Myelom och något om andra tillstånd med M komponent

Myelom och något om andra
tillstånd med M komponent
Torbjörn Karlsson
Hematologi, Akademiska Sjukhuset
Vad är en M-komponent?
l 
l 
Monoklonalt
immunglobulin
producerat av en
expanderad
plasmacellsklon
M-komponent kan
bestå av hela
immunglobulin
proteinet eller endast
lätt kedja.
Exponerad yta
Kappa
Gömd yta
tidigare
hinge region
Gömd yta
carbohydrate
Lambda
Intakt immunglobulin
Fria lätta kedjor
Bradwell, Serum free light chain assay
Tillstånd med M-komponent
MGUS
l  Myelom
l 
l 
l 
Plasmacellslekemi
Solitärt plasmocytom
l 
l 
skelettalt
extraskelettalt
AL amyloidos
l  Mb Waldenström
l  Lågmalignt lymfom, andra lymfoproliferativa
tillstånd
l 
Utredning misstänkt myelom
Blodstatus, B-celler
l  Ca, albumin
l  Na, K, Krea
l  P-elfores
l  S-FLC alt dU-elfores
l  Benmärgsprov
l  DT-myelomskelett
l 
Fria lätta kedjor i plasma (SFLC)
Freelite (Binding Site Ltd) rekommenderad av
IMWG
l  Kan ersätta dU-elfores för screening av BJ
l  Normalvärden (medel) kappa 8,36 lambda
13,3 mg/L med normal kvot 0,26-1,65
l  ’Renal reference Range’ kvot 0,37-3,1
l 
Diagnoskriterier för MGUS, asymtomatiskt
myelom och symtomatiskt myelom
(International Myeloma Working Group, 2003)
MGUS
Asymtomatiskt
myelom
Symtomatiskt
myelom
S-M komponent
< 30 g/l.
Patol. FLC kvot, BJ dU
< 500 mg
S-M IgA och IgG
M-komponent i serum
komponent
och eller urin
≥ 30 g/l. BJ dU >500 mg
Och/eller
Benmärg < 10% klonala Benmärg ≥ 10% klonala
plasmaceller
plasmaceller
Benmärg med klonala
plasmaceller eller
biopsiverifierat
plasmocytom
Ingen myelomrelaterad
organ eller vävnadsskada (inkluderande
skelett-lesioner) eller
symtom. Inga tecken på
andra proliferativa B-
Myelomrelaterad organ
eller vävnadsskada
(inkluderande skelettlesioner)
Ingen myelomrelaterad
organ eller
vävnadsskada
(inkluderande skelettlesioner) eller symtom.
Definition av myelomrelaterad organ
eller vävnads skada
Kriterum
Diagnostisk parameter
Hypercalcemi
S-Ca > 2,75 mmol/l
Njursvikt
S-krea > 177 µmol/L el kreatininclearance <40 ml/
min
Anemi
Hb <100g/l (sänkning >20 g/L)
Skelettpåverkan
Lytiska lesioner, osteoporos med kotkompression
Övrigt
Symtomgivande hyperviskositet, amyloidos,
återkommande bakteriella infektioner (> 2 på 12
mån)
Tillägg IMWG symtomatiskt myelom
Lancet Oncology 2014, oct 27 Rajkumar et al
Klonala plasmaceller ≥60%
l  Kvot FLC i serum >100, med involverad
kedja ≥ 100 mg/L
l  > en fokal lesion på MRT
l 
MGUS
l 
Prevalens ökar med ålder (Kyle 2006);
50-60 år 1-2%,
l  60-70 år 2-4%,
l  70-80 år 4-5%;
l 
l 
l 
(Crawford 1987) > 90 år 14%
Riskfaktor för lymfoproliferativ sjukdom
Cumulative risk of a lymphoproliferative event in years from MGUS diagnosis.
Turesson I et al. Blood 2014;123:338-345
©2014 by American Society of Hematology
Monitorering av MGUS patient
A. 
Pat med IgG < 15 g/L, IgM el IgA < 10g/L utan symtom
alt där utredning uteslutit myelom, lymfom, amyloidos
l 
Första året efter diagnos – efter 3 och 6 mån, därefter 1 ggr/år
B. Patienter som inte tillhör grupp A
l  Tätare uppföljning, individuell bedömning
Prover;
Hb, LPK, TPK, krea, Ca, albumin, P-elfores,
P-FLC
Återremittering till hematolog
M-komp stiger med 25% (absolut ökning
minst 5 g/L). BJ-proteinuri > 500mg/L. Kvot
FLC <0,65 el >1,65
l  Tillkomst av symtom förenliga med myelom,
lymfom, amyloidos
l  Nytillkommen anemi, hypercalcemi, njursvikt
(såvida ej annan diagnosticerad orsak)
l 
Remiss till hematolog
l 
M-komp (plasma eller urin) oavsett storlek i
kombination symtom på myelom/lymfom/amyloidos
l 
M-komp IgG > 15g/L, IgA eller IgM>10 g/L, Bence
Jones proteinuri> 500 mg/L
l 
Alltid vid M-komp IgD eller IgE, oavsett storlek och
oavsett symtom eller ej
l 
Kvot FLC <0,26 eller >1,65
Typ av M-komponent:
IgG
60-65%
l  IgA
20-25%
l  BJ (Bence Jones)
10-15 %
l  Icke sekretoriskt
1-5% (?)
l  ’Light chain escape’ progressivt myelom vid
vilket plasmacellerna ’tappar’ förmågan att
syntetisera intakt Ig. Syntetiserar endast LC
l 
Vid diagnosen SM har:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
80% anemi
60-70% patol. röntgen
50-60% skelettsmärtor
10-15% hyperkalcemi
30% GFR < 30
1% dialyskrävande
Myelom i Sverige
Incidens 5 – 7/100 000 och år
l  Medianålder 72 år
3-års överlevnad symtomatiskt myelom:
l 
75%
50%
Prognostisk indelning
ISS international staging system
v 
v 
S-ß2-mikroglobulin
albumin
Stadium
Kriterium
I
S-ß2 mikroglobulin < 3,5µg/ml
och S-albumin ≥ 35 g/l
II
Varken stadium I eller
stadium III
III
S-ß2 mikroglobulin ≥ 5,5µg/ml
Andra prognostiska markörer
Ålder (F-score)
l  Genetik; del17p, t(4;14), t(14;16), add 1q
l 
l 
l 
FISH analys på CD138 selekterade plasmaceller
Njursvikt
Primärterapi-yngre
l 
Autolog blodstamcellstransplantation
l 
l 
l 
l 
l 
Kombinationesterapi vanligen CyklofosfamidBortezomib-Dexametason 3-4 cykler
Stamcellsmobilisering
Högdos melfalan (Alkeran®) med autologt
stamcellsstöd
Konsolidering ex bortezomib om ej VGPR*
Underhållsterapi ex thalidomid om ej VGPR*
*VGPR very good partial remission
Överlevnad efter ASCT
myelom
Överlevnad
Auto-RICT allogen primärterapi
Blood 2013;121:25 (5055-5063)
Primärterapi-äldre (”fit”)
MPV- Melfalan (Alkeran®)+ Prednison
(Deltison®) + bortezomib (Velcade®),
l  MPT-Melfalan (Alkeran®)+ Prednison
(Deltison®) +Thalidomid
l  LenDx-Lenalidomid (Revlimid®) +
Dexametason
l 
Behandling historiskt till ‘platåfas’
l  LenDx till progression
l 
Primärterapi-yngre
l 
Autolog blodstamcellstransplantation
l 
l 
l 
l 
l 
Kombinationer inkluderande bortezomib eller
IMID (immunmodulerande läkemedel) i 2-4 cykler
Stamcellsmobilisering
Högdos melfalan (Alkeran®) med autologt
stamcellsstöd
Konsolidering ex bortezomib om ej VGPR*
Underhållsterapi ex revlimid om ej VGPR*
*VGPR very good partial remission
Geriatrisk bedömning inför
terapival
l 
Ta hänsyn till ålder, co-morbiditet, kognitivt och fysiskt status
ASH 2013 Abstract Palumbo et al
Terapier
Alkylerare, melfalan*,
bendamustin
q  IMIDs, thalidomid,
revlimid*,
pomalidomid*
q  Proteasomhämmare,
bortezomib,
carfilzomib
q  Steroider
q  Nya LM, HDACi, ABs
q 
Relaps och sviktbehandling
l 
Individualiserad med hänsynstagande till
l 
l 
Tid från primärterpi
Typ av återfall
l 
l 
l 
Smygande, aggressivt, lokalt plasmocytom
Biverkningar av primärterapi
Tumregel
l 
Om > 6 mån från avslutad terapi för äldre alternativt
> 2 år efter högdosterapi – upprepa primärterapi
THE END