Antibiotika, Stephan Stenmark

Antibiotika
Stephan Stenmark
141105
Alexander Flemming upptäcker 1928 att mögel,
penicillum notatum avdödar bakterier.
Först i användning i slutet av 2:a världskriget
Fick Nobelpriset i medicin 1945
Gerhard Dogmak. Upptäckte
Sulfonamidochrysoidine (KI-730)
Prontosil. Det första tillgängliga antibiotikat
Fick Nobelpriset i medicin 1939
BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA
Penicilliner
Karbapenemer
Cefalosporiner
Monobaktamer
Antibiotika
NITROFURANDERIVAT
Furadantin
TETRACYKLINER
BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA
Tex Doxyferm
KINOLONER
ANTIBAKT STEROID
Tex Ciprofloxacin
Fucidin
MAKROLIDER
LINKOSAMIDER
Tex Ery-Max
Penicilliner
Tex Bensyl-Pc
Cefalosporiner
Tex Claforan
TRIM-SULFA
Tex Bactrim
OXAZOLIDINON
Zyvoxid
Karbapenemer
Tex Meronem
Dalacin
Tex Gensumycin
GLYKOPEPTIDER
Tex Vancocin
Monobaktamer
Azactam
LIPOPEPTID
Cubicin
AMINOGLYKOCID
METRONIDAZOL
Tex Flagyl
Strama VLL
BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA
AMINOPENICILLINER , Klassiska penicilliner
Bensylpenicillin (pc G)
-Bensylpenicillin®
Fenoxymetylpenicillin (pc V) -Kåvepenin®
Isoxazolylpenicillin
Kloxacillin
-Ekvacillin®
Flukloxacillin
-Heracillin®
Ampicillingruppen
Ampicillin
-Doktacillin®
Amoxycillin
-Amimox®
AMIDINOPENICILLIN
Mecillinam
-Selexid® (iv, ej reg i Sverige)
Pivmecillinam
-Selexid®
KOMBINATIONER MED BETALAKTAMASHÄMMARE
Amoxicillin med enz.häm.
-Spektramox®
Piperacillin med enz.häm.
-Tazocin®
BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA
CEFALOSPORINER
Orala
Cefadroxil
Ceftibuten
Parenterala
Cefuroxim
Ceftazidim
Cefotaxim
Ceftarolin
-Cefadroxil ®
-Cedax®
-Zinacef®
-Fortum®
-Claforan®
-Zinforo®
KARBAPENEM
Meropenem
Imepenem
Ertapenem
-Meronem®
-Tienam®
-Invanz®
MONOBAKTAMER
Azetronam
-Azactam®
ÖVRIGA-ANTIBIOTIKA
GLYKOPEPTIDER
Vankomycin
Teikoplanin
-Vancocin®
-Targocid®
AMINOGLYKOSIDER
Gentamicin
Amikacin
Tobramycin
-Gensumycin® Garamycin®
-Biklin®
-Nebcina®
MAKROLIDER
Erytromycin
Azitromycin
Abboticin, Ery-Max®
Azitromax®
LINKOSAMIDER
Clindamycin
-Dalacin®
ÖVRIGA-ANTIBIOTIKA
TETRACYKLINER
Doxycyklin
Tigecyklin
-Doxyferm®
-Tygazil®
TRIMETOPRIM
TRIMETOPRIM/SULFA
-Trimetoprim®
-Bactrim® Eusaprim®
KINOLONER
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
-Ciprofloxacin
-Tavanic®
-Avelox®
POLIMYXINER
Kolistin
Tadim®
METRONIDAZOL
-Metronidazol® Flagyl®
ÖVRIGA-ANTIBIOTIKA
OXAZOLIDINON
Linezolid
-Zyvoxid®
LIPOPEPTID
Daptomycin
-Cubicin®
ANTIBAKTERIELLA STEROIDER
Fucidinsyra
-Fucidin®
NITROFURANDERIVAT
Nitrofurantoin
FOSFOMYCIN
-Furadantin®
-Monurol® (Licens)
ANTIMYKOTIKA
FLUCONAZOL po/iv
-Fluconazol®
LIPOSOMALT AMFOTERICIN B iv -AmBisome®
CASPOFUNGIN iv
-Cancidas®
VORICONAZOL po/iv
-Vfend®
ANIDULAFUNGIN iv
-Ecalta®
POSAKONAZOL po
- Noxafil®
MICAFUNGIN iv
- Mycamine®
Hur funkar samspelet vid
behandling?
Värden
FARMAKOKINETIK
IMMUNFÖRSVAR
Absorption
Distribution
Elimination
Antibiotika
FARMAKODYNAMIK
Bakterier
Effekt av antibiotika
i infektionshärden
Cmax
konc
PK/PD parametrar
Cmax/MIC
AUC/MIC
T>MIC
AUC= Ytan
under konc.
kurvan
MIC
T>MIC
Tid
Koncentrations beroende
avdödning vs.tidsberoende
avdödning
Generellt
• ß-laktam och glycopeptid antibiotika;
tidsberoende avdödning
• Kinoloner and aminoglykosider;
koncentrations beroende avdödning
T>MIC för Kåvepenin vid olika doseringar
T>MIC=25% vid dosering 1g x 2
T>MIC= 29% vid dosering 2g x 2
T>MIC=38% vid dosering 1gx3
T>MIC=44% vid dosering 2gx3
T>MIC=50% vid dosering 1gx4
Antibiotika beroende av T>MIC
•
•
•
•
•
•
•
Penicilliner
Cefalosporiner
Carbapenemer
Monobaktamer
Makrolider
Klindamycin
Oxazolidinoner
Antibiotika beroende på
AUC/MIC eller peak/MIC
•
•
•
•
Kinoloner
Aminoglykosider
Azitromycin
Tetracykliner
Antibiotikadosering hos äldre
och vid nedsatt njurfunktion
Antibiotika utan behov av dosreduktion hos äldre
• Penicillin V, flukloxacillin, amoxicillin, pivmecillinam, doxycyclin,
klindamycin, metronidazol, erytromycin och fucidinsyra
Antbiotika som ska dosereduceras hos äldre och vid nedsatt njurfunktion
• Cefadroxil: Vid kreatininclearance 25-50 mL/min ges en 500mg var 12:e
timme, vid 10-25 mL/min var 24:e timme. vid kreatininclearance lägre än
10mL/min avråds användning
• Trimetoprim: Vid kreatininclearance lägre än 50 mL/min halvera dosen, vid
kreatininclearance lägre än 10mL/min avråds användning
• Trimetoprom-sulfa: Vid kreatininclearance lägre än 50 ml/min halvera
dosen, vid kreatininclearance lägre än 10mL/min avråds användning
• Ciprofloxacin: Vid kreatininclearance lägre än 30 ml/min dosera med 500mg
var 24:e timme.
• Nitrofurantoin: Vid serumkreatinin 180-360 µmol reducerad dos till 50 mg 2
gånger dagligen. Obeservera att nitrofurantoin inte har effekt i urinen vid
kreatininclearence lägre än 40mL/min
Antibiotikastrategi
• Varje antibiotikaordination ska grundas på en el.
flera hypoteser. Vilken bakterie?
• Varje antibiotikaordination ska föregås av
adekvat diagnostik inkl odlingar
• Antibiotika smalnas av/optimeras vid
odlingssvar
• Empirisk antibiotika ska avslutas så snart
infektionshypotesen avfärdats
• Korta ner behandlingstiderna
Vad botar bäst vid svår
infektion?
•
•
•
•
Kunskap ger bättre handläggning
Tidigt insatt behandling
Rätt insatt antibiotika
Ju sjukare patient desto bredare
antibiotikabehandling initialt
Minimera parenteral behandling
• Utmärkt absorption – p.o. ger bra serumnivåer.
– Fungerande ventrikel och tunntarm!
• Klindamycin (Dalacin®).
• Levofloxacin (Tavanic®).
• Trimetoprim/sulfamethoxazol (Bactrim®).
• Metronidazol (Flagyl®, Elyzol®).
• Doxycyklin (Doxyferm®).
Lämpligt administrationssätt för
intravenösa antibiotika
Bolusinjektion (3-5 min)
• Bensylpenicillin
• Doktacillin
• Meronem
• Ivacin, Tazocin
• Zinacef
• Claforan
• Rocephalin
• Fortum
• Garamycin
• Nebcina
Infusion
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ekvacillin*
Tienam
Doxyferm
Ery-Max
Dalacin
Ciprofloxacin, Tavanic
Bactrim
Flagyl/Elyzol
Fasigyn
Vancomycin
* - kärlretande, kan ges som bolus i central nål.
Undvik onödigt lång behandling.
• Otillräcklig kunskap om vad som är korrekt
behandlingstid.
• Ofta behandlar vi för länge.
• Oftast räcker t.ex.:
–
–
–
–
3 dagar vid distal UVI hos kvinnor <50år
5 dagar vid akut otit
7 dagar vid pnemoni
7 dagar vid pyelonefrit hos kvinnor med ciprofloxacin
”Utvärdering dag 3”
Algoritm för utvärdering av patienten efter tre dagars intravenös antibiotikabehandling
Diagnos oklar
Diagnos
fastställd
Blododling utan växt
Blododling positiv
Opåverkad och stabil
patient med normal
andning och cirkulation
efter insättande av
antibiotika
Åtgärd
Om kvarstående
Antibiotikabehov:
Fortsätt men överväg
per oral behandling
beroende på fokus
och diagnos.
Följ behandlingsriktlinjer
Påverkad patient
med cirkulationssvikt,
andningssvikt eller
annan allvarlig
organpåverkan
Åtgärd
Åtgärd
Åtgärd
Utsättning av antibiotika
oavsett CRP nivå
Infektionskonsult
som tar ställning till
diagnostik och byte
av behandling
Värdera fynd:
Förorening eller av
betydelse?
Leta infektionsfokus
Ta kontakt med
Infektionsbakjour/konsult
för råd om vidare
utredning och behandling
Vid kvarstående feber
tas ny odling. Gör nytt
status på patienten
Överväg
Infektionskonsult
Ofta kan byte till peroral behandling ske tidigare än efter tre dygn vid känd diagnos
Betalaktamer
BENSYLPENICILLIN
Klinisk användning.
Parenteralt preparat.
1. Pneumoni. Förstahandsmedel för påverkad patient
med samhällsförvärvad pneumoni,
2. Streptokockinfektion, som kräver parenteral
behandling.
3. Samhällsförvärvad sepsis UNS i komb med
aminoglykocid
4. Borrelia-infektion.
5. Specifika men ovanliga tillstånd som
meningokockmeningit, difteri, gasbrand, spiroketos.
Betalaktamer
FENOXYMETYLPENICILLIN (pc V) Kåvepenin®
Klinisk användning
Baspreparat för oral behandling
• Luftvägsinfektioner
– Otit, Sinuit, pneumoni
• Streptokockinfektioner
– Svinkoppor
– Erysipelas
– Tonsillit
Betalaktamer
ISOXAZOLYLPENICILLINER Heracillin®Ekvacillin®
Klinisk användning
Indikationen är misstänkt eller påvisad
• stafylokockinfektion
– hud- och mjukdelsinfektioner.
– septisk artrit,
– osteomyelit
– endokardit (endast Ekvacillin iv)
• Täcker även streptokocker, dock ej lika effektivt som
PcG eller PcV.
Betalaktamer
AMPICILLINGRUPPEN Doktacillin®Amoxycillin®
Klinisk användning
• Exacerbation av kronisk luftvägsinfektion.
(1:a handsmedel)
• Otit när H. influenzae misstänks eller verifierats.
• Listeria.
• Infektion med Enterokockus faecalis som ofta är känsliga
Betalaktamer
AMIDINOPENICILLIN Selexid®
Klinisk användning
• Peroralt pivmecillinam (Selexid®) 1:a handsalternativ vid
vid okomplicerad nedre UVI hos kvinnor och män.
Betalaktamer, Cefalosporiner
CEFADROXIL Cefadroxil® Cefamox® po
Klinisk användning
• Har inte kvar någon förstahandsindikation i
Västerbottens rekommendationer
Betalaktamer, cefalosporiner
CEFOTAXIM, CEFUROXIM, CEFTAZIDIM,
Claforan ®, Zinacef ®, Fortum ® iv
Klinisk användning
• Cefotaxim Övre UVI, urosepsis. Oklar septikemi, vid svår
infektion helst i kombination med aminoglykosid.
Meningit
• Cefuroxim, används i Västerbotten vid profylax med iv
cefalosporin
• Ceftazidim Samma indikationer som cefotaxim men där
pseudomonasmisstanke (infektion i sjukhusmiljö)
föreligger.
• Ceftarolin. Har I Fass indikation komplicerad hud-och
mjukdelsinfektion och samhällsförvärvad pneumoni.
Effekt även mot MRSA. Klart andrahandsmedel
Betalaktamer, Karbapenemer
MEROPENEM, IMIPENEM, ERTAPENEM
Meronem® Tienam ® Invanz ®
Klinisk användning
Parenterala preparat.
• Livshotande infektioner där etiologin är oklar och man vill
ha en bred täckning innefattande gram pos kocker, gram
neg stavar och strikt anaeroba bakterier.
– Tex sjukhusförvärvad sepsis med bukfokus
• Reservpreparat vid ESBL
VANCOMYCIN
Vancocin®
Klinisk användning
Parenteralt:
• Allvarliga infektioner med meticillin-resistenta
stafylokocker, MRSA.
• Terapisvikt vid endokardit.
• Svår grampositiv infektion hos dialyspatient.
• Svår grampositiv infektion hos patient med allergi mot
olika betalaktamantibiotika.
Peroralt
• Clostridium difficile-utlöst enterit.
KINOLONER
Ciprofloxacin®
Klinisk användning
Parenteralt eller peroralt. Vanligen peroralt.
• Komplicerad urinvägsinfektion
• Salmonella
• Osteit, om Pseudomonas misstänks.
• Kombinationsbeh vid osteosyntesinfektion
• Tularemi-harpest
• Andra mjukdelsinfektioner eller nedre luftvägsinfektion,
om Pseudomonas är visad el etiologiskt möjlig (ovanligt)
AMINOGLYKOSIDER
Gentamicin
Garamycin®, Gensumycin®
Klinisk användning
Endast parenteralt.
• Aerob gramnegativ. Typexempel urosepsis. Snabb
effekt.
• Hotande septisk chock
• Infektion hos immunsupprimerade, ssk granulocytopeni
• Grampositiva svårbehandlade infektioner, t ex
endokardit och då tillsammans med betalaktam
MAKROLIDER
ERYTROMYCIN
Abotticin®, Erymax®
Klinisk användning
Peroralt
• Pc-allergi, mot streptokock och pneumokock.
• Pertussis i tidigt stadium till småbarn.
• Difteribärare. Alternativ till bensyl-pc vid difteri (i så fall
parenteralt)
• Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae)
Parenteralt
• Misstänkt eller bekräftad Legionellos.
CLINDAMYCIN
Dalacin®
Klinisk användning
Parenteralt eller peroralt.
• Infektioner i hud, mjukdelar och skelett, särskilt i fall då
man vill täcka både stafylokocker, streptokocker och
anaerober (typfall perifera gangrän).
• Andrahandsmedel vid tonsillit och annan
streptokockinfektion. Pc-allergi.
TETRACYKLIN
Doxyferm®
Klinisk användning
Används nästan alltid peroralt. Parenteral beredning finns.
1. Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae)
2. Exacerbation vid KOL (andrahandsmedel)
3. Uretrit-prostatavesikulit och salpingit (dock ej gc)
4. Rickettsioser
5. Brucella, Yersinia, Pasteurella
6. Campylobacter
TRIMETOPRIM
Trimetoprim®
Klinisk användning
Peroralt.
• Nedre och övre UVI. (2:a handsmedel)
TRIMETOPRIM/SULFA
Eusaprim®, Bactrim®
Klinisk användning
Parenteralt eller peroralt.
• UVI, pyelonefrit (om odling visat känslig bakterie)
• Kronisk bronkit (andrahandssmedel)
• Tyfoid/paratyfoidfeber
• Otit (andrahandsmedel vid terapisvikt)
• Pneumocystis jirovecci
• Toxoplasmos
• Profylax vid buk- och urogenital kirurgi
METRONIDAZOL
Metronidazol® Flagyl® Elyzol®
Klinisk användning
Peroralt eller parenteralt.
• Anaeroba infektioner, främst abscesser, ofta i
kombination med "aerobmedel"
• Clostridium difficile-enterit