Depression steg1 linköping höst 12

Depression och Beteendeaktivering
(BA)
Kristofer Vernmark
Leg. psykolog
kristofer.vernmark@psykologpartners.se
013-4651174
Upplägg för dagen
•
•
•
•
•
•
Förekomst (prevalens)
Diagnostisering
Utgångspunkter vad gäller deprimerade
En liten historisk genomgång
BA – en grundlig genomgång!
Självhjälp och Internetbehandling
Prevalens
• Punktprevalens på 4-10 %
enligt SBU (2004)
• Livstidsprevalens 15-20%
(Birmhaler et al, 1996)
• Studier pekar på samband
mellan livshändelser och depression
Vad gäller för ungdomar och barn?
(från Öst, 2010)
• Punktprevalens ungdomar ca 3-8% (Lewinsohn et al
1993)
• Punktprevalens skolbarn 1-2% (Fleming & Oxford,
1996)
• Inga könsskillnader innan puberteten
Egentlig depression, DSM-IV
A. Minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse/glädje måste föreligga. Förutom
något av eller båda dessa symtom måste minst fem av de övriga symtomen föreligga för
diagnosen egentlig depressionsepisod.
För barn och ungdomar går
nedstämdhet att byta ut mot
B. Övriga symtom är:
• betydande viktnedgång utan bantning, viktuppgång, minskad eller
ökad aptit nästan dagligen
irritabilitet
•
•
•
•
•
•
sömnstörning (oftast minskad sömn, men ibland ökad)
observerbar psykomotorisk agitation eller hämning
svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen
värdelöshets- eller skuldkänslor (obefogade)
minskad tankeförmåga, koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet
återkommande tankar på döden, självmordstankar, planering för självmord eller utfört
självmordsförsök
C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra
viktiga avseenden
D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog,
medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada
E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, d v s att den depressiva symtomatologin
har varat längre än två månader efter närståendes bortgång
Komorbiditet
• Mycket hög komorbiditet (upp till 90%...)
• Ångestdiagnoser och dystymi vanliga
diagnoser
• För ungdomar är det vanligt med
”uppförandestörningar”
Självskattningsformulär
• MADRS (Montgomery Åsberg Depression
Rating Scale)
• PHQ-9 (Patient health questionnaire)
• BDI & BDI -2 (Beck Depression Inventory)
• HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)
Och några till...
•
•
•
•
HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression)
GDS (Geriatric Depression Scale)
BDI-C (Beck Depression inventory-children)
CDI (Childrens Depression Inventory)
SBU (2004)
Bygger på data på över 200 studier +
delanalyser.
• Starkt stöd (Evidensgrad 1) för KT, BT, IPT
och kombination av dessa.
• Måttligt stöd för psykodynamisk KT (E2)
• Effekten av framgångsrik KBT bättre än
farmakologisk behandling vid
långtidsuppföljning (E1)
• Måttligt stöd (E2) för Kombination av Med +
KBT bättre vid svåra depressioner. Ej vid
medelsvåra.
Socialstyrelsen (2010)
• KBT bör användas vid lindrig och måttlig
depression
• KBT kan användas vid svår depression
• Datorbaserad KBT bör användas vid lindrig
depression
• Datorbaserad KBT kan användas vid måttlig
depression
Evidens ungdomar och barn
• Forskning främst de senaste 20 åren
• KBT-behandling den enda väletablerade
psykologiska behandlingsmetoden
• För ungdomar främst KBT (i grupp), samt IPT
• En kontrollerad effektstorlek på 1.00 vad
gäller KBT vs väntelista enligt Öst (2010)
• Ålder 6-17 år
En historisk tillbakablick...
Inlärningspsykologiska utgångspunkter
• Avsaknad/minskning av positivt förstärkande
omständigheter och ökning av bestraffande/aversiva
konsekvenser
• Deprimerade har större fokus på negativa inre
upplevelser än den externa miljön
• Deprimerade utvecklar/har tillgång till smala
beteenderepertoarer, vilket gör dem ännu mer
sårbara för inre och yttre omständigheter. (jfr
Psykologisk flexibilitet inom ACT)
Utgångspunkter, forts.
• Deprimerade använder oftare undvikande- och
flyktbeteenden än icke-deprimerade
• Viktigt med funktionell analys av problematiken
Peter M. Lewinsohn
• 70-talet
• Applicerade behavioristiska antaganden/principer i
kliniskt sammanhang
• Aktivitetsscheman för att öka antalet ”pleasant
events” och minska antalet ”unpleasant events”
• Coping with depression (KBT-paket)
• The coping with depression course for adolescents
(CWD-A)
• Lewinsohns aktiviteter...
Aaron T. Beck
• 70-talet (t ex Rush et al., 1977; Beck et al.,
1979)
• Becks kognitiva behandling vid depression.
Beteendeaktivering del av behandlingen vid
svårare depression, men används för att
förändra/påverka kognitioner.
• Den kognitiva triaden, scheman och
kognitiva förvrängningar
• Ökat empiriskt stöd för
kognitiv terapi för
depression
Interpersonell terapi (IPT)
• Specifikt utvecklad för behandling av depression
(tänkt som placebo...)
• Manualiserad, fokuserad på specifik problematik,
RCT’s och jämförd med läkemedel
• Depression är en sjukdom som är utlöst av
livshändelser
• Fokus på de interpersonella processerna (obearbetad
sorg, rollkonflikter, rollförändringar, interpersonella
svårigheter)
Behövs den kognitiva delen i en
depressionsbehandling?
• Komponentanalyser (1996, 2006) av Becks modell visar
ingen skillnad mellan KT + BA vs. BA
- ta bort strategier för att påverka automatiska tankar
och grundläggande antaganden
• Renodling och utveckling av en behandlingsmodell vid
depression baserade på inlärningspsykologiska
principer = Beteendeaktivering
• Enkel att förstå och enkel att tillämpa (Ockhams razor)
Den kognitiva delen i kortformat
3 nivåer
• Automatiska tankar/Kognitiva förvrängningar
• Personliga livsregler/villkorliga antaganden
• Scheman/Grundantaganden
forts, Kognitiva interventioner
•
•
•
•
•
Kognitiv omstrukturering
Beteendeexperiment
Utmana tankar (empiriskt, logiskt, pragmatiskt)
Psykoedukation
Pedagogiska förklaringsmodeller
• Fouks på att förändra tankemönster och därmed
påverka beteenden och känslor!
Beteendeaktiveringens grundstenar
• Funktionell analys (SORK)
• Övervakning och schemaläggning av
aktiviteter som ger tillgång till naturliga
positiva förstärkare (nöje+bemästra)
• Tydliga mål
• Fokus på att bryta mönster av
undvikandebeteende
• Fokus på reglering av rutiner
• Funktionella strategier för att påverka ältande
• Terapeut = coach
Behandlingens upplägg
1. Etablera en god relation till klienten och presentera
2.
3.
4.
5.
modellen för Beteendeaktivering
Bestäm gemensamma mål för behandlingen
Övervaka sambandet mellan aktivitet och mående
Upprepad applicering och problemlösning vad gäller
patientens strategier för aktivering och
engagemang/åtagande i sitt liv
Gå igenom de förändringar som gjorts och skapa en
vidmakthållandeplan
Bastekniker
• Aktivitetsschema (”Göra för att må bra, inte
må bra för att göra!!!)
• Lära ut funktionell analys: SORK
• Funktionellt arbete med kognitioner
• Färdighetsträning
Aktivitetsschema
• Bedömning av generell aktivitetsnivå
• Koppling mellan aktivitet och känslor
• Information om ”känslospann”
• Nöje & Kompetensskattningar (”vill”, ”klara
av/måste” och ”kan vara utan”, Typ A/Typ B)
• Observera bredd eller restriktion av
aktiviteter
• Vägledd aktivitet!
• Övervaka undvikandebeteende
• Utvärdera framsteg i riktning mot mål och
värderingar
”Vill”, ”måste” och ”kan vara utan”
Tid/dag
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lördag
Söndag
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
Basala interventioner för ungdomar
• Regelbunden motion, goda sovvanor och
regelbundna och näringsriktiga matintag, samt
aktiviteter av social karaktär
• Ungdomar och barn kan behöva hitta fungerande
sociala beteenden
- ”förstå” andras känslor och behov
- sund självhävdelse
- konversationsfärdigheter
- ge och ta negativ/positiv feedback
- social problemlösning
- förhandlingsfärdigheter för konfliktlösning
(från Öst, 2010)
Lära ut funktionellt tänkande (SORK)
• Från undvikandebeteende till alternativa
”copingstrategier”
• Lära sig hur mina beteenden påverkar mig på
lång och kort sikt
• Lära mig att välja ett beteende som ger
långsiktigt positiva konsekvenser
•Välja bort beteenden som styrs av kortsiktig
dämpning av jobbiga upplevelser
• Uppmärksamma vilka situationer/sammanhang
som leder till undvikande
Kognitioner inom K(B)T: Fokus på tankens
innehåll
”Jag kände mig nere igår, när jag tänkte på att min fru
inte tycker om mig.”
- Vilka bevis har du för att detta är sant?
- Vad innebär det om det är sant?
- Hur skulle du kunna tolka situationen
annorlunda?
- Varför måste alla tycka om dig?
Kognitioner inom BA: Fokus på
kontexten och tankens konsekvenser
”Jag kände mig nere igår, när jag tänkte på att min frun
inte tycker om mig.”
När började du tänka så?
Hur länge tänkte du så?
Vad gjorde du när du tänkte så?
Vilka konsekvenser fick det att tänka så?
Funktion?
- Vad kunde du gjort istället under denna tid?
-
Sätt att förhålla sig till inre upplevelser
•
•
•
•
Övningar i medveten närvaro
Acceptansövningar
Orosstrategier (orostid, orosfria zoner, etc)
Andningsövningar
Färdighetsträning
• Lär klienten att bli sin egen
beteendeanalytiker!
• Lär klienten att uppmärksamma och
definiera mål, vilka beteenden som leder
mot dessa mål och hur de praktiskt ska gå
tillväga för att prova olika alternativ
• Fokus på övning (insikt räcker inte till)!
Övrigt BA
• Betona långtidseffekter!
• Viktigt med tålamod som terapeut, det kan
ta ett tag innan arbetet med planerad
aktivitet ger effekt.
• Nya användningsområden t ex
ångestproblematik (se Hopko
et al, 2004)
Smått och gott!
• BADS-skalan. Aktivering, undvikande/ältande, sysselsttnings
nedsättning, social nedsättning. Svensk data finns- timo hursti uppsala
• BADS-SF, 9 frågor, 3 subskalor, fokuserad aktivitet, undvikande,
generell aktivitet
• Aktivitet som en mekanism för förändring. Hopko 2003, 2005 (+
jacobsen och dimidjan)
• Sudden gains, mer än 7 BDI-poäng + 2 andra kriterier (Andrusyna och
tang 2006). Data från dimidjan, 54% upplevde sudden gains. Ökad
aktivitet över 3 sessioner predicerar mindre depression!!
• Träning - BA. Behöver inte vara skillnad i grad av träningsnivå mellan
deprimerade och icke-deprimerade. Kvalitetsaspekter som selfefficacy, goal attainment och positive affect.
• BATD- manualierad BA, kortversion.
• Smoski, M.J. BA ökar aktivitet i viktiga områden i hjärnan ihopkopplat
med belöning + andra områden
There is only a modest correlation
between intention and behavior. Most
often, people have good intentions and
fail to act on them. (Gollwitzer, 1999)
Nya interaktiva behandlingsprogram
Nya interaktiva behandlingsprogram
Demokod: Wa=ywwxj
Referenser
• Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner,
K.,Gollan, J. K., et al. (1996). A component analysis of cognitive–
behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 64, 295–304
• Dimidjan et al (2006). Randomized Trial of Behavioral Activation,
Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute
Treatment of Adults With Major Depression. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 74 (4), 658–670
• Hopko, D.R., Lejuez, C.W. & Hopko, S.D. (2004). Behavioral
activation as an intervention for coexistent depressive and anxiety
symptoms. Clinical case studies, 3 (1), 37-48.
• SBU (2004)
• Socialstyrelsen (2009). Nationella riktlinjer