Ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sendes til:
Industriens Pension
Att. Helbred
Nørre Farimagsgade 3
DK - 1364 København K
Ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne
Personlige oplysninger:
Navn
CPR-nummer
Adresse
Telefon privat
E-mail adresse
Samtykke
Jeg giver hermed samtykke til, at
• Industriens Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig,
som Industriens Pension finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling
• de, som Industriens Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Industriens Pension har anmodet om.
Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?
• Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner
• Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen
• Forsikringsselskaber, pensionskasser og Patientforsikringen
• Min nuværende og/eller tidligere arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger)
Hvilke oplysninger?
• Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter
til sundhedsvæsenet,
• Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold
Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Industriens Pension har
taget stilling til mit krav.
Tidsbegrænsning, underretning mv.
Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller
få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres
i min sag, informeres om mit samtykke.
Jeg får besked hver gang Industriens Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og
videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.
Tab af erhvervsevne
juni 2014
Dato
Industriens Pensionsforsikring A/S
Nørre Farimagsgade 3
DK - 1364 København K
Underskrift
www.industrienspension.dk
Telefon + 45 70 33 70 70
Fax + 45 33 66 80 90
kundeservice@industrienspension.dk
CVR-nr. 16614130
Generelt
- Du kan søge om udbetaling
ved tab af erhvervsevne, hvis
din erhvervsevne er varigt nedsat, og nedsættelsen sker, efter
du er kommet med i pensionsordningen, og inden du er fyldt
60 år.
- Vi bedømmer din erhvervsevne ud fra en ren lægelig
vurdering. Vi kan derfor kræve
lægelig dokumentation eller
forlange, at du lader dig undersøge.
- De forsikringsdækninger, du
kan have ret til, står på den
pensionsoversigt, der var gældende på skadestidspunktet.
- Vi behandler altid din ansøgning efter de forsikringsbetingelser og den medlemspjece, der var gældende på
skadestidspunktet.
- Skadestidspunktet er det
tidspunkt, hvor det er lægeligt
dokumenteret, at din erhvervsevne er varigt sat ned i ethvert
erhverv, og at din helbredstilstand ikke kan forventes at
blive bedre.
Om Samtykke
Når du søger om udbetaling
ved tab af erhvervsevne fra
Industriens Pension, har du
i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give Industriens
Pension alle tilgængelige og
relevante oplysninger.
Din læge kan med dit samtykke
give os oplysninger om dine
helbredsforhold, oplysninger
om øvrige private forhold og
andre fortrolige oplysninger.
Det følger af sundhedsloven.
Hvis du fortryder dit samtykke,
kan du altid vælge at trække
det tilbage.
Side 2
Oplysninger om din sygdom
Hvis du har mulighed for at sende kopi af lægelige akter med, kan vi hurtigere
behandle din ansøgning. Når vi skal indhente oplysninger fra kommune eller
læge/hospital, bliver sagsbehandlingstiden længere.
Hvad fejler du?
Fra hvornår?
Din egen læge:
Navn
Adresse
Telefon
Har du været indlagt på hospital(er) i forbindelse med sygdommen?
…… Ja
…… Nej
Hvis ja, hvor og hvornår?
Hospital/afdeling
Periode
Hospital/afdeling
Periode
Hospital/afdeling
Periode
Er du blevet undersøgt af speciallæge(r)
…… Ja
…… Nej
Hvis ja - af hvem og hvornår?
Læges navn
Læges adresse
Tidspunkt for undersøgelse
2. læges navn
2. læges adresse
Tidspunkt for undersøgelse
Industriens Pensionsforsikring A/S
Nørre Farimagsgade 3
DK - 1364 København K
www.industrienspension.dk
Telefon + 45 70 33 70 70
Fax + 45 33 66 80 90
kundeservice@industrienspension.dk
CVR-nr. 16614130
Side 3
Oplysninger om din erhvervssituation
Er du sygemeldt fra arbejde?
…… Ja …… Nej
Hvis ja - fra hvornår?
Forventer du at blive i stand til at arbejde igen?
…… Ja …… Nej
Hvis ja - hvor mange timer om ugen?
Modtager du sygedagpenge, kontanthjælp eller ledighedsydelse fra
kommunen?
…… Ja …… Nej
Hvis ja - fra hvilket jobcenter?
Arbejder du i fleksjob?
Kreditorbeskyttelse af
invalidesum
Du skal være opmærksom på,
at beløbet som udgangspunkt
ikke er beskyttet mod dine
eventuelle kreditorer. Beløbet
kan formentlig beskyttes ved
indsættelse på en særskilt
bankkonto, hvor beløbet holdes
adskilt fra anden formue. En
udbetaling til NemKonto er ikke
kreditorbeskyttet.
…… Ja …… Nej
Hvis ja - fra hvornår?
Vedlæg kopi af din fleksjobaftale.
Er du tilkendt førtidspension?
…… Ja …… Nej
Hvis ja - fra hvornår?
Udbetaling til NemKonto
Oplyser du ikke et kontonummer, udbetaler vi til din
NemKonto. Det gør vi også,
hvis vi opdager, at der er fejl i
det kontonummer, som du har
oplyst.
Er du medlem af en fagforening?
…… Ja …… Nej
Hvis ja - hvilken?
Ønsker du ikke, at vi udbetaler
til din NemKonto, skal du give
os besked hurtigst muligt.
Bankoplysninger:
Pengeinstituts navn
Industriens Pensionsforsikring A/S
Nørre Farimagsgade 3
DK - 1364 København K
Fleksjob eller førtidspension
giver ikke automatisk ret til
udbetaling
Vi træffer beslutning om udbetaling ved tab af erhvervsevne
ud fra en vurdering af helbredsoplysninger. Der er ikke nogen
sammenhæng mellem vores
kriterier og de kriterier, der bliver
brugt, når kommunen bevilger
fleksjob og førtidspension.
Reg.nr. (4 tal)
www.industrienspension.dk
Telefon + 45 70 33 70 70
Fax + 45 33 66 80 90
Kontonr. (max 10 tal)
kundeservice@industrienspension.dk
CVR-nr. 16614130
I forbindelse med udbetaling
til NemKonto videregiver vi dit
cpr-nummer og oplysning om
udbetalingens størrelse til Nets.
Du kan læse mere om NemKonto
på www.nemkonto.dk.