Radsel A. Potovanje z otroki

Potovanje z otroki
Travelling with Children
5. tečaj potovalne medicine, UKC Ljubljana, 25.-26. oktober 2013
Anja Radšel1
1
Anja Radšel, dr. med., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center, Bohoričeva ulica 20,
1000 Ljubljana, anja.radsel@mf.uni-lj.si
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: otroci, potovanje, potovalna bolezen, svetovanje, cepljenje
Število družin, ki potujejo z otroki v revnejše predele sveta z nam tujimi boleznimi, iz leta v leto
narašča. Posebno otroci, mlajši od pet let, so zaradi svojih vedenjskih vzorcev in narave telesa, bolj
ogroženi zaradi različnih nevarnosti, ki spremljajo takšna potovanja. Za varno in zadovoljno
potovanje celotne družine je ključno temeljito in pravočasno svetovanje pred odhodom, na
potovanju pa čim bolj dosledno upoštevanje navodil.
ABSTRACT
KEY WORDS: children, traveling, travel disease, counselling, vaccination
Each year there is a growing number of families traveling with children to remote and exotic parts
of the world. Especially young children under five are due to different behaviour and some body
functions prone to more severe disease course and increased frequency of injuries. For the travel to
be save and satisfactory a thorough and prompt pre-travel counselling is crucial beside taking care
of all important precautions at all times during the travel itself.
UVOD
Potovanje z otroki v eksotične predele sveta je za družino lahko zelo prijetna in nepozabna izkušnja,
če se nanj dobro pripravijo in dosledno upoštevajo prejete potovalne nasvete. Otroški organizem
zaradi drugačne telesne gradnje in nezrelega obrambnega sistema deluje drugače kot odrasli, otroci
so bolj nagnjeni k dehidraciji, nekatere okužbe (npr. malarija, tuberkuloza itd.) potekajo pri njih v
hujši obliki. Med najpogostejšimi težavami otrok na potovanju so driska, kožne spremembe,
povišana telesna temperatura in poškodbe (1).
SPLOŠNA NAČELA
Posvet pri zdravniku
Dobra priprava na potovanje družine z otroci se začne s pravočasnim zdravniškim posvetom, ki naj
bo vsaj dva meseca pred odhodom. Starši morajo s seboj prinesti natančen geografski načrt
potovanja in navesti podrobnosti, kot so časovni okvir, narava potovanja, seznam aktivnosti, načini
prenočitev in transporta. Poleg tega morajo natančno podati otrokovo zdravstveno anamnezo in
predložiti njegovo cepilno knjižico. Na potovanju večkrat zbolijo otroci družin, katerih namen
potovanja je obisk prijateljev ali družine, saj se pogosto zadržujejo v bolj preprostih predelih in dlje
časa (2, 3).
Na podlagi dobljenih podatkov je potrebno oceniti tveganja, jih razumljivo predstaviti staršem in se
skupaj dogovoriti o ukrepih za preprečevanje. Potrebno je opozoriti na ureditev dobrega
zdravstvenega zavarovanja, ki po potrebi krije tudi nujen transport domov in kontakt do zanesljive
in kakovostne zdravstvene oskrbe na kraju potovanja.
Dodatki v potovalni lekarni
Starše je dobro opremiti s seznamom zdravil in pripomočkov, ki jih morajo poleg običajne
potovalne lekarne nesti s seboj (4, 5):
• zanesljiv termometer,
• zdravilo proti vročini in bolečinam (svečke so zaradi bolj nadzorovanega vnosa zanesljivejše
od sirupa),
• viale s fiziološko raztopino,
• nosni dekongestiv (npr. Operil),
• starosti primerno sredstvo za blaženje bolečin v žrelu,
• mazilo za nego pordele kože pri dojenčkih (koža v perigenitalnem predelu, v gubah – npr.
Bepanthen, druga negovalna mazila),
• hladilno / antihistaminsko mazilo za blaženje srbenja po pikih žuželk,
• sistemski antihistaminik v sirupu,
• zdravilo proti slabosti,
• zaščitna krema pred soncem z mineralnim zaščitnim faktorjem (UVA in UVB) nad 15,
• repelent z N,N-dietil-meta-toluamidom (DEET),
• praški za oralno rehidracijsko tekočino (po izbiri – se lahko kupijo tudi na licu mesta),
• pet ali deset kubične brizge za pomoč pri vnašanju zdravil,
• razkužilo za roke,
• vlažni robčki za kožo,
• otrokova redna zdravila in
• običajni osnovni pripomočki za prvo pomoč (zloženci, obliži itd.).
Posebna pozornost je potrebna pri otrocih, ki imajo kronične bolezni in motnje v delovanju
imunskega odziva. Preventivno predpisovanje antibiotikov pri otrocih odsvetujemo. V primeru
hujših zdravstvenih težav je otroka, iz varnostnih razlogov in zaradi lokalno specifičnih vzorcev
bakterijske občutljivosti in odpornosti, vedno potrebno odvesti k zdravniku. Zdravila, ki jih otrok
redno prejema, ali nekatera druga, kot so antipiretiki, je dobro predpisati v zadostni količini oz. za
celoten čas potovanja, saj na samem mestu morda niso dosegljiva. Starše majhnih otrok je dobro
opremiti z brizgami za pomoč pri dajanju zdravil v obliki sirupov ali zdrobljenih tablet, saj pogosto
sami nočejo zaužiti sirupa z žličko in ga je lažje preko brizge stisniti v usta.
Higienski ukrepi
Higienski ukrepi so zelo pomembni, vendar še posebej pri majhnih otrocih pogosto v celoti težko
izvedljivi. Ključna je dobra higiena rok s temeljitim umivanjem z milom in razkuževanjem.
Prehrambeni ukrepi
Otroci lahko uživajo vso hrano, ki je sveže pripravljena, dobro prepečena in skuhana. Od sveže
zelenjave in sadja lahko uživajo vse, kar se da olupiti. Pri pokvarljivih mlečnih živilih je potrebno
preveriti, če so bili ustrezno shranjeni v primerno hladnem prostoru in zaprti embalaži in ter jih
zaužiti le sveže. Izogibati se je potrebno svežim napitkom, saj so ti lahko pripravljeni iz oporečne
vode ali ledu. Odsvetujemo uživanje sladoleda.
Zaščita pred žuželkami
Zaščita pred žuželkami je nujna v vseh malaričnih področjih v mraku in ponoči, v obalnih predelih
z možnostjo denge (ali krajih, kjer se vektorsko prenašajo druge bolezni) pa tudi čez dan.
Svetujemo nošenje lahkih, svetlih in ohlapnih oblačil z dolgimi rokavi, spanje pod z insekticidom
prepojeno mrežo (preveriti je potrebno, da je cela, brez lukenj), uporaba repelentov z vrednostjo
DEET do 50 % (paziti je potrebno, da se repelent ne nanaša na otrokove roke ali okolico ust, zvečer
naj se ga s kože spere). Repelentov, tudi tistih ki vsebujejo DEET, ne uporabljamo pri otrocih,
mlajših od dveh mesecev (4).
Zaščita pred soncem
Za učinkovito zaščito pred soncem je potrebna dosledna uporaba pokrivala in kreme z zaščitnim
mineralnim faktorjem vsaj 15 (primerno za vse otroke, starejše od šestih mesecev), nanos katere je
potrebno redno (na dve uri) ponavljati. Pri kopanju naj bo otrok oblečen v zaščitno kopalno majico
in hlače (najbolje z dolgimi rokavi in hlačnicami preko kolen) ter pokrit s pokrivalom. Dojenčki,
mlajši od šestih mesecev naj bodo v senci in oblečeni v dolga, lahka oblačila. Na manjše,
izpostavljene predele kože je dovoljeno nanesti manjše količine zaščitne kreme.
Kopanje
Zaradi morebitne prisotnosti patogenov kopanje v lokalnih jezerih in tekočih vodah v tropskem
pasu odsvetujemo. Podobno velja za bazene, ki pogosto niso pravilno vzdrževani. Otroci so še
posebej ogroženi, saj pri kopanju pogosto pogoltnejo vodo in se okužijo že z manjšim številom
bolezenskih organizmov. Prav tako je zaradi nesreč, povezanih z vodo, otroke v vodi ali njeni
bližini potrebno ves čas nadzorovati in jih opremiti z ustreznimi plavalnimi pripomočki. Kopanje v
morju je primerno le na za to označenih mestih in se drugod, zaradi nepoznavanja morskih tokov in
podvodne flore in favne, odsvetuje.
Prevoz
Prevoz mora biti skrbno izbran in dobro organiziran. S prometom povezane nesreče so namreč
vodilni vzrok smrti tudi med otroškimi popotniki. Izbrana potovalna vozila morajo biti varna, z
izkušenim voznikom in opremljena z vsemi varnostnimi pripomočki, ki so predpisani za uporabo
pri nas. To velja tudi za otroške sedeže, ki jih je najbolje vzeti s seboj (na voljo so potovalne
različice). V revnejših deželah potovanje z lokalnimi javnimi prevoznimi sredstvi načeloma
odsvetujemo, saj so ta pogosto v slabem stanju in prenatrpana. Prav tako zaradi drugačnih
nenapisanih cestnih pravil in načina vožnje odsvetujemo uporaba koles in motorjev.
Za sprehod z majhnimi otroci po mestu, predvsem po natrpanih delih, kot so npr. tržnice, je zelo
priročna uporaba različnih nosilk. Pogosto se na potovanju otroci prevažajo v prenosnih zložljivih
vozičkih (»marela«), ki pa morajo biti v dobrem stanju, ustrezati otrokovi velikosti in starosti, otrok
pa mora biti v njem pravilno pripet (tovrstni potovalni vozički so glavni razlog padcev in poškodb
povezanih z uporabo vozičkov in niso primerni za dojenčke, mlajše od šestih mesecev).
Letalski prevoz je načeloma varen za otroke vseh starosti, ki pa morajo biti svoji velikosti primerno
nameščeni in pripeti. Neprijeten občutek v ušesih ob vzletanju in pristajanju pri majhnih otrocih
ublažimo s spodbujanjem požiranja in žvečenja oziroma pri dojenčkih z dojenjem in hranjenjem po
steklenički. Zelo pomembne so tudi proste dihalne poti, kar po potrebi zagotovimo z uporabo
nosnih dekongestivov.
Če ima otrok težave s potovalno slabostjo, lahko predpišemo antiemetik (dimenhidrat ali
difehidramin), ki ju je zaradi možnih stranskih učinkov, predvsem v obliki izrazitega nemira dobro
preizkusiti že doma (2).
Stik z živalmi
Neposrednim stikom z živalmi se je dobro izogibati. Posebej je potrebno paziti na potepuške pse,
opice ali druge živali, ki lahko z ugrizom prenašajo steklino.
CEPLJENJA
Poleg ustaljenih cepljenj, uvrščenih v redni cepilni program, so na voljo dodatna cepljenja, ki ščitijo
proti nekaterim boleznim, ki otroka lahko ogrožajo na potovanju (6–8). Odločitev o dodatnem
cepljenju pred odhodom je odvisna od cepilnega statusa otroka ter kraja, časa in načina potovanja.
Če otrok še ni osnovno precepljen, ali je do odhoda na voljo prekratek čas za izvedbo rednega
cepljenja, se ga lahko cepi po pospešeni shemi. Zaščitna protitelesa v zadostni količini nastanejo po
14–21 dneh (8). Hkrati lahko otrok dobi več odmerkov različnih cepiv, ne sme pa se jih dajati več
dni zapored (med odmerki mora miniti določeno časovno obdobje).
Od cepljenj, ki niso vključena v naš redni program, najpogosteje prideta v poštev: cepljenje proti
rotavirusom (pri dojenčkih) in cepljenje proti virusu hepatitisa A (po prvem letu starosti). Za vstop
v nekatere dežele je obvezno cepljenje proti rumeni mrzlici (ne pred devetim mesecem) (8).
Cepljenje proti meningokoku je priporočljivo pred potovanjem v dežele meningokoknega pasu v
sušni dobi (december–junij) (8). Proti pnevmokoku cepimo le ogrožene skupine otrok, ne glede na
potovanje. Cepivo proti tifusu je na voljo otrokom po drugem letu starosti, nudi pa le 50–80 %
zaščito (8). Novo cepivo proti japonskem encefalitisu je priporočljivo samo za otroke, ki se bodo v
endemičnih področjih zadrževali več kot tri mesece. Tuberkuloza pri otrocih, mlajših od pet let,
lahko poteka v hujši obliki z vnetjem možganov. Zato se za otroke te starosti, ki bodo več mesecev
prebili skupaj z lokalnimi prebivalci v predelih z večjo stopnjo prekuženosti s tuberkulozo, svetuje
enkratni odmerek cepiva proti tuberkulozi.
Če otrok še ni bil osnovno cepljen in ga starši ne želijo cepiti, potovanje v dežele, kjer obstaja
tveganje za izpostavljenost tem boleznim, s strokovnega stališča odsvetujemo. Sicer se ga lahko
cepi po pospešeni shemi tudi z osnovnimi cepivi.
NAJPOGOSTEJŠE TEŽAVE
Driska in dehidracija
Driska in dehidracija sta med najpogostejšimi težavami otrok na potovanju. Manjši otroci in
dojenčki so zaradi svojih higienskih navad in ne še dobro vzpostavljenega delovanja obrambnega
sistema bolj dovzetni za bolezni, ki se prenašajo fekalno-oralno in že manjša količina zaužitih
povzročiteljev lahko sproži bolezen. Zaradi drugačnega razmerja med površino in prostornino telesa
otroci, v primerjavi z odraslimi, ob driski tudi hitreje dehidrirajo.
Starši morajo poznati znake dehidracije: nezanimanje za okolico (apatičnost), suha usta in bel
obložen jezik, manjša količina izločenega urina. V primeru bruhanja in driske mora otrok zaužiti
toliko tekočine, da ti znaki izginejo. Priporočjivo je, da starše seznanimo s podatkom o potrebnem
normalnem dnevnem vnosu tekočine glede na otrokovo telesno maso (otroci do 10 kg 100 ml/kg
telesne mase, 10–20 kg 1000 ml + 50 ml za vsak kg nad 10kg, otroci nad 20 kg 1500 ml + 20 ml za
vsak kg nad 20 kg; v izračun niso vštete izgube zaradi bruhanja, driske in povečanega potenja ob
povišani telesni temperaturi) (4).
Svetujemo pitje oralne rehidracijske tekočine (ki je dobro dosegljiva v lekarnah tudi v deželah v
razvoju), dieta ni potrebna. Matere dojenčkov naj nadaljujejo z dojenjem. V primeru nezmožnosti
pitja tekočin zaradi bruhanja, krvavih primesi v blatu ali ob sočasno povišani temperaturi je vedno
potreben obisk zdravnika.
Okužbe dihal
Okužbe dihal so pogoste in običajno povzročene z virusi in večinoma blage narave. Ključna je
dobra nosna higiena s spiranjem in uporabo nosnih dekongestivov. Zdravniško pomoč je potrebno
iskati v primeru kašlja in povišane telesne temperature z le blago izraženimi prehladnimi znaki.
Povišana telesna temperatura
Je lahko znak bakterijske okužbe ali malarije. V kolikor temperatura nad 38,5 °C vztraja več kot 48
ur in je otrok tudi po vnosu antipiretika adinamičen in samo poležava, je potreben takojšen pregled
pri zdravniku pediatru. Med pogostejšimi bakterijskimi boleznimi pridejo v poštev okužba sečil,
tifus, pljučnica, malarija itd.
Malarija
Za preprečevanje malarije, ki pri otrocih lahko poteka v hujši obliki kot pri odraslih in jih pogosteje
tudi življenjsko ogrozi, je v endemskih področjih otrokom potrebno dajati zaščito z zdravili, ki jih
izberemo glede na otrokovo telesno maso in kraj potovanja. Zelo pomembno se je potruditi, da
otrok zaužije vse potrebne odmerke v pravilnih časovnih presledkih, tudi če mu okus ali konsistenca
zdravila nista všeč. Za dojenčke vseh starosti in telesne mase sta glede na regijski profil odpornosti
plazmodijev na protimalarična zdravila primerna meflokin in klorokvin (imata tudi časovno
prijazen način jemanja – enkrat tedensko), za otroke, težje od 5 kg, pa je na voljo tudi
atovakvon/progvanil (9). Tablete se za lažji vnos lahko zdrobijo. Za manjšo verjetnost stranskih
učinkov je vsa zdravila priporočljivo jemati s hrano ali mlekom.
ZAKLJUČEK
Svetovanje pred potovanjem je za družino z otroki izjemno pomembno, saj otroci spadajo v
ogroženo skupino, ki je posebno dovzetna za nekatere težave in bolezni. Vse preventivne ukrepe je
potrebno predstaviti na način, ki bo starše motiviral v zadostni meri, da bodo z njimi, ne glede na
otrokove muhe, potrpežljivo in dosledno vztrajali ter z varnim potovanjem otroku podarili zabavno
in dragoceno življenjsko izkušnjo, ki se je bodo skupaj še dolgo z veseljem spominjali.
LITERATURA
1. Fox TG, Manaloor JJ, Christenson JC. Travel-related infections in children. Pediatr Clin North
Am. 2013; 60 (2): 507–27.
2. Weinberg N, Weinberg M, Maloney SA. Traveling Safely with Infants & Children. In: Brunette
GV, ed. CDC Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press;
2012.
3. Krishnan N, Purswani M, Hagmann S. Severe dengue virus infection in pediatric travelers
visiting friends and relatives after travel to the Caribbean. Am J Trop Med Hyg. 2012; 86 (3): 474–
6.
4. Radsel A. Potovanje z otroki. Med Razgl; 2009: 48 Suppl 4: 27–33.
5. Srovin T. Potovanje z otroki. In: Kotar T, Pikelj F, editors. Potovalna medicina 3, zbornik
predavanj: Med Razgl; 2004. p. 31–8.
6. Rongkavilit C. Immunization for pediatric international travelers. Pediatr Ann. 2011; 40 (7):
346–50.
7. Mackell SM. Vaccine Recommendations for Infants & Children. In: Brunette GW, ed. CDC
Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2012.
8. Kroger AT, Strikas RA. General Recommendations for Vaccination & Immunoprophylaxis. In:
Brunette GV, ed. CDC Health Information for International Travel. New York: Oxford University
Press; 2012.
9. Arguin PM, Tan KR. Malaria. In: Brunette GV, ed. CDC Health Information for International
Travel. New York: Oxford University Press; 2012.