Klinična pot za operacijo Dupuytrenove kontrakture

Nalepka pacienta
KLINIČNA POT
OPERACIJA DUPUYTRENOVE KONTRAKTURE
(dnevna obravnava)
Ime in priimek pacienta:
Zdravnik v ambulanti:
Zdravnik operater:
Datum in ura sprejema:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
1
RAZGOVOR S PACIENTOM 4 DO 7 DNI PRED POSEGOM
Datum:
Ali je pacient že obiskal osebnega zdravnika in opravil preiskave, ki jih potrebuje za izvedbo posega
manj kot en mesec pred posegom?
NE
DA
Ali ima pacient katero od kroničnih bolezni?
NE
DA, katero:
Ali pacient potrebuje pregled pri anesteziologu?
NE
DA, datum pregleda:
Opozorila pacientu da:
s seboj prinese vso dokumentacijo o morebitnih drugih obolenjih.
DA
NE
zjutraj pred odhodom v bolnišnico vzame svojo redno terapijo in prinese zdravila s seboj (zdravilo
zaužije z malo vode).
DA
NE
se v primeru, če jemlje zdravila proti strjevanju krvi mora posvetovati o morebitni zamenjavi antikoagulantne terapije v obliki tablet z injekcijami vsaj 5 do 7 dni pred operacijo.
DA
NE
mora v primeru rednega prejemanja Aspirina, 10 dni pred operacijo pričeti z nadomestno terapijo.
DA
NE
v primeru, če je sladkorni bolnik in prejema redno terapijo , da je na dan operacije ne vzame!
DA
NE
nas opozori o eventuelnih spremembah na predelu kože, kjer bo potekal operativni rez.
DA
NE
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
2
Preverimo:
veljavnost napotnice za sprejem
DA
NE
seznanjenost s potekom operativnega posega
DA
NE
seznanjenost z vsebino obrazca v zvezi z anestezijo in operacijo
DA
NE
ali je pacient podpisal obrazce, če jih še ni, ga opozorimo, da jih podpiše in jih prinese s seboj v bolniš
nico.
DA
NE
če se je pacient dogovoril s svojcem, kdo bo prišel z njim oziroma ga odpeljal domov.
DA
NE
Opozorimo pacienta:
• da v primeru pojava novo nastalega obolenja (prehlad, povišana telesna temperatura) obvesti osebje v
bolnišnici
• da na dan sprejema pride zjutraj na dnevni oddelek (v pritličju upravne stavbe).
• da pride tešč, da se stušira, da s seboj prinese vso potrebno dokumentacijo, haljo in copate!
Za dodatne informacije in pomoč pa nas lahko pokliče na izpisane številke.
Podpis medicinske sestre:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
3
PREDOPERATIVNO OBDOBJE
Pacient prinaša s seboj naslednje izvide:
zadnje izvide iz specialistične ambulante
EKG
izvid RTG pc
laboratorijske izvide
podpisano soglasje za operacijo
podpisano soglasje za anestezijo
Doma je vzel redno terapijo:
NE
DA, kaj:
Ortopedski/ortodontski pripomočki, ki jih
pacient prinaša s seboj:
očala
leče
zgornja proteza
spodnja proteza
bergle
Pri pacientu je znana alergija na:
Komunikacija s pacientom poteka:
nemoteno
moteno, zakaj:
Pacient je orientiran:
NEDA
Pacient je zmeden:
NEDA
Pacient je stuširan:
NEDA
S seboj prinaša:
haljo
copate
pižamo
drugo:
Podpis MS/ZT:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
4
Podpis MS/ZT
Pacient je seznanjen:
pomirjajoč pogovor s pacientom
s klinično potjo
Komunikacija
s prostori na oddelku
s pravicami in dolžnostmi
z načini lajšanja bolečine po operaciji
Klinične meritve
Osebna higiena in
stanje kože ter sluznic,
oblačenje
Ura
FR
RR
TT
TC°
TV
Koža,sluznica je intaktna
Koža,sluznica je poškodovana:
preoblačenje v bolniško osebno perilo
Podpis anesteziologa
NEDA
Pregled anesteziologa
Žilni pristop
Ocena izvidov:
i.v. kanila - ura:
velikost:
aplikacija infuzijske tekočine:
Terapija
lokacija:
premedikacija:
NE
DA
dieta
Prehranjevanje in pitje
naročilo hrane za pooperativno obdobje
pacient je tešč
odstranitev nakita
Izogibanje nevarnostim
odstranitev ortodontskih pripomočkov
spremstvo pacienta v operacijsko sobo
Izločanje
izpraznitev mehurja pred odhodom v operacijsko sobo
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
5
MEDOPERATIVNO OBDOBJE
Čas prihoda v operacijsko sobo:
Čas odhoda iz operacijske sobe:
Namestitev nevtralne elektrode:
nadlaket
stegno:
drugo:
Ocena stanja kože na operativnem polju:
intaktna
poškodovana
Način fiksacije pacienta:
desna roka
leva roka
desna noga
leva noga
trup
Kontrola sterilnosti:
Termalog:
Priprava operativnega polja:
Mokro odstranjevanje dlak:
NE
DA, lokacija:
Razkuževanje operacijskega polja z:
Lokacija operacije posega:
Oskrba operativne rane:
zloženci
elastični povoj
drugo
Opombe op.MS oddelčni MS/ZT:
Podpis I.OP.MS:
Podpis II.OP.MS/ZT:
Posebna opažanja MS v anesteziji:
i.v. kanila - ura:
velikost:
lokacija:
Podpis MS v anesteziji:
Vrsta anestezije: splošna
lokalna
kombinirana
regionalna, ura:
Anestezijski list priložen:
DA
NE
, vrsta in količina lokalnega anestetika:
Podpis anesteziologa:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
6
MERITEV VITALNIH FUNKCIJ MED OP. POSEGOM
(če ni priložen anestezijski list; poseg v lokalni anesteziji)
Ura
10 min
20 min
30 min
Krvni tlak
Pulz
Sat O2
Frekvenca dihanja
Slabost
Bolečina
Aplicirana zdravila
Podpis MS v anesteziji:
Količina lokalnega anestetika (ml):
Zaznamki zdravnika - operaterja:
Xylocain 1%:
Xylocain 2%:
Drugo:
Podpis zdravnika:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
7
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis zdravnika
Predpisano zdravilo
(doza,način in čas aplikacije)
Terapija za lajšanje bolečine:
1.
2.
Popoldan
podpisMS/ZT
4. Terapija za lajšanje bolečine doma:
Analgin 1amp i.v. v 100ml FR /12 ur
Lekadol 4 tbl
Perfalgan 1g v 100 ml FR (teče 10minut) / 6 ur
Analgin 500mg (4x1tbl)
Analgin 500mg (4x1tbl)
Lekadol 2 tbl (3x 2tbl)
3.
Dopoldan
podpisMS/ZT
Tramacur 100 (150)mg, Reglan 10mg (ko začne jesti)
Ibuprofen 600 mg/ 8 ur (znano neprenašanje tramadola)
Rešilna terapija:
Analgin 1amp +
Tramal 100mg +
Reglan 10mg / v 250ml fiziološke raztopine
Rešilna terapija (znano neprenašanje tramadola):
Analgin 1amp +
Ibubrufen 400mg
Terapija ob padcu krvnega tlaka:
FR 500ml
Efedrin 10mg i.v.
Terapija ob zmanjšani frekvenci srčnih utripov
(bradikardija 40/min):
Atropin 1mg i.v.
Terapija v primeru slabosti in bruhanja:
Dexamethason 8mg i.v.
Reglan 10mg i.v.
Ketonal 1amp +
Ranital 1amp / v 100ml fiziološke raztopine
Podpis zdravnika:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
8
Kriteriji za ocenjevanje v fazi prebujanja
URA
Prihod na oddelek
Ura
AKTIVNOST (motorika):
4 okončine
2
2
2 okončini
1
1
0 okončin
0
0
DIHANJE:
sposoben globokega dihanja in kašljanja
2
2
dispneja, površno ali omejeno dihanje
1
1
0
0
Apneja
CIRKULACIJA:
RR + 20 mm Hg tlaka ob sprejemu
2
2
RR + 20 – 50 mm Hg tlaka ob sprejemu
1
1
RR + 50 mm Hg tlaka ob sprejemu
0
0
ZAVEST:
povsem buden
2
2
zbudi se na klic
1
1
Ne moremo ga zbuditi
0
0
Normalna
2
2
bleda, siva, rumenkasta
1
1
Cianotična
0
0
BARVA KOŽE:
SKUPAJ:
Podpis:
DR:
MS/ZT:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
9
POOPERATIVNO OBDOBJE
Podpis MS/ZT
Prihod pacienta iz operacijske sobe ob
uri.
Vrsta anestezije:
regionalna
kombinirana
lokalna
splošna
Opazovanje pacienta
merjenje RR in pulza ob prihodu iz operacijske sobe in pred odpustom
opazovanje dihanja
opazovanje preveze operativne rane
Opazovanje
barva kože
rožnata
bleda
cianotična
prekrvavljenosti
temperatura kože
topla
hladna
okončine
kapilarni povratek
normalen
počasnejši
neokrnjen
Opazovanje občutka
slabši
mravljinci
Žilni pristop
po izteku predpisane infuzijske tekočine vensko kanilo zapremo z
obturatorjem do odpusta pacienta
pacient vzame redno terapijo
Terapija
ostala terapija po naročilu zdravnika
opazovati reakcijo na zdravilo
Izogibanje nevarnostim
namestitev klicne naprave v dosegu rok
seznanimo pacienta glede prvega vstajanja iz postelje
po splošni anesteziji pacientu dve uri močimo usta, če ni slabosti ali
bruhanja. Nato ni omejitev pri pitju
po regionalni anesteziji pacientu zagotovimo vsaj do dva litra tekočine
Prehranjevanje in pitje
v dosegu rok in ga spodbujamo k pitju
Hrano pacient dobi:
regionalna anestezija po 2 urah
lokalna anestezija po 2 urah
splošna anestezija po 4 urah
Izločanje
kontrola uriniranja
prvo uriniranje ob
uri
Gibanje in nevarnost
ocena pacientovega stanja:
za padec
posedanje
po regionalni anesteziji, pacient lahko premika noge (ura):
po regionalni anesteziji prvo vstajanje ob
uri
po splošni anesteziji po naročilu zdravnika
pri prvem vstajanju spremstvo pri hoji
Operativna rana
zdravnik pregleda prevezo operativne rane
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
10
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura ocene
Stopnja bolečine
Apliciran analgetik
Podpis MS/ZT
MODIFICIRANA PADS LESTVICA (na 1uro)
Ura
Dihanje
RR
Pulz
Slabost
SaO2
SOP KP 4
Krvavitev
verzija 2
Točke
Podpis
MS/ZT
Datum: 1. 5. 2012
|
11
OCENA STANJA PACIENTA OB ODPUSTU
Podpis MS/ZT
RR
Klinične meritve pred
Pulz
odpustom
Sat O2
Dihanje
izločanje
Žilni pristop
Gibanje in nevarnost za
padec
Komunikacija
Opazovanje operativne
rane
odstranitev venske kanile
ocena vbodnega mesta
pacient je sposoben hoditi
stanje zavesti, kot ob sprejemu
odpustni zdravnik pregleda prevezo operativne rane
rana ostane prekrita do prve preveze
Preveza rane je prekrvavela:
Imobilizacija:
DA
DA
NE
NE
Odstranitev drenaže:
DA, kdaj:
NE
Svetovanje
Podpis MS/ZT
pacient dobil ustna in pisna navodila v zvezi z bolečino,prehrano,
telesno temperaturo, opazovanjem operativne rane, pooperativno
kontrolo
pacient dobil anlgetik
Kontrola
za domov
V kirurški ambulanti, datum:
Pri osebnem zdravniku
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
12
VIZITA ANESTEZIOLOGA PRED
DA
ODPUSTOM
NE
Podpis anesteziologa:
MNENJE ODPUSTNEGA
ZDRAVNIKA:
Podpis zdravnika:
POROČILO ZN OB
ODPUSTU
Podpis MS/ZT:
Odhod domov
Prisotna spremljajoča odrasla oseba
Odpuščen
ura
Odpustni zdravnik:
Anesteziolog pred odpustom:
Ura
Zapis odklonov od klinične poti
Šifra
SOP KP 4
verzija 2
Podpis
Datum: 1. 5. 2012
|
13
POGOVOR S PACIENTOM, DRUGI DAN PO POSEGU NA DNEVNEM ODDELKU
Odkloni med obravnavo:
NE
DA,
Datum operacije:
Datum razgovora:
Diagnoza:
Datum obiska pri osebnem zdravniku:
Datum obiska pri pri specialistu operaterju:
Vrsta anestezije:
splošna
subarahnoidalni blok
lokalna
1. BOLEČINA
Pri pacientu preverimo, oceno jakosti bolečine po odpustu z dnevnega oddelka oziroma po prihodu
domov!
BLAGA (VAS 0-3)
ZMERNA (VAS 4-6)
HUDA (VAS 7-10)
Pri pacientu preverimo ali je vzel zdravilo za lajšanje bolečine?
NE
DA, katera:
Preverimo, če je bilo zdravilo učinkovito?
DA
NE
DELOMA
Pri pacientu preverimo, oceno jakosti bolečine po 24 ur po operaciji!
BLAGA (VAS 0-3)
ZMERNA (VAS 4-6)
HUDA (VAS 7-10)
Pri pacientu preverimo ali je vzel zdravilo za lajšanje bolečine?
NE
DA, katera:
Preverimo, če je bilo zdravilo učinkovito?
DA
NE
DELOMA
2. GLAVOBOL
Preverimo, če je imel pacient po operaciji doma glavobol?
NE
DA
Izvedeni ukrepi:
ZDRAVILO
LEŽANJE
PITJE TEKOČINE
Preverimo, če so bili ukrepi uspešni:
NE
DA
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
14
3. SLABOST (NAUSEA) IN BRUHANJE
Preverimo, če je bilo pacientu po odpustu slabo/mu je šlo na bruhanje?
NE
DA, koliko:
Preverimo, če je pacient bruhal?
NE
DA, koliko:
4. PREKRVAVITEV PREVEZE RANE IN HEMATOM
Preverimo, če je prišlo do prekrvavitve obveze na rani?
NE
DA, koliko:
Preverimo, če je pacient opazil spremembo barvo kože okoli rane?
NE
DA, koliko:
5. OTEKLINA
Preverimo, če je pacient opazil oteklino v predelu rane?
NE
DA, koliko:
6. PACIENTOVI PREDLOGI OZIROMA VPRAŠANJA
Podpis MS/ZT, ki je opravi/a razgovor:
SOP KP 4
verzija 2
Datum: 1. 5. 2012
|
15