Ovarialtumörer - Svensk förening för Patologi

A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 1
Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi
KVAST-dokument för ovarialcarcinom samt primärt carcinom från
tuba uterina och peritoneum
Framtagen av
Utgåva
Fastställd
Gyn-KVAST/
1.1
2012.05.09
Anna Måsbäck
Dok.nr
A1
Sida 1( )
1. Innehållsförteckning
Epiteliala ovarialtumörer ............................................................................................................ 2
Anvisningar för provtagarens hantering av provet ..................................................................... 2
Anamnestisk remissinformation ................................................................................................. 3
Utskärningsanvisningar .............................................................................................................. 3
Vätskor ................................................................................................................................... 4
Analyser ..................................................................................................................................... 4
Immunhistokemiska färgningar vid differentialdiagnostik .................................................... 4
Information i remissens svarsdel ................................................................................................ 5
PAD-svar ................................................................................................................................ 5
Rekommenderade klassifikationssytem ..................................................................................... 6
Tumörer med blandad epiteltyp ............................................................................................. 6
Borderlinetumörer, generellt .................................................................................................. 6
Serösa tumörer........................................................................................................................ 6
Mucinösa tumörer .................................................................................................................. 8
Endometrioida tumörer ........................................................................................................ 11
Klarcelliga tumörer .............................................................................................................. 12
Malign Müllersk Blandtumör (Malignant Mixed Mesodermal Tumor , MMMT,
Carcinosarkom) .................................................................................................................... 12
Brenner ................................................................................................................................. 13
Transitional cell carcinoma (TCC) ....................................................................................... 13
Odifferentierat carcinom ...................................................................................................... 13
Peritoneal cancer av Müllersk typ ........................................................................................ 13
Tubarcancer .......................................................................................................................... 14
Serösa tumörers ursprung - Ovarium, peritoneum resp. tuba uterina .................................. 14
Administrativt........................................................................................................................... 15
SNOMEDKODNING .......................................................................................................... 16
Tumörgradering .................................................................................................................... 17
Kvalitetsmätning – Nyckeltal ............................................................................................... 17
KVASTgruppens medlemmar: ............................................................................................. 18
Referenser................................................................................................................................. 19
1
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 2
Introduktion, Epiteliala ovarialtumörer
Epiteliala ovarialtumörer utgör 95% av samtliga ovarialtumörer ungefär cirka 90 % av all
ovarialcancer och klassas enligt WHO i:
1) benigna (cystadenom, cystadenofibrom)
2) borderline (BOT ibland kallat APT – atypisk prolierativ tumör), inkl borderline med
mikroinvasion
3) maligna.
Utifrån epitelets typ sker en indelning i olika undergrupper.
Vid blandad tumörtyp, annan typ ( > 10 % av epitelet) kodas detta med egen kod om det
finns och/eller med kod för samtliga de involverade tumörtyperna.
Tumörstadium vid diagnostillfället är den enskilt viktigaste prognostiska faktorn för
ovarialcancer.
Epiteliala ovarialtumörer kan även indelas i Typ I och Typ II tumörer som är olika med
hänsyn till etiologi, biologi och klinik.
Typ I tumörer utgör ca 20 % av ovariala carcinom. Dessa är oftast:
långsamt växande
stadium 1 vid diagnostillfället
bärare av genetiska förändringar som B-RAF/K-RAS, PTEN och CTNNB1 mutationer
i 30-50%, men sällan p53 mutationer.
Ickeinvasiv och invasiv mikropapillär serös (MPSC), högt differentierad serös, mucinös, och
endometioid cancer samt Brennertumörer är alla Typ I tumörer. Typ I tumörers ursprung
anses vara endometrios när det gäller endometrioida och klarcelliga, som därför räknas också
till Typ 1 tumörer även om klarcells cancer kliniskt beter sig som Typ II tumörer. I
cystadenom och serösa borderline tumörer som kan ligga till grund för utveckling av invasiv
låggradig serös cancer och även i primär ovarial mucinös cancer ses samma KRAS
mutationer som i intilliggande APMT och cystadenom, vilket anses som bevis för att dessa
tumörer också tillhör Typ I gruppen.
Typ II tumörer är lågt differentierade, och snabbt växande. Till dessa hör lågt differentierad
serös ovarialcancer, carcinosarcom och odifferentierad ovarial cancer. Dessa aggressiva
tumörer uppvisar mutant P53 och Ki67/Mib1 i mer än 75% av tumörercellerna, men inte BRAF/K-RAS mutationer.
Serösa typ II tumörer anses till stor del ha sitt ursprung från intraepitelialt carcinom i tubans
fimbriedel, som också uppvisar mutant P53.
Eftergranskning av preparatet är önskvärt i de fall diagnosen orsakar vidare utredning och
bejhandling. Ffa bör fall prioriteras om de är ovanliga (t.ex. köncells- och
könstromacellstumörer) eller om svårvärderade gränsdragningar (ex. borderlinetumörer) är
avgörande för behandling. Eftergranskning bör göras av s.k. ”referenspatolog” med
specialintresse och stor vana vid gynekologisk patologi. Vid oklarheter rörande orientering
eller liknande är de i första hand den patolog som primärt hanterat preparatet som skall göra
en komplettering av svaret.
Anvisningar för provtagarens hantering av prover
Vissa preparat skickas färskt för speciellt omhändertagande enl. lokala instruktioner, men
vanligtvis skickas materialet i 4 % buffrad formaldehydlösning. För optimal fixering skall
2
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 3
formaldehydmängden vara 10 ggr preparatmängden. Markera ev. områden med speciella
frågeställningar.
Mycket små eller smala px-bitar (1-2 mm)kan läggas på filterpapper, eventuellt i
erytrosinfärgad fomalin, för optimalt identifiering och orientering vid paraffininbäddning.
Vätskor skall skickas för omhändertagande så snart som möjligt.
Buksköljvätska, ascites, cystvätska och pleuraexsudat - den uttappade vätskan skakas om
ordentligt, så att bottensatsen slammas upp innan vätskan hälles i ett tättslutande provkärl.
Tillsats av heparin behövs omgående för att undvika koagulering.
Materialet skall kylskåpsförvaras vid väntetid, t.ex. operation utanför kontorstid.
Anamnestisk remissinformation
Remiss - Anamnesen skall vara lätt läslig och innehålla:
Identifikation - patientens namn och personnummer
Preoperativ diagnos och frågeställning med adekvat anamnestisk information - sjukhistoria,
hereditet, hormonstatus, hormonterapi eller annan behandling, rtg-fynd, relevanta
laboratoriedata.
Beskrivning av vilka preparat som medföljer inklusive operationsmetod, sidoangivelse och
preparatmärkning.
Vilket datum preparaten är tagna
Insändande läkare och avdelning, samt ev. annan betalande avdelning.
Ev. önskemål om svarsdag.
Om remissen skickas elektroniskt skall det finnas identifikationsnummer, som kopplar remiss
till rätt preparatburkar.
Utskärningsanvisningar
Allmänt
Materialet som bäddas bör vara fixerat i 24-36 timmar i 4-6 % buffrad formalindehyd
motsvarande 8-10 ggr preparatvikten. Solida och blodrika områden fixeras bättre om dessa
genomskäres i två cm tjocka skivor men observera att detta inte får inkräkta på
radikalitetsbedömningen.
Ovarium
Ev. tumörväxt på ovarialytan är viktig att dokumentera, tusch på ytan kan vara av värde, tag
framför allt från knottriga områden. Kapselruptur kan bero på tumörväxt i kapseln, tag
bitar för att kartlägga detta.
Gula nyanser kan betyda fettinnehåll, dvs steroidproducerande tumörer. Fettfärgning (ex Oil
Red) kan göras på färskt eller formalinfixerat material som fryssnittas.
Tag minst tre bitar från tumören, om tumörmängden räcker till för detta. I stora tumörer,
framför allt om gränsdragningsproblematik föreligger (ex mucinösa borderlinetumörer),
rekommenderas 1-2 per cm, mätt enligt den största diametern Tumörvolymen växer
exponentiellt med diametern, varför det högre antalet bitar rekommenderas vid stora tumörer
(över 10 cm i diameter) (Kurman – 2011).
3
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 4
Vid gränsdragningsproblematik benignt vs borderline vs cancer eller blandad tumörtyp skall
man ta hänsyn till den överrepresentation makroskopiskt avvikande områden som kan uppstå
pga mer extensiv provtagning från dessa.
Oment
Vid benigna tumörer, alt. vid borderline eller maligna tumörer med makroskopiosk spridning
ta 1-2 bitar, annars räcker 3-5 bitar alt 3 bitar/20 cm, för att identifiera icke makroskopisk
tumörspridning. (Usubütün A et al. – 2007, Doig and Monaghan - 2006). Från omentbiopsi
tages 2 bitar.
Lymkörtlar
Minst halva körteln skall bäddas, och uppdelat så att antalet benigna resp. metastasbärande
lymfkörtlar per station kan redovisas. Små körtlar bäddas hela. (Ref. Niemann - 1998)
Omhändertagande av vätskor
Buksköljvätska, ascites, cystvätska och pleuraexsudat kan analyseras som vätskebaserad
cytologi, alt. Som utstryk ev. efter filtrering/centrifugering. Inför ev. immunfärgning, om
histologiskt material inte föreligger, är det ofta en fördel med paraffininbäddning av
materialet (t.ex pellet el. cellblock) för att kunna använda standardiserade metoder för
immunhistokemisk färgning, för att säkrare kunna särskilja primärtumörer från metastaser.
För differentiering mellan borderlinetumörer och högt differentierade invasiva tumörer
behövs histologiskt material.
Analyser
Immunhistokemiska färgningar vid differentialdiagnostik
(ffa Metastaser till ovarium)
Huvuddelen av de ovariella tumörerna kan diagnostiseras i rutinfärgning (HE-färgning). Vid
tumörer med avvikande histologi eller nodulärt växtsätt i ovariet skall metastatisk växt
övervägas. Dessa tumörer är även bra att diskutera inom kollegiet för optimal bedömning av
rutinhistologin.
Generellt gäller, för de vanligaste tumörtyperna, att:
Serösa adenocarcinom - CK7 positiv, CK20 och CDX2 negativ, WT1 och CA125
positiv, p16 och p53 vanligen positiva i höggradiga tumörer, mindre ofta i låggradiga
Mucinösa adenocarcinom – CK7 vanligen utbredd positivitet, CK20 och CDX2 ofta
positiv men vanligen mindre utbrett än CK7
Endometrioida adenocarcinom – CK7 positiv, vimentin positiv, CK20 negativ.
Utmognadsfenomen ffa cystbildning, kan ses i ovariet, där den metastaserande härden får en
mer benign bild (tom cystadenom) och kan starkt imitera en primärtumör Vid mucinös
ovarialcancer skall metastas övervägas, ffa vid extra-ovariell växt. (Kurman - 2011 s. 748).
Immunhistokemi vid differentialdiagnostik är beskrivet i samband med resp. tumörtyp i kap.
VIII.
Metastaser
Vid metastatisk växt i äggstockarna finns ursprungstumör i: Colon, ventrikel bröst och
endomterium samt lymfom och leukemier i den stora majoriteten av fall. Association ses i 324
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 5
38% med bröstcancer, 28-35 med colorektal cncer och i 16 % med tumörer från övriga gynsfären. (Ref. Tavassoli, WHO -2003)
Det kan vara mycket svårt att differentiera metastaser från GI- kanalen morfologiskt i såväl
rutin- som immunhistokemisk färgning vid mucinösa tumörer.
Samma histologiska tumörtyp i endometrium och ovarium anses till största delen representera
synkrona primära tumörer.
Fynd som talar för metastas är:
Bilaterala tumörer
Små tumörer (mindre än 10-13 cm)
Multinodulär växt
Tumör på ovariets yta
Ostrukturerad stromal invasion
Hilus engagemang
Signetrings cell komponent
Spridning till kärl
Differentiering mot ursprung i endometriet
Var ligger största tumörbördan?
Är myometriet invaderat, utifrån eller inifrån?
Finns kärlinväxt?
Finns atypisk enometriehyperplasi?
Finns tumör i tuban/tuborna?
Växer tumören ytligt på el. inne i ovariet?
Ses ovariell endometrios?
Histologisk typ talande för ovarium alt. endometriet. Samma typ eller skilda på de båda
platserna?
Pseudomyxoma peritonei (PMP): Mucinösa ovarial tumörer som uppträder tillsammans med
pseudomyxoma peritonei är så gott som alltid metastaser från tumörer i gastrointestinalkanalen, ffa appendix. Dissiminerat peritoneal adenomucinosis = DPAM ses vid lågmaligna
mucinösa tumörer utgången från appendix , medan PMCA står för peritoneal mucinös
carcinomatosis som ses vid mucinösa carcinom i GI kanalen. Vanligen ses bilaterala tumörer,
stora, multilokulära och ibland rikligt med mucin på ytan. Bädda hela appendix.
PMP kjan även ses primärt i ovariet vid moget teratom (dermoid), ta därför rikligt med bitar.
Prognosen för överlevnad vid denna åkomma är beroende på grad av atypi. Tio-årsöverlevnad
för låggradiga tumörer (högt differentierade) är 68 % och 38 % resp. 3 % för intermediära
resp. höggradiga (lågt differentierade) tumörer. (Ref. Nucci MR & Oliva E)
Information i remissens svarsdel
PAD-svar
Preparat: Ovarier höger, vänster, oment, lymfkörtlar m m.
Tumör: Utseende samt mått, tredimensionellt vid solida tumörer.
Tumörlokalisation: Höger, vänster, bilateral.
Kapselengagemang: Genomväxt av kapseln och/eller ytväxt på ovarier eller ej.
Histopatologisk typ:
5
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 6
Differentieringsgrad: 3-gradigt system enl. WHO - Serösa adenocarcinom, gradering enl.
Silverberg (ref) tabell X. Endometrioida adenocarcinom graderas enl. WHO som
endometrietumörer (ref). Enligt WHO graderas ej mucinösa eller klarcelliga adenocarcinom.
Spridning utanför ovariet: Eventuell spridning till lymfkörtlar, antal resp antal m. metastas.
Skilj på metastaser och serösa implantat/endomsalpingios i peritoneum och oment.
Vid simultan tumörförekomst i uterus - spridning eller simultana tumörer?
Diagnos:
Tumörtyp, origo (höger, vänster, peritoneum, bilateralt), engagerade resp. oengagerade
organ/lokaler, antal lymfkörtlar med/utan metastas.
Rekommenderade klassifikationssytem
Tumörer med blandad epiteltyp
Epiteliala tumörer med flera epiteltyper, där mängden överstiger 10% av tumörmängden,
benämns och kodas som blandade tumörer. (Tavassoli, WHO - 2003)
Borderlinetumörer, generellt
Denna grupp av tumörer är en specifik undergrupp av epiteliala tumörer. Jämfört med den
benigna motsvarigheten har dessa ett proliferativt och atypiskt epitel och kallas i en del
publikationer för ”atypisk prolifererande tumör”.
De vanligast förekommande borderlinetumörerna är de serösa (cirka 55 %) därefter kommer
de mucinösa (cirka 40 %), övriga typer är sällsynta. Av de serösa är 70-90 % av tumörerna i
stadium I.
Generellt:
Serösa tumörer
Serösa Bordelinetumörer
Definition:
Histologiskt lätta-måttliga kärnatypier (grad 1-2).
Mitoser
Epitelproliferationer, oftast papillär med ”tufting” (tofsighet) och avknoppande
epitelförband.
Dessa förändringar skall ses mer än 10 % av tumörepitelet för borderlinediagnos.
Spridda små foci med mikropapillär eller kribriform växt < 5 mm i diameter kan ses i
borderlinetumörer. Med mikropapillär växt menas ”icke-hierarkiskt förgrenade” utskott 5
gånger så långa som breda. Mindre vanligt är solida eller kribriforma områden. Detta växtsätt
ses oftare associerat med högre stadium och skall anges som serös borderlinetumör med
mikropapillärt eller kribriformt växtsätt.
Mikroinvasion
Fokal mikroinvasion i stromat <3mm (10 mm2) ses i 10-15 % av fallen, med små ansamlingar
eller dissocierade med atypiska celler i lakunära hålrum, av samma typ eller med mer riklig
eosinofil cytoplasma, som den ytliga komponenten, oftast utan stroma reaktion.
6
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 7
Områden med mikroinvasion får vara multipla, men < 5mm i diameter (Kurman - 2011).
Den ”eosinofila” är den vanligaste typen och utgörs av ansamlingar av maligna celler i
spatier. Den andra typen, såkallat mikroinvasiv carcinom, påminner morfologiskt om invasiva
implantat. Se upp med tvärsnittningseffekter.
De få studier som finns tyder på att mikroinvasion inte spelar någon roll för prognos, men
möjligen för recidiv frekvens. (Prat – 2002)
Lymfkörtelengagemang i 25-50 %, dels växt i sinusoider alt. Inklusioner
eller endosalpingios
Peritoneala tumörmanifestationer = implantat: Vid serösa borderlinetumörer, ses ofta
tumärväxt i peritoneum, Dessa skall differentieras mot endometrios och endosalpingios vilka
är benigna.
Morfologiskt indelas implantat i icke invasiva (epiteliala eller desmoplastiska) och invasiva.
Noninvasiva implantat har en godartad prognos motsvarande sBOT med växt på ovarialytan
(St 1C), men den invasiva typen är ett prognostiskt dåligt tecken. Invasiva implantat är dock
relativt sällsynta, de ses i ca 9%. Detta ses oftare vid mikropapillär typ.
Differentiering mellan icke-invasiv och invasiv implatation av dock svår att göra, se
baslitteraturen samt publikationer (Nucci och Oliva 2009, Bell et al 2001, Seidman et al
2004).
Vid borderlinetumörer, där intraepitelial cancer, implantatation eller mikroinvasion
misstänkes, skall bäddning av ytterligare material övervägas.
Serös cancer
TypI, Låggradiga (Lg) serösa tumörer, variant med mikropapillär växt finns. Morfologiskt
skiljer sig dessa tumörer från borderlinetumör genom att uppvisa infiltration, mer atypi och
högre grad av epitelial proliferation.
En speciell form, s.k. psammocarcinom, som innehåller psammomkorn i minst 75% av
epitelförbanden, finns och beter sig som borderlinetumörer eller låggradiga serösa tumörer.
Typ II, Höggradig (Hg) serös tumör, utgör ca 50 % av all epitelial ovarial cancer.
Två tredjedelar av patienter med denna typ av serös ovarialcancer diagnostiseras i sena stadier
då tumören har spritt sig till övriga organ i bukhålan och ofta till paraaortala körtlar.
Morfologiskt är dessa serösa cancrar ofta lågt differentierade.
Psammomkroppar ses ofta vid seropapillärt växtsätt, såväl benigna som borderline och
cancer, men kan förekomma vid andra epiteltyper, t ex endometrioida tumörer.
Reaktiva mesotelproliferationer kan likna serös papillär tumörväxt, och detta är viktigt att
skilja åt, så att patienten får korrekt stadieindelning.
Seröst adenocarcinom immunhistokemi
Vanligen positiva(+): CK7, CA125 (membranfärgning), p16 (diffust positiv i Hg serös
cancer, Lg serös mer fokal och med svagare infärgning)
Mib-1 (< 75% Lg, >75% Hg),
p53 (Lg < 75%, Hg >75%),
WT1 positiv i verierande utbredning och intensitet.
7
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 8
ER och PGR positiva i upp till 50%.
Negativa ( neg.): CK20, HNF-1b, calretinin, CK5, Trombomodulin, TTF-1
Vanliga differentialdiagnoser
Klarcellig carcinom: ER resp. PR vanligen negativa, p16 neg., HNF-1b+ (>80%), WT1 neg.,
p53 vanligen inte diffust kärnpositiv som serös cancer kan vara.
Enligt Han G et al. – 2008 bör klarcelliga områder i serös cancer tolkas som
klarcellsmetaplasi, förutsatt att områdena har en immunhistokemisk profil som stämmer med
den serösa komponenten (vanligen WT1+, ER+, p53+). Sannolikt kan även HNF1-beta vara
till hjälp i dessa fall.
Endometrioid carcinom: p16 neg.(fläckvis positiv), ER+, WT1 neg., i varierande utsträckning
vimentin+
Mesoteliom: caldesmon+, CK5+, Ber-EP4 neg., calretenin+, ER neg..
Övre GI-trakten, se under mucinösa adenocarcinom
(Papillär) Thyroidea cancer:
Panel: TTF-1+, thyreoglobulin+.
Bröstcancer:
Panel: Mammoglobin+, WT1 neg. (förutom basaloid mammarcancer), GCDFP-15+, Pax8
neg. (Ref. Am J Surg PathM Hirsch, leta upp!),
Övrigt: CA125 neg./+
Mucinösa tumörer
Mucinösa borderline tumörer (mBOT)
Denna tumörtyp indelas i intestinala (85 %) och müllerska/endocervikala/seromucinösa (15
%). Överlevnaden för patienter med mBOT är i stadium I är >99 %.
Vid borderlinetumörer, där intraepitelial cancer eller mikroinvasion misstänkes, skall
bäddning av ytterligare material övervägas.
Den Müllerska (seromucinösa/endocervikal-lika) typen ses ofta i samband med endometrios,
är ofta bilateral och är till storlek mindre än den vanligare intestinala typen. Arkitektoniskt
påminner denna typ om sBOT ofta med klubbformade papiller och är ofta lätt
granulocytinfiltrerad samt har immunhistokemisk profil som liknar väldifferentierade serösa
ovarialtumörer (Vang - 2006) med bl.a positivitet för CK7, CA125, ER och PGR (67%), samt
negativitet för CK20, till skillnad från den intestinala typen som vanligen är positiv för CK7
och CK20 och negativ för CA125, ER och PGR.
Den intestinala typen är i 80-90 % i stadium I, innehåller rikligt med bägarceller och
prolifererar i filiforma papiller, med kärnatypier, mitoser och minskad mucinproduktion. Den
immunhistokemiska profilen är mer lik mucinösa tumörer i andra organ.
Mucinösa appendixtumörer ger ofta pseudomyxoma peritonei och kan orsaka högt
differentierade metastaser i ovariet (borderlineutseende).
Intraepitelialt carcinom: mBOT med intraepitelialt carcinom i stadium I har 95 % överlevnad.
De flesta studier anser att kriteriet för detta är noninvasiva tumörer med grav kärnatypi.
8
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 9
Mikroinvasion definieras som stromainvasion med små foci av enstaka celler och/eller körtlar
där dessa foci inte överstiger 3 x 3 mm (10 mm2) i diameter. Foci av mikroinvasion ändrar
inte den goda verlevnaden (>99 %) för mBOT.
Invasion: Dissocierande invasion i desmoplastiskt stroma (överlevnad < 50 %). I vissa
mucinösa tumörer ses även expansivt växtsätt (expansile infiltration) med tättliggande körtlar
utan eller med minimalt stroma definieras som invasiva om dessa områden är >5 mm i största
diametar (överlevnad 90 %). (Ref. Kurman -2011)
Mucinös ovarialcancer
Mucinös cancer utgör cirka 3 % av all ovarialcancer. Tidigare högre angivna siffror tror man
beror på en feldiagnostik av GI tumörer klassade som primär ovarialtumör.
Endometriod differentiering kan ses, inom det mucinösa epitelet.
Mucinös tumörkomponent kan ses vid: Brennertumör, Sertoli-Leydigcelltumör, teratom,
granulosacellstumörer och carcinoider.
”Mural nodules” solitt område i väggen.
Kan bestå av stromala reaktiva förändringar med polygonala och spolformade celler med
mitoser och jätteceller (CD68+).
Mural nodules uppträder tillsammans både med benigna, borderline och maligna mucinösa
tumörer, men har ingen negativ prognostisk effekt om den mucinösa tumören är i stadium I
och inte har rupturerat.
Differentialdiagnos: Anaplastisk cancer med stora polygonala celler med grava kärnatypier
ofta riklig eosinofil cytoplasma, ibland fokal körtelbildning. I sällsynta fall rent sarkomatös
komponent. Dålig progonos.
Immunhistokemi vid mucinösa tumörer:
OBS! Tumörer med ursprung i teratom kan ha en differentiering som motsvarar annat
ursprung.
Då det är svårt att skilja mellan mucinös ovarialcancer mot metastaser från olika organ
reommenderas initalt en noggrann genomgång i rutinfärgning och immunhistokemiskt behövs
rn liten panel för differentialdiagnostik - CK7, CK20 CDX2, ev. kompletterad med CEA och
CA125.
Mucinös ovarialcancer
Oftast positiva (+): CK7, CEA (apikalt och cytoplasmatiskt)
Vanligen positiva (+): CK20 (oftast mer fokalt än CK7), samt CDX2 fokalt medan diffus
stark positivitet ses ofta i metastaser från colorektal cancer, men sällan i primär ovarialcancer.
Vanligen fläckvis positivitet för p16, jämfört med cervixcancer som är starkt positiva.
Vanliga negativa ( neg./+): CA125, ER, PGR
Negativa ( neg.): WT1
MUC5AC resp. MUC2 kan vara till hjälp vid differentiering mellan primär mucinös
ovarialcancer och metastas. I ett par studier har mucinös ovarialcancer visat övervägande
positivitet för MUC5AC i 50-100 %, men mer varierat utfall för MUC2 med positivitet i 2070%). En annorlunda profil setts i colorektal cancer med positivitet för MUC5AC i 2-33 %
och för MUC2 i 51-90 %. Appendixtumörer är dock vanligen positiva i båda markörerna
9
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 10
(MUC5AC 86 %-100 % , MUC2 100 %). Ventrikelcancer MUC2 positiv i 50 % och
MUC5AC positiv i 38-70 %.
Vanliga differentialdiagnoser
Colorektal cancer
CK7 neg., CA125neg., CK20+, CDX2+ (negativt utfall talar mot colorektalt ursprung),
CEA+, ER neg., PR neg.. Högersidig colorektalcancer/appendixcancer kan avvika från detta.
Övre GI
Ventrikelcancer
CK7 – 50 % är starkt positivet, diffust eller fläckvis, 30% har små starkt infärgade områden
och 20 är svagt infärgade eller negativ.
CK20 – 40 % starkt positiva, diffust el. fläckvis, 20 % svagt och 40 % negativa.
Alla kombinationer finns, vanligast CK7+/CK20+ (35 %), ovanligast CK7-/CK20- (15 %).
Även CDX2 är varierande i både utbredning och styrka, vanligen positiv in cancer av
intestinal typ.
CEA positiv, varierande.
CA125 enstaka celler eller små foci positiva.
ER och PGR vanligen negativ, men kan även vara fokalt och diffust, svagt kärnpositiv.
WT1 vanligen negativ.
Duktal pancreascancer
(>85 % av pancreastumörerna) åtföljs ofta av desmoplastiskt stroma som kan vara
ovarialstromaliknande och är progesteronpositivt, ibland även med luteiniserade
inhibinpositiva celler.
Panel - WT1 (positiv i serös ovarialcancer), ev. MUC5AC, CK20, el. CDX2,
Pancreascancer vanligen diffus och stark positiva för: CK7, samt CEA och CA125.
Negativ för WT1. Ofta endast fokalt positiva för CK20. Skivepitelmetaplasi kan ses (CK5/6
och p63+). (Ji H – 2002)
En grupp har funnit att Dpc4 är inaktiverad i ca 50 % av pancreastumörerna. (Hahn SA –
1996). Ett begränsat antal tumörer är än så länge undersökta (Schütte M – 1996, Ji H - 2002)
och resultaten bör bekräftas från andra grupper.
Gallgångscancer
Denna tumörtyp liknar pancreas och ventrikelcancer.
CK7+ (nästan alltid), CK20 ibland + (jfr intrahepatiskt ca som är negativ), vanligen positiva
för MUC5AC . Få fall ER+. WT1 vanligen negativ.
10
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 11
Endometrioida tumörer
Endometrioid borderline tumörer
Dessa är ovanliga tumörer (0,2% av alla epiteliala ovarie tumörer) med 2 karateristiska
arkitektoniska typer nämligen adenofibromatös och glandulär/papillär.
Endometrios i ovariet är mycket mer vanlig än benigna endometrioida tumörer i ovariet.
Endometrioid ovarialcancer
Endometrioid cancer utgör 10-15 % av alla ovariala cancrar, det lägre talet gäller om man för
denna diagnos kräver morfologisk likhet med tydligt endometrioidt differentierade cancrar i
uterus.
De flesta glandulära, icke klarcelliga, non-mucinösa lågt differentierade cancrar bör räknas till
serösa tumörer. (Ref. Madore - 2010, Köbel - 2010)
Molekylärgenetiska studier har visat att en stor andel endometrioida cancrar utgår från en
malignifiering av endometrios. Dessa tumörer med relation till endometrios är oftast högt
differentierade och oftast stadium I.
Samtidig endometrioid cancer i endometriet ses i ca 14 %, och båda är ofta högt
differentierade. Den goda prognosen för patienter med samtidiga endometrioida cancrar i
ovarium och endometrium men begränsade till dessa, stadium I för båda, talar för att dessa
tumörer oftast är oberoende av varandra. Vid metastasering av endometrioid cancer från
corpus till ovarium ses multinodulär ovarial växt och/eller växt på ovariets yta. Spridning av
ovarialcancer till endometrium följs ofta av samtidig spridning till kärl och myometrium.
Differentialdiagnostisk kan det vara svårt att skilja endometrioida med sexcord mönster från
Sertoli Leydigcell tumörer/SLCT, men patienter med dessa tumörer är ofta yngre (25 år) och
dessutom är stromacellstumörer oftast negativa med EMA antikroppen.
Sekretorisk typ med hög differentiering, lätta kärnatypier och klar cytoplasma kan förväxlas
med mucinösa eller klarcelliga tumörer. Simultan tumör i endometriet är vanlig.
Det finns även en ovanlig variant av endometrioid cancer med en påtaglig spolcellig
komponent. Metaplastiska förändringar kan ses i ovariet liksom i endometriet.
Immunhistokemi vid Endometrioida tumörer:
Positiva (+): CK7 (nära 100 %), ER och PGR (ffa högt differentierade), CA125, EMA
Huvudsakligen negativa ( neg./+): CEA, WT1, p16 (fläckvis positiv), Calretinin (10-35 %),
p53 (oftare positiv vid låg differentiering)
Negativa ( neg.): CK20, CDX2
Differentialdiagnoser
Se även under Serös resp. mucinös cancer
Dysgerminom CK7 neg., C-kit+, OCT4+, EMA neg., LDH+, PLAP+
Gulsäckstumör AFP+ , EMA neg. , CD10+, CD15+, HCG neg., CK7 neg., PLAP(+), αfetoprotein+, AE3/AE3 +
Sertoli celltumör EMA neg., AE3/AE3+, Calretenin+, β/α-inhibin+, vimentin+, WT1+
Leydig cell tumor EMA neg., AE3/AE3 neg. , Calretenin+, β/α-inhibin+, vimentin+, ER
neg., PGR neg.
11
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 12
Klarcelliga tumörer
Klarcelliga borderline tumörer
Denna tumör är sällsynt och karakteriseras av större och mindre cystor/tubulära formationer
med en eller tvåskiktat atypiskt ”hobnail” epitel och är svår att differentiera mot klarcellig
cancer.
Klarcellig ovarialcancer
Klarcellig cancer utgör cirka 6 % av epitelial cancer, och har ett klart samband med
endometrios i ovarium och lilla bäckenet, således att 30-35% av klarcelliga cancrar anses utgå
från endometrios.
Med tanke på prognos anses klarcellig morfologi vara dåligt prognostisk tecken vid klarcellig
tumör > stadium I. Graderas ej. I stadium I anses tumörer med klarcellig histologi ha samma
prognos som andra ovarial cancrar.
Histologiskt växer dessa i tubulocystiska, papillära och solida områden. Klarcelliga tumörer
är oftast maligna.
Differentialdiagnoser: könscellstumörer (EMA-), endometrioidt adenocarcinom av sekretorisk
typ, steroidcellstumörer (fettinnehållande, alfa-inhibin+). Enl. Ref osv….
Immunhistokemi Klarcellig carcinom
Positiva: CK7, EMA, HNF-1beta
Ibland positiva: CA125, vimentin
Oftast negativa ( neg.): WT1, CK20, CK5, TTF1, p16, ER, PGR, p53
I en undersökning har 133 klarcelliga jämförts med 200 låg diff serös som test grupp, och
metoden har sedan validerats med ytterligare 104 fall. Resultatet blev att HNF-1beta har
82,5% sensitivitet och 95,2% specificitet och är bäst som differentialmarkör. (Köbel – 2009) I
Enl. DeLair et al. som relaterat immunofenotyp till histomorfologin är slutslatsen att ”det
finns andra diagnoser att överväga om morfologi och immuno är avvikande”. I studien har
89% av fallen i gruppen med typiskt morfologi en ”förväntat panel” med positivitet för HNF1beta, samt negativitet för ER, PR, WT1 och p53. (DeLair – 2011)
Differentialdiagnoser: Njurcancer (positiv för CD10, RCC, kan vara fokalt positiv för CK7),
Gulsäckstumör (negativ för EMA, positiv för AFP).
Se även under seröst carcinom
Malign Müllersk Blandtumör (Malignant Mixed Mesodermal Tumor , MMMT,
Carcinosarkom)
Morfologi och epitelialt ursprung är likt MMMT med origo i uterus. Klinik och spridningssätt
är likt mönstret för ovariell serös cancer.
Enligt monoklonalitetsanalyser representerar denna typ en lågt differentierad tumör av
epitelialt ursprung. Förutom adenocarcinom, en epitelial komponent som oftast är seröst eller
endometrioid differentierad, ses bifasiskt växtsätt med metaplastisk sarkomatös växt vilken
kan förekomma som homolog typ (fibro-, endometriestroma- och leiomyosarkom) eller som
heterologa strukturer (främmande för uterus, t ex chondro-, rhabdomyo- eller osteosarkom).
12
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 13
Brenner
Är ett vanligt, incidentellt fynd, med karakteristiska med tumörkolvar, uppbyggda av
urotelliknande epitel, kan vara cystiska och ses ofta i anslutning till mucinöst epitel och
samtidigt med Walthardska nästen. Vanligen mindre än 2 cm, men kan överstiga 10 cm.
Benigna Brennertumörer, immunhistokemi – Positiv för CK7, Uro-III (Uroplakin),
Thrombomodulin, CEA och p63+. Negativt: p16, p53 m.m.
Borderline Brennertumör är mycket sällsynt. Är alltid unilaterala och stadium I. Morfologiskt
har dessa i den intracystiska papillära delen bild av en låggradig uroepitelial noninvasiv
papillär tumör och bör ha en komponent av benign Brenner tumör. Enligt Kurman (2011) fins
över 50 rapporterade fall, och bland den endast 1 recidiv och inga övertygande fall av malign
klinik.
Enstaka maligna Brennertumörer finns rapporterade med malignt urotel liknande epitel i
anslutning till en benign Brennerkomponent. Det immunhistokemiska utfallet för dessa få
tumörer är inte kongruent. En del av fall har identifierats som serösa adenocarcinom med
urotelliknande arktektur.
Malign Brennertumör får betraktas som konsultdiagnos för rutinerade subspecialister. För
diagnosen malign Brenner tumör krävs invasiv växt samt benigna cellområden av
Brennertumör.
Transitional cell carcinoma (TCC)
TCC enbart utgör 1 % av alla carcinom utgående från ovariets ytepitel bestående av breda,
ofta solida kolvar av epiteliala celler, påminnande om lågt differentierad urotelial cancer. En
TCC komponent ses i upp till 5 % av andra epiteliala maligna tumörer. Det mesta talar för att
TCC är en variant av låg differentierad serös papillär cancer.
Skillnaden mellan malign Brenner cell tumör och transitional cell carcinom är även att det
inte finns mikroskopiskt områden med Brenertumör i TCC.
Immunhistokemi - CK7+, Uro-III neg., CA125+, p63 neg., p53+, WT1+, CK20 neg.
Patienter med stadium IA malign Brenner tumör har en 5-årsöverlevnad på 88 %, medan TCC
patienter totalt har 5-års överlevnad på 35 %.
Odifferentierat carcinom
För denna diagnos krävs att celltyper eller andra karakteristiska för epiteliala ovarial cancrar
inte förekommer.
Peritoneal cancer av Müllersk typ
Primär peritoneal cancer är, liksom i ovariet, oftast serös och skiljer sig inte morfologiskt eller
immunohistokemiskt från ovarialcancer av samma typ. (Blaustein s.666 6th edition.)
Här förekommer olika typer av tumörer som är morfologiskt och immunhistokemiskt
identiska med sina motsvarigheter i ovarier. Vanligast är seropapillär typ.
Enligt GOG (Gynecolog Oncology Group) är fynd som talar för primärt ursprung av serös
cancer i peritoneum :
1) normal ovarialstorlek,
2) extraovarial tumörvolym större än volymen av tumör i ovarierna,
13
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 14
3) mikroskopiskt : a)ingen tumör i ovarier, b)enbart på ovarial yta, c) tumörvolym i ovarierna
mindre än 5x5 mm.
Differentialdiagnos: Mesoteliom, framför allt med epitelialt (papillärt) växtsätt som oftast har
mindre kärnatypi, lägre, enkelradigt epitel. Psammomkroppar kan ses. Mesoteliom är positiva
i CK7, men till skillnad från seropapillär cancer även positiva i CK5 och calretinin, men
negativa för ER.
Tubarcancer
Adenocarcinoma in situ är främst observerad hos patienter med BRCA mutationer eller hos
bröstcancer patienter. Ändringar av p53 och BRCA tumör suppressorgenerna ligger troligen
till grund för en cancerutveckling i tuban. Malignifiering av tubarepitelet i distala tuban tros
också att ha ett samband med utveckling av såväl ovarial som peritoneal cancer. Dessa rön
innebär för patologer att undersökningen av tuban bör vara mera noggrann fram för allt vid
profylaktiska salpingooforektomier.
Sekundära maligna tumörer till tuba är vanligare än primära. Den serösa primära cancern
utgör huvuddelen av de maligna tumörerna, men i övrigt kan samma tumörtyper som i ovariet
uppträda.
Differentialdiagnoser:
Kronisk salpingit med epitelproliferationer.
Epitelförändringar i form av atypiska, hyperkromatiska celler ses inte sällan i tubarepitelet,
för att klassa förändringar som cancer in situ växt krävs mitoser.
Serösa tumörers ursprung - Ovarium, peritoneum resp. tuba uterina
Kriterier för extraovariellt ursprung av serös cancer
Kriterier enl. GOG Gynecologic Oncology Group (Ref Kurman – 2011)
1. Makroskopiskt: Fysiologiskt normalstora ovarier, eller förstorad av benigna orsaker.
2. Makroskopiskt (vilket måste bedömas av kirurg): Mer extraovariellt engagemang än
ovariellt ytengagemang på endera ovariet.
3. Mikroskopiska alternativ:
ovariellt engagemang kan vara icke-existerande
begränsad till ovariets yta utan invasion av kortex
involverande ytan samt kortikalt stroma tumörstorlek mindre än 5 x 5 mm
tumör mindre än 5 x 5 mm i ovarialstromat, med eller utan ytengagemang
4. Histologin och cytologin måste domineras av den serösa typ som påminner om eller är
identisk med serös ovarialcancer, oavsett grad.
Punkt 4 bör ses i ljuset av de fynd som visat att en större andel tumörer, än man tidigare trott,
sannolikt uppstår i tuborna. Dessa karaktäriseras histologiskt av:
ofta samtidiga serösa in-situförändringar (Serös Tuba Intraepitelial Cancer, STIC) i
tuban med monomorf celltyp med förhöjd kärn/cytoplasmaratio, hyperkromatiska
rundade kärnor med tydlig nukleol, polariseringsstörningar och mitoser.
liksom tubarepitel immunhistokemisk positivitet för WT1, vanligen immunhistokemisk
diffust positivt för p53, och ofta för p16 samt hög andel celler (> 70%) inmärkta vi
immunhistokemisk färgning för proliferationsmarkör (Ki67, MIB1)
14
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 15
Enligt den diskussion som pågår föreslås att (Ref. Crum & Nucci – 2011):
Om STIC förekommer anses tumören troligtvis härröra från tuba.
Utan STIC men med tumörgenomsatt ovarium/ovarier, anses tumörursprung vara
ovarium.
Går det ej att undersöka tuba, och största tumörbulk finns i adnexa: antigen tubart eller
ovariellt ursprung
Utan STIC i tuba , och med största delen av tumörbulk på ovarialytan: antigen
ursprung i peritoneum eller ovariets ytepitel
Då revidering av stadieindelningen av ovarialcancer pågår kan man räkna med att detta
framöver kommer att påverka även definition på tubart resp. peritonealt ursprung.
Administrativt
1. Eftergranskning, konsult, referenspatolog
Eftergranskning är önskvärt av fall där diagnosen orsakar vidare utredning och behandling,
ffa bör fall som är ovanliga (ex. köncellstumörer) eller där svårvärderade gränsdragningar (ex.
borderlinetumörer) är avgörande för behandling prioriteras.
Eftergranskningar bör göras av s.k. ”referenspatolog” med specialintresse och stor vana vid
gynekologisk patologi. Vid oklarheter rörande orientering el. liknande är det klokt att i första
hand kontakta den patolog som primärt hanterat preparatet
2. Tilläggsregistreringar (ex malignitetsgrad, antal undersökta lgll)
3. Provtypsbeteckningar med definitioner och exempel
4. Förslag om kvalitetsindikatorer, dels av stor klinisk betydelse för långsiktiga nationella
jämförelser (=krav vid ackreditering), dels exempel på kvalitetsindikatorer för det interna
kvalitetsarbetet (=ej krav vid ackreditering).
15
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 16
SNOMEDKODNING
Topografikoder
T 80000
T 81000
T 82000
T 83000
T 84000
T 85000
T 86000
T 87000
T 63850
T 08000
TY 4100
TY 4220
TY 4500
TY 4600
Vulva
Vagina
Uterus (alltid vid hysterektomipreparat)
Portio, cervix
Endometrium (vid biospsier, skrap m.m.)
Myometrium (ex. vid lokal resektion av myom, adenomyos m.m.)
Tuba
Ovarium
Oment
Lymfkörtlar (alt.T 08600 pelvina lgl m.m.)
Region buk
Region navel
Peritoneum
Retroperitoneum
Morfologikoder
M 73000
M 765
M 7651
Metaplasi
Endometrios
Adenomyos
Cancer
(alt. 5:e siffra: 1 - misstanke på, 2 - in situ, 6 - metastas av, 7 - recidiv, 8 - ca med met)
(6:e siffra för differentieringsgrad)
M 80703
Skivepitelcancer
M 81403
Adenocarcinom
M 83803
Endometrioidt adenocarcinom
M 84413
Seröst (cyst)adenoca
M 84803
Mucinös cancer
M 83103
Klarcellscancer
M 80203
Odifferentierad cancer
M 89803
Carcinosarkom
M 80413
Småcellig cancer
(M. 83233 el. 83203
Blandat (mixed) adenocarcinom - alla har inte denna kod, alt.
andvänds en kod för varje typ som överstiger 10 %.)
16
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 17
Tumörgradering
Tabell P2.
Rekommenderad gradering av serösa ovarialtumörer, enligt Silverberg 2000(3) och WHO(1).
Poäng
Dominerande växtsätt
Cytologisk atypi
1
Körtlar
Lätt
2
Papillärt
Måttlig
3
Solitt
Uttalad
3-5 poäng Grad 1; 6-7 poäng Grad 2; 8-9 poäng Grad 3
Mitoser/10 Hpf
0-9
10-24
>25
Dominerande växtsätt: Körtlar – runda körtlar där cellerna palissaderar runt lumen, medan
slitsade formationer hör till serös/seropapillär/papillär växt. I solida formationer kan hål
(microcystiska formationer) ses utan omgivande palissadering.
Cytologisk atypi/Nuclear grade: I det mest atypiska området.
1 - Lätt: Regelbunden uniform kärna, inte större kärnvariation än 1:2., låg kärn/cytoplasma
ratio, ej klumpigt kromatin eller prominent nukleol.
2 - Måttlig: Variation mellan 1:2 och 1:4, måttlig formvariation. Nukleoler syns men är små,
viss klumpighet i kromatinet, inga bisarra celler.
3 - Uttalad: Storleksvariation >1:4, uttalad formvariation, hög kärn/cytoplasma ratio, mycket
klumpigt kromatin, tjocka kärnmembran, stora eosinofila nukleoler. Ofta bisarra celler.
Mitoser: Räknas minst 30 Hpf, i området med mest mitoser, vanligen perifert i tumören endst
celler med klar mitos (metafas, anafas eller telofas) räknas. Diameter per synfält 0.663 mm,
area 0.345 mm2
FIGO-gradering - gäller endometrioida adenocarcinom.
FIGO grad 1, mindre än 5% solid tumörkomponent
FIGO grad 2, 6 – 50% solid tumörkomponent
FIGO grad 3. mer än 50% solid tumörkomponent
Vid höggradig nukleär atypi uppgraderas tumören till nästkommande FIGO grad.
(Ref. WHO)
Skivepiteldifferentiering och morulabildning utesluts i bedömningen av solid
tumörkomponent. (Ref: Kapucuoglu – 2008)
Kvalitetsmätning – Nyckeltal
Antal (Ovarium T87) med
M 8*
M 81403
M 83803
M 84413
M 84803
M 83103
Tumörer
Adenocarcinom (undanstagsfall)
Endometrioidt adenocarcinom (5-10 %)
Seröst (cyst)adenoca (75%)
Mucinös cancer (2,5-<10%)
Klarcellscancer (6 %)
17
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 18
KVASTgruppens medlemmar:
Julia Bak, Klinisk patologi, Linköping
Joe Carlson, Klinisk Patologi, Karolinska sjukhuset, Solna
Radmila Ehrsson, Klinisk Patologi, Karolinska sjukhuset, Solna
Ann-Marie Levin Jakobsen, Klinisk patologi, Göteborg
Eva Lundin, Klinisk patologi, Umeå
Anna Måsbäck, Klinisk patologi Skåne, Lund
Anna Tolf, Klinisk Patologi, Uppsala
Detta dokument är godkänt på årsmötet inom Svensk förening för patologi, maj 2012, och
därförinnan genomgången av Swedac.
18
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 19
Referenser
Baslitteratur, böcker:
1)
WHO’s publication: Tavassoli FA, Devilee P, eds. World Health Organization
classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female
Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003. ISBN 92-832-2412-4
Övriga böcker
2)
Clement PB and Young RH: ATLAS of Gynecologic Surgical Pathology.
Elsevier 2008, ISBN 978-1-4160-2972-4
3)
Crum CP, Nucci MR, Lee KR Diagnostic gynaecologic and obstetric
pathology. 2nd ed, Elsevier Saunders, 2011 ISBN 978-1-4377-1764-9
4)
Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnett BM (eds.): Blaustein’s Pathology of the
Female Genital Tract. 6th edition. Springer Verlag, 2011 ISBN: 978-1-4419-0488-1
5)
Nucci MR & Oliva E (eds.) Gynecologic pathology. Churchill Livingstone,
2009 ISBN 978-0-443-06920-8
6)
Robboy S J, Mutter GL, Prat J et al eds. Robboy´s Pathology of the Female
Reproductive Tract. Churchill Livingstone, Elsevier, 2009 ISBN: 978-0-443-07477-6
7)
Dabbs DJ, Diagnostic Immunohistochemistry, theranostic and genomic
applications. Saunders Elsevier 2010, ISBN 978-1-4160-5766-6
Kompletterande tidningsartiklar:
8)
Albarrecin CT Differential expression of MUC2 and MUC5AC mucin genes in
primary ivarian and metastatic colonic carcinoma. Hum Pathol 2000;31:672-677
9)
Bell KA, Smith Sehdev AE, Kurman RJ.Refined diagnostic criteria for
implants associated with ovarian atypical proliferative serous tumors (borderline) and
micropapillary serous carcinomas. Am J Surg Pathol. 2001; 25(4):419-32.
10)
DeLair D, et al. Morphologic spectrum of immunohistochemically
characterized clear cell carcinoma of the ovary: a study of 155 cases. Am J Surg Pathol.
2011;35(1):36-44.
11)
Nictolis M, Garbisa S, Lucarini G et al.72-KiloDalton Type IV collagenase,
Type IV Collagen, and Ki 67 Antigen in serous Tumors of the Ovary: A
clinicopathologic, immunohistochemical, and serological study. Int J Gynecol Pathol
1996;15: 102-109.
12)
Doig T and Monaghan H. Sampling the omentum in ovarian neoplasia: when
one block is enough. Int J Cancer 2006;16:36-40
13)
Ferreira CR et al. Mucinous tumors associated with pseudomyxoma peritonei
of adenomucinosis type: immunohistochemical evidence that they are secondary tumors.
Int J Gynecol Cancer 2008;18:59-65
14)
Han G, Gilks CB, Leung S et al. Mixed ovarian epithelial carcinoma with clear
cell and serous components are variants of high-grade serous carcinoma. Am J Surg
Pathol 2008;32:955-64.
15)
Hahn SA et al. Dpc4, a candidate tumor suppressor gene at human
chroomosome 18q21.1. Science 1996;271:350-353
16)
Herrington C Simon. Recent advances in molecular gynaecological pathology.
Histopathology 2009;55: 243-249.
17)
Hruban RH, Bishop Pitman M, Klimstra DS. AFIP Atlas of Tumor Pathology
Series 4, fascicle 6. Tumors of the Pancreas. Armed Forces Institute of pathology, 2007.
19
A Måsbäck för Patologernas GYN-KVAST-grupp, Ovarialcancer, 2014-02-27
Sidan 20
18)
Ji H et al. Cytokeratins 7 and 20, Dpc4, and MUC5AC in the distinction of
metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors:
Dpc4 assists in identifying metastatic pancreatic carcinoma. Int J Gynecol Pathol
2002;21:391-400
19)
Köbel M et al. A limited panel of immunomarkers can reliably distinguish
between clear cell and high-grade serous carcinoma of the ovary. Am J Surg
Pathol. 2009 Jan;33(1):14-21.
20)
Köbel M et al. Diagnosis of ovarian carcinoma cell type is highly reproducible
a transcanadian study. Am J Surg Pathol 2010;34:984-993
21)
Longacre TA, McKenney JK, Tazelaar HD, Kempson RL, Hendrickson MR.
Ovarian serous tumors of low malignant potential (borderline tumors). Outcome-based
study of 276 patients with long-term (> 5 year) follow up. Am J Surg Pathol 2005;29:
707- 723
22)
Madore J, Ren F, Filali-Houhim A et al. Characterization of the molecular
differences between ovarian endometrioid carcinoma and ovarian serous carcinoma. J
Pathol 2010:220:392
23)
Mc Cluggage - Immunohistochemistry in the distinction between primary and
metastatic ovarian mucinous neoplasms J Clin Pathol 2010
24)
McCluggage G. Immunohistochemical markers as a diagnostic aid in ovarian
pathology. Diagnostic Histopathology 2008;14:8: 335-351.
25)
Mittal K, McCluggage G et al. Application of immunohistochemistry to
gynaecologic pathology. Arch Pathol Lab Med 2008;132: 402-423.
26)
Niemann TH, Yilmaz AG, Marsh Jr WL, Lucas JG.: A half node or a whole
node. A comparison of methods for submitting lymph nodes. Am.J Clin Pathol 1998,
109:571-576
27)
O’Connell JT et al. MUC2 is a molecular marker for psudomyxoma peritonei.
Mod Pathol 2002;15:958-972
28)
Prat J, de Nictolis M. Serous borderline tumors of the ovary. A long-term
follow-up study of 137 cases, including 18 with micropapillary pattern and 20 with
microinvasion. Am J Surg Pathol 2002;26: 1111-1128.
29)
Schütte M et al. Dpc4 gene in various tumor types. Cancer Res 1996,;56:25272530
30)
Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic mucinous
adenocarcinomas in the ovaries. Incidence in routine practice with a new approach to
improve intraoperative diagnosis. Am J Surg Pathol 2003;27: 985- 93
31)
Seidman JD, Soslow RA, Vang R, Berman JJ, Stoler MH, Sherman ME, et al.
Borderline ovarian tumors: diverse contemporary viewpoints on terminology and
diagnostic criteria with illustrative images. Hum Pathol. 2004;35(8):918-33.
32)
Shin JH et al. CK7, CK20, CDX2 and MUC2 immunohistochemical staining
used to distinguish metastatic colorectal carcinoma involving ovary from primary
ovarian mucinous adenocarcinoma. Jap J Clin Oncol 2010;40(3):208-213
33)
Usubütün A et al. Omentectomy for gynecologic cancer. How much sampling
is adequate form microscopic examination. Arch Patol Lab Med 2007;131:1578-81
34)
Vang R et al. Ovarian atypical proliferative (borderline) mucinous tumors:
Gastrointestinal and seromucinous (endocervical-like) types are immunophenotypically
distinctive. Int J Gynecol Pathol 2006;35:83
35)
Vyberg M. Anvendt Immunohistokemi. 6.udgave, 2005. Bioanalytiker
Uddanelsen Köbenhavn.
20