Blanketten - Vitlycke museum

2013-05-29
Beställning av transport för Nordiska eller EU/EES medborgare
via Västtrafik
Denna beställningsblankett skall alltid faxas till Beställningscentralen på faxnummer
0515 – 68 57 00. Blanketten måste vara komplett ifylld och skickas med för att beställningen
skall kunna genomföras. Beställningscentralen kommer att kontakta nedanstående person
och bekräfta bokningen. För information var god ring Beställningscentralen 020-91 90 90
Gäller transporten EU/EES-medborgare skall kopia på Europeiska
sjukförsäkringskortet (EU-kort) eller svenskt arbetsgivarintyg eller intyg från
Försäkringskassan ”Intyg om rätt till vårdförmåner…” faxas med beställningen.
Intygen måste vara giltiga.
Typ av transport
 EU/EES medborgare (gäller ej vid vidare resa för hemtransport)
Nordisk medborgare transport inom Sverige
 Norsk medborgare
 Dansk medborgare
 Finsk medborgare
 Isländsk medborgare
Typ av fordon
 Ronden
 Taxi
 Specialfordon
 Ensam
 Framsäte
 Hjälpmedel
 Nordisk medborgare transport till hemlandet
OBS! Skall intygas av läkare:
………………………………………………………….
Persondata
Namn
Personnummer
Folkbokföringsadress i hemlandet
____________________________________ __________ _________________________
Gatuadress:
Postnummer: Ort
Land
Från sjukhus/avd
Önskad tid för hämtning
Datum
Till adress/sjukhus
Önskad tid för lämning
Datum
OBS! Har resan beställts med önskad tid för lämning utgår planeringen från denna tid.
Datum:_____________
Avdelning etc._________________
Underskrift:_____________________________ Telefonnr (inkl riktnr):____________
(Texta)
Signeras av Beställningscentralen
 Giltigt intyg har mottagits:
Signatur: