רישום טופס הביניים לחטיבת לכיתה ז`

‫יש לצרף ‪2‬‬
‫טופס רישום‬
‫לחטיבת הביניים‬
‫לכיתה ז'‬
‫תמונות פספורט‬
‫תאריך‪_____________ :‬‬
‫מספרנו‪902 :‬‬
‫פרטים אישיים של התלמיד‪/‬ה‪:‬‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬
‫מס' ת"ז‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫ארץ לידה‪:‬‬
‫תאריך עליה‪:‬‬
‫למד‪/‬ה בשנה קודמת בבי"ס‪:‬‬
‫מ"מ‪/‬ממ"ד‬
‫טל' ביה"ס‪:‬‬
‫בכיתה‪:‬‬
‫* במעבר ממגזר למגזר חובה הסכמת שני ההורים בכתב‪.‬‬
‫כתובת עפ"י ‪ 2‬ת"ז של ההורים‬
‫רחוב ומס'‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫שכונה‪:‬‬
‫טלפון בבית‪:‬‬
‫ישוב‪:‬‬
‫טלפון נייד‪:‬‬
‫פרטים אישיים של ההורים‬
‫האם‬
‫האב‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫מס' ת"ז‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫מס' ת"ז‪:‬‬
‫ארץ לידה‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫ארץ לידה‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫מקום עבודה‪:‬‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫מקום עבודה‪:‬‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫טלפון בעבודה‪:‬‬
‫טלפון נייד‪:‬‬
‫טלפון בעבודה‪:‬‬
‫טלפון נייד‪:‬‬
‫השכלה‪:‬‬
‫מס' שנות לימוד‪:‬‬
‫השכלה‪:‬‬
‫מס' שנות לימוד‪:‬‬
‫מצב משפחתי‪:‬‬
‫נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן ‪ /‬פרוד‬
‫מצב משפחתי‪:‬‬
‫נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן ‪ /‬פרוד‬
‫אחר‪_______________ :‬‬
‫כתובת האב‪:‬‬
‫אחר‪_______________ :‬‬
‫כתובת האם‪:‬‬
‫אחים ואחיות‬
‫רשמו את שמות כל הילדים במשפחה בסדר יורד (מהגדול לקטן)‪:‬‬
‫שם‬
‫לומד‪/‬ת בבי"ס‬
‫שנת לידה‬
‫נא לציין שמות שלושה חברים איתם היית מעדיפ‪/‬ה ללמוד בשנת הלימודים הבאה‬
‫החטיבות תעשנה כמיטב יכולתן להתחשב בבקשות‪ ,‬אך אינן מתחייבות לכך‪:‬‬
‫_______________‬
‫__________________‬
‫_________________‬
‫מסגרות לימודים קודמות‪:‬‬
‫רשמו את כל מסגרות הלימוד בהן למד‪/‬ה התלמיד‪/‬ה‬
‫שם ביה"ס‬
‫מס' שנות הלימוד‬
‫ישוב‬
‫* רצ"ב צילום ‪ 9‬ת"ז של ההורים‪.‬‬
‫* רצ"ב טופס ביטול רישום במקרה של מעבר מרשות אחרת‪.‬‬
‫* רצ"ב טופס ויתור סודיות‪.‬‬
‫ רצ"ב גליון ציונים‬‫הצהרת ההורה בעניין רישום‬
‫הריני מצהיר בזאת כי רישום בני‪/‬בתי למסגרת חינוכית הינו בידיעתו ובהסכמתו של‬
‫אביו‪/‬אמו‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי כל הפרטים הרשומים לעיל נכונים‪.‬‬
‫תאריך‬
‫_____________‬
‫חתימת ההורים‬
‫________________‬
‫תאריך‪__________ :‬‬
‫טופס ויתור סודיות‬
‫אנו הורי התלמיד‪/‬ה‪ ___________________ :‬ת"ז _____________‬
‫מביעים את הסכמתנו להעברת מידע רלוונטי מהמסגרת החינוכית בה למד‪/‬ה‬
‫בננו‪/‬בתנו או מכל גורם מטפל ומסייע אל מסגרת חטיבת הביניים‪.‬‬
‫שם האב‪______________ :‬‬
‫ת"ז‪_________________ :‬‬
‫שם האם‪______________ :‬‬
‫ת"ז‪__________________ :‬‬
‫כתובת‪____________________________________________________ :‬‬
‫טלפון בבית‪___________ :‬‬
‫חתימת האב‪__________________ :‬‬
‫חתימת האם‪__________________ :‬‬
‫טלפון נייד‪______________ :‬‬
‫תאריך ‪______________ :‬‬
‫כתב הצהרה והתחייבות להורים החיים בנפרד‬
‫לצרכי רישום ‪ /‬העברה‪ /‬וביטול רישום בתי ספר *‬
‫‪ .1‬אני הח"מ ____________ מספר זהות __________מצב משפחתי _________‬
‫עורך ‪/‬ת כתב הצהרה והתחייבות זו בתמיכה לבקשתי‬
‫לרישום‪ /‬ביטול רישום‪ /‬העברת קטין‪/‬ים ‪.‬‬
‫שם התלמיד‬
‫ת"ז‬
‫שם ביה"ס הנוכחי‬
‫כיתה‬
‫‪ .9‬אני מצהיר‪/‬ה כי כתובת מגוריי הינה___________________________‬
‫כתובת ההורה הנוסף הינה‪ :‬באותה כתובת ‪ /‬לא ידוע ‪/‬‬
‫בכתובת ____________________________________________‬
‫(חובה לצרף ספחי תעודת זהות עדכניים של שני ההורים ‪ /‬אפוטרופוסים)‬
‫‪ .3‬הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כי‪:‬‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫הנני אפוטרופוס‪/‬ית חוקי‪/‬ת של הקטין‪/‬ים ואחראי‪/‬ת לחינוכו במשותף עם‬
‫_________________ מספר זהות _________________ כתובת‬
‫_________________ טלפון ________________ (להלן‪" :‬האחראי הנוסף")‪.‬‬
‫הרישום‪/‬ביטול ‪/‬העברה נעשים בהסכמת האפוטרופוס הנוסף ועל דעתו‬
‫ניסיתי ללא הצלחה לאתר את ההורה אחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום‪/‬ביטול‬
‫‪/‬ההעברה (לצרף תצהיר) ‪.‬‬
‫הנני אפוטרופוס‪/‬ית חוקי‪/‬ת של הקטין ואחראי‪/‬ת בלעדי‪/‬ת על חינוכו(חובה לצרף‬
‫פסק דין המאשר ביטול אפוטרופסות של ההורה האחר)‪.‬‬
‫‪ .4‬הנני מצהיר‪/‬ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו נכון‪ .‬ידוע לי כי אם‬
‫ימצא שהמידע שנמסר איננו אמת ‪ ,‬רשאית העירייה לבטל‪ /‬לשנות רישום‪ /‬העברה‬
‫‪ .5‬הנני מתחייב‪/‬ת להודיע באגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב ההצהרה‬
‫זה לאלתר‪ .‬אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך ‪ 14‬ימים מיום השינוי ‪ ,‬רשאית‬
‫העירייה לבטל‪ /‬לשנות את הרישום ‪ /‬העברה‬
‫תאריך ____________ שם מלא ______________ חתימה____________‬
‫תאריך ____________ שם מלא ______________ חתימה____________‬
‫את הטופס המלא יש להציג במקום הרישום‬
‫* טופס זה הינו בהתאם לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב‪.2692-‬‬
‫עיריית ראש העין‪ ,‬רח' שילה ‪ ,22‬ראש העין ‪63084‬‬
‫טלפון‪ | Tel:08-500222409 :‬פקס‪Fax:08-5002829 :‬‬
‫‪E-mail:ronita@rosh.org.il | www.rosh-haaiyn.muni.il‬‬
‫‪Municipality of Rosh Ha'ayin, 21 Shilo St. Rosh Ha'ayin, Israel‬‬