Tidig Pubertet

Tidig pubertet
Tidig Pubertet
Johan Svensson
Barnendokrinologiskt centrum
Region Skåne
Tidig pubertet
Normal pubertet
Tidig pubertet
Flickor
Gonadarche
Adrenarche
CRH
GNRH
-
ACTH
LH + FSH
Hypofys
DHEAS
Binjurar
DHEA
Äggstockar
Androstendion
Testosteron
Dihydrotestosteron
Östradiol
Tidig pubertet
Pojkar
Adrenarche
Gonadarche
CRH
GNRH
-
ACTH
LH + FSH
Hypofys
DHEAS
Binjurar
Testiklar
DHEA
Androstendion
Testosteron
Dihydrotestosteron
Tidig pubertet
Flickor
GONADARCHE
ADRENARCHE
• Bröstutveckling
• Pubesbehåring
• Ökad tillväxthastighet
• Behåring i axillerna
• Tillväxt av inre genitalia
• Vuxensvettdoft
• Ackumulering av kroppsfett
• Fett hår
och förändrade kroppssproportioner
Pojkar
• Fet hy
• Menarche
• Acné
• Testikeltillväxt
• Pubesbehåring
• Ökad tillväxthastighet
• Behåring i axillerna
• Penistillväxt
• Vuxensvettdoft
• Målbrott
• Fett hår
• Ökad lean body mass
• Fet hy
• Acné
Tidig pubertet
Ålder vid menarche
Ålder vid menarche (år)
Finland
Δ USA
z Norge
„ Sverige
År
Tidig pubertet
Utveckling av sekundära könskaraktäristika. Flickor.
Maximal
tillväxthastighet
Menarche
PH V
PH IV
Pubesbehåring
PH III
PH II
BV
B IV
B III
Bröstutveckling
B II
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Tidig pubertet
Utveckling av sekundära könskaraktäristika. Pojkar.
Maximal
tillväxthastighet
Testikelstorlek
12 ml
4 ml
GV
Genitalutveckling
G IV
G III
G II
PH V
PH IV
Pubesbehåring
PH III
PH II
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Tidig pubertet
Pojkar
Flickor
Målbrott
Penis
tillväxt
Start
testikel
tillväxt
Ålder (år)
Skäggväxt
Behov av
rakning
Tillväxthastighet (cm/år)
Tillväxthastighet (cm/år)
Tidig bröstutveckling
Menarche
Bröst
knoppning
Ålder (år)
Tidig pubertet
Pubertetsbedömning
Flickor
• Bröstutveckling
• Pubesbehåring
• Tillväxthastighet
Pojkar
• Testikelstorlek
• Pubesbehåring
• Genitalutveckling
• Tillväxthastighet
Tidig pubertet
Bröstutveckling enligt Tanner
B I: Prepubertal bröstutveckling.
Elevation enbart av bröstvårtan.
B II: Knoppning av bröstet. Vårtgården ökar i
bredd och pigmenteras. Viss körtelvävnad
kan palperas
B III: Ytterligare tillväxt av bröstkörtelvävnad
och vårtgård.
B IV: Ytterligare tillväxt. Protrusion av yttre
delen av vårtgården
B V: Adult bröststorlek. Vårtgården protruderar
inte längre. Utgör en del av bröstkonturen
Tidig pubertet
Pubesbehåring enligt Tanner
PH I: Vellushåren i pubesregionen skiljer sig inte från
dem på magen. Ingen pubesbehåring.
PH II: Sparsamt med långa delvis pigmenterade, raka
eller något vågiga hårstrån längs labia.
PH III: Håret tydligt mörkare och mer vågigt. Sprider sig över
mons pubis.
PH IV: Håret är av adult typ men täcker betydligt mindre
yta än hos vuxna kvinnor. Sprider sig inte till lårens
insida.
PH V: Håret är av adult i kvantitet och typ. Sprider sig till mediala
låren men inte upp längs linea alba.
Tidig pubertet
Genitalutveckling enligt Tanner
G I: Prepubertal. Testes, scrotum och penis har ungefär
samma proportioner som under spädbarnsåret
G II: Scrotum och testis har vuxit till. Huden över scrotum har
ändrat karaktär. Börjar pigmenteras. Testes är större är
längre än 2.5 cm och har en volym > 4 ml.
G III: Penis har börjat börjat växa. Framför allt blivit längre
men även viss breddökning. Ytterligare tillväxt av scrotum
och testes
G IV: Ytterligare tillväxt av penis både på längden och bredden.
Glans utvecklas. Ytterligare storleksökning av scrotum och
testes. Fortsatt pigmentering av scrotum.
G IV: Genitalia har adult storlek och utseende. Ingen ytterligare
storleksökning sker efter att stadium V uppnåtts.
Tidig pubertet
Pubesbehåring enligt Tanner
PH I: Vellushåret i pubesregionen skiljer sig inte från det på anteriora
bukväggen. Ingen pubesbehåring.
PH II: Sparsamt med långa delvis pigmenterade raka eller något
vågiga hårstrån vid penis bas.
PH III: Mörkare, grövre mer vågig behåring som sprider sig
över pubesregionen.
PH IV: Adult typ av behåring som dock inte har samma utbredning
som hos vuxen. Ingen spridning till mediala delarna av låren.
PH V: Adult typ av behåring till kvantitet och typ. Sprider sig till
mediala delarna av låren men inte upp i linea alba.
Tidig pubertet
Tidig pubertet
Tidig pubertet
Definition
Förekomst av tecken på utveckling av sekundära könskaraktäristika
vid en ålder mer än 2 SD under medel.
Pojkar:
Tecken på utveckling av sekundära könskaraktäristika före
9 års ålder.
Flickor:
Tecken på utveckling av sekundära könskaraktäristika före
8 års ålder.
Tidig pubertet
Indelning
o Gonadotropinberoende tidig könsutveckling.
(central pubertas praecox,komplett pubertas praecox).
o Gonadotropinoberoende tidig könsutveckling
(pseodupubertas praecox, perifer pubertas praecox, inkomplett
pubertas praecox)
o Prematur adrenarche
o Prematur thelarche
o Prematur menarche
Tidig pubertet
Flickor
Adrenarche
Gonadarche
LHRH
CRH
-
ACTH
LH + FSH
Hypofys
DHEAS
Binjurar
DHEA
Äggstockar
Androstendion
Testosteron
Dihydrotestosteron
Östradiol
Tidig pubertet
Indelning,
forts
o Isosexuella. Både gonadotropinberoende och
gonadotropinoberoende.
o Kontrasexuella. Gonadotropinoberoende.
Tidig pubertet
Central pubertas Praecox (Gonadotropinberoende tidig pubertet)
oIdiopatisk
oOrganisk
o
o
CNS-tumör
o
Hypothalamiskt hamartom
o
Astrocytom
o
Ependymom
o
Gliom
Annan CNS-lesion
o
Skalltrauma
o
Infektioner ( meningit, encephalit, abscess)
o
Empty sellae
o
Granulom
oSekundär till gonadotropinoberoende tidig könsutveckling
Tidig pubertet
Pseudopubertas precox
o Adrenala orsaker
o
21-hydroxylasbrist
o
11-hydroxylasbrist
o
tumör
o Gonadala orsaker
o
McCune-Albright
o
Familjär manlig pubertas praecox (testotoxicos)
o
Tumör
o HCG-producerande tumörer
o
Gonadala
o
Extragonadala
o Exposition för externa könshormoner
o Svår hypotyreos
Tidig pubertet
Anamnes
Her: Finns oklara dödsfall bland pojkar i släkten (AGS) ?.
Finns det pojkar som utvecklat pubertet mycket tidigt (testotoxikos) ?.
Moderns ålder vid menarche. Eventuella syskons pubertetsanamnes.
Faderns pubertet.
Tid sjd: CNS infektioner ?
Trauma mot huvudet ?
Hydrocephalus ?
Akt: Frånvaro eller närvaro av acné, apokrin svettdoft, fet hy, fett hår.
Förekomst av vaginala flytningar, blödningar.
Röstförändringar ?
Huvudärk, synfältsbortfall, tecken på ökat ICP
Tidig pubertet
Status
o Längd, vikt och sitthöjd. Jämför med rekvirerade BVC alt. skolkurvor
Tilllväxtacceleration ?
o Bedömning av genitalutveckling och pubesbehåring.
o Testikelvolymbestämning med orchidometer.
o Pojkar pubertetsstart vid testikelvolym > 4 cc alt 2.5 cm.
o Fickor pubertetsstart vid BII
o Tecken på virilisering/feminisering ?
o Cafe au Lait fläckar ? ( Mc-Cune Albright, Neurofibromatos )
Tidig pubertet
Provtagning
Östradiol
Testosteron
LH
FSH
SHBG
DHEAS
Androstendion
17-OH-prog
TSH
HCG
α-fetoprotein
CEA
Om tecken på virilisering eller penistillväxt utan
ökad testikelvolym
Tidig pubertet
Vidare utredning
o Rtg. Skelettålder
o Ultraljud inre genitalia
o LHRH-belastning
Tidig pubertet
Bröstutveckling före 8 års ålder
nej
normal
Andra pubertetstecken
Tillväxthastighet
åldersadekvat
prepubertalt
ja
ökad
Skelettålder
accelererad
Ultraljud inre genitalia
pubertalt
LHRH-belastning
< 2 år
> 2 år
LHRH-belastning
LH/FSH < 1
LH/FSH > 1
MRT hypofys/hypothalamus
Normal
Prematur
thelarche
Idiopatisk central
pubertas praecox
Patologisk
Organisk central
pubertas praecox
LH/FSH < 1
Ultraljud binjurar +
ovarier
Café au lait fläckar
McCune-Albright
syndrom
Ovariell tumör/cysta
HCG-prod. tumör
Exogena steroider
Hypotyreos
Late onset adrenogenitalt syndrom
Tidig pubertet
Behandling
Inte självklart att behandla. Beslutet baseras på flera faktorer bland annat
ålder, ”mognad” för pubertetsstart och predikterad slutlängd.
y Central pubertas praecox
o Behandlas med GNRH-analog. (Decapeptyl depot
®
alt. Suprefact®).
o Uppföljande kontroller med mätning och bedömning av pubertetsutveckling var tredje till fjärde månad.
o Kontroll av LH, FSH, testosteron alt östrogen i samband med var tredje
Injektionstillfälle.
o Behandlingens avslutande individualiserat. Beror på kvarstående tillväxtpotential och patientens och föräldrarnas önskemål.
Tidig pubertet
y
Pseudopubertas praecox
o Familjär manlig pubertetsutveckling ( testotoxikos)
Testolakton + spironolakton alt ketokonazol
o McCune-Albright
Testolakton, alt aromatashämmare
o Late onset adrenogenitalt syndrom
Hydrokortison + mineralkortikoid
o Hormonproducerande tumörer
Operation.
Ev radioterapi och cytostatika
Tidig pubertet
Pubertet i normal tid men vid ogynnsam
aktuell längd med risk för kort slutlängd
Tidig pubertet
Prematur adrenarche
Tidig pubertet
Definition
o Förekomst av pubesbehåring, axillbehåring, acné eller
apokrin svettdoft före 8 års ålder hos flickor och 9 års
ålder hos pojkar
Tidig pubertet
Genes
o Genesen oklar.
o Tidig godartad utmognad av binjurebarkens
androgenproduktion?
o Ökad sensitivitet för binjurebarksandrogenerna i
hårfollicklarna i pubesregionen?
Tidig pubertet
Gonadarche
Adrenarche
GNRH
CRH
-
ACTH
LH + FSH
Hypofys
DHEAS
Binjurar
DHEA
Äggstockar
Androstendion
Testosteron
Östradiol
Dihydrotestosteron
Tidig pubertet
Symtom
o Pubesbehåring
o Apokrin svettdoft
o Fetare hy och hår
o Mikrokomedoner eventuellt acné
o Ingen tillväxtacceleration
o Ingen accelererad skelettålder
o Ingen virilisering.
Indikatorer på patologiskt ökad
androgenproduktion
Tidig pubertet
Differentialdiagnoser
o Late onset CAH ( 5 – 10 % )
o Androgenproducerande tumörer i binjurar och
ovarier.
Tidig pubertet
Utredning
Anamnes: Hereditet. Ursprung ( vanligare i Mellanöstern, Östeuropa och
Afrika ). Födelsevikt ( SGA ? ). Röstförändringar?, snabb tillväxt ?,
penistillväxt ?, klitorishypertrofi ?
Status: Längd och vikt. Längdacceleration ?. Tecken på virilisering
(ändrat röstläge, klitorishypertrofi eller penistillväxt ).
Pubertetstecken ( bröstutveckling, testikelvolym )
Tidig pubertet
y
Provtagning
o DHEAS
o Androstendion
o Testosteron
o 17-OH-progesteron
o 11-deoxykortisol
o LH
o FSH
o Östradiol
y
Rtg skelettålder
Tidig pubertet
y
y
Provtagning
o DHEAS
Lätt till måttligt förhöjt
o Androstendion
Lätt förhöjt
o Testosteron
Normalt till lätt förhöjt
o 17-OH-progesteron
Normalt
o 11-deoxykortisol
Normalt
o LH
Normalt
o FSH
Normalt
o Östradiol
Normalt
Rtg skelettålder
Åldersadekvat eller lätt accelererad
Tidig pubertet
Fortsatt utredning om;
o Accelererad skelettålder
o Accelererad tillväxt
o Förhöjda nivåer av 17-OH-progesteron
o Höga nivåer av DHEAS och androstendion
o Minsta tecken på virilisering
o Pubertetstecken
Tidig pubertet
Vidare utredning;
o SYNACTHEN-belastning (enzymdefekt i binjurarna ?)
o LHRH-belastning ( Pubertet)
o Ultraljud/CT-MR över binjurar/ovarier (androgenproducernade
tumör)
o Urinsamling för analys av steroidmetabloiter i urin
(enzymdefekter, tumörer)
Tidig pubertet
Pubes/axillbehåring, vuxensvettdoft, acné
före 8 års ålder
Nej
Virlisering ?
Normal
Tillväxthastighet ?
Åldersadekvat eller lätt
accelererad
Skelettålder ?
Ökad
Accelererad
DHEAS, Androstendion,
Testosteron, 17-OHP,
11-deoxykortisol
17-OH-prog Ï
17-OH-prog nl
DHEAS nl -Ï + Androstendion nl - Ï DHEAS Ï Ï Androstendion Ï
Testosteron Ï
Testosteron nl - Ï .
Prematur adrenarche
Ja
Late onset
CAH
Viriliserande
tumör
17-OH-prog nl
DHEAS nl, Androstendion Ï
Testosteron Ï
Pubertas praecox
hos pojke
Exogena
androgener
Tidig pubertet
Behandling
Expektans. God prognos. Vanligen pubertet i normal tid och
slutlängd inom target height.
Kontroll på mottagningen efter tre månader.
Kontroll av DHEAS, androstendion, testosteron vid återbesöket.
Om tillkomst av virilisering, tillväxtacceleration (utan samtidig
pubertetsstart) eller snabbt stigande androgener, vidare utredning
enligt ovan.
Ca 20 % av flickorna med prematur adrenarche utvecklar efter
menarche en ovariell hyperandrogenism.