under 20 %
i åldrar över 60 år. Prognostiska
faktorer är ålder, cytogenetik,
tidigare blodsjukdom, högt antal
vita blodkroppar, dåligt svar på
behandling (mer än 10 % blaster
efter första behandlingen).
ALL
Akut lymfatisk leukemi innebär
en klonal expansion av celler
som utgör förstadier till B- eller
T-lymfocyter. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, högst incidens hos barn under 10 år (ca 60
fall av barn ALL i Sverige per år).
Det är en sällsynt sjukdom bland
vuxna, (ca 50 fall per år i Sverige).
Prognos och behandlingsmöjOROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
ligheter varierar i olika åldersgrupper. Immunfenotypning
och genetiska undersökningar är
viktiga för korrekt diagnos och
prognos. Prognostiska faktorer
är ålder, förekomst av t(9;22)
(=Philadelphiakromosomen),
eller t(4;11), immunfenotyp,
högt antal vita blodkroppar,
behandlingsrespons. Långtidsöverlevnaden i ALL varierar med
åldern från ca 50 % i åldrar 16-39
år och sjunker ner till ca 20 %
och under det i åldrar över 60 år.
Behandling
Basen i all behandling av akut
leukemi är en understödjande
behandling med antibiotika och
transfusioner med erytrocyter
och trombocyter. I övrigt kan
behandlingen ha en kurativ
eller palliativ intention. En
kurativ behandling är remissionssyftande och inleds med
cytostatika-behandling för att
nå remissionsinduktion. Därefter
ges 2-3 konsolideringskurer för
att sedan om möjligt genomföra
en konsoliderande allogen stamcellstransplantation (SCT) med
syskondonator eller registerdonator. Vid ALL kan alternativet
vara underhållsbehandling med
p.o. cytostatika. Om behandlingen har en palliativ intention
ges antiproliferativ cytostatikabehandling.
Behandling med vitamin A-syra
(ATRA) används vid promyelocytleukemi. Imatinib (Glivec)
ges vid förekomst av Philadelphiakromosom. Experimentell
behandling görs främst inom
ramen för kliniska studier.
Myelom
Myelom innebär en malign
omvandling av plasmacellen. I
Sverige uppstår ca 600-700 nya
fall om året. Medianåldern är 72
år och mindre än 1/6 är under 60
år. Sjukdomen är inte ärftlig, men
det finns en liten riskökning hos
förstagradssläktingar. Det finns
inga säkra kopplingar till faktorer
i levnadssätt eller miljö som man
känner till.
Normal benmärg innehåller få
plasmaceller. Vid myelom ses
en expansion av monoklonala
plasmaceller som producerar
monoklonala immunoglobuliner, M-komponenten. Ibland
är plasmacellerna så sjuka att
de bara tillverkar en del av en
antikropp, lätta kedjor, kappa
eller lambda. De små kedjorna
går ut i urinen och kan därför
upptäckas med elfores i både
blod och urin. Man skiljer mellan asymptomatiskt myelom och
symptomatiskt myelom. Klassiska symptom sammanfattas
med CRAB: Calcium, Renal,
Anemia, Bone och innebär
hypercalcemi, njursvikt, anemi
(leukopeni, trombocytopeni),
skelettdestruktioner, osteopeni
och fraktur. Övriga symptom kan
vara hyperviskositet, infektioner,
plasmocytom i mjukvävnad och
amyloidos. Plasmocytom kan ge
neurologiska symptom. Skelettdestruktionerna kan antingen ses
på slätröntgen eller datortomografi. Plasmocytom i mjukvävnad
kan ses på MT.
Behandling
Myelom är en obotlig sjukdom
men man kan idag uppnå långa
perioder med remission och
symptomfrihet, ibland 10-15
år innan sjukdomen återkommer. Långtidsöverlevnaden vid
myelom har för patienter under
65 år ökat. Nya läkemedel har
7
bra effekt, men biverkningar kan
minska möjligheten att använda
dem.
Behandling ska ges till patienter
med symptomatisk myelom och
till patienter med asymptomatisk myelom just innan de får
symptom. Myelomspecifik behandling består av strålning och
kemoterapi. Autolog stamcellstransplantation görs ibland på
yngre patienter. Nya läkemedel
är under utveckling. Läkemedlen
är dyra och då myelom är rätt
vanligt leder det till höga behandlingskostnader.
Understödjande
behandling kan
ges t ex i form av
bisfosfonater, calcium, smärtstillande,
strålning, blodtransfusion, EPOpreparat, dialys,
plasmaferes, vätska
och bisfosfonater.
Bisfosfonater
Bensjukdomen vid
myelom beror på en interaktion
mellan flera cellinjer i benmärgen
och osteoklaster -osteoblaster.
Cytokinpåverkan från myelomceller ger en aktivering av
osteoklaster och en hämning av
osteoblaster. Bisfosfonater har en
stark affinitet till hydroxyapatit.
De binds till benvävnaden och
hämmar osteoklastaktiviteten.
Exempel på bisfosfonater är
etidronat (Didronate), klodronat
(Bonefos, Ostac), pamidronat
(Aredia, Pamidronat), zolendronat (Zometa), alendronat
(Fosamax, Alenat, Alendronat),
ibandronat (Bondronat, Bonviva), risedronat (Optinate). Bisfosfonater är tyvärr associerade
8
med osteonekroser i käkbenet.
Lokalisationen är i mandibeln
65 %, maxillan 26 %, mandibel
och maxilla 9 %, multifokal 2530%. Utlösande faktorer är i 60
% tandextraktion eller kirurgi. I
40 % uppkommer de spontant.
Fördelningen män: kvinnor
är 2:3. 2/3 av patienterna har
smärtor. Incidensen är 5-10%
efter 2 års behandling med i.v.
bisfosfonater.
Patogenesen för osteonekroser i
käkbenet är en förlångsammad
benomsättning vilket medför
en defekt reparation av mikrofrakturer. Andra farmakologiska effekter av bisfosfonat är
en angiogeneshämning och en
antiapoptotisk effekt. Risker för
osteonekros i käke är malign
sjukdom, val av bisfosfonat,
behandlingstid, infektion, parodontit, tandextraktion, annat
ingrepp, trauma. Bidragande
faktorer kan vara strålbehandling, talidomide och immunsuppression
Rekommendationer vid bisfosfonatbehandling är att
man innan insättning gör en
tandläkarbedömning, tandsanering vid behov och ger
förebyggande vård och råd-
givning. Under bisfosfonatbehandlingen ska god tandvård
upprätthållas. Patienten ska
instrueras i självrapportering vid
nya besvär. Tandhygienist och
tandläkarbesök minst 1 ggn/år.
Vid tandskador under bisfosfonatbehandlingen ska konservativ behandling eftersträvas,
tandextraktioner ska undvikas.
Vid behov av ingrepp ska de
ske vid tandkirurgisk klinik.
Eventuellt kan uppehåll med
bisfosfonatbehandlingen göras.
Det är tveksamt om uppehåll
har någon effekt pga. lång
bindningstid och lång halveringstid av läkemedlet, men
man brukar ändå föreslå det.
Förr satte man oftare in bisfosfonater, nu görs det bara vid
skelett-destruktioner. Senaste
tecknen tyder dock på en ökad
överlevnad med bisfosfonater
vilket troligen kommer att
leda till ökad användning.
Zometa är särskilt effektivt.
Doseringen har betydelse för
biverkningsrisken.
Stamcellstransplantation
Termen benmärgstransplantation, BMT används när benmärg
används som källa för blodstamceller. Stamcellstransplantation,
SCT innefattar alla typer av
stamcellskällor. Vid en autolog
stamcellstransplantation är patienten sin egen stamcellsdonator.
Vid en allogen stamcellstransplantation är en annan person
givare. I Europa genomförs ca
15 000 STC per år. Både den
allogena och autologa formen
ökar. I Sverige genomförs ca
200 allogena och ca 300-400
autologa STC per år. Transplantationer genomförs i Göteborg,
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
Linköping, Malmö, Stockholm,
Uppsala och Umeå.
Autolog SCT
Autolog SCT är egentligen en
förstärkt cellgiftsbehandling och
väljs t ex vid plasma-cellssjukdom
och lymfom. GCS-F ges för att få
ut stamcellerna i blodet. Skörden
sker på blodcentralen. Helblod
samlas, mononukleära celler
skiljs ut medan röda blodkroppar och plasma går tillbaka till
patienten. Ca 15 l blod processas
och det hela tar ca 4-5 timmar.
Transplantatet bearbetas innan
det med hjälp av flytande kväve
fryses in till -180 grader C.
Cellerna kan vara frysta under
lång tid, flera år. Vid transplantationen transporteras de frysta
cellerna och tinas bedside. Efter
en kvalitetskontroll sprutas de in
ganska snabbt.
Allogen SCT
Allogen STC är en immunbehandling och är indicerad vid
primära benmärgssjukdomar
som leukemi, lymfom och myelom, icke maligna sjukdomar där
blodbildningen är störd som t ex
aplastisk anemi och eventuellt
vid en del andra cancersjukdomar. Patienten får ett helt nytt
blodsystem av givaren. En viktig
effekt vid allogen SCT är GvLeffekten (graft versus tumor/
leucemi-effekt) vilket minskar
återfallsrisken betydligt.Vid tvillingtransplantationer fås ingen
GvL-effekt och återfallsrisken
är därför större.
Vid allogen STC kan stamcellskällan var benmärg, perifert blod
eller navelsträngsblod. Vanligaste källan är perifert blod och
metoden är densamma som vid
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
autolog STC med undantag av
bearbetningen av transplantatet
och att transplantationen görs av
färska allogena stamceller, ingen
nedfrysning.
Indikationer och kontraindikationer för SCT avgörs av hur
mycket chanserna förbättras för
patienten jämfört med riskerna
med ingreppet. Det är ett individuellt avgörande för varje
patient. När det gäller allogena
SCT måste det finnas en frisk
och villig donator. Målet är
att hitta en donator med så lik
patientens HLA som möjligt.
Man söker i första hand helsyskon. Annars kan man leta efter
donatorer i Tobiasregistret som
har ett internationellt samarbete
med ca 12 miljoner registrerade
frivilliga donatorer i världen. I
Sverige finns 40 000 registrerade.
Chansen att hitta en bra donator
beror på hur vanlig patientens
HLA-typ är. Etniskt ursprung
har stor betydelse eftersom HLA
varierar etniskt.
Principen vid STC är att patienten först genomgår en
konditioneringsbehandling
innebärande kraftig cytostatikabehandling för att slå ut
den kvarvarande benmärgen.
Konditionerings-behandling
väljs efter diagnos. Därefter
tillförs stamcellerna. Efter ca
3-4 dagar följer den neutropena
perioden då patienten ligger
på isoleringsrum med speciella
hygienrutiner. Patienten saknar
under denna tid immunförsvar
och är helt beroende av transfusioner. Infektioner och feber
är vanligt. Patienten är mycket
trött, har illamående, diarréer
och drabbas ofta av mucositer.
Understödjande behandling med
antibiotika, antifungala och antivirala medel samt smärtstillande
ges vid behov. Total parenteral
nutrition kan behövas under en
period för att sedan övergå till
anpassad kost. Patienten behöver
mycket stöd och uppmuntran
under denna tid. En anhörig kan
vara tillsammans med patienten
under isoleringstiden. Efter ca
2-3 veckor sker engraftment,
anslaget då de perifera blodvärdena återkommer.
Komplikationer vid STC kan
indelas i tidiga konditioneringsorsakade, speciella (opportunistiska) infektioner och
immunologiska komplikationer
(endast vid allogen STC). Bland
de tidiga förekommer hepatiskt
sinusoidalt obstruktionssyndrom
HSOS/VOD, Idiopatiskt pneumoniskt syndrom (IPS, ARDS)
och Trombotisk mikroangiopati
(TMA). De speciella (opportunistiska) infektionerna är ofta
CMV, EBV, toxoplasm och polyomavirus. De immunologiska
komplikationerna är avstötning
av transplantatet eller Graft versus host disease (GvHD).
Risken för opportunistiska
infektioner är beroende av hur
immundämpad patienten är, i
första hand graden av GvHD och
hur mycket immundämpande
behandling som behöver ges.
Risken för svåra opportunistiska
infektioner är alltså störst hos
patienter med svår GvHD.
Avstötning innebär att donatorns
celler inte slår an (primär) eller
försvinner efter ett initialt anslag
(sekundär), eftersom patientens
eget immunsystem ”dödar”donatorns celler. Risken för avstötning
varierar från mindre än 1 % till
10-15% beroende på riskfaktorer.
9
Riskfaktorer för avstötning är
vissa diagnoser, t ex aplastisk
anemi, alloimmunisering (många
blodtransfusioner, graviditeter),
för svag konditionering och dålig
HLA-passning mellan patient
och donator.
GvHD-reaktionen beror på att
donatorns immunsystem (ff. a
T-celler) uppfattar mottagarens
egna celler som främmande och
vill angripa dessa. Angrepp på
maligna celler är önskvärd, graft
versus tumor/leucemi (GvL) effekt. Angrepp på friska celler är
i princip inte önskvärd – graft
versus host disease (GvHD). Det
gäller att finna en balans mellan
patientens GvHD-symptom
och den önskade immuneffekten på grundsjukdomen. T
ex vid avancerad AML är det
önskvärt med så mycket GvH
som patienten kan tolerera, men
vid aplastisk anemi önskas ingen
GvH alls.
GvHD delas in i akut (inom 3
månader) och kronisk (efter 3
månader). Akut betecknas som
inflammatorisk och kronisk som
kollagenos. GvHD kan yttra sig
på många olika sätt och ge mycket
brokiga symptombilder. Risken
för signifikant akut GvHD är
10-80% beroende på riskfaktorer.
Risken för behandlingskrävande
kronisk GvHD är mint 50 %
och 20 % har svår form. GvHD
kan komma när som helst, allt
ifrån vid engraftment till efter
många månader. GvHD är den
överlägset viktigaste orsaken till
komplikationsrelaterad död efter
allogen SCT. GvHD förekommer inte vid autolog SCT.
Exempel på symptom vid GvHD
är hudreaktioner, slemhinnebesvär, leverproblem, reaktioner
10
från stödjevävnad, lungor, blod
och nästan vad som helst.
GvHD-balansen hanteras genom att alla får profylax från
grafting (Sandimmun, Metotrexat, CellCept, MabCampath, Tymoglobulin), men hur
denna ser ut för den enskilde
patienten beror på diagnos och
riskfaktorerna för svår GvHD.
Om GvHD symptomen blir
för kraftiga ges i första hand
behandling med kortison. Om
kortison inte hjälper finns flera
behandlingsalternativ, men inget
som är riktigt bra. Om GvHreaktionen blir för liten minskas/
utsätts i första hand den im-
mundämpande behandlingen. I
andra hand försöker man stärka
GvH-effekten genom att ge
donator lymfocyt infusion (DLI).
Komplikationsrelaterad död är
vid autolog ca 1-2% vid korrekt
selektion. Orsakerna är oftast
cytostatikatoxicitet och infektioner. Vid allogen är siffrorna
som lägst 5-10%, men kan vara
upp till 30-40%. Orsakerna är
främst GvHD/immuninkompensation, men även infektioner
och toxicitet. Riskfaktorer är
grad av HLA-matchning, ålder,
sjukdom och sjukdomsstadium.
Risken för GvHD minskar om
T-celler avlägsnas, men då minskar effekten av GvL.
En mycket givande konferensdag
med kunniga och inspirerande
föreläsare avslutades med möjlighet för auditoriet att ställa
frågor.
Första frågan gällde hur mycket
en SCT kostar. Svaret är ca
200 000 – 300 000 kr för en autolog STC. För en allogen SCT
blir kostnaden ca 1 miljon kr.
Andra frågan var om man kan
göra en s.k. autolog minitransplantation vid myelom. Svaret är
att man måste värdera risken att
patienten inte klarar dosen Melfalan och då kan man överväga att
ge en reducerad cytostatikados.
Tredje frågan handlade om
de överblivna T-cellerna vid
stamcells-skörden. Kan man
spara dem eftersom man ibland
vill öka GvL-reaktionen? Svaret är att det är svårt att mäta
frysta – tinade produkter. Det är
bättre i sådana falla att ta färskt
donatorblod.
Nästa åhörare undrade hur det
blir med det immunologiska
minnet efter en SCT. Svaret är
att det blir försämrat vid både den
autologa och allogena, men mer
vid den allogena. Alla patienter
måste revaccineras. Levande
vaccin ska inte användas på
allogen-transplanterade.
Slutligen ställdes frågan om
amloidinlagringen kan gå tillbaka. Svaret är att den kan minska
efter transplantationen. Amyloidos är besvärligt om hjärtat är
drabbat, men i njurarna får man
bra effekt av högdosbehandling.
Referat av
Angelika Lantto
angelika.lantto@ull.se
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
heart.se
BEFRIA EN
TORR MUN
Kan muntorrhet vara orsaken
till din patients problem?
Muntorrhet är ett problem som drabbar var femte person.1 Hos äldre och
hos de som använder vissa eller många läkemedel är risken att drabbas
ännu större, eftersom 300 preparat kan ge muntorrhet som biverkan.
Som du vet kan tillståndet obehandlat leda till infektioner i munhåla,
karies och kan till och med orsaka tandlossning. Som tandläkare kan
du hjälpa dessa patienter genom att skriva ut eller rekommendera något
som verkligen fungerar.
Xerodent är unik i sin enkelhet.
Ingen annan salivstimulerare erbjuder 3-dubbel effekt. Xerodent innehåller:
• Äppelsyra – stimulerar salivproduktionen.
• Fluor – skyddar tänderna mot karies.
• Xylitol – hämmar bakterietillväxten i munhålan.
Xerodent är en sockerfri sugtablett med frisk
apelsinsmak. Skriv ut Xerodent nästa gång
och gör en kännbar skillnad för din patient.
11
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
Tel 08-13 63 70
SJUKHUSTANDVÅRDEN UPPSALA
FLYTTAR IN I NYA FRÄSCHA LOKALER
Den gemensamma receptionen med personal från både sjukhustandvård och allmäntandvård. De olika patienterna har skilda väntrum.
I Uppsala är sjukhustandvården
uppdelad på två huvudmän.
Kliniken på Akademiska Sjukhuset tillhör sjukhuset medan
klinikerna på stan samt den på
Lasarettet i Enköping tillhör
Folktandvården.
Tidigare har klinikerna inne i
Uppsla varit utspridda på fyra
olika ställen men under åren
har en del enheter flyttat ihop
och nu i maj gjordes den sista
sammanslagningen då enheterna
på Samariterhemmet och Kronparken flyttade in i nybyggda
lokaler tillsammans med en
12
allmäntandvårdsklinik. Den nya
stora kliniken har en gemensam
klinikledning men verksamheterna ska hållas åtskilda i en
allmäntandvårdsdel och en sjukhustandvårdsdel. I samband med
flytten försökte vi även införa
begreppet Orofacial Medicin.
Det gick delvis, så numera kallas
vi för Sjukhustandvård/Orofacial
Medicin. Så småningom hoppas
vi att vi kan ta bort det första
ledet i namnet.
Att vara under samma tak som
en allmäntandvårdsklinik kan
innbära både risker för ämnes-
Eva Olerud i ett av de nya behandlingsrummen. KaVo har gjort en
egen anordning för att göra stolen
flyttbar. Liftar finns i varje rum
och ett rum är förberett frö lustgas.
På klinken finns även tillgång till
OPG, mikroskåp och Laser.
området men också möjligheter
till samverkan med till exempel
tandvårdsrädda som ska slussas
ut i allmäntandvård.
En av kollegorna på kliniken ska
nu gå ”Specialistutbildningen” i
Orofacial Medicin som några
mälardalslandsting samverkar
kring.
Sten Hellström
hellstrom.torgils@telia.com
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
Ett saftigt äpple,
vad är det värt om man inte kan ta en tugga?
TheraBite Jaw Motion
Rehabilitation System
TheraBite är ett handmanövrerat redskap som är lätt att använda.
Munstyckena med mjuka bettskydd (placerade mellan över- och
underkäkens tänder) fördelar trycket jämt över tandraden vid träning,
vilket är skonsamt och skyddar tänderna.
Den välvda utformningen gör att öppningskraften följer underkäkens
naturligt rundade rörelse, vilket ger en anatomiskt korrekt rörelse vid
stretching.
Medan de flesta behandlingsalternativ bara erbjuder enkel stretching,
använder TheraBite-systemet sig av både stretching och passiv rörelse
för att effektivt behandla trismus.
TheraBite är kliniskt bevisat mycket mer effektiv än manuell träning
och träning med tungspatlar. (Kliniska studier av Cohen 2005; Maloney 2004;
Buchbinder 1993).
n full
Så enkelt får patiente Bite
era
ersättning för sin Tnihng av patienten.
bedöm
1) Tandläkaren gör en
ketten fylls i med hjälp
2) Bedömningsblan
rdsstöd.
av Lathund för tandvå a 7 eller 14,
rn
te
nk
pu
as
Ofta åberop
ra tillämpliga.
va
n
ka
a
dr
men även an
ningsblanketten
rd
3) Den ifyllda bedöm
senheten för tandvå
skickas till bedömning
på Landstinget.
ing
refter betala ut ersättn
4) Landstinget kan dä
för TheraBite.
Atos Medicals produkter och expertis har utvecklats i nära samarbete med ledande institutioner,
läkare, forskare, logopeder och patienter från hela världen. Alla fakta och argument bygger på
resultat från kliniska studier. 1987 började Atos Medical utveckla den första Provox- röstventilen.
Vi har sedan dess arbetat intensivt för att utveckla Provox till att bli marknadens ledande system
för röst- och OROFACIAL
lungrehabilitering.
med
MEDICIN NRVi
2 fortsätter
2011 ÅRGÅNG
1 att avsätta stora resurser på produktutveckling
och utbildningsprogram inom öron- näs- och halsspecialiteten. Vi har ett tydligt mål: Atos Medical
ska även i framtiden vara ledande inom hela detta specialistområde. www.atosmedical.com
13
TRANSFUSIONSLÄRA
Det årliga vårmötet i Ystad
inleddes genialt med en fyllig
berättelse av Erik Ståhl som
har Wiskott Aldrich Syndom
som kännetecknas av brist på
blodplättar och grav immunbrist.
Sjukdomen drabbar 1:30 000
födda pojkar. Erik gav en mäktig
föreläsning där vi förstod att vara
tacksamma och ta vara på varje
stund. En liten hälsning kan betyda mycket. Gissa om auditoriet
öppnade öronen och ögonen för
stundande lektion i blodbildning.
Jag förstår att det var ett listigt
schackdrag av arrangörerna. För
en översikt kring kommande
referat rekommenderas www.
sfhem.se.
Stefan Scheding, överläkare och
docent från Hematologen vid
Universitetssjukhuset i Lund
förmedlade en tydlig bild av
14
blodbildning.
De mest omogna cellerna utgörs
av stamceller som kan producera
alla blodceller. Blodcellerna består av erytrocyter, trombocyter, leukocyter och regleras av
tillväxtfaktorer. Blodsjukdomar
grupperas i benigna ( ex anemi)
och maligna (ex leukemi). Hematopoesen sker i benmärgen som
producerar 300 miljarder röda
och vita blodkroppar dagligen.
Hematopoetiska organ utgörs
av benmärg, blod, mjälte, lever
och lymfkörtlar. Blod består till
40-45% av blodkroppar, och
huvudsakligen erytrocyter och
55-60% av plasma.
Stamcellsbiologi: Stamceller
är omogna celler som genom
delning kan ge upphov till nya
omogna celler eller utvecklas
till mer specialiserade celler.
Genom att analysera blod i
flödescytometri kan man avläsa
om det föreligger myeloisk eller
lymfatisk leukemi eller lymfom. Stamcellens utmognad till
granulocyter styrs av granulocyte-conoly-stimulating factor.
Mognad till trombocyter styrs
av trombopoetin och erytrocyter
av erytropetin.
Erytrocytens uppbyggnad. I
benmärgen sker en celldelning
från pronormoblaster till normoblaser varur det senare utvecklas
retikulociter och erytrocyter i
blodet. Erytropoesen kan ökas
5-10ggr vid beov. För detta krävs
järn, folsyra och B12. Normalt lever en erytrocyt 120 dagar innan
den förstörs i mjälten. Benigna
sjukdomar utgörs av järn, folacin
och B12 brist, hemolytisk anemi,
sekundär anemi och polycytemi.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
Maligna sjukdomar utgörs av
erytroleukemi och polycytaemia
vera.
Granunopoesens uppbyggnad
utgörs av celldelning från myeloblast till promyelocyt till
myelocyt till metamyelocyt
och slutligen till granulocyt.
Granulocytopoesen styrs bl a av
granulocyte-colony stimulating
factor. Granulocyter är faocyterande celler med avgörande
betydelse för försvaret mot bakterier. De innehåller granula som
i sin tur innehåller MPO, elastas,
kollagenas, lysoszym, laktoferrin. Bildningen tar 10-12 dagar
men de överlever endast 10-12
timmar i blodet. Benigna sjukdomar är cyklisk neutropeni och
förvärvad neutropeni. Maligna
sjukdomar är leukemi, t.ex. AML
och KML.
Lymfopoesen sker i benmärg
respektive thymus. Det finns tre
sorters lymfocyter: B-lymfocyter,
T-lymfocyter och NK-celler.
De lymfatiska organen är benmärg och thymus för bildning,
lymfkörtlar, mjlte och GALT
för initiering av immunförsvaet.
Benigan sjukdomar är benign
lymfocytos, lymfopeni, immunbristsjukdomar. Maligna
sjukdomar är leukemi t.ex ALL,
KLL, plasmacellssjukdomar och
lymfom.
Trombopoesen produceras av
benmärgens megakaryocyter
och styrs av trombopoetin.
Trombocyter saknar cellkärna
och DNA. De cirkulerar i blodet
6-9 dagar och ansvarar för den
primära hemostasen, dvs de
första 5 minuterna vid blödning.
Trombocytopeni ger framför
allt slemhinneblödningar och
petechier.Trombocytfunktionen
försämras av vissa läkemedel
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
t.ex acetylsalicylsyra, NSAID,
dextran men även vid uremi
och myelom. Benign sjukdom
är reaktiv trombocytos, malign
sjukdom utgörs av essentiell
trombocytopeni.
Diagnostik av blodsjukdomar
sker med blodutstryk och analys i mikroskop. Vid kronisk
myeloisk leukemi visar provet
många vita blodceller och alla
utvecklingsstadier av myelopoesen. Benmärgsundersökning
med analys i mikroskop visar
benmärg med maximal celltäthet och domineras av myeloiska
celler med varierande utmognad.
Erik Ståhl
Vid kronisk myeloisk leukemi
sker en okontrollerad tillväxt.
Josefina Dykes, specialistläkare i klinisk immunologi och
transfusionsmedicin vid Lunds
Universitetssjukhus beskrev på
ett mycket kompetent sätt blodersättning, blodgruppsserologi,
tappning och komponentframställning.
Blodgruppsserologi
Erytrocytmenbranens molekyl är
bärare av blodgruppsantigen. Polymorfism är en förutsättning för
uppkomst av blodgruppsantigen.
Blodgruppsantigen idientifieras
av humana erytrocytantikroppar.
Det finns 30 blodgrupperssystem
och 284 blodgruppsantigen. Det
dominerande systemet är ABOkolhydrat-blodgruppssystemet.
Skillnad mellan A, B och 0 utgörs
av olika oligosackarider. Genotyperna AA, A0 ger fenotypen A,
genotypen AB ger fenotypen AB,
genotypen BB och B0 ger fenotypen B och slutligen genotypen
00 ger fenotypen 0.
Fenotyp A har naturliga antikroppar mot B. Fenotyp AB
har varken antikroppar mot A
eller b. Fenotyp B har naturliga
antikroppar mot anti-A. Fenotyp 0 har naturliga antikroppar
mot A och B. För blodgivning
ska givaren vara mellan 18-60
år och frisk. Labtester görs för
HBV, HCV, HIV, HTLVI/II,
syfilis, blodgrupp och Hb. Vid
varje tillfälle fylls en omfattande
hälsodeklaration i.
En tappning ger tre komponenter som kan rädda liv. De tre
komponenterna vid tappning är
plasma, lättcellskoncentrat för
trombocyter och erytrocyter.
Erytrocyter får en tillsats för att
förebygga hemolys och håller i 6
veckor. Det kan ges vid blödning,
vid allvarlig trombocytopeni eller
trombocytdysfunktion eller vid
massiv blodtransfusion.
Plasma kan frysas och ges vid
större eller snabbt förlöpande
blödning.Plasma kan även ges
vid komplex koagulationsrubbning med blödning eller som
ersättning av koagulationsfaktorer vid blödning när koncentrat
saknas. Varje gång en patient
ska få ersättning görs rigorösa
kontroller av ersättning, journal
och mottagare.
Christina Runow Stark
Sjukhustandläkare
Medicinsk tandvård KS och SÖS
christina.runow-stark@ftv.sll.se
15
BLOOD ”SWEAT AND TEARS”
Årets VårSOMmöte i Ystad hade
”Blod” som tema. Efter några
timmars deltagande insåg jag att
jag döper om detta till ”Blood,
sweat and tears” – inte minst
efter det att 2012 års kommitté
meddelat att temat i Stockholm
blir ”Sex, drugs and rock´n roll”!
Get together på
onsdagen började i sedvanlig
ordning med
återseendets
glada miner och
”tänk vad fort
tiden går” – ”är
det bara ett år
sedan Visby”osv,
osv!! Vi njöt av
god förtäring
med ädla drycker under det
att deltagarna
droppade in på
det vackra Ystad
Saltsjöbad.
Ystad visade sig från sin bästa
sida med soligt och varmt
väder som inbjöd till ett havsdopp i det 12-gradiga vattnet.
På torsdag morgon inledde Erik
Ståhl – en 24 årig man som föddes med sjukdomen Wiskott
Aldrich Syndrom – sin livsberättelse. En livsnjutare som pratade
om ”Jag njuter så länge jag varar”.
Hans berättelse framkallade
tårar hos många av oss och man
kunde inte låta blir att tänka på
det slitna men aktuella uttrycket
”Carpe Diem”. Han är beundransvärd som orkar vara så positiv
med sin svåra blodsjukdom.
Dagen fortsatte med mycket intressanta föreläsningar i blodets
tema för att på kvälllen avslutas
16
med kamratafton. Cyklarna
pumpades och gjordes klara för
en svettig? cykeltur in till Ystad.
Flertalet av oss blev nog inte så
svettiga för det var en relativt kort
och mysig tur i kvällssolen. En
god middag avnjöts på hemtrevlig men trångt matställe på Per
Helsas gård. Efter det blev det en
givande guidad vandring i Wallanders fotspår. Sen grenslade vi
åter stålhästarna för återfärd till
Ystad Saltsjöbad där kvällen fortsatte i baren i glada vänners lag.
Jag tror inte att svetten lackade
hos så många efter cykelturen
men jag hade hoppats på svettiga
morgnar med gympapass men
det får vi ta i Stockholm när vi
gör Vaxholm osäkert! Så var det
då dags för fredagens givande
föreläsare i blodets tecken –
man förvånades återigen över
att tiden går så fort på dessa
Vårmöten! Eftermiddagen avslutades med SOM föreningsmöte.
Eftersom det inte blev någon
gympa fick de som ville framkalla svett göra det medelst
löpning när blodtemat och
mötet hade gjort sitt för dagen – och sen ta sig ett svalkande och mycket hastigt bad!
Då var det dags för ett av
Vårmötets höjdpunkter - Festmiddagen! Vi underhölls av en
fenomenal entertainer – han
hade många strängar på sin lyra!
Talen kom som de
skulle och middagen var utsökt
och vi hann till och
med träda några
danser under middagen – de duktiga
danskavaljererna är
”still going strong”!
Stämbandet (bra
namn!) stämde upp
med toppenmusik och dansgolvet
böljade till sista
dansen! Sen sov vi
gott för att sista dagen avsluta med de
sista föreläsningarna. Som vanligt kändes det som att dagarna
hade gått alltför fort och ännu en
underbar Vårmötespärla var lagt
till vårt Vårmötes-pärlhalsband.
När avskedet närmar sig och deltagarna far iväg för att passa sina
olika transportmedel känns det
att tårarna är nära – MEN – det
är snart Vaxholm 2012 – håll ut!
Ett stort TACK till kommittén för 2011 års VårSOMmar-möte!
Blood, sweat and tears
från Monica Palmö
monica.palmo@gotland.se
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
VÅRMÖTET 2011
Vårmöteskommite: Fredrik Gränse, Camilla Blomstersjö & Elisabeth Olsson-Linnersten, Lennart Hernell. Maria Elliot saknas tyvärr
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
17
BLODSMITTA
När det gäller smittsamma blodsjukdomar rör det sig i praktiken om
HIV, Hepatit B och C och smittvägen är genom blod, saliv, sexuell
aktivitet eller graviditet och amning.
Föreläsare var Fredrik Månsson
från infektionskliniken i Malmö på
Skånes Universitetssjukhus.
HIV
Man räknar med att det finns över
30 miljoner smittade vuxna och
att 2,5 miljoner smittas varje år.
Dödsfallen ligger på 2 miljoner/ år
och det har skett en förbättring då
dödstalet tidigare låg på 3 miljoner/
år. De områden i världen som är mest
drabbade är Afrika och då fram för
allt södra Afrika, Östeuropa och
Sydostasien.
I Sverige har vi ca 9400 fall och förra
året tillkom 465 nya fall. 2346 har
fått en AIDS diagnos och 2182 har
avlidit pga. HIV infektion. Av de
smittade i Sverige så följs ca 5500 på
HIV-mottagningar och större delen
av dessa är heterosexuella och ca en
1/3 homosexuella.
HIV viruset är ett retrovirus och
inkorporeras i cellkärnans DNA och
målceller är CD4+ T-lymfocyter.
Ca hälften av de smittade har en
symtomatisk primärinfektion. Då
HIV angriper immunförsvaret
drabbas ofta de smittade av opportunistiska infektioner och tumörer.
Exempel på infektioner är tuberkulos, toxoplasmos, herpes, candida
och pneumonier och exempel på
tumörer är Kaposis sarkom och
lymfom.
Diagnostik av HIV sker genom
antikroppstest, antigentest, kombinerade antigen/antikroppstest, detektion av HIV RNA, och mätning
av CD4+ nivåer eller sekvensering
När det gäller behandling av HIV är
det viktigt at behandla de opportunistiska infektionerna. Behandlingen av primärinfektionen sker genom
18
kombinationsbehandling och det
finns fyra olika klasser av antiretrovirala läkemedel. Dessa mediciner
har olika biverkningsprofiler, såsom
lipoatrofi, blodfettsrubbningar,
hjärtkärlsjukdom och leverpåverkan.
Det är ytterst viktigt med följsamheten vid medicineringen då det annars
är stor risk för resistensutveckling.
veckor beror på genotyp och behandlingssvar. Behandlingen ger
ofta mycket biverkningar såsom
allmänna symtom(feber, trötthet)
men även psykiska, neurologiska,
hematologiska och autoimmuna
reaktioner. Nya behandlingsmetoder är under utveckling med bl.a.
proteas- och polymerashämmare.
Hepatit B
Hepatit C
Fredrik Månsson
Man räknar med att 170 miljoner
människor är smittade globalt och
i vissa länder är prevalensen 30 %.
I Sverige finns ca 40000 smittade
och under 2010 har 1944 nya fall
diagnosticerats och den största
andelen är intravenösa missbrukare.
Inkubationstiden för Hepatit C är
1-2 månader. Oftast är symtomen
subkliniska. Ca 20 % får kliniska
symtom och då i form av akut hepatit. Spontan utläkning sker i 20-50
% av fallen och resten blir kroniska
bärare. Man brukar säga att 20 %
utvecklar cirros inom 20 år och 20
% av dessa utvecklar hepatocellulär
cancer. Riskfaktorer för cirros är
män, hög ålder vid smitta, alkoholkonsumtion, eller att man också är
smittad med HIV eller HBV.
Diagnostik på smitta görs genom
antikroppar och detektering av
HCV- RNA. Det görs också
sekvensering-genotypsbestämning.
Vid behandling av Hepatit C
används interferon och behandlingslängden som är mellan 24-48
Man räknar med att ca 2 miljarder
människor har varit smittade och
ca 350-400 miljoner är kroniska
bärare av hepatit B. Intravenösa
missbrukare är den största inhemska riskgruppen. Ungefär 50 % av
de smittade får akut hepatit och ca
hälften av dessa får ikterus. Inkubationstiden är 2-6 månader. 95 %
av barn som smittas som nyfödda
utvecklar kronisk infektion, medans
< 5 % av vuxna utvecklar detta. Ca
25 % av dessa personer med kronisk hepatit B utvecklar allvarliga
leversjukdomar såsom cirros och
levercancer.
Diagnostik sker genom serologi,
antigentest, detektion av HBVDNA och sekvensering- genotypning. Behandlingen består av interferon och svaret är bättre vid vissa
genotyper. Även proteashämmare
och nukleosidanaloger används vid
behandling.
Mot Hepatit C och HIV finns
ännu inga vaccin som det finns mot
Hepatit B. HIV och Hepatit C har
låg smittrisk medans det är hög
smittrisk vid Hepatit B om man
inte är vaccinerad.
Viktigt att man behandlar alla patienter som om de vore smittbärare
för man kan aldrig veta vem som
är smittad.
Referat av Lars Grundström
lars.grundstrom@ltdalarna.se
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
eBite
Munspärr med ljus
Kommer ni ihåg när vi fick ljus i våra vinkelstycken!!!
Samma känsla är det här.
Till er som depuerar eller vill visa patient i pedagogiskt
syfte samt till er som behandlar på annat ställe än i praktien.
Eller, helt enkelt vill se bättre
enkel att använda
trådlös
autoklaverbara bitklossar i silikon
designad för optimal patien komfort
enkel att ladda via datorn eller strömuttag
mycket ljusstark (LED)
Pris 2 900kr
I förpackning ingår det två bitklossar i olika storlekar.
Bitklotsar går att tilläggs beställa separat
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
DENTALRINGEN AB
Telefon: 031-7119550
info@dentalringen.se
19
www.dentalringen.se
KOAGULATION
Peter Svensson, överläkare på
koagulationscentrum vid Skånes
Universitetssjukhus föreläste tillsammans med Fredrik Hallmer,
ST-tandläkare i käkkirurgi om
blodkoagulation i klinisk praxis
samt odontologiska aspekter
på omhändertagande av dessa
patienter.
Vid en normal blodkoagulation
ska följande system fungera i
harmoni med varandra: primär
hemostas, plasmakoagulation,
antikoagulation och fibrinolys
Den primära hemostasen medieras förenklat av interaktioner
mellan trombocyter och von
Willebrandfaktor, där trombocyterna adhererar till subendotel
och till varandra för att bilda en
trombocytplugg som stoppar
blödningen. Vid plasmakoagulationen har vi ytterst förenklat
en kedjereaktion (ni minns väl
alla det inre och yttre koagulationssystemet eller?) mellan
koagulationsfaktorer som i
slutändan ger upphov till fibrin
vilket stabiliserar trombocytpluggen. Antikoagulation är det
som förhindrar att koagulationen
20
fortgår utanför sårområdet genom att proteashämmare såsom
antitrombin III bryter ner aktiverade koagulationsfaktorer. Dess
aktivitet accelereras av heparin.
Brist eller defekt på antitrombin III ger trombosbenägenhet.
Fibrinolysen i sin tur löser upp
koaglet, genom att enzymet
plasmin bryter ner fibrin. På
denna nivå verkar tranexamsyra
(cyklokapron) genom att hämma
omvandlingen av plasminogen
till plasmin.
Koagulationsrubbningar kan
utgå från primära hemostasen
eller plasmakoagulationen samt
vara heriditära eller förvärvade.
Störningar i primära hemostasen
orsakas av trombocytopeni eller
trombocytfunktionsnedsättning vilken kan vara ärftlig eller
förvärvad. Exempel på ärftliga
nedsättningar är Glanzmanns
sjukdom, Bernard-Souliers syndrom, Trombopati/Trombocytdysfunktion, von Willebrands
sjukdom. Förvärvade nedsättningar kan orsakas av läkemedel
(ASA, NSAID), kost, uremi,
levercirros och myeloprolifra-
tiva sjukdomar. Acetylsalisylsyra hämmar cyklooxygenas i
trombocyterna irreversibelt, en
trombocyts livslängd är 7 dagar
vilket medför att effekten sitter i lika länge. Även NSAID
hämmar cyklooxygenas, dock är
hämningen i detta fall reversibel.
Ärftliga blödningstillstånd till
följd av brister på faktorer i
plasmakoagulationen är ovanliga
tillstånd. Hemofili A med brist
på faktor VII är den vanligaste
med en incidens på 1/10000.
Hemofili B med brist på faktor
IX har en incidens på 1/60000.
Patienter med dessa typer av
Peter Svensson
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
sjukdomar sköts noga via koagulationscentra och hamnar inte
i tandläkarstol oplanerat.
Vanligaste orsaken till förvärvad
störning i plasmakoagulationen
är behandling med k-vitaminantagonisten warfarin (waran).
Men även k-vitaminbrist, nedsatt
leverfunktion och sannolikt nedsatt njurfunktion ger störning av
koagulationen.
Vad gäller de nya antikoagulantia
som står i farstun är trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa), den
första vi kommer träffa på. Andra
preparat är faktor Xa-hämmare
rivaroxaban (Xarelto, Rocket),
apixaban (AVERROES). Patienter som behandlas med
dessa nya antikoagulantia ska
behandlas rådande regim för
waran-patienter inom tandvården. Preparatet ska inte sättas
ut. Den monitorering som finns
för waran-patienter kommer inte
att krävas för dessa läkemedel och
det saknas idag antidot mot de
nya preparaten.
Ett bra sätt att skapa sig en
bild av blödningsrisk hos den
enskilda patienten är att ta upp
en blödningsanamnes. I denna
ingår frågor om heriditet, blödningssymtom från slemhinnor
(t ex näsa, menstruation), leder,
muskler, blödningsproblematik
vid förlossning, blåmärken, bristtillstånd, blödning vid tidigare
operation och självklart frågor
om medicinering . Lämpliga
prover för vidare utredning kan
vara hemoglobin, leukocyt- och
trombocytantal, PK-INR och
APTT.
Fredrik Hallmer redogjorde för
det odontologiska omhändertagandet av dessa patientgrupper
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
och baserat på de diskussioner
som uppkom kan vi nog dra slutsatsen att riktlinjerna kan skilja
sig något åt över landet. Men som
Fredrik konstaterade är nog det
viktigaste att man arbetar på ett
standardiserat sätt som fungerar
väl, och inte hänga upp sig på
Fredrik Hallmer
detaljer som kan variera.
Ett operativt ingrepp på en
patient med medfödd rubbning
i koagulationssystemet föregås
av noggrann planering. En
remiss sänds till koagulationsmottagningen och man synkroniserar preoperativ medicinsk
behandling (faktorkoncentrat)
med den planerade odontologiska behandlingen och därefter
eventuell postoperativ medicinsk
behandling.
Desto vanligare är den förvärvade
koagulationsrubbningen som fås
vid behandling med warfarin,
som reducerar syntesen i levern
av k-vitaminberoende koagulationsfaktorer.
Riktlinjerna vid behandling av
patienter som behandlas med
warfarin är att detta inte skall
sättas ut. Kirurgi, extraktioner,
depurationer samt endodonti
kan utföras med ett INR-värde ≤
3.0. INR-värde ska vara taget det
senaste dygnet. Skulle patienten
ligga på ett INR > 3.0 avvaktar
man med behandling. Vad gäller
trombocythämmare som Plavix
eller Trombyl ska inte heller dessa
sättas ut.
Det kirurgiska tillvägagångssättet oavsett orsak till koagulationsrubbning är likartat med
användande av lokal hemostatika
och skonsam kirurgisk teknik.
Rekommenderat anestetikum
är Xylocain-Adrenalin® 20mg/
ml (om det inte är kontraindicerat av andra orsaker).
Kärlkontraktionen underlättar
behandlingsmomentet och ger
en förbättrad insyn. Separation
av tanden är skonsamt mot omgivande vävnad, skarpa benkanter
ska justeras, viktigt är även att
granulationsvävnad avlägsnas
då denna är kärlrik och risk för
efterblödning finns. Därefter
placerade man en urkramad
kompress med cyklokapronlösning under mucoperiostlambån
i 5 minuter. Resorberbart hemostatikum till exempel Surgicel®,
Tissuefleece® eller Spongostan®
placeras i alveol. Extraktionsalveolen täcks med mucoperiostlambå, och sutureras, vid behov
kan Rehrmannplastik utföras.
Mer sällan används Tisseel®
som är ett vävnadslim och bildar
fibrinkoagel. Postoperativt fick
patienten kvarstanna 60 minuter
på kliniken och komprimera
extraktionsområdet med cyklokapronindränkt kompress, innan
patienten lämnade kliniken
kontrolleras åter att blödning
är avstannad. Det är viktigt att
patienten får god postoperativ
information.
21
Postoperativa kostråd var att
första 2 dygnen hålla sig till
kall/ljummen mat samt låta heta
drycker svalna lite. Vad gäller
proteser så kan patienten vid
mindre ingrepp få använda dessa,
medan de vid större ingrepp
bör sättas ut på grund av risk
för trycksår. Som smärtstillande
rekommenderas i första hand
paracetamol och som steg två
paracetamol i kombination med
kodein.
Vad ska man då göra om patienten
ringer och säger att det blöder?
Be patienten skölja ur munnen
en gång med vatten och därefter
bita ihop på en fuktad kompress
i minst 30 minuter. Ring sedan
tillbaka till patienten och om
blödningen inte avstannat får
patienten komma in för kontroll
och åtgärd. I detta fall används
lokalanestesi utan adrenalin (citanest octapressin) så man inte
kamouflerar en blödningskälla
på grund av kärlkontraktion.
Sårområdet exponeras genom
att tidigare suturer avlägsnas,
överskottskoagler spolas bort
och att man suger rent. Ofta
avstannar blödning när koagler är
avlägsnade och finns en distinkt
blödningskälla får denna åtgärdas med exempelvis diatermi.
När blödning avstannat lägger
man åter lokal hemostatika i
extraktionsalveol, resuturerar och
låter patienten komprimerar med
cyklokapronindränkt kompress i
60 minuter.
Detta fick avsluta första delen av
en informativ förmiddag och jag
tror nog att majoriteten håller
med mig om att vi fick en bra
inblick i området.
Mariana Edvinsson
mariana.edvinsson@vgregion.se
Vill du bli medlem i SOM?
Vill du bli medlem i SOM betalar du in årsavgiften på 300 kr till
Plusgiro 58 72 34 -6 eller Bankgiro 724-1136. Skicka samtidigt
ett e-postmeddelande till orofacial.medicin@gmail.com med
fullständiga adressuppgifter inkl. e-postadress dit du vill ha information från föreningen.
För att få vara fullvärdig medlem måste man vara tandläkare
och medlem i Sveriges Tandläkarförbund. Man kan annars istället
vara associerad medlem.
VÄLKOMMEN I SOM
22
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
Ny design
– samma unika skydd!
Zendium har funnits på den nordiska marknaden i mer än 30 år och är utvecklad i nära samarbete
med tandvården. Det unika med zendium är bland annat innehållet av enzymer som stärker
munnens eget försvar. Samma enzymer finns även naturligt i saliven.
I zendium används ett milt skummedel som gör att du kan undvika att skölja med vatten vid tandborstning vilket innebär att det är möjligt för fluoren att stanna kvar längre i munnen. Det milda
skummedlet är även bra för dig som har besvär av blåsor/afte i munnen eller känsliga munslemhinnor.
Sveriges Tandhygienistföreing
stöder användningen av Zendium
fluortandkräm och munskölj
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
23
ORALA FÖRÄNDRINGAR VID
BLODSJUKDOMAR
Bild 1
Övertandläkare Peter Johansson, specialistkliniken för oral
medicin, Odontologen Göteborg
presenterade patientfall från sin
klinik med orala förändringar
vid maligna blodsjukdomar. Fallen belyser diagnostiseringens
problematik och vikten av god
planering av terapin i samråd
med andra specialiteter. Presentationen lät auditoriet diskutera
olika behandlingsstrategier och
erfarenheter från landets olika
kliniker med samma patientgrupper. Mycket intressant att vi
arbetar så lika, men ändock med
olika infallsvinklar och strategier
i vår behandling.
Några exempel från presentationen:
39-årig kvinna med Kronisk
myeloisk leukemi(KML) kom
på remiss till kliniken oktober
och undersöktes först i januari
på ggrund av infektioner som
tillstöter hos patienten hela tiden
varför hon inte kan komma till
tandvården för behandling. Fallet
24
Bild 2
visar på problem som kan uppstå
under vägen som vi inte alltid kan
påverka. Extraktioner av molarer
i underkäken planeras men pga.
tidsbrist inför transplantationen,
då det bedömes vara stor risk
för recidiv för patienten och
tid är bestämd med donatorn,
excaveras tänderna och förses
med täckförband. I samband
med transplantationen svullnar
vänster kind kraftigt med blåfärgning intraoralt (bild 1). Det
visar sig vara en venös blödning
som övergår i något som ser ut
som ett stort nekrotiskt område,
men dag 14 syns fin utläkning
(bild 2) i området.Ingen akutisering har skett i excaverade
tänder, vilket hade varit omöjligt
att åtgärda akut.
I ett annat patientfall gäller allogentransplantering. På röntgen ser man flera tänder med
apikala förändringar. Frågan är
hur radikal ska man vara? Ska
tänderna rotbehandlas eller
ska man utföra apikalkirurgi?
Ska tänderna extraheras? Kan
all behandling göras vid ett
behandlingstillfälle? Tänk om
man varit radikal i frontområdet
och extraherat flera tänder, men
sedan hittar man ingen donator
för transplantationen. Det är
inte bara apikala förändringar
som bekymrar i bedömningen,
parodontala förändringar kan
vara ett lika stort problem som
apikala förändringar. Har vi ställt
en diagnos, då måste vi åtgärda.
Viktigt att ta med sig från föreläsningen är att en åtgärd även
kan vara expecans.
Behandlingsfönstret för tandvård
mellan cytostatikabehandlingarna är något vi hela tiden måste
arbeta med och kan bl.a. bero på
vilken cytostatika som används.
Vid t.ex. lymfombehandling är
fönstret bara någon dag. Hur nära
cytostatikabehandling kan man
extrahera? Stockholmsmodellen
är dagen innan för okomplicerad
extraktion och 2-3 veckor för
op.extraktion.
Inför all tandbehandling är det
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
viktigt med aktuellt blodprov.
Vid låga Trombocyter kan
patienten behöva tillskott av
trombocyter före och efter
extraktioner för att förhindra
blödning.
Vid Neutrofiler under 0,5 ges
antibiotikaprofylax för att förhindra infektioner. Göteborgskliniken ger Amoxicillin 2 g 1
timma före behandling.
Nedsatt immunförsvar hos
patienter som är immunosupprimerade ger lätt sekundärinfektioner som svampinfektioner,
virusinfektioner eller bakterieinfektioner.
Göteborgskliniken förebygger
alltid med diflucanbehandling
systemiskt för att förhindra
svampinfektion. Men här har
man olika strategier i landet.
Virusinfektioner med Herpes
Simplex är relativt vanligt, medan
man mer sällan ser infektioner
med Varicella Zoster och endast
3 fall med Cytomegalusvirus är
känt i Göteborg.
Stockholmsklinikerna ser en
ökad mängd svampinfektioner
som man inte känner orsaken till.
Svårigheter i diagnosticering
belyses ytterligare av ett fall
med en 58-årig kvinna som
2005 diagnostiserades med
oral lichen och mars 2009 som
Akut myeloisk leukemi(AML)
Inför stamcellstransplantation
utföres infektionssanering pga.
grav parodontit med flera tandextraktioner som följd. Sårbildningar uppstår i samband med
transplantationen som bedöms
vara Herpesinfektion, men ingen
provtagning har verifierat detta.
AML har risk för återfall första
2 åren varför sår i kinden mars
2011 biopseras och PAD visar
kroniskt sår. Maj 2011 syns i
munhålan förändringar som av
lichen eller GVH. Här ger dock
ett PAD inget ytterligare svar då
GVH och lichen inte skiljer sig
histologiskt.
Peter Johanssons presentation
med foton av sjukdomsyttringar
visade en bra inblick i hur olika
Peter Johansson
de orala symtomen kan te sig vid
maligna blodsjukdomar. Viktigt
att tänka på är att en patient kan
söka sin ordinarie tandläkare
för ett problem i munhålan som
t.ex. en tandköttsinfektion som
beter sig ovanligt och inte läker
eller petekier, senare kan komma
att diagnosticeras som en akut
leukemi.
Elionor Ärleskog
Elionor.Arleskog@lio.se
Orofacial.medicin@gmail.com
Om du ännu inte har skickat dina adressuppgifter till denna epostadress så vill jag uppmana dig att göra detta så snart som
möjligt. Det är ett 60-tal av föreningens cirka 220 medlemmar
som ännu inte gjort detta.
Om vi har alla medlemmar här så kan vi spara mycket tid, arbete
och pengar när styrelsen vill göra olika typer av medlemsutskick.
Hälsningar från eder kassör
Sten Hellström
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
25
ORAL MUCOSIT
Vid intensiv cytostatikabehandling eller strålning är det
vanligt med akuta och kroniska
orala komplikationer. De akuta
komplikationerna är vanligen
associerade med orala mukosala och nutrionella problem
under den neutropena fasen.
Dessutom kan de akuta komplikationerna interferera med
tänkt cytostatikabehandling och
i förekommande fall, vid stamcellstransplantation (HSCT),
även anslag av de nya stamcellerna. De vanligaste akuta orala
komplikationerna är; mucosit,
salivdysfunktion, xerostomi,
svullnad av parotiskörtlarna,
smakförändringar och gingival
hyperplasi.
Mucosit betyder igentligen
”skada i vävnaden” och drabbar
den vävnad som täcker och skyddar hela mag-tarm kanalen från
munhålan och ned till tarmen.
Mucosit orsakas av cytostatika
(fr.a paclitaxel, doxorubicin, etoposide, 5-fluorouracil och irinotecan), strålning, trauma, lokala
infektioner, GVHD och/eller
blödningar. Det är en “process”
som alla drabbas av och som
inleds redan ca 24 timmar efter
26
det att ex. första dosen cytostatika givits. Av alla patienter som
behandlas med högdoscytostatika inför HSCT får 75 – 100%
patienter symtom. Mucositen
speglar de vita blodkropparna,
dvs. när de vita blodkropparna
minskar, ökar mucositen, vice
versa.
Oral mucosit (OM) yttrar sig
i munhålan som rodnader och
smärtsamma lesioner täckta med
sk. pseudomembran (Fig 1).
Ytterligare symtom är minskad
salivsekretion och/eller ökad
mukös sekretion vilket allt sammantaget medför svårigheter att
äta, dricka och prata. På grund
av risken för sekundärinfektioner
och även sepsis, utgående från
munhålan och till följd av neutropenin, kan OM bli ett allvarligt
tillstånd. Ofta krävs narkotiska
preparat för smärtlindring liksom även total parenteral nutrion
(TPN). Detta leder till höga
vårdkostnader då patienten sjuk-
husvårdas längre. OM och andra
akuta orala komplikationer kan
också betydligt minska patientens livskvalite´ (QoL).
Patofysiologin bakom OM är
inte fullt klarlagd. Sonis S. 2010,
har skapat en modell bestående
av 5 faser för att på ett överskådligt sätt förklara förloppet
som anses ske i en kontrollerad
process. Dvs. den process som
leder till att OM uppstår modulerar också läkningen. Den första
fasen beskriver vävnaden innan
mucosit uppstår och vävnaden
är normal. I fas 2 medför cytostatika och strålning en direkt
och indirekt skada på epitelet i
slemhinnan samt i den närmast
underliggande vävnaden varvid
mediatorer (fr.a ROS) frigörs.
Därefter sker en aktivering av
transkriptionsfaktorer (fr.a NFkB) vilket leder till en frisättning av cytokiner (IL-1, IL-6,
TNF-alfa). Detta leder till en
basalcellsskada/celldöd och en
Fig.2. Oral mucosit utvecklingen 2007 -maj 2011. Medelscore hos
171 HSCT recipienter på CAST, Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge p=0.013
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
destruktion av matrixet. I detta
skede verkar slemhinnan kliniskt
normal men epitelet tunnas ut. I
fas 3 sker en signalsubstansöverföring. Ett stort antal biologiskt
aktiva proteiner ackumuleras
och angriper den submukösa
vävnaden. Förutom cytokiner
så aktiveras nu även makrofager. Det sker en apoptosis och
vävnaden bryts ned ännu mer.
Kliniskt ses nu en rodnad. Fas 4
kännetecknas av neutropeni. Här
brister mukosan och det sker en
kolonisation av mikroorganismer
som penetrerar till submukosan.
Ännu fler proinflammatoriska
cytokiner frisätts och inflammationsceller producerar vävnads-
förstörande enzymer. Kliniskt
ses nu ulcerationer. I den sista
fasen (5) sänds signaler från det
extracellulära matrixet och mesenkymet i submukosan som styr
hastigheten för migrationen hos
epitelcellerna, liksom hastigheten för proliferering och differentiering av den läkande vävnaden.
Den lokala mikrofloran återgår
till det normala och leukocyterna
återkommer. Det sker en läkning
av vävnaden.
Flertalet riskfaktorer har identifierats för utvecklandet av OM.
Bland dessa kan nämnas; ålder,
kön, diagnos, typ av cytostatika,
dos och kombinationer, total
body irradiation (TBI), profylax
mot Graft-Versus-Host Disease
(GVHD), donator, celldos, oralt
status före behandlingen mm.
Det är dock oklart varför en
patient med samma förutsättningar dvs. kön, ålder, sjukdom
och behandling utvecklar olika
svår OM. Förmodligen spelar
de genetiska variationerna en
större roll än vad som tidigare
räknats med.
Ytterligare en viktig faktor
är graden av ”oral care” dvs.
munhygienrutiner, under den
neutropena fasen efter cytostatikabehandlingen. I en studie
av Garming Legert et al 2011,
följdes OM utvecklingen hos
171 patienter som genomgick
Faktaruta. Munhygienrutiner vid intensiv cytostatikabehandling, Karolinska Universitetssjukhuset.
Reviderade 2010
Regelbunden personalutbildning bland annat i mucositscoring (WHO)
Individanpassad oral care
Efter given cytostatika fram till isolering
+ Tandborstning två gånger dagligen med extramjuk tandborste. Mild tandkräm
+ Mellanrumsborstar eller tandtråd får användas med försiktighet och van användare så att ej + tandköttet
sårgörs.
+ Ev. proteser rengörs två gånger dagligen.
+ Sug så ofta som möjligt på isbitar
Observera att under själva cytostatikatillförseln ska sugning på is undvikas.
Under isoleringen
+ Tandborstning två gånger dagligen med extramjuk tandborste och mild tandkräm
+ Borsten förvaras i 70 % alkohol mellan användningarna alt, bytes (byte minst 2 gånger i veckan)
+ Endast tandytor ska borstas och tandköttet skall i möjligaste mån undvikas.
+ Mellanrumsborstar eller tandtråd används med stor försiktighet vid behov och van användare.
+ Protesbärare bör ej använda proteserna mer än vid måltider.
+ För att mildra sveda och reducera seg saliv bör munhålan sköljas med NaCl lösning varje timme.Vissa
patienter blir mer hjälpta ifall lösningen är kyld. För att minska den stickande känslan av NaCl kan bikarbonat iblandas.
+ Att suga på isbitar och / eller lägga is inlindad i handduk eller liknande mot läppar och kinder så ofta som
behövligt eller i 10 – 15 minuter var 2 – 3 timme, minskar svullnad, smärta och kan minska ev. blödning.
+ Läpparna bör smörjas regelbundet så att de ej torkar ut. Om spricka i läpparna uppstår pga torrhet, är det
svårt att få dessa att läka.
+ Sköljning av munnen ofta, minst 1 gång i timmen, med vatten om patienten ej vill skölja med NaCl lösning
+ Saliversättande / smörjande medel vid behov
+ Regelbundna kontroller av tdl. eller tandhyg. (3 ggr /v.)
+ Mucositscoring (dagligen) WHO, OMAS
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
27
HSCT mellan åren 2007 – maj
2011. År 2007 drabbades 100%
av OM i någon grad, varav 7%
drabbades av så svår OM att de
ej kunde inta någon dryck eller
föda under flera dagar (WHO gr
4). Från 2008 - t.o.m maj månad
2011 sågs en stadig minskning
av förekomsten av OM. Totalt
drabbades 87% av OM i någon
grad, och enbart 2% drabbades av
WHO gr 4 (Fig 2). Medelscoren
var 1.7 (WHO) vilket innebar att
de flesta ej utvecklade sår utan
enbart rodnad. Minskningen av
utvecklandet av OM beror delvis
på att fler patienter behandlas med reducerad cytostatika
behandling jmf. med förut då
de flesta behandlades med myeloablativ cytostatika. Men detta
är inte hela förklaringen utan
minskningen verkar också bero
på en skärpning av munhygienrutinerna (se faktaruta). Förutom
en effekt på utvecklingen av OM
medför en skärpt munhygien
också en möjlig minskad risk
för sekundärinfektioner i en
plackfri munhåla. Inte minst
ökar patientens QoL betydligt
då, till skillnad mot förut, en god
munhälsa kan bibehållas.
Karin Garming-Legert
karin.garming.legert@ki.se
SVENSKT DEMENSCENTRUM
På adressen www.demenscentrum.se finns Svenskt Demens
Centrums hemsida. Här finns
fakta om demens, nya forskningsrön, spännande utvecklingsarbete och utbildningar för
olika yrkeskategorier.
SDC
Svenskt Demens Centrum öppnades 1 januari 2008 av Stiftelsen
Äldrecentrum och Stiftelsen
Silviahemmet, på uppdrag av
Socialstyrelsen och regeringen,
som finansierar verksamheten.
SDC vänder sig till vårdpersonal,
arbetsledare, beslutsfattare och
andra som på olika sätt arbetar
med demensfrågor. En annan
viktig målgrupp är de som är
drabbade av demenssjukdom,
direkt eller som närstående.
SDC arbetar med:
• att bygga upp en kunskap
bank med svensk och
internationell
demensforskning
• att göra forskningsrön mer
28
tillgänglig för vårdtagare,
vårdpersonal och andra
verksamma utanför
forskarvärlden
• att underlätta tillämpningen
av evidensbaserad demens vård och omsorg
• att stimulera
utbildningssatsninga
• att vara en länk mellan
forskning, praktik och
beslutsfattare
Inom SDC har det bildats 3
olika referensgrupper; Vård och
omsorg, Forskning och utbildning samt Utbildning. I referensgruppen Vård och omsorg ingår
ett stort antal professioner som
arbetar i och omkring vården.
Jag är tandvårdens representant
i den gruppen, tillsammans med
tandhygienist Ella Strömberg.
SDC:s vetenskapliga råd är Swedish Brain Power, under ledning
av Professor Bengt Winblad. Till
rådet är dessutom docent Gunilla
Nordenram , medicine doktor
Ulrika Winblad Spångberg och
professor Mats Thorslund kompetensresurser.
Demens ABC
Svenskt demenscentrums webbutbildning är baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
för vård och omsorg vid demenssjukdom. Ett kostnadsfritt
interaktivt utbildningsprogram,
som kan användas på olika sätt,
beroende på målgruppen. På flera
skolor har man tagit in det som
en del i undersköterskeutbildningen. Jag själv skulle kunna
använda det i seminarieform
på en arbetsplats, för att få en
gemensam grundsyn på tandvård
till demenssjuka patienter.
SDC har stora förutsättningar
att vara en länk mellan forskning, praktik, beslutsfattare och
brukare.
Christina Unosson/ redigerat av
Johan Lundström
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
29
ORALMEDICINMÖTE I AMSTERDAM 11-13 MAJ
Professor Peter Reichart, professor Crispian Scully och arrangören professor Isaac van der Waal
“European Meeting on Oral
Diseases – Diagnosis and management” var titeln på ett möte
i Amsterdam, arrangerat 11-13
maj 2011 på initiativ av prof. Isaäc
van der Waal, en kollega som tagit
liknande initiativ en mångfald
gånger under snart 40 år.
Inviterade till mötet var 15
föredragshållare från 7 länder
och dessutom 11 kolleger från 8
länder, däribland undertecknad
och Karin Nylander från Sverige,
som bidrog med kliniska fall i en
”klinisk-patologisk konferens”.
Dessutom hade 80 deltagare från
21 länder anmält sig att övervara
mötet. Man kan således konstatera att van der Waal än en gång
lyckats engagera ett stort antal
kolleger representerande ett brett
geografiskt spektrum.
De inviterade föreläsarna gav
initierade och uppdaterade
30
översikter över en rad områden
såsom Oral candidiasis (Reichart), Lichen planus (Bagan),
Leukoplakia (värden van der
Waal), Oral cancer (Scully),
Histopathology of oral cancer
(Bloemena), Management of
oral cancer (de Bree), Photodynamic therapy in oral cancer
(Bing Tan), Odontogenic cysts
and tumors (Reibel), Treatment
of odontogenic cysts and tumors (Schulten), Diseases of
the salivary glands (Spijkervet),
Dry mouth - diagnosis and management (Vissink), Cytology
and histopathology of salivary
gland tumors (Bloemena), Treatment of salivary gland tumors
(Leemans), Diseases of the jaw
bones. Benign fibro-osseous
lesions of the jaws (Slootweg),
Malignant neoplasms of the jaws
(Carlos), Osteomyelitis and osteoradionecrosis of the jaws (van
Merkesteyn), Biphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws
(Vescovi), The role of HPV in
oral diseases (Syrjänen).
En rad delvis nya och anmärkningsvärda fynd lyftes fram av
presentatörerna. Oral cancer
tycks öka i förekomst. Mest
oroande är ökningen av cancer
bland unga individer som inte
har någon anmärkningsvärt hög
konsumtion av tobak och/eller
alkohol. En förklaring kan vara
ökad förekomst av risk-HPV,
f.a. HPV 16 och 18, i munhålan.
Således är HPV 16 den vanligaste
orala HPV-stammen. En intressant aspekt är då möjligheten
att i framtiden vaccinera en stor
del av befolkningen gentemot
risk-HPV-stammar. En något
märklig rapport gavs om behandling av oral cancer med
fotodynamisk terapi. Med den
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
fotosensibiliserande substansen
temoporfin (Foscan) uppgavs en
total (tumör)regress på över 70%
vid behandling av dysplasier, CIS,
T1 och T2 tumörer.
vara klart mer framgångsrik än
hyperbar syrgasbehandling, en
behandling som nu tycks vara i
det närmaste helt utrangerad. Behandling av bifosfonatrelaterad
osteonekros i käkarna diskuteNär det gäller oral precancer inkl. rades och laserkirurgi framhölls
leukoplakier betonades den ”nya” som den bästa metoden.
nomenklaturen där man nu inte
gör åtskillnad mellan ”lesions” I den klinisk-patologiska konoch ”conditions” och således ferensen presenterades 17 fall
brukar den enhetliga termen av lokala tandläkare under spe”potentially malignant disorders, cialistutbildning i oral medicin/
PMD”.
oral patologi. Medan några fall
var av banal klinisk karaktär och
En intressant och något kon- med behandlingsaspekter i fokus
troversiell behandling vad gäller var andra av mer unik karaktär
diffus skleroserande osteomyelit men av stort pedagogiskt värde.
utgör användning av bifosfo- För flertalet fall krävdes således
nater. Denna behandling tycks histopatologisk undersökning
för att komma diagnosen på
spåren och därmed initiera en
rimlig behandling
Förutom det gedigna professionella programmet arrangerades
en Speakers’ dinner och en
Congress dinner. Båda var av
synnerligen gedigen karaktär,
såväl kulinariskt som socialt. Vi
som var med vände hem med
många värdefulla professionella
intryck samt upplivande av redan
etablerade kontakter och därutöver etablerandet av nya kontakter
från jordens alla hörn.
Tony Axéll
Tony.axell@telia.com
Senaste läkemedelsanamnesen
kostar 400:- inklusive frakt men + moms (6%)
Kan beställas från
ftv.ostra.goteborg@vgregion.se
eller per fax: 031-213356
eller per post: Oral Medicn, SU/Östra, 416 85 Göteborg
Ange namn, klinik, adress, telefon, klinikens epost, organisationsnummer alt personnummer, ev
fakturaadress.
P.S.
DET FINNS PLATER KVAR!
Fyll i din anmälan på www.nfh-sverige.se om du vill
delta på NFH Nordiskt möte i fantasiska
Göteborg 25-26 augusti. Skynda på innan platserna tar slut!
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1
31
Professionell
Munhälsa
GUM®Paroex®0,06 CHX
tandkräM
Klorhexidin tandkräM för långtidsanvändning.
•
•
•
•
•
Innehåller 0,06% Klorhexidin och 0,05% CPC för
långsiktigt skydd mot tandköttsproblem och minskad
plack-bildning.
Riktar sig mot tidiga stadier av tandköttsproblem.
Innehåller
Fluor & ChX
Bibehåller en god munhälsa hos patienter med ortodonti,
implantat eller protes.
Innehåller 0,21% Natriumfluorid, för en stark och
motståndskraftig emalj.
Har behaglig och uppfriskande smak.
Till patienter som behöver mer
än en vanlig tandkräm!
order: 031-87 16 10
www.SunstarGUM.com
Sunstar Sverige AB | Tel +46 31 87 16 10 | Fax +46 31 87 16 19