Depression i palliativ vård och mer om furosemid

Peter Strangs palliativa
nyhetsbrev
22 okt 2014: Depression
i palliativa skeden
Av Peter Strang, ansvarig utgivare. (copyright: Får spridas men inte plagieras)
Ledsen, nedstämd,
deprimerad?
Att man ibland
känner sig ledsen
och nedstämd vid
svår sjukdom är
ganska vanligt.
Men det finns en
risk
att
en
normal
nedstämdhet
går
över
i
en
behandlingskrävande depression och
det är också vanligt att sådana
depressioner missas av vården. Vi vet
från studier att odiagnostiserade och
obehandlade depressioner är den
vanligaste orsaken till att patienter
inte längre vill leva och efterfrågar
dödshjälp!
Ofta brottas
patienten med en ”depressiv triad”
som skapar dålig livskvalitet för den
drabbade:
Dålig
livskvalitet:
Den depressiva triaden:
1. Framtiden är hopplös.
2. Tillvaron är meningslös
3. Jag är värdelös och bara en
belastning för alla.
Symtom: I palliativa sammanhang
ser man som regel en blandbild av
nedstämdhet,
glädjelöshet
och
ångest. I vissa fall dominerar oron
och ångesten, då är det lätt att missa
att det rör sig om depression. Ofta är
nattsömnen störd: patienten vaknar
tidigt med oklar ångest och som regel
känner sig personen kraftlös.
Ilska: Hos våra äldsta patienter kan
huvudsymtomet vara ilska och
aggressivitet, utan att man förefaller
klassiskt deprimerad. En sådan
symtombild är lätt att missa.
Depression – ett hot mot
livet!
Förutom att depressionen är
plågsam, påverkar den också hälsan
i stort i palliativa situationer,
oavsett om det handlar om
depression vid cancer, svår KOL
eller hjärtsvikt. Studier visar till
exempel att deprimerade patienter
med hjärtsvikt har fyra gånger
högre risk (!) att avlida inom 2 år,
jämfört
med
icke-deprimerade
patienter. Liknande siffror finns vid
KOL och cancer.
Att ställa depressionsdiagnos
Att ställa diagnosen depression är
svårare i palliativ vård, eftersom
man inte kan utgå från vanliga
kriterier
som
används
inom
psykiatrin, t.ex. DSM-IV. Inom
psykiatrin tittar man bl.a. på
faktorer
såsom
viktnedgång,
sömnstörning,
energiförlust,
minskad
koncentrationsförmåga
och återkommande tankar på
döden. Hos en svårt sjuk cancerpatient kan sådana symtom bero på
sjukdomen (vikt, energiförlust) eller
på smärta som ger sömnstörning
och koncentrationsproblem.
Att
man har återkommande tankar på
döden är också naturligt eftersom
man är svårt sjuk.
Hur skall man då ställa diagnosen i
palliativ vård? I min egen vardag
använder jag mig av två huvudkriterier: avledbarhet och graden av
hämning.
Avledbarhet: En patient som är
adekvat ledsen över sin sjukdom är
som regel avledbar. Hon kan vara
ledsen, uppgiven, gråta ibland, men
om man pratar om viktiga saker –
ofta om barn och barnbarn – då kan
hon ändå känna både glädje och
stolthet, dvs. hon är avledbar. Det
är ett gott tecken.
Om patienten däremot inte längre
är avledbar oavsett samtalsämne
skall man misstänka att en normal
nedstämdhet gått över i en
behandlingskrävande
depression.
Då har läkemedel som regel god och
snabb effekt. Rent praktiskt märker
man att samtalet ”fastnar”, man
pratar och pratar men kommer inte
vidare, patienten ältar samma saker
gång på gång. Om man försöker föra
in samtalet på sådant som man vet
brukar ge honom eller henne glädje
så blir det ändå ingen skillnad.
Sådan oavledbarhet talar för att
patienten
fyller
depressions
diagnostikens två viktigaste punkter: ”Nedstämdhet (under större
delen av dygnet)” och ”glädjeförlust” (anhedoni).
Hämning: Det andra jag brukar
bedöma är graden av psykisk eller
fysisk hämning. Psykisk hämning kan
handla om att patienten är utan mimik,
verkar inte höra frågorna och svarar i
bästa fall med ett tonlöst ”ja…” eller
”nej”. Vid fysisk hämning är personen
ofta mimiklös och om hon eller han rör
sig i rummet går det långsamt (eller inte
alls) trots att personen inte har ont.
Hon kanske inte ens orkar resa sig.
Bedöma självmordsrisk: Om en
patient
bedöms ha en klinisk
depression, måste man också bedöma
risken för självmord. Man kan börja
med en öppen fråga: ”Nu när du varit
svårt sjuk ett tag – händer det att du
får tankar om att du inte vill leva
längre?” Utgående från den frågan kan
man sedan ställa följdfrågor, t ex om
patienten har aktiva planer och rent av
har tänkt ut hur hon eller han skulle gå
tillväga rent praktiskt.
Läkemedelsbehandling
Naturligtvis behöver patienten närvaro
och omtanke, men om patienten inte är
avledbar
och/eller
om
patienten
uppvisar hämning, kan läkemedel
behövas.
I motsats till vanliga depressioner
brukar patienter i palliativ vård kunna
svara på insatt behandling förvånansvärt
fort. Som regel har patienterna en
blandbild av ångest och nedstämdhet.
Ångestdelen kan lindras redan inom en
vecka
av
SSRI
preparat
och
nedstämdheten brukar som regel
minska efter 1-2 veckor, vilket är en
ganska kort tid när man pratar
depression.
Oavledbarhet och ångest: Om
patientens nedstämdhet yttrar sig i
oavledbarhet och ångest, brukar jag
starta med SSRI preparat såsom
Citalopram i vanlig dos: 20 mg/dag.
Om patienten är illamående kan det
vara skäl att starta med 10 mg och
sedan öka till 20 mg om några dagar.
Eftersom ångesten kan öka under de
första dagarna, bör man samtidigt
starta med en bensodiazepin, t.ex.
oxazepam (Oxascand), t.ex. 5 mg x 3.
Hämning. Om patienten har tydliga
tecken på hämning, brukar jag välja SNRI
preparat, som kan vara effektivare i sådana
fall, t.ex. venlafaxin (Efexor®).
Ett alternativ är mirtazapin som tas till
kvällen
och
som
även
förbättrar
nattsömnen.
Också hos dessa patienter bör man göra
tillägg med bensodiazepin, åtminstone
första veckan.
Depression hos äldre. Hos äldre
patienter och särskilt vid samtidig demens
kan symtomen fr.a. domineras av ilska och
aggressivitet. Då kan SSRI, t.ex. citalopram
10 mg initialt och senare ev. höjning till 20
mg ha effekt relativt snabbt.
Källa (med detaljer och referenser):
Albinsson L & Strang P: Ångest, depression,
sömnstörningar. Ur boken: Strang& Beck-Friis. Palliativ
medicin och vård, 4e uppl. Liber 2012, sid 306-317.
Strang P: Depression hos äldre. Ur boken: Strang:
Palliativ vård inom äldreomsorgen. Vårdförlaget 2012,
sid 85-88.
Subkutan furosemid i pump, i
palliativ vård. Ett förtydligande
I
förra
Nyhetsbrevet
beskrev
jag
användningen av furosemid i kontinuerlig
subkutan tillförsel via pump.
Jag har fått flera mail om detta – TACK till
er som har skrivit!
En fråga som återkommit är om subkutan
tillförsel är en allmänt vedertagen
metod. Det är det inte. Fortfarande är
det så att furosemid (enligt FASS) helst
skall ges intravenöst eller intramuskulärt.
Däremot vet man nu från studier att
kontinuerlig tillförsel ger bättre effekt
med färre biverkningar än enstaka
injektioner. Om patienten har en port-acath är en pump + intravenös tillförsel
det som rekommenderas.
Däremot händer det att man står i
situationer där man har en svårt sjuk/
döende patient utan infart. Patienten är
kanske svullen och det är svårt att få in
en nål. I sådana fall har man inom
ramen för studier börjat prova att ge
furosemiden subkutant med hjälp av
pump, för att kunna ge en kontinuerlig
dos. Erfarenheterna är fortfarande få
men talar för att det kan vara ett bra
alternativ i palliativa situationer i livets
slutskede.
Men: subkutan tillförsel är inte formellt
godkänt i FASS så läkaren måste göra en
bedömning från fall till fall.
För de patienter som inte svarar på
furosemid kan potenta diuretika som T
Metolazon vara ett alternativ, men bör
diskuteras med hjärt- eller njurspecialist, eftersom det är ett specialistpreparat.
Källor:
Zacharias H. et al.: Is there a role for subcutaneous
furosemide in the community and hospice
management of end-stage heart failure? Palliative
Medicine 2011; 25: 658-663.
Salvador DR et al.: Continuous infusion versus bolus
injection for loop diuretics in congestive heart failure.
Cochrane database 2005, issue 3.
Strang P: Svår hjärtsvikt. Ur boken: Strang& BeckFriis. Palliativ medicin och vård, 4e uppl. Liber 2012,
sid 330-335.
BOKLOTTERI!
VEM VANN? I det förra lotteriet med Lars H Gusfafssons bok ”Det blå arkivet gick
vinsterna till Anna-Lena Ahlström Åtvidaberg; Monica Axelsson, Ängelholm;
Birgitta Jönsson, Ludvika; Susanne Rydén, Hjo; Ulf Torstensson, Skellefteå
Grattis! Vinnarna drogs fram av Vilhelm Hanzén på Libris.
MÅNADENS boklotteri! Hela 5 böcker i potten!
Denna gång har Libris förlag (tack Vilhelm Hanzén!) skänkt 5 st ex
av Carl Dahlbäcks bok "Ett långsamt farväl. Om C och kärleken i
skuggan av ALS"
Carl Dahlbäck berättar om hur sjukdomen ALS förändrade hans och C:s
gemensamma liv, om allt det som fanns innan sjukdomen dök upp och
om allt det som fortsatte finnas och till och med växte sig starkare
fastän C:s kropp blev svagare och svagare.
Skicka din adress till peter.mikael.strang@gmail.com före den
15 november!
Sommarens skrivartävling avslutad!
Det har kommit många fina och gripande bidrag till tävlingen. Juryn, dvs. författaren
och poeten Henry Bronett och jag läser just nu bidragen och är inte riktigt klara än,
eftersom det är så svårt att kora vinnarna bland så berörande bidrag. Jag
återkommer inom kort med resultatet!
”Att höra till. Om ensamhet och gemenskap” Releasefest 25 november kl 15.45-17.00
Releasefest tisd 25 nov kl 15.45-17 i
Stockholms sjukhems Aula,
Mariebergsg. 22 (förhandsanmälan!)
Förfriskningar, kort samtal kring
boken, möjlighet att köpa boken!
Min nya populärvetenskapliga bok ”Att höra
till – om ensamhet och gemenskap”
kommer ut i mitten av november! Den
riktar sig till allmänheten och har tre
huvudblock:
Utvecklingsbiologi: Varför har gemenskap
varit människans framgångsfaktor sedan
”tiden på savannen” och vilken funktion har
ensamheten
som
varningssignal?
Effekter på hälsan: Hur kommer det sig att
ensamheten är en riskfaktor även för hjärtoch kärlsjukdomar medan gemenskap har
en skyddande effekt och vad händer
psykologiskt vid ofrivillig ensamhet?
Existentiell ensamhet: Även i fungerande
varma relationer är människan i vissa
situationer ganska ensam. Vad kan lindra i
sådana situationer?
Begränsat antal platser – därför
obligatorisk förhandsanmälan senast 15
november via e-mail:
peter.mikael.strang@gmail.com
Kontakt? Kolla min hemsida: www.peterstrang.se mvh Peter Strang