INTRODUKTION I PALLIATIV MEDICIN - Janssen

INTRODUKTION I PALLIATIV MEDICIN
Inger Fridegren, eller ”eldsjälen i Nacka”
som hon även kallats, är specialist i allmänmedicin och verksamhetschef för ASIH
Nacka. Hon brinner för palliativ vård och
vill med denna bok dela med sig av den
kunskap hon besitter efter 20 års erfarenhet av hemsjukvård.
Handboken, med projektnamnet ”Ingers
lilla röda”, gör inte anspråk på att vara
fullständig, utan syftar till att inspirera
och stödja läkare och sjuksköterskor som
arbetar nära patienter i livets slutskede.
Inger Fridegren
JC-040486-1
Boken är producerad med hjälp av ett
sponsorbidrag från Janssen-Cilag AB.
Janssen-Cilag AB
Box 7073, 192 07 Sollentuna
Telefon 08-626 50 00
www.janssen-cilag.se
www.canceranemi.se
INTRODUKTION I
PALLIATIV MEDICIN
Inger Fridegren
Specialist i allmänmedicin och verksamhetschef för ASIH Nacka
INTRODUKTION I
PALLIATIV MEDICIN
Inger Fridegren
Specialist i allmänmedicin och verksamhetschef för ASIH Nacka
© Inger Fridegren och Janssen-Cilag AB
2
Innehåll
Förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Definitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Teamets roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Allmänt om hemsjukvårdssituationen . . . . . . . . . . 16
Allmänt om vård på institution . . . . . . . . . . . . . . . 20
Kvalitetssäkring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Närstående . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Bekymmer i livets slutskede . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Inför döden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Efter döden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Sorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Symtombeskrivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Anteckningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3
Symtombeskrivning
Smärta.....................................................................41
Anemi .....................................................................49
Andnöd ...................................................................50
Ascites.....................................................................52
Blödningar ..............................................................53
Depression...............................................................54
Diarré......................................................................55
Feber .......................................................................56
Fistlar......................................................................58
Förvirringstillstånd .................................................59
Hicka ......................................................................61
Hjärnödem..............................................................62
Hosta ......................................................................63
Hyperkalcemi..........................................................64
Illaluktande sår........................................................65
Illamående...............................................................66
Klåda ......................................................................68
Kramper..................................................................69
Kräkningar..............................................................70
Matleda ...................................................................71
Miktionsbesvär........................................................72
4
Munsveda................................................................73
Muntorrhet .............................................................74
Muskelryckningar ...................................................75
Obstipation .............................................................76
Oro/ångest...............................................................78
Pareser.....................................................................80
Pleuravätska ............................................................81
Rosslingar ...............................................................82
Salivation ................................................................83
Sedering ..................................................................84
Svettningar..............................................................85
Strålreaktioner.........................................................86
Sömnsvårigheter......................................................87
Sväljningssvårigheter...............................................88
Trötthet...................................................................89
Törst .......................................................................90
Ödem......................................................................91
5
6
Förord
Jag vill med den här skriften vända mig till mina kollegor, som någon gång möter svårt sjuka och döende
patienter i sitt vardagliga arbete och som behöver få
förslag på behandling av besvärande symtom. Det är
ju inte alltid så lätt att snabbt få tillgång till litteratur
för att kunna slå upp besvär och läsa på. Min tanke är
att skriften skall finnas i fickan och användas ofta,
gärna med egna anteckningar som ett komplement.
Den gör inga anspråk på att vara ett komplett hjälpmedel. Men jag har försökt skriva ner det som jag,
under mina 20 år inom s k avancerad hemsjukvård, har
lärt mig i arbetet med mina patienter. Jag har även
tagit med det arbete som jag gjort tillsammans med
Professor Peter Strang i Läkemedelsboken. Förhoppningsvis skall den inspirera till litteraturstudier i palliativ medicin. Förslag på bra litteratur i ämnet finns i
slutet av boken. Några lämpar sig utmärkt som studiematerial för vårdpersonal, de har jag markerat med (*).
I Prioriteringsutredningen slås det fast att vi skall prioritera vård i livets slutskede lika högt som att rädda
liv, d v s prioriteringsklass 1. Till det krävs kunskap
och träning, som inom all annan medicinsk verksamhet.
Eftersom det inte läggs ner särskilt mycket tid på vård
i livets slutskede inom läkarnas grundutbildning, har
de flesta vaga kunskaper i ämnet. Jag vill därför passa
7
på att göra reklam för Svensk förening för palliativ
medicin, SFPM , se www.sfpm.org. SFPM har ca 400
medlemmar, läkare ur de flesta specialiteter, där man
kan mötas och diskutera de problem som man i vardagen stöter på när vi vårdar våra svårast sjuka patienter.
Med kollegialt stöd blir ju allt arbete lättare.
Jag tar gärna emot synpunkter på mail för att förbättra
denna ”handbok”, tveka därför inte att kontakta mig.
Inger Fridegren
Specialist i allmänmedicin och
verksamhetschef för ASIH Nacka
inger@fridegren.se
8
9
Inledning
Palliativ vård är en aktiv helhetsvård för patienter med
obotlig, symtomgivande sjukdom och med begränsad,
förväntad överlevnad. Huvuduppgiften är att lindra
smärta och andra symtom samt stödja på ett psykologiskt, socialt och existentiellt plan.
Palliativ vård syftar till att:
• se liv, döende och död som normala processer
• varken förkorta eller förlänga livet
• integrera fysiska, psykiska, sociala och existentiella
aspekter i vården
• eftersträva bästa möjliga symtomlindring för att
ge en så god livskvalitet som möjligt
• stödja anhöriga under sjukdomstiden samt efter
dödsfallet
Palliativ vård har sitt ursprung i hospicevården och har
framför allt blivit förknippat med terminal cancersjukdom men skall naturligtvis ges till alla patienter
i behov av lindrande behandling oavsett diagnos och
ålder. Den tid en patient behöver palliativ vård går
i förväg inte att tidsbegränsa. Det finns en tidig och
en sen palliativ fas.
I tidig palliativ fas är sjukdomen obotlig men fortfarande påverkbar med specifik behandling. Målet är
10
då både livsförlängning och livskvalitet. Den tidiga
fasen kan för vissa sjukdomsgrupper, som t ex bröstcancer och prostatacancer, vara i flera år.
Den sena palliativa fasen börjar när den specifika
behandlingen är avslutad. Tidsperspektivet i den sena
fasen är oftast kort, veckor till någon månad. Målet
är inte längre att förlänga livet utan att skapa förutsättningar för en god livskvalitet den sista tiden.
Socialstyrelsen definierar livets slutskede som en kort
period, dagar till veckor.
Palliativ vård bedrivs idag inom den medicinskt omfattande, s k avancerade hemsjukvården samt på palliativa vårdavdelningar, sjukhus, cancerprofilerade sjukhemsavdelningar och hospice. Under 1990-talet ökade
intresset för palliativ vård påtagligt och den medicinskt
omfattande hemsjukvården byggdes ut till att omfatta
många landsting. Där man inte har kunnat inrätta
hemsjukvårdsteam har man istället inrättat palliativa
rådgivningsteam, som stöttar primärvårdens egen hemsjukvård men även den slutna vården. Antalet palliativa rådgivningsteam har ökat de senaste åren.
11
Någon organiserad utbildning i palliativ medicin finns
inte i Sverige idag 2004 annat än som fristående kurser.
Det finns en stor efterfrågan om kunskap i palliativ
medicin. Svensk förening för palliativ medicin har
tagit fram en läroplan för läkare. Den kan fås från hemsidan, www.sfpm.org.
God palliativ vård kräver förutom en nyfiken, empatisk
och prestigelös doktor även en god nypa mod och
fantasi, utan att för den skull vara äventyrlig. Många
gånger ställs man inför nya symtom, som inte vill
svara på ”vanlig” medicinering – det är då man måste
våga pröva något annat, alltid i samförstånd med
patient och anhöriga förstås. Målet är att patienten
skall kunna säga att livskvaliteten är god.
12
Definitioner
Pallium = mantel
Palliativ vård = den helhetsvård som ges när bot inte
längre är möjlig, se nedan.
Palliativ medicin = läran om palliativ vård
Palliativa insatser = lindrande åtgärder
WHOs definition
av palliativ vård 1990
”Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av den sjuke
och familjen genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är
att bota och när målet för vården inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta
möjliga livskvalitet åt både patienten och de närstående.
Palliativ vård skall tillgodose fysiska, psykiska, sociala
och andliga behov. Den skall också kunna ge anhöriga
stöd i sorgearbetet.”
13
WHOs definition
av palliativ vård 2002
• Erbjuder lindring av smärta och andra besvärande
symtom
• Bejakar livet och ser döendet som en normal process
• Varken påskyndar eller fördröjer döden
• Integrerar psykologiska och existentiella aspekter
i vården
• Erbjuder stöd att hjälpa patienten leva ett så aktivt
liv som möjligt fram till döden
• Erbjuder stöd till familjen under och efter vårdtiden
• Använder teamets resurser att hjälpa patient och familj
• Är användbart även tidigt i sjukdomsförloppet tillsammans med livsuppehållande behandlingar.
Den enda skillnaden mellan dessa två definitioner
är den sista meningen ”är användbart även tidigt
i sjukdomsförloppet”. Detta motsvarar den tidiga
palliativa fasen.
14
Teamets roll
I WHO s definition av palliativ vård skall vården ges
av ett tvärfackligt sammansatt vårdlag. Teamets betydelse tydliggjordes först inom hospicerörelsen och är
grundstommen i de avancerade hemsjukvårdsteam, som
idag finns i Sverige. För att kunna möta både fysiska,
psykiska, sociala och existentiella behov hos den som
är sjuk, krävs flera yrkesgrupper. Ingen kan ha god
kompetens inom alla områden. Det är först när läkaren,
sjuksköterskan, sjukgymnasten och kuratorn med flera,
tillsammans ger sin bild av patientens behov och samordnar sina insatser, som vården blir bra för den som
är sjuk. Tillsammans kan också teamet stötta varandra
i en vård, som ibland ger en stor psykisk belastning
på personalen. Inom palliativ vård är ensam inte stark.
En framgångsfaktor är att se till att all personal erbjuds
psykologisk handledning regelbundet.
15
Allmänt om
hemsjukvårdssituationen
Att hemsjukvård skall vara en frivillig vårdform kan
inte nog poängteras. Alla människor accepterar inte
att främmande personer vistas i deras hem.
Det är en fördel att få besöka patienten på sjukhuset
före utskrivning. Då finns möjlighet att informera
patienten om vilken typ av vård som kan erbjudas.
Det ger patienten trygghet inför hemgång. Både
muntlig och skriftlig information bör ges, då kan
patienten tillsammans med sina närstående i lugn och
ro studera materialet, vilket underlättar beslut. Det
ger också möjlighet att tacka nej om vårdformen inte
passar. Allt fler väljer dock att vårdas i sitt hem vid
svår sjukdom. Det är trots allt svårt att vistas på
sjukhus, där vården idag oftast är inriktad på akuta
åtgärder. Platsbrist är vanligt förekommande och det
är sällan tyst och lugnt. Vårdtiderna är korta och för
den som är i livets slutskede är detta ofta stressande.
Statistiska Centralbyrån gjorde 1997 en undersökning
av var svenskarna vill vårdas i händelse av obotlig sjukdom. 85 % svarade att de ville vårdas i eget hem med
förutsättning att det fanns tillgång till kompetent läkare
samt en slutenvårdsplats i beredskap. Det är oftast tryggt
och skönt att få vara bland sina närmast anhöriga och
sina egna ägodelar i hemmet. Där känns det oftast
16
otvunget att träffa vänner och bekanta. Att vårda en
patient i eget hem ställer stora krav på vårdpersonalen,
som blir gäst hos patienten. Det krävs stor lyhördhet
och flexibilitet av personalen. Vi är alla olika och patienter har rätt att kräva att vi anpassar oss till dem –
inte tvärtom.
Ett gott råd är att ta reda på vad patienten vet om sin
sjukdom. Inte alltför sällan har patienten inte fått –
alternativt inte tagit till sig – information om sin sjukdom. Ett annat gott råd är att ha en god kontakt med
patientens ansvarige läkare på sjukhuset både för att
bestämma vem som gör vad och för att samordna insatser. Patienten är mycket tryggare om hon vet att
både sjukhusläkaren och den som är ansvarig för den
palliativa vården samarbetar.
Förutsättningen för god palliativ vård är att patienten
känner sig delaktig och är observant på symtom.
Det är sedan läkarens uppgift att vara förutseende på
vad som skall kunna hända samt ha framförhållning
i ordinationer.
De flesta patienter har en dålig uppfattning om vilka
läkemedel de ska ta och varför. Inte sällan återgår de
till de gamla vanliga preparaten, som de har hemma
17
och förknippar sjukhusets ordinationer som hemmahörande där. En skriven medicinlista med förklaringar
är ofta ett gott hjälpmedel om patienten ska komma
ihåg varför så många nya läkemedel skall tas. Även
klockslag för intag bör framgå. Inte sällan tar patienter
läkemedel vid frukost, lunch och middag, i stället för
var 8:e timme då läkemedlet är ordinerat 3 gånger
dagligen. En sådan medicinlista hjälper också anhöriga
att förstå.
18
Exempel på läkemedelslista:
Läkemedel
Kl.
08
Dolcontin 30 mg
Laxoberal
Movicol
Arimidex
Morfin 10 mg
1
1
1
Kl.
14
Kl.
20
Kl.
23
Förklaring
1
Mot värk
10 drp Mot förstoppning
Tarmreglerande
Mot cancern
1 vid behov mot
genombrottssmärta
Det är viktigt att vara lyhörd för närståendes behov av
stöd. Det är tungt att vara anhörigvårdare. De flesta
tar på sig ett totalansvar även om de inte behöver. Det
är därför nödvändigt att ha tillgång till en avlastningsplats när närstående behöver få vila.
19
Allmänt om palliativ vård
på institution
Lika viktigt som att anpassa insatserna vid vård i hemmet till den sjukes behov, lika viktigt är det att göra
samma sak i sluten vård. Teamet är lika betydelsefullt
här som i hemsjukvård. Våra vårdtraditioner inom
svensk sjukvård gör tyvärr att det oftast inte fungerar
särskilt bra på institutioner utom på de specialinriktade slutenvårdsplatser som finns, såsom hospice,
palliativa vårdavdelningar eller cancerprofilerade sjukhemsavdelningar.
Det finns bra sätt att underlätta palliativ vård på slutenvårdsenheter genom att diskutera gemensam vårdfilosofi, följa de vårdprogram som finns samt prioritera
utbildningsinsatser i palliativ vård. Där det finns palliativa rådgivningsteam bör dessa anlitas ofta för att
säkerställa vårdkvalitet och förhindra stress/utbrändhet
av personal.
Vid vård inom sluten vård är det viktigt för patienten
med kontinuitet. Att få behålla sin läkarkontakt uppskattas oerhört av både patient och närstående även om
den behandlande läkaren inte tjänstgör på just den avdelning som patienten vårdas. Det är extra viktigt om
det funnits en lång och förtroendefull relation.
20
Anhöriga känner sig ofta mycket utanför vid vård på
institution. Behov av stöd är lika stort för dem som vid
hemsjukvård. Resurser för anhöriguppföljning finns
oftast inte inom slutenvård men många församlingar
har sorgegrupper. En framgångsrik väg kan vara att
samarbeta med dem. Hur skulle det inte kännas att få
ge en skriftlig information om sorgeuppföljning när
den avlidnes tillhörigheter lämnas över till anhöriga
efter ett dödsfall?
21
Kvalitetssäkring
ESAS (Edmonton Symtom Assessment System) kan
med fördel användas för att kvalitetssäkra symtomlindringen för cancerpatienter. Denna VAS-skala är framtagen för cancerpatienter i palliativ vård. Den kan
användas både inom sluten vård och inom hemsjukvård.
En regelbunden skattning av patientens symtom och
införande av dessa uppgifter på en graf över tid, ger
en bra överblick över hur patienten reagerar på insatta
åtgärder.
22
23
24
Nutrition
Närstående plågas ofta av att se patienten äta dåligt och
matsituationen kan ibland leda till konflikter i familjen.
Patienter i livets slutskede ändrar alltid sin mathållning. De äter mindre och uppskattar ofta andra rätter
än vad de tidigare gjort i sitt liv. När närstående ansträngt sig att laga favoriträtten och patienten sett fram
emot måltiden och sedan inte kan äta, blir båda ledsna
och oroade. Ordspråket ”äta bör man annars dör man”
sitter djupt i oss svenskar. Att ge goda råd kring kosten
lugnar både patient och närstående.
Palliativa patienter har flera skäl till att ha svårt att
äta, framför allt beroende på var i sjukdomsförloppet
de befinner sig. I tidiga palliativa faser är ”energität”
föda mer önskvärt och uppskattas ofta av patienten.
Erfarenhetsmässigt mår palliativa patienter bättre av
ett gott näringsläge. Att äta mycket är oftast inte
möjligt, se Matleda. En dietist kan här göra stor
nytta. Det finns också bra kortfattad litteratur att
hämta tips ur. Målet är att patienten skall försöka
hålla vikten så länge som möjligt och att vanlig kost
skall ge tillräcklig näring. Att äntligen få frossa i
grädde uppskattas av många i tidiga palliativa faser.
25
Att tillföra näringspreparat peroralt, som mellanmål,
ger oftast effekt om kosten inte räcker till. Det finns
många smaker att välja bland men tolereras inte alltid
av palliativa patienter, där många har en ändrad smakupplevelse. Det är viktigt att vara lyhörd för vad patienten önskar. Patienter med sond, som får sin näring
via sondpreparat, skall uppmanas att smaka på mat för
att få bättre livskvalitet.
Total parenteral nutrition (TPN ) används när patienten
inte kan tillföras näring via mag-tarmkanalen. TPN
skall inte sättas in i livets sista skede, när kroppen oftast
har svårt att tillgodogöra sig vätska och näring. Hos
patienter, som länge behandlats med TPN , övergår man
till klara vätskor i livets slutskede och i allt mindre
mängder i takt med patientens försämring för att undvika övervätskning.
I sena palliativa faser, när patienten ofta är kakektisk,
kan fettrik föda snarast ge upphov till illamående och
en försämrad livskvalitet. Då brukar lätt kost, gärna
frukt, vara det som föredras. Det är oftast framgångsrikt att förklara för närstående att vi är ”spegelvända”
i livets slutskede jämfört med livets början. Det går
inte att ge stekt biff till nyfödda barn heller.
26
Närstående
Närstående deltar många gånger i vården. De har oftast
inte sett någon svårt sjuk människa, än mindre varit
med vid dödsfall. Närstående tar ofta ett mycket och
ibland för stort ansvar för den sjuke dygnet runt. De
blir ansträngda och trötta och det är därför viktigt att
vårdpersonal är observant på närståendes symtom, likaväl som på patientens.
Att vårda en person hemma kräver också ”vård” av närstående med stödsamtal och undervisning. Om närstående mår alltför dåligt, mår patienten sämre. Närstående
spelar också en stor roll för förmedlande av symtom
och reaktion på behandlingen. Att få fler än patientens
syn på effekten av insatta åtgärder är oftast värdefullt.
Det är viktigt att förbereda både patient och närstående,
tillsammans och var för sig, på den annalkande döden.
De flesta människor är rädda för döden på något sätt.
Det är framför allt rädsla för smärta och andra plågsamma symtom, rädsla för autonomiförlust samt rädsla
för att bli ensam och övergiven den sista tiden i livet,
som är övervägande.
27
Barn
Barn ställs ofta utanför medverkan och information vid
svår sjukdom, oftast beroende på missriktad omtanke.
Barn tolkar de vuxnas kroppsspråk, tjuvlyssnar bakom
dörrar och har många gånger mycket skrämmande egna
bilder av sjukdom och död, som de nästan alltid får via
TV och filmer. Barn är oftast mycket medvetna men
reagerar olika i olika åldrar.
Barn under fem år uppfattar inte döden som något stadigvarande. De har ofta ett ”magiskt tänkande” som kan
göra att de tror att de själva är orsaken till dödsfallet
eller att den som dött kan komma tillbaka.
I åldrarna 5–10 år utvecklar barn gradvis en förståelse
att döden är oåterkallelig. Det är först i sjuårsåldern
som de förstår att döden är oundviklig och universell
och att den kan komma av både olyckshändelser, våld,
sjukdom eller hög ålder. Det är viktigt att inte skriva
om ordet ”död” inför små barn. Tolkningen av att
”somna in” eller” gå bort” kan medföra att barn inte
vågar somna eller låta föräldrarna gå bort på fest.
Från och med tioårsåldern förstår barn mer de långtgående
konsekvenserna av ett dödsfall. Barn ställer i regel
mycket klara frågor om de ges möjlighet till det. Erfarenhetsmässigt mår barn bäst av att vara delaktiga och
28
välinformerade. Ibland är det barnen som hjälper de
vuxna med sin klarsynthet och öppenhet. Barn far inte
illa av att se den döde eller vara med på begravningar,
såvida de inte vägrar.
Barn måste också få tid till att sörja. Ett bra sätt att
få utlopp för inre känslor är att rita, vilket med fördel
kan uppmuntras. Barn som inte sover lugnt, äter dåligt
eller uppträder oroligt kan behöva hjälp från barnpsykiatrin eller Röda korset om inte distriktssköterska
eller skolsköterska kan stödja.
29
Bekymmer i livets slutskede
Fysiska besvär är oftast lätta att åtgärda och lätta att
informera om. I boken finns förslag på åtgärder för
fysiska symtom, som är vanliga inom palliativ vård.
Psykosocialt lidande är svårare att hantera. Visst gör det
ont att skiljas när man inte vill. Att förlora äkta hälft,
barn, arbete, husdjur, det egna byggda hemmet m m
är plågsamt. Denna krisreaktion skall behandlas som
alla andra kriser – med samtal först och främst. De olika
stadierna, förnekelse, köpslående, ilska, depression och
så småningom accepterande, finns alltid med. Den s k
”goda döden” kommer efter att alla stadier har passerats, även närståendes sorgearbete underlättas av detta.
Även när bearbetningen fungerar innebär ändå en
”god död” saknad, framtidsoro och ensamhetskänsla.
Existentiella bekymmer
Det finns anledning att i viss mån skilja på existentiella frågor, andliga frågor och religiösa frågor. Existentiell ångest är universell och aktiveras hos både patient
och närstående när en patient drabbas av livshotande
sjukdom eller är döende. Den mest centrala frågan handlar om mening, vad är meningen med sjukdomen, med
lidandet, vad är livets mening? Blev det inte mer än så
här? Skuldfrågor kan aktiveras när döden blir en realitet.
Existentiell ensamhet kan bli påtaglig och påträngande.
30
Även när man har familj och vänner är man mycket
ensam inför sin egen död.
Mening har visat sig vara den viktigaste faktorn för bibehållen livskvalitet vid livets slutskede. Åtgärder som
ökar eller befrämjar meningsfullhet minskar därför
det existentiella lidandet och ökar livskvaliteten. Att
understödja goda relationer, att kunna göra meningsfulla saker även i livets slutskede är exempel på sådana
åtgärder. Oftast upplever man en större gemenskap och
meningsfullhet i hemmet, där man är en familjemedlem med en svår sjukdom. Inom sluten vård är man
patient och delvis utestängd från normalt familjeliv.
Existentiellt grubbel och existentiell ångest kan ibland
uttryckas fysiskt och/eller öka smärtupplevelsen vid
redan manifest fysisk smärta. Detta är viktigt att beakta
vid svårbehandlade fall med diffus smärtbild och bör
ingå i smärtanalysen. Samtal med en kompentent personal eller med någon representant från ett religiöst
samfund kan lindra lidandet och ibland minska behovet av opioider.
All personal borde ha en basal kunskap i att hantera
existentiella frågor av allmän karaktär. Frågeställningar
som är direkt andliga eller religösa, t ex tankar om
31
skuld och försyndelser i religiös bemärkelse, skall hanteras av sjukhuskyrkan eller annan religiös organisation,
beroende på patientens tro.
32
Inför döden
Alla patienter med livshotande sjukdom undrar över
hur lång tid de skall leva och de flesta är rädda för att
dö. Närstående har i de flesta fall inte varit med om
dödsfall tidigare, framför allt inte i hemmet. Detta
kräver ett särskilt omhändertagande.
Patienterna bör ges möjlighet att prata om sin rädsla
inför döden, oftast beror den på okunskap och tro. De
flesta är rädda för smärta och behöver få veta att det
går att smärtlindra effektivt.
Det är viktigt att undervisa om det naturliga förloppet
i livets slutskede. Att förbereda närstående genom
”nedräkning”, d v s informera om att: ”nu är det nog
bara veckor/dagar/timmar kvar”, ger dem stöd inför
det ofrånkomliga. Det gäller att vara lyhörd för religiösa
och kulturella aspekter inför döden. Här finns litteratur
att stödja sig mot om inte patient och närstående
själva berättar.
Allt eftersom patienten försämras ändras också behoven
av läkemedel. Med avmagring följer ofta att tidigare
”livslång” medicinering kan sättas ut, såsom antihypertensiv medicinering och antidiabetika, vilket kan oroa
både patient och närstående. Här är det viktigt med
information om varför läkemedel inte längre behövs.
33
Inom palliativ medicin är det alltid patientens välbefinnande och livskvalitet, som styr behandlingen.
Onödig medicinering skall därför aldrig ges och
behandlande läkare skall ständigt ifrågasätta den
farmakologiska behandlingen. Vissa läkemedel kan
sättas ut utan nedtrappning medan andra skall försiktigt trappas ut.
Läkemedel som inte bör sättas ut helt (men där doserna
kan minskas) är opioider, benzodiazepiner samt diuretika. En plötslig utsättning av opioider eller benzodiazepiner kan leda till terminal oro och agitation, trots
att patienten är medvetandesänkt. Viss dos av diuretika
kan behövas för att undvika ett terminalt lungödem.
Framför allt gäller detta patienter med tidigare känd
hjärtsvikt samt patienter, som fått intravenös vätsketillförsel sent i förloppet.
När patienten nalkas döden uppstår vanligtvis problem
med läkemedelsintag peroralt vilket gör att nödvändig
medicinering måste ges parenteralt. Här har man stor
hjälp av injektionspumpar för jämn och säker administration. Final njursvikt utgör inget stort problem, här
är dosjustering av morfin oftast det som behövs. Insulin
skall ges om blodsockret är högt men kan oftast avvaras
de sista dygnen i livet. De huvudsakliga symtomen,
34
som behöver lindras hos en döende patient är smärta,
oro, muntorrhet och rosslig andning.
Närstående bör informeras om tecken på att döden
närmar sig och behöver undervisas om vad som händer
med kroppen de sista dygnen. De bör få veta att kroppens funktioner upphör bit för bit; händer och fötter
blir kalla, urinproduktionen upphör, hudfläckar uppstår och andningen blir oregelbunden. Det är viktigt
att informera om att dropp inte underlättar döendet
utan att god munhygien samt allmän god omvårdnad
med hudvård, sköna vilolägen och sällskap är den rätta
åtgärden. En välinformerad närstående blir sällan rädd
och kan ofta göra en stor insats de sista dygnen. Det
ger dem en god start på deras sorgearbete.
”Du betyder något därför att du är DU. Du betyder något
till det sista ögonblicket i ditt liv och vi skall göra allt vi kan,
inte bara hjälpa dig att dö i frid utan leva tills du dör.”
Dame Cicerly Saunders
35
Efter döden
Det finns ingen samhällsinformation om vad som händer efter ett dödsfall. De närstående som inte tidigare
haft erfarenhet om dödsfall i familjen vet inte vad som
gäller. Vissa tror fortfarande att polis måste tillkallas
vid dödsfall i hemmet. Det är därför viktigt att informera om att det är läkare eller delegerad sjuksköterska,
som konstaterar dödsfallet och att det sedan inte är
bråttom med någonting.
Närstående kan i lugn och ro ta farväl i hemmet, ringa
till de personer som kan vilja ta farväl. Det är en bra
start på sorgearbetet att hjälpa sjukvårdspersonalen att
klä den döde i de kläder, som de närstående väljer som
lämpligast. Det kan vara allt från finaste nattkläderna
till bröllopskostymen. Många döende har själva valt
klädsel, vilket är en hjälp till närstående. Gör vackert
i rummet, ta bort allt som påminner om sjukdomstiden.
Tänd ljus, placera ut blommor, om inte religionen
föreskriver något annat, fråga de närstående.
Transport från hemmet kan sedan göras i lugn och ro
antingen med hjälp av s k bårtransport till bårhus eller
i kista efter direktkontakt med begravningsbyrå. Om
dödsfallet sker inom slutenvård, bör rutiner finnas så
att närstående i lugn och ro kan ta farväl på rummet.
36
Informera om att det inte är bråttom med att gå till
begravningsbyrå. Det kan vara bra att närstående hinner
tänka efter i förväg hur de vill att begravningen skall
vara inför besöket. Det är alltid ett obehagligt besök,
som väcker mycket känslor.
Uppföljning efter dödsfallet skall ingå i vården. Det
kan göras på flera sätt. Antingen enskild uppföljning
eller en organiserad uppföljning i grupp med närstående. I hemsjukvården är det en bra ursäkt att få träffa
närstående genom att lämna sjukvårdsmaterial och
hjälpmedel kvar i hemmet. På så sätt kan patientansvarig sköterska i lugn och ro samtala med närstående
i samband med hämtandet. Kuratorskontakt bör
kunna erbjudas.
37
Sorg
Sorg förekommer oftast redan under sjukdomsperioden,
man sörjer den framtid man tog för given. Det som
vanligtvis plågar en patient mest är att inte få se sina
barn eller barnbarn växa upp.
Trots att närstående många gånger haft möjlighet att
förbereda sig på sorgen, blir de oftast överraskade av de
känslor som sorgen för med sig.
Sorgearbete är ingen vanlig kris. Sorg tar mycket längre
tid, ibland flera år för livspartners. Sorg är skrämmande
både för den drabbade och dennes omgivning. Det är
därför viktigt med information om hur sorg beter sig
och att alla sörjer på sitt eget sätt. Det finns inga rätt
eller fel. Ge gärna råd om att närstående skall äta
regelbundet, oavsett hunger, sova om nätterna samt
motionera dagligen även om det bara är en promenad
runt kvarteret. Det ger möjlighet att klara sorgearbetet
på bästa sätt.
Den första tiden är oftast overklig. Mycket praktiskt
arbete upptar den sörjandes tid och det oftast först efter
bouppteckningen, som vardagen utan den döde blir
påtaglig. Sorgen startar därför inte riktigt förrän cirka
tre månader efter dödsfallet, när vänner tror att allt
blivit som förr och allt praktiskt arbete är över. Det
38
blir extra svårt vid högtidsdagar, storhelger och dödsdagen kommande år.
Sorg ger ofta kroppsliga symtom i form av smärta,
infektioner p g a nedsatt immunförsvar, viktnedgång
samt psykiska symtom. Sorg behandlas med samtal.
Läkemedel mot oro och sömnsvårigheter skall endast
användas under kort tid för att inte ge ett beroende.
På många håll finns organiserade anhöriguppföljningar,
både enskilt och i grupp. Sorgerådgivning skall ingå
i palliativ vård enligt definition.
Patologisk sorg, som kan kännetecknas av social isolering, psykosliknande symtom, drogberoende eller djup
depression skall uppmärksammas och handläggas av
kompetent personal.
39
Symtombeskrivning
Jag har här listat en mängd symtom som föranleder
någon form av behandling. Smärtbehandling redovisas
först, eftersom det oftast är det överskuggande symtomet, därefter står symtom i bokstavsordning för enkelhetens skull.
40
Smärta
Smärta är ett vanligt förekommande symtom framför
allt hos cancerpatienter, där 90 % av vissa tumörgrupper
drabbas av medelsvår-svår smärta i något skede. Det är
tacksamt att behandla smärta och oftast inte svårt.
Det finns tre viktiga typer av smärta:
1. Nociceptiv somatisk smärta
utlöses av mekanisk eller kemisk retning, den är
av molande karaktär och påverkas inte av rörelser.
Paracetamol och opioider hjälper bra. Det finns
ibland ett inflammatoriskt inslag, smärtan ökar då
vid rörelser, NSAID och kortison hjälper då bra.
2. Nociceptiv visceral smärta
a) nociceptiv visceral molvärk (vid växt på fria ytor,
framför allt peritoneum): morfinpreparat fungerar bra.
b) nociceptiv visceral koliksmärta (vid påverkan på
gallvägar, njurvägar eller tarmvägg): morfin kan
förvärra smärtan (jfr ”gallpatienter”). Koliken bör
brytas med Dilaudid-Atropin®, diklofenak intramuskulärt eller Confortid® intravenöst Därefter gärna
opioid men med tillägg av NSAID som skydd.
41
3. Neurogen smärta
Beror på skada på perifera eller centrala nerver, är ofta
utstrålande, brännande och med förändrad känsel
i området. Opioider har viss effekt, Tryptizol och
Neurontin lindrar. Vid svårbehandlade tillstånd
finns blockad eller anestesi att tillgå.
Basen i alla smärtbehandling är att ta sig tid och göra
en noggrann smärtanalys från början! WHO :s smärttrappa är basen i behandlingen, även om trappsteg
två ofta kan hoppas över vid behandling av maligna
patienter i sen palliativ fas. Det är viktigt att patienten informeras om varför läkemedlen tas och att de
inte skall sluta ta dem när smärtlindringen blir god!
Smärteffekten mäts bäst med VAS -skala och bör dokumenteras i journal eller med ESAS -graf. Man skall inte
ge sig förrän patienten anger mindre än VAS 3–4. Det
är inte bara en hjälp för läkaren att se effekten av insatt
behandling utan även en pedagogisk hjälp för patienten
att verkligen se effekten av behandlingen, framförallt
om den ger en del biverkningar.
Opioider är mycket effektiva analgetika vid nociceptiv
smärta men måste alltid kombineras med laxantia och
ibland med antiemetika. Cirka en tredjedel av patienter
42
som får opioider mår illa. Antiemetika kan oftast
trappas ut efter en tid.
Morfinpreparat peroralt är förstahandsval, huvudsakligen i slow-release-form, d v s Dolcontin®, alltid med
tillgång till snabbverkande morfin vid genombrottssmärta.
P g a att morfinet har aktiva metaboliter som kan ackumuleras vid njurfunktionsnedsättning, rekommenderas
övergång till annan stark opioid eller en dosreduktion
och noggrann övervakning vid tecken på njursvikt.
Oxycontin® kan användas vid nedsatt njurfunktion
men dosen kan behöva reduceras och patienten bör
övervakas. Hur situationen är vid manifest njursvikt är
delvis oklart eftersom publicerade data saknas.
Ett gott alternativ vid konstant smärta är Durogesicplåster. Erfarenhetsmässigt kan man sätta in Durogesic®
i lägsta dos, då patienten har behov av minst 40 mg
morfin peroralt per dygn. Även Durogesic® kan användas vid njursvikt, men patienten bör övervakas
och dosen reduceras vid eventuella tecken på relativ
överdosering. Durogesic har också viss dokumentation
på neurogena smärttillstånd vid cancer och en mer
43
gynnsam biverkningsprofil än morfin med avseende
på illamående och förstoppning.
Genombrottssmärta skall alltid behandlas med kortverkande opioid, Morfin®/Oxynorm® i 1/6 –1/12-del
av dygnsdosen. Här kan även Ketogan novum®,
alternativt Actiq® munhåleapplikator användas i
kombination med Durogesic®.
Behovet av opioider är synnerligen individuellt och
någon maxdos finns ej så länge patienten upplever
smärta och inte blir cerebralt påverkad.
Om peroral behandling inte är möjlig används subcutan tillförsel helst i form av plåster, eftersom detta
är en enkel behandlingsform, eller med någon form
av pump för kontinuerlig smärtlindring. Om smärtan
är instabil och svängande skall möjlighet finnas att
kunna ge boosterdoser. Pumpar kan förskrivas på
hjälpmedelskort.
I livets slutskede, då patienten är sängliggande används
med fördel Dartec/Grasby-pump, som är lätt för sjukvårdspersonal att ladda med vanlig injektionsspruta
för subcutan administrering. Disetronic är en ny pump,
som är liten och smidig, den kan laddas enkelt av per44
sonal och är godkänd för både subkutant och iv/epiduralt/spinalt bruk. Denna kan även programmeras för
kontroll av boosterdoser. Används Deltecpump krävs
att kassetterna laddas av apotek, vilket ger en fördröjning i insättandet men denna pump kan användas vid
intravenös tillförsel och då kontroll av boosterdoser
krävs. Deltecpumpen väger dock en del, vilket irriterar
en del svaga patienter.
Ett fåtal fall kan behöva epidural eller intrathecal tillförsel. Om patienten är uppegående används med fördel
Baxterinfusor, som är lätt att stoppa i fickan. Den är
tyst och väger obetydligt jämfört övriga batteridrivna
pumpar. De tömmer sig på en viss tid, det finns infusorer för några timmar upp till 5 dygn. Det går även
att få Baxterinfusorer med klocka för möjlighet till
boosterdoser.
Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös
administration minskas den perorala dosen av opioider
till 1/3–1/2 av dygnsdosen. Smärtlindringen kontrolleras
med VAS -skattning och opioiddosen justeras därefter.
Vid övergång från perorala opioider till Durogesicplåster får man gissa sig fram, 25 mikrogram motsvarar
40 –100 mg peroralt morfin. Sista tablettdosen ges
45
samtidigt som plåstret appliceras eftersom det tar
12–16 timmar innan plåstret blir verksamt. Likaså
måste man tänka på att effekten sitter kvar cirka
12 timmar om plåstret avlägsnats före 72 timmar.
Durogesic bytes var tredje dygn, ett fåtal patienter
behöver byta något oftare.
Opioider bör, enligt WHOs smärttrappa, kombineras
med ett perifert verkande analgetikum, helst paracetamol. Vanligtvis används maxdos 1 g x 4. Om patienten har svårt för att ta tabletterna, kan man försöka
trappa ut dessa. Det går oftast bra utan att opioiddosen
behöver höjas särskilt mycket.
NSAID-preparat är utmärkt tillägg vid rörelsesmärta.
Diklofenak är förstahandspreparat, oftast i dos 50
mg x 3. Cox-2 hämmare bör tillsvidare undvikas, med
tanke på risken för allvarliga biverkningar och eftersom preparaten inte har studerats vid cancerrelaterad
smärta.
Kortison lindrar huvudvärk vid hjärntumörer, smärta
av skelettmetastaser, trycksymtom av stora tumörer
intrathorakalt och intraabdominellt. Betapred® 4 mg x 1
46
alternativt Prednisolon® 20–30 mg är en god initialdos.
Intrakraniella tumörer kräver högre doser, se hjärnödem. Man skall eftersträva lägsta möjliga dos utan
att besvären återkommer. Ge ulcusskydd!
Tricykliska antidepressiva är ett utmärkt tillägg vid
inslag av neurogen smärta, de kan redan i låga doser
såsom 25 mg till natten, ge god analgetisk effekt.
Neurontin® i stigande dos upp till 900 mg x 3 är förstahandsval vid neurogen smärta, oftast räcker dygnsdoser
på 1200–1800 mg för cancerpatienter.
Metadon® har effekt både på µ-receptorn och NMDA
receptorn och kan därför även prövas vid inslag av
neurogena smärtor, särskilt om det kliniskt föreligger
hållpunkter för såkallat ”wind-up” fenomen, (d v s att
smärtan snabbt förvärrats och allt högre opioiddoser
krävts). Metadon kan användas vid njursvikt, även hos
dialyspatienter.
Strålbehandling kan ge utmärkt smärtlindring vid
skelettmetastaser, liksom palliativ cytostatika vid vissa
tumörsjukdomar. Konsultera onkologen!
47
Glöm inte bort att det finns adjuvanta behandlingsmetoder för smärtlindring såsom TENS , akupunktur,
avslappnande behandlingar, beröringsterapier med mera!
När allt tycks prövat och patienten ändå upplever smärta
bör man ställa sig frågan om patienten har någon av
de andra ”smärtorna” obehandlad, d v s psykisk, social
eller existentiell problematik.
48
Övriga symtom
Nedan finns en sammanfattning av de kunskaper och
behandlingsförslag som i början av 2000-talet finns
tillgängliga.
Anemi
Anemi förekommer ofta vid tumörsjukdom, både på
grund av behandling och sjukdomen i sig, och förekommer även vid njursvikt och malnutrition. Anemi
ger upphov till flera olika symtom. Hos äldre patienter
finns risk för hjärtsvikt, angina pectoris samt hjärtinfarkt. Hos yngre överväger orkeslöshet och frusenhet.
Blodtransfusion hjälper nästan alltid utom den sista
levnadstiden. Transfusionsgränsen är individuell för
varje patient, hos äldre vid anginasymtom. Vanligtvis
är transfusionsgränsen satt vid Hb 80 – 90 men senaste
årens forskning visar att palliativa patienter har bättre
livskvalitet om de får ligga på Hb omkring 120.
Vid anemi på grund av tumörsjukdom eller njursvikt
kan erytropoetin vara av värde. Full klinisk effekt uppnås
vanligtvis först efter 6 – 8 veckor, varför erytropoetin
endast bör användas i tidiga palliativa skeden.
49
Andnöd
Andnöd är ett relativt vanligt och plågsamt symtom.
Är orsaken astma eller hjärtsvikt skall dessa givetvis
behandlas på sedvanligt sätt.
Lungcancer perifert i vävnaden ger inte nödvändigtvis
andnöd, vilket många tror. Här kan det vara av värde
att tidigt informera patient och anhöriga om detta.
Tumörer som trycker på bronkträdet och ger lufthunger
kan ibland strålbehandlas med gott resultat. Kortison
kan minska trycket genom avsvullnad runt tumören
och har därför effekt vid icke-kardiell dyspné.
Morfin dämpar lufthunger akut, samtidigt som det
dämpar oro. Benzodiazepiner kan ibland behövas som
tillägg. Detta ges peroralt eller parenteralt beroende
på patientens situation. Morfin kan även ges i nebulisator och har ibland god lokal effekt. Här ger man
10 –20 mg som singelpreparat eller i kombination
med Decadron® 2,0 mg i 2,5 ml isoton NaCl-lösning.
KOL -patienter har ofta en svår dyspné även med syrgasbehandling. Här kan låg dos morfin i slow-release eller
nebuliserad form ge lindring.
50
Många cancrar ger upphov till stora mängder pleuravätska (se detta avsnitt).
Syrgas skall endast ges vid hypoxi, vid saturation <90 %.
Risken för CO 2-narkos skall alltid beaktas. Närstående
behöver informeras om detta, många tror att syrgas
löser alla andnödsbesvär.
51
Ascites
En mängd olika tillstånd kan ge ascites, som exempelvis
ovarialcancer, gastrointestinala cancrar, leveraffektioner
av olika slag. Inom palliativ vård behandlas ascites
endast vid obehag. Diuretika har endast liten effekt
men skall prövas – vanligast med en kombination
av furosemid och spironolacton.
Vid ascites, som plågar patienten, är det enkelt att buktappa. Tappning i hemmet sker enklast med ett slutet
pleuratappningsset. Använd gärna en grov Venflon om
du känner dig osäker, den skadar aldrig tarm och ger
mindre läckage efteråt. Tappa endast 2–3 l åt gången
om patienten är skör, större mängd ger patienten ökad
trötthet. Om grov nål användes, sätt en enkel kolostomipåse alternativt absorptionsförband över stickstället,
tills det slutar läcka.
Vid stora mängder ascites och behov av täta tappningar
läggs med fördel en s k Denvershunt, vilket kan göras
i lokalanestesi. Patienten behöver sluten vård ett par
dagar i samband med inläggandet. Shunten behöver
ibland spolas men vid god funktion är den ett ovärderligt hjälpmedel och patienten förlorar ingen äggvita.
Cytostatika kan vara av värde vid vissa tumörsjukdomar
framför allt vid ovarialcancer.
52
Blödningar
Bedöm om patientens blödning kan behandlas och
handla därefter. Överväg transfusion.
Vid blödningar från munnen, se till att patienten i
första hand slipper se, genom att mörklägga rummet!
Använd mörka handdukar vid avtvättning. Vid stora
synliga blödningar sedera patienten med midazolam,
vilket ger amnesi om patienten överlever.
Blödningar från urinblåsa eller vagina/livmoder p g a
cancerväxt kan oftast behandlas framgångsrikt med
palliativ strålbehandling. Behandlingen är enkel och
kan ges med några få behandlingstillfällen. Tranexamsyra
kan ha effekt vid blödande gynekologisk tumör men
får inte användas vid blödningar från urinvägarna. Blödningar från blåsan kan ge urinstämma p g a koagler
och blåsan måste därför spolas regelbundet.
Blödande sår kan behandlas med kompresser indränkta
med adrenalinlösning eller tranexamsyra. Dessa trycks
mot sårytan.
53
Depression
Nedstämdhet är en naturlig del i förberedelserna inför
döden och behöver inte alltid behandlas med läkemedel.
Här är samtalsbehandling däremot viktigt.
Om patienten har en manifest depression kan SSRIpreparat eller Tryptizol® övervägas. Det senare har ju
dessutom en känd analgetisk effekt. Börja med låg
dos till natten och informera om muntorrheten, som
uppstår.
Depression med mycket ångest hos döende patienter
har god effekt av Cipramil®, startdosen är 20 mg och
kan ökas vid behov. Ibland behövs kombination med
benzodiazepiner.
54
Diarré
Diarré är ett socialt handikappande symtom som ger
dålig livskvalitet och dessutom sårighet analt. Utred
och behandla orsaken om det är möjligt! Uteslut
förstoppningsdiarré. Loperamid och opiumdroppar
(opiumtinktur, extemporeberedning) är förstahandspreparat.
Vid svår diarré hos patienter med gastrointestinala
cancrar kan injektion Sandostatin® prövas, denna
behandling är dyr men ibland effektiv. Questran®
hjälper vid gallinducerad diarré.
55
Feber
Patienter med tumörsjukdom har ibland förhöjd temperatur, oftast subfebrilitet på morgon och drygt 38
grader på kvällen. Det är viktigt att skilja detta från
feber på grund av infektion. Tumörbetingad feber kan
behandlas med paracetamol eller NSAID-preparat, t ex
Indometacin 25 mg x 3.
Infektionsutlöst feber bör utredas och orsaken till infektionen skall i de flesta fall behandlas. Här får patientens
tillstånd och önskemål avgöra vilken åtgärd som är
lämpligast. En pneumoni kan vara ”människans bästa
vän” då en patient i sen palliativ fas anser sig färdig
med sitt liv. Lika viktigt kan vara att ge infektionsbehandling till en döende patient, för att om möjligt
förlänga livet, om han/hon väntar på någon/något eller
om infektionen är kraftigt symtomgivande. Man skall
alltid ha patientens bästa för ögonen.
Inom palliativ vård är det viktigt att samråda med
patienten om för- och nackdelar med eventuell behandling. Om patienten inte klarar peroral behandling kan man med fördel ge Rocephalin® eller Invanz®
intravenöst en gång per dygn, vilket kan vara en
fördel inom hemsjukvården.
56
Kraftig värmekänsla förekommer normalt i livets sista
fas. Det är vanligt att patienten klär av sig. Detta tillstånd behöver inte behandlas men närstående behöver
få förklaring.
57
Fistlar
Enterokutana fistlar uppstår ibland vid ovarialcancer
eller efter kirurgiska ingrepp, framför allt vid ileuskirurgi och dessa kan ibland vätska rikligt. Huden
skadas och livskvaliteten blir dålig.
Fistlarna tvättas med vatten eller koksaltlösning. Små
colostomipåsar kan sättas över avgränsade fistlar. Vid
uttalad sekretion kan man pröva Sandostatinbehandling, gärna kontinuerligt subkutant med pump i dosen
200–500 mikrogram/dygn. Prova först med bolusdos
på 50 mikrogram.
58
Förvirringstillstånd
Förvirringstillstånd förekommer ibland vid behandling
med opioider, steroider, H 2-antagonister och benzodiazepiner. Utsättande/dosreduktion är oftast den rätta
åtgärden.
Äldre patienter får lätt förvirringstillstånd vid byte av
miljö och självläker oftast.
Vid infektioner, urinstämma eller förstoppning hos
äldre ses ofta förvirring. Här är det viktigt med riktad
behandling.
Förvirringstillstånd kan också ha en metabolisk orsak,
såsom hyperkalcemi, njursvikt, leversvikt, hyper- eller
hypoglykemi. Här skall grundorsaken behandlas.
Förvirring kan ibland bero på hjärntumörer eller hjärnmetastaser och behandlas då med kortison, exempelvis
Betapred® 12–16 mg initialt, därefter nedtrappning så
långt det är möjligt utan att symtomen återkommer.
Överväg behandling med neuroleptika om patienten
plågas men var försiktig framför allt med äldre patienter. Oftast räcker det med Haldol® 0,5 mg x 2 eller
Risperdal® 1 mg x 2.
59
Informera närstående noga. Det är många gånger de
som plågas mest.
Under livets sista dagar förekommer av och till förvirringstillstånd. Patienten lever i ett ”gränsland” och
blandar ofta ihop dröm, minnen och verklighet. Detta
behöver inte behandlas. Om tillståndet ger upphov till
oro, kan beröring och samtal lindra och lugna. Vid svår
motorisk oro, överväg abstinens av utsatta läkemedel,
använd benzodiazepiner för att lugna, se Sedering.
60
Hicka
Xylocain viskös mixtur kan prövas efter alla s k knep
men är dessvärre verkningslöst vid långvarig hicka.
Besvärande hicka är plågsamt, framför allt om den
håller på flera dygn i sträck. En vanlig orsak är utspänd
magsäck, varför intravenös injektion av Primperan®
kan ha god effekt.
Hibernal® 10 – 25 mg peroralt alternativt 25–50 mg
intramuskulärt kan ibland ha god effekt, liksom
Haldol® 2,5 mg intramuskulärt. Observera risken för
blodtrycksfall. Ytterligare behandlingsförslag är t ex
svalgstimulering eller Baklofen® 5–10 mg peroralt
2 gånger dagligen.
61
Hjärnödem
Hjärnödem, som ger symtom i form av huvudvärk, illamående, kräkningar, orkeslöshet och förvirring, kan
behandlas med Betapred® 4–16 mg/dygn peroralt. Börja
med 16 mg och trappa sedan ned dosen, så snart detta
är möjligt, för att hamna på lägsta möjliga dos utan
att symtom återkommer. Under pågående strålbehandling mot huvudet används maxdos 16 mg, som trappas
ner efter avslutad behandling. Ge ulcusprofylax med
exempelvis Pariet® (liten och lätt att svälja), Lanzo®
eller Losec®.
Undvik att ordinera kortison på kvällar, det ger oftast
dålig nattsömn på grund av den uppiggande effekten.
62
Hosta
Utred orsaken. Pneumoni är vanligt hos nedgångna,
sköra patienter och skall ibland behandlas, ibland inte.
Se under Feber.
Glöm inte att utesluta hosta på hjärtsvikts- och astmabasis. Här är det viktigt med aktiv behandling, eftersom dessa tillstånd ger dålig livskvalitet.
Lungemboli kan ha hosta som kardinalsymtom, varför
detta måste övervägas. Waran® är ingen enkel behandling i palliativ vård, framför allt inte om det finns risk
för komplicerande blödningar i tumörer. Fragmin® är
oftast det bästa alternativet.
Morfinpreparat, liksom kodein, dämpar hosta. Besvärande rethosta vid bronchiella tumörer lindras erfarenhetsmässigt tämligen väl av Cocillana-Etyfin® 5–10 ml
3 gånger dagligen.
63
Hyperkalcemi
Hyperkalcemi är vanligt vid vissa tumörsjukdomar.
Initiala symtom är trötthet, orkeslöshet och småkramper, därefter kommer törst, förstoppning och illamående,
sist kommer neurologiska symtom och hjärtbesvär.
Vätska parenteralt, diuretika samt Zometa®/Aredia®
parenteralt, ger snabb effekt. Det går bra att behandla
även kraftig hyperkalcemi i hemmet om patienten inte
vill läggas in. Vid svåra förvirringstillstånd och kräkningar bör dock patienten läggas in på sjukhus/sjukhem för behandling.
Om det finns fortsatt risk för recidiverande/bestående
hyperkalcemi bör man behandla regelbundet med
Zometa® alternativt Aredia® en gång per månad. Fortsätt att kontrollera calcium, det har kommit rapporter
om att calcium kan sjunka för lågt på denna behandling.
64
Illaluktande sår
Cancersår ska naturligtvis skötas med sedvanlig sårvård.
Infekterade sår behandlas lokalt eller peroralt. Behandling med Iodosorb, kompresser eller salva, kan vara av
värde. Vissa cancersår ger obehaglig lukt oftast beroende på anaerob infektion. Flagyl® 400 mg x 3 peroralt
i 7–10 dagar hjälper oftast temporärt och kan upprepas
vid behov. Vid gynekologisk cancer med vätskning och
lukt från slidan kan Flagyl vagitorier användas. Kolkompresser kan prövas, inte minst vid munbottencancer och
annan huvud-halscancer, som ofta ger obehaglig lukt.
Oftast lider närstående och vårdpersonal mer än patienterna av odör. Tänk på att vara noga med allmän hygien
och vädring. God munvård och användande av munspray, minttabletter m m lindrar om lukten kommer
från munhålan.
65
Illamående
Illamående är ett vanligt symtom hos cancerpatienter
i livets slutskede. Orsaken kan vara flera; cancern i sig,
metabola rubbningar, behandlingsrelaterat eller andra
tillstånd såsom ulcus, förstoppning, svampinfektioner
eller nedsatt motorik i mag-tarmkanalen. Illamående
kan även ha psykologisk orsak.
Illamåendet styrs av olika receptorer, 5HT 3-, histaminsamt dopaminreceptorer. Behandlingen inriktar sig på
hämning av dessa. Det är därför värdefullt att göra en
illamåendeanalys på samma sätt som vid smärtbehandling och sedan rikta behandlingen.
Illamående skall alltid behandlas så effektivt som
möjligt. Det är ett mycket obehagligt symtom och
ger dålig livskvalitet.
Cirka en tredjedel av alla patienter som behandlas med
morfinpreparat besväras av illamående. Detta lindras
av antihistaminer eller antikolinergika, t ex Postafen®
eller Scopodermplåster®. Oftast kan man efter en tid
trappa ut detta. Om patienten behandlas med subcutant morfin via pump kan Haldol® blandas med
morfinet, 1–2 mg per dygn räcker oftast.
66
Vid allmänt illamående är T. Primperan® 10 mg x 3
förstahandspreparat, neuroleptika andrahandsval t ex
Supp. Stemetil® 25 mg om patienten kräks, annars
T. Stemetil 5–10 mg x 3 alternativt T.Esucos® 10–25
mg x 3.
Vid svårt illamående med kräkningar fungerar inj.
Hibernal® 50 mg intramuskulärt oftast väl. Inj Haldol®
5–10 mg per dygn kan fungera bra vid ileustillstånd
och kan blandas med morfin för subkutan tillförsel
med pump.
5HT 3-receptorblockerare t ex T. eller inj. Kytril® eller
Zofran® används efter cytostatikabehandling. Lorazepam
kan vara värdefullt att använda vid högemetogen cytostatikabehandling för att ge amnesi av behandlingen.
Emend® är ett nytt preparat som uppges kunna förebygga betingat illamående.
Tillägg av kortison kan ibland behövas vid svårt illamående oberoende av orsak och bör alltid ges vid strålbehandling mot buken.
67
Klåda
Klåda är plågsamt, framför allt om patienten inte får
sova. Utred orsaken men ge samtidig symtombehandling med exempelvis T. Tavegyl® 1 mg x 3, Atarax® är
ett alternativ. NSAID hjälper mot morfinutlöst klåda.
Questran® hjälper vid svår klåda p g a gallstas men
smakar obehagligt. Överväg om inläggande av endoprotes kan hjälpa för att få en svår ikterus att klinga
av. Zofran® kan ha effekt vid kolestasinducerad klåda,
som ibland ses vid levermetastasering.
Torr hud kan ge klåda och behandlas med mjukgörande krämer. Någon gång kan hydrokortisonkräm
behövas. Klåda kan också vara ett s k paramalignt
fenomen och behandlas endast symtommässigt, här
kan även kortison per os ha effekt.
68
Kramper
Kramper är inget vanligt symtom men skrämmer
framför allt närstående när de förekommer. Orsaken
till kramp skall naturligtvis utredas, glöm inte att
kontrollera s-Ca. Symtomatiskt lindras de flesta
kramper av Stesolid® och administreras enklast med
klysma i akuta lägen.
Epilepsi behandlas på sedvanligt sätt. Ett enstaka
anfall i sena palliativa skeden behöver inte behandlas
men om flera kramper förekommer skall förebyggande
behandling sättas in och patient och närstående
informeras om varför.
69
Kräkningar
Vid hjärntumörer samt vid subileus/ileustillstånd
förekommer kräkningar ibland utan illamående. Vid
permanent ileustillstånd är det kontraindicerat med
peristaltikhöjande läkemedel, såsom Primperan® eller
Prepulsid® (numera licenspreparat). Kräkningarna
kan ibland upphöra genom utsättning av preparaten.
Ibland, särskilt om buköversikt visar utspänd ventrikel,
behöver man hjälpa patienten med någon form av avlastning. Många patienter tycker illa om att få ventrikelsond även om det kan vara en snabb och enkel hjälp
mot besvärande kräkningar. Patienter accepterar oftast
en PEG eller Witzelfistel lättare och kan därför vara
bättre även om det innebär ett större ingrepp.
Kräkningar vid cytostatikabehandlingar behandlas
med 5HT3-receptorblockerare (Kytril®, Navoban®
eller Zofran®) initialt parenteralt, därefter peroralt
under några dagar. Ibland behövs tillägg av kortison.
70
Matleda
Matleda är ett synnerligt vanligt tillstånd vid alla typer
av terminala sjukdomar. Det plågar oftast närstående
mer än patienten, se kapitlet Nutrition.
För att underlätta matintaget rekommenderas små
portioner på små tallrikar. Föreslå gärna en drink före
maten om patienten tål/tycker om alkohol. Många
gånger smakar inte alkohol bra vid terminal sjukdom.
Om patienten tappar i vikt, erbjud näringsdrycker
som mellanmål.
Hög dos kortison en kort tid (maximalt en vecka) kan
prövas. Detta är oftast verksamt utom i sen palliativ
fas. På lång sikt i tidigt palliativt skede kan man öka
aptiten med Megace®.
71
Miktionsbesvär
Vid akut urinstämma skall tappning göras omgående.
Vid akut morfinutlöst urinstämma kan Stesolid 5–10
mg intravenöst räcka för att få igång miktionen. Morfinutlöst urinstämma förekommer vanligtvis första
dygnet efter insatt behandling men är därefter sällan
ett problem. Undvik KAD om möjligt. Suprapubisk
kateter är trevligare för patienten om kvarsittande
kateter behövs. Tänk på att även svårt sjuka patienter
kan ha ett fungerande sexliv.
Om patienten är urininkontinent och behöver blöjor,
se till att de byts så fort de blir blöta. Sköt om huden
noga så att sår och irritationer inte uppstår. Tänk alltid
på patientens välbefinnande.
Under livets sista dagar då patienten inte orkar komma
upp ur sängen, kan KAD behövas för att skapa lugn.
72
Munsveda
Munsveda förekommer vid candidainfektioner, efter
strål- och cytostatikabehandling samt vid aftösa sår.
Behandla orsaken om möjligt. God munhygien är A
och O . En tandhygienist bör anlitas om möjlighet
finns. Eventuell tandprotes skall rengöras. Protesstorleken kan behöva justeras om patienten magrar. Gurgelvatten kan lindra. Lidokain® användes endast undantagsvis p g a bedövningskänslan. Andolex® tolereras
ibland bättre.
Vid candidainfektion används C. Diflucan® 50 mg x1
med eller utan samtidig Mycostatin®-behandling.
Kenacort-T® munsalva kan lindra vid aftös stomatit.
73
Muntorrhet
Muntorrhet är ett vanligt och plågsamt tillstånd, som
oftast kan hävas med ständig fuktning, minst 3 gånger/
timme. Här fungerar vanligt vatten bäst, gärna med
citrontillsats. Konstgjord saliv, t ex Saliva-Orthana®,
finns att spraya men är oftast inte bättre. Konserverad
ananas eller sockerfritt tuggummi kan också lindra.
Ofta är läkemedel orsak till muntorrheten. Många
patienter slutar därför med dessa och får försämring på
annat sätt. Det är därför mycket viktigt med noggrann
förklaring och instruktion från vårdpersonalen. En
tandhygienist kan vara en god hjälp. Akupunktur kan
hjälpa mot muntorrhet.
Om muntorrheten beror på strålbehandling av munhålan är det ett svårbehandlat tillstånd, där en kombination av vätska och Acetylcystein® har viss effekt,
liksom Pilokarpindroppar®.
74
Muskelryckningar
Muskelryckningar ses vid bruk av morfin, framför allt
vid höga doser. Dosen bör om möjligt minskas, utan att
ge patienten mer smärtbekymmer. Om dosminskning
är omöjlig skall patienten informeras om att orsaken
beror på morfinbehandlingen, varvid symtomet vanligtvis lättare accepteras.
Vid manifesta myoklonier bör man misstänka ansamling av morfinmetaboliter. Kontrollera s-kreatinin. Om
patienten visar begynnande njursvikt, ge morfin med
längre intervall eller byt till Ketogan®, Oxycontin®
eller Durogesic®. Vid klar njursvikt – byt till Ketogan®
eller Oxycontin®.
75
Obstipation
Förstoppning är ett obehagligt tillstånd, som kraftigt
försämrar livskvaliteten. Förstoppning är, inom palliativ vård, oftast betingad av morfinbehandling, varför
det är viktigt med profylaktisk behandling. Ge noggrann information till patient och närstående, eftersom
de oftast inte uppskattar dessa läkemedel. Inaktivitet
bidrar till obstipation och är inte alltid möjlig att göra
något åt inom palliativ vård.
Eftersträva att patienterna har avföring dagligen utan
bekymmer. Kombinera osmotiskt verkande medel, som
är volymökande, såsom Laktulos® eller Movicol® med
Laxoberal/Cilaxoral®. Dosjustera så att avföringen är
mjuk men formad. Här är inte FASS -texten avgörande
utan dosen kan ökas till önskad avföring åstadkommes.
Laxobera/Cilaxoral® bör vanligtvis delas upp på flera
doser. Engångsdos till natten kan ge magknip, vilket
gör att patienten slutar att ta medlet.
Vid svår förstoppning och vid fekalom kan man ge
Movicol® i högdos, 6 påsar i 1 liter vatten, givet under
6 timmar och därefter fortsätta med en påse per dag
för att förhindra nya problem.
76
Vid akuta problem används mikrolax och lavemang av
olika slag, tarmsond kan behöva användas. Som sista
utväg, efter att ha uteslutit ileus med buköversikt, kan
behandling med Gastrografin® vara nödvändigt.
77
Oro/ångest
Det är naturligt att vara orolig vid svår sjukdom. Samtal är oftast den bästa åtgärden. Mycken oro upphör
då patienten får klara besked eller ges möjlighet att
ventilera orsaken. Här är personalens öron det bästa
hjälpmedlet.
Svår ångest är ett symtom på psykisk smärta och är ett
plågsamt tillstånd, som givetvis skall behandlas. Då
läkemedel krävs används med fördel benzodiazepiner.
Vid akut ångest hos yngre patienter ges T. Stesolid®
5 mg x 3, till äldre Sobril® 10 –15 mg x 3. Vid långvarig ångest ges i första hand Cipramil®, som också
kan ges vid panikångest. Mot panikångest fungerar
Anafranil® lika väl och är billigare men ger mer biverkningar. Svår ångest vid depression kan behandlas med
Xanor® 0,5–1 mg x 2–3, dosen kan behöva trappas upp.
Ångest i livets slutskede lindras oftast väl av Xanor
Depot® 0,5–1 mg till natten som startdos. Dosen kan
behöva ökas successivt. En fördel med depot-beredningen är att preparatet kapar ångest-toppar utan att
patienten blir för påverkad av preparatet.
78
Närståendes oro skall också behandlas. Många närstående ställs utanför och dålig kommunikation inom
familjen leder till förvärrade besvär.
I livets sista dagar eller om patienten inte klarar peroral
behandling kan midazolam ges med kontinuerlig subkutan administration med pump, startdos 0,4 mg/
timme. Det ger en god ångestlindring utan att sedera
patienten. Om patienten behöver sova ges dubbel dos
som startdos (0,8 mg/timme) under natten, se Sedering.
79
Pareser
Plötsligt påkommande parapares hos en cancerpatient
kan bero på metastasinväxt spinalt. Vanligast ses detta
hos patienter med prostatacancer, som ofta har en
utbredd metastasering i ryggen. Om patienten inte
opereras inom ett dygn blir paresen som regel bestående.
Här är det bråttom med kontakt med ortoped eller
neurokirurg om patienten skall kunna få vara gångare
livet ut. I väntan på kirurgisk bedömning ges Betapred®
16–32 mg peroralt. Patienten bör ha en förväntad
överlevnad om minst 6 veckor inför operation i annat
fall är alternativet strålbehandling. Om patienten endast
skall strålbehandlas, behåll kortisonet några veckor
efter avslutad behandling, trappa ut försiktigt. Ge
ulcusprofylax.
Om paresen beror på hjärnmetastas, undersök om strålbehandling kan hjälpa, annars skall endast kortison
användas. Den avsvällande effekten ger ibland remarkabelt positivt resultat. Lämplig startdos är t ex
Betapred® 32 mg första dygnet, därefter 16 mg per
dygn. Ulcusprofylax skall insättas.
KAD och trombosprofylax skall övervägas.
80
Pleuravätska
Pleuravätska är vanligt vid vissa tumörtyper. Tappning
ger lindring temporärt.
Förstagångstappning bör ske på sjukvårdsinrättning
med röntgenmöjligheter. Om det finns risk för att
patienten behöver tappas ofta, bör pleurodes övervägas. Tag kontakt med lungkliniken i tidigt skede,
en pleurodes lyckas bäst om patienten inte är tappad
mer än en gång.
81
Rosslingar
Inför döden uppstår många gånger rosslingar, ett
symtom som framför allt plågar närstående.
Antikolinergika t ex Atropin® 0,5 mg, Buscopan®
20–40 mg subkutant eller Robinul® 0,2 mg intravenöst eller intramuskulärt lindrar effektivt.
Eftersom smärta och oro ofta finns samtidigt, ge gärna
Morfin-skopolamin® 1 ml eller Dilaudid-Atropin® 1 ml
subkutant vid behov om inte patienten redan står på
regelbunden morfinbehandling.
82
Salivation
Vid cancer i huvud-halsområdet, vid ALS och vissa
andra neurologiska sjukdomar kan besvärande salivation ge ett socialt handikapp. Skopodermplåster® kan
då lindra liksom Atropin® ögondroppar lokalt i munnen (sic!). T. Disipal® har används framgångsrikt på
ALS-patienter.
83
Sedering
I terminala skeden kan svårbehandlad rastlöshet och
ångest bli plågsam. Problemet kan ibland brytas med
midazolamtillförsel via pump. Initialt ges 1 mg subkutant som bolusdos därefter är 0,4 mg/timme subcutant dagtid samt 0,8 mg/timme nattetid en lämplig
startdos. Denna dos justeras efter patientens besvär.
Målet är att ge patienten en vaken och avslappnad
dagtid samt god nattsömn.
84
Svettningar
Många patienter plågas av och till av svettningar och
kan många gånger vara besvärande. Sätt ut eventuella
läkemedel som kan ge svettningar, såsom paracetamol.
Nattliga svettningar ger dålig nattro. Egazilduretter®
till natten kan prövas men glöm inte att informera
patienten om muntorrhet.
NSAID i låg dos regelbundet över dygnet alternativt
Betapred® 2–4 mg peroralt kan prövas vid morfinutlösta svettningar.
Vid besvärande svettningar och stabilt blodtryck kan
Catapresan® i låg dos prövas.
Akupunktur kan också lindra svettningar.
85
Strålreaktioner
Efter genomgången strålbehandling plågas en del patienter av hudreaktioner. Dessa behandlas med kamomillomslag, vilket ger en god lindring. Rodnad, oskadad
hud kan ofta behandlas med fuktbevarande kräm
(med karbamid) och om svedan är störande kan svag
hydrokortisonkräm användas under det akuta skedet.
Om strålbehandling pågår skall krämen tvättas bort
inför behandlingen och sedan smörjas på igen efter
strålningen.
Efter strålning mot huvud-halsområdet kan patienter
få en besvärande muntorrhet med svårighet att svälja
och ibland även att tala. Se avsnittet Muntorrhet. Efter
strålbehandling mot buken kan besvärande diarréer
uppstå. Se avsnittet Diarré.
86
Sömnsvårigheter
Orsaken skall förstås utredas. Finns plågande oro kanske
även anxiolytika behövs dagtid.
Inom palliativ vård är nattron viktig. Svåra tankar blir
alltid värre på natten. Insomningssvårigheter skall därför behandlas frikostigt. Använd benzodiazepiner alt.
Zopiklon/Imovane® eller Stilnoct®.
Om längre och djupare sömn behövs kan t ex Propavan®
eller Nozinan® i låg dos prövas, dock ej senare än
kl. 20.00 för att slippa hang-over-effekt nästa dag.
Någon gång kan Hemineurin® behövas. I livets sista
tid kan sömn ordnas med midazolam givet med subcutan pump, se avsnittet Sedering.
Glöm inte att även uttröttade närstående kan behöva
hjälp att sova för att orka. De kan oftast koppla av
när midazolampump används men kan ibland behöva
tablettbehandling.
87
Sväljningssvårigheter
Utred orsaken, det kan vara striktur, svamp eller neurogen orsak. Om möjligt skall orsaken behandlas.
Tumörstrikturer åtgärdas genom palliativ lokal strålbehandling eller med inläggande av stent. Laserbehandling kan vara ett alternativ. När detta inte går är
perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), ett utmärkt
hjälpmedel, alternativet är Witzelfistel. Clinifeedingsond kan någon gång vara ett alternativ men uppskattas
sällan av patienten. Det känns obehagligt i näsa och
svalg och dessutom påminner den hela tiden om sjukdomen. Kortison kan lindra symtomet genom sin
avsvällande effekt.
Svampinfektion behandlas enklast med Difucan®.
88
Trötthet
Trötthet är det symtom som palliativa patienter upplevs som värst av allt. Orkeslösheten förhindrar allt de
vill kunna göra när livstiden är begränsad. Trötthet är
oftast ett mycket svårbehandlat symtom, oavsett det
beror på sjukdomen i sig eller är läkemedelsbiverkan.
Det är inte alltid lämpligt att sänka dosen av verksamt
läkemedel men skall naturligtvis övervägas om möjligheten finnes. Anemi skall förstås uteslutas eftersom
detta kan behandlas. Se avsnittet Anemi.
Trötthet kan ha psykiska orsaker såsom nedstämdhet
och förlamande oro och skall behandlas därefter.
Koffein hjälper ibland. Kortison kan åtminstone initialt
ha en uppiggande effekt och bör prövas, t ex. T. Betapred 4–6 mg x 1 med nedtrappning inom 1–2 veckor.
Annars bör patienten endast informeras om vad tröttheten beror på.
Vid extrem trötthet i tidig palliativ fas kan amfetaminbehandling övervägas. Det går att få licens på
detta, oftast räcker 5–10 mg på morgonen.
89
Törst
Törst har två orsaker; för lite vätska och för mycket
salt. Att dricka vatten lindrar effektivt.
Parenteral vätsketillförsel lindrar endast dehydrering!
Törsten försvinner av utspänd magsäck samt fuktning
av munhålan var 20:e minut.
Anhöriga tror ofta att ”dropp” är bäst när patienten
inte längre kan dricka. Att ge intravenös vätska sista
levnadsdygnen, när organsystemen sviktar, ger många
gånger mer bekymmer med ökad risk för lungödem.
Här behövs undervisning till närstående och ibland
även till vårdpersonal. Att ge närstående möjlighet
att själva kunna göra stor nytta genom att få ansvar
för munvård, hjälper dem ofta i sorgearbetet.
90
Ödem
Utred orsaken till ödemet. Behandla hjärtsvikt om
detta är orsaken. Generella ödem p g a proteinbrist
behandlas med fördel med diuretika. Svullna ben
behandlas med stödstrumpor om patienten kan acceptera dem. Om patienter behandlas med intravenös
vätsketillförsel skall vätskemängden minskas i takt
med försämringen för att undvika övervätskning.
Lymfödem är svårbehandlade men speciell sjukgymnastisk massagebehandling kan lindra, stödförband
bör användas. Diuretika är ofta en handikappande
behandling och hjälper dåligt vid organiserade, bindvävsomvandlade lymfödem. I livets sista dagar kan
punktering av kraftiga ödem med uppsamling via
colostomipåsar vara bättre än att huden spricker och
ger en dålig livskvalitet med genomblöta förband
och sängkläder.
91
Litteratur
Beck-Friis & Strang; Palliativ medicin, Liber AB
Doyle m fl; Oxford Textbook of Palliative Medicine,
Oxford University Press
Doyle; Domiciliary palliative care
Feigenberg; Psykosociala aspekter på cancer och
cancervård
Kaasa; Palliativ behandling och vård, Studentlitteratur
Lyckander, Fridegren; Palliativ vård, Liber 2001 (*)
Strang; Cancerrelaterad smärta, Studentlitteratur 2003
Strang & Werner; Smärta och smärtbehandling,
Liber 2003
Strang: Leva nära cancer. När du eller någon närstående
fått besked om cancer. Gothia 2004
SOU 2000:6 & 2001:6 Värdig vård i livets slut, delbetänkande (*) resp. slutbetänkande (kan laddas hem från
www.social.regeringen.se/propositionermm/sou/pdf).
Twycross; Palliativ vård, Studentlitteratur
Läkemedelsboken, Apoteket AB
(*) lämpligt studiematerial för vårdpersonal
92
Anteckningar
93
94
95
96
97
98