Udfyld skemaet på de næste sider, og vedlæg følgende

Sendes til
Udbetaling Danmark
Kongens Vænge 8
3400 Hillerød
Dine oplysninger
Familieydelser
Oplysningsskema til udbetaling af børne- og ungeydelse
Dansk personnummer
Navn
Adresse i Danmark
Postnummer og by i Danmark
Udenlandsk adresse - nuværende eller seneste
Udenlandsk postnummer og by
Land
ID-nummer i dette land
Statsborgerskab
Telefonnummer
Udfyld skemaet på de næste sider, og vedlæg følgende dokumentation
Oplysningsskema - udfyldt og underskrevet
Kopi af fødselsattest for barn (ikke hvis barnet har en dansk fødselsattest)
Vedlæg kopi af ansættelseskontrakt(er), hvis du er:
•
lønmodtager
•
offentlig udstationeret
•
arbejder på skib
Kopi af Afgørelse om social sikring/Attest A1, hvis du er:
•
udstationeret for privat firma
•
ansat som pilot eller kabinepersonale
•
arbejder i flere lande
Hvis du arbejder offshore i den danske del af Nordsøen, vedlæg følgende dokumentation:
•
Ansættelsesbevis
•
Bekræftelse fra arbejdsgiver om arbejdsperioder i dansk farvand
•
Oplysninger om dit internationale bankkontonummer
•
Kopi af dit pas
side 1 af 5
07/15
B. Oplysninger om dine beskæftigelsesforhold
B1. Hvis du er i arbejde
Jeg arbejder som lønmodtager
Jeg driver selvstændig virksomhed
Jeg arbejder som pilot eller kabinepersonale
Jeg arbejder på skib eller offshore
Jeg er offentlig ansat og udstationeret/ udsendt
Jeg er udstationeret/ udsendt for en privat virksomhed
Hvor udføres arbejdet rent praktisk?
i Danmark
i udlandet
i både Danmark og udlandet
Oplysninger om arbejdsgiver/virksomhed
Navn på virksomhed
CVR-nr. eller RUT-nr.
Virksomhedens adresse
Land
Startdato for ansættelse/ selvstændig virksomhed
Ansættelsesperiode (hvis tidsbegrænset)
Antal arbejdstimer pr. måned i Danmark
Beskriv din branche hvis du er selvstændig
Beskriv dine arbejdsopgaver, hvis du er selvstændig
B2. Hvis du ikke er i arbejde
Får du en anden ydelse fra Danmark?
Hvis ja, hvilken ydelse?
Ja
Nej
Barselsdagpenge
Sygedagpenge
Arbejdsløshedsdagpenge
Efterløn
Pension
SU
Kontanthjælp
Andet ___________________________________________
Startdato for tildeling af ydelsen: ___________________________________________
Får du en af ovenstående ydelser fra udlandet?
Ja
Hvis ja, hvilken ydelse?
Nej
Startdato for tildeling af ydelsen
C. Oplysninger om barnet
Navn
Dansk personnummer eller fødselsdato
Adresse i Danmark
Postnummer og by i Danmark
Udenlandsk adresse - nuværende eller seneste
Udenlandsk postnummer og by
Land
ID-nummer i dette land
Barnets køn
Dreng
Pige
Forældremyndighed over barnet
Mor
Far
Bor/lever du i samme hustand som barnet?
Ja, i udlandet
Fælles
Andre
Ja, i Danmark
Nej
side 2 af 5
07/15
D. Oplysninger om barnets anden forælder
Navn
Dansk personnummer eller fødselsdato
Adresse i Danmark
Postnummer og by i Danmark
Udenlandsk adresse - nuværende eller seneste
Udenlandsk postnummer og by
Land
ID-nummer i dette land
Statsborgerskab
Beskæftigelsesforhold:
Lønmodtager eller selvstændig i ______________________________(skriv land)
Modtager dagpenge fra ______________________________(skriv land)
Udstationeret offentlig eller privat i_____________________________(skriv land)
Modtager pension fra ________________________________(skriv land)
Arbejder ikke (fx studerende, hjemmegående)
Andet ______________________________________________
E. Dit forhold til barnets anden forælder
Gift
Samlevende
Fraskilt
Lever ikke sammen med barnets anden forælder( Hverken i Danmark eller udlandet)
Andet _____________________________
F. Supplerende oplysninger om bopæl og beskæftigelse i EU/EØS-lande, Schweiz, Grønland eller Færøerne
inden for de sidste 10 år.
Har du og/eller barnets anden forældre boet og/eller arbejdet indenfor EU/
EØS, Schweiz, Grønland eller Færøerne inden for de sidste 10 år?
Ja
Nej
Hvis ja, udfyld følgende:
Dine bopælsperioder og arbejdsperioder:
Land
ID-nummer i dette land
Seneste adresse i dette land
Bopælsperiode (år, fra-til)
Arbejdsperiode (år, fra-til)
Land
ID-nummer i dette land
Seneste adresse i dette land
Bopælsperiode (år, fra-til)
Arbejdsperiode (år, fra-til)
Anden forælders bopælsperioder og arbejdsperioder:
Land
ID-nummer i dette land
Seneste adresse i dette land
Bopælsperiode (år, fra-til)
Arbejdsperiode (år, fra-til)
Land
ID-nummer i dette land
Seneste adresse i dette land
Bopælsperiode (år, fra-til)
Arbejdsperiode (år, fra-til)
side 3 af 5
07/15
G. Andre oplysninger
Modtager du/I familieydelser til barnet fra et andet EU/EØS-land eller Schweiz?
Ja
Nej
Hvis ja, udfyld følgende:
Land
Udenlandsk myndighed
Beløb pr. måned
Seneste udbetaling var for (skriv måned)
Journalnummer på udenlandsk sag
Evt. andre oplysninger
H. Udbetaling til NemKonto
Har du en NemKonto?
Ja
Nej
For at vi kan udbetale pengene til dig, skal du oprette en NemKonto i din bank.
Du har også mulighed for at oprette en udenlandsk konto som NemKonto. Se mere på www.nemkonto.dk/borger.dk
J. Erklæring, samtykke og underskrift
Jeg erklærer, at de oplysninger, jeg har givet, er korrekte, og at jeg er bekendt med følgende:
•
Dato
Jeg har pligt til at medvirke til sagens oplysning og
pligt til straks at give Udbetaling Danmark besked
om ændringer i de oplyste forhold, der kan have betydning for min ret til ydelsen.
•
Jeg giver samtykke til, at Udbetaling Danmark kan
indhente oplysninger fra arbejdsgivere, arbejdsløshedskasser, kommunen og andre offentlige myndigheder i Danmark og udlandet.
Underskrift
Husk at indsende alle nødvendige dokumenter - se forsiden
side 4 af 5
07/15
Orientering
Oplysningsskema
Skemaet sendes til Udbetaling Danmark, så vi kan
afgøre, om dit barn har ret til børne- eller ungeydelse fra
Danmark, eller om du skal have eventuelle yelser til dit
barn fra et andet land.
Du skal give de oplysninger, der er nødvendige, for at
Udbetaling Danmark kan afgøre, hvilken ydelse du kan
få. Hvis du ikke medvirker til at oplyse din sag, vil din sag
blive behandlet ud fra de oplysninger, vi har. Det kan
betyde, at du måske får mindre udbetalt end det, du har
søgt om.
Udbetaling
Hvis du er berettiget til børne- og ungeudelse fra Danmar,
vil ydelserne blive udbetalt via din NemKonto. Du skal derfor oprette en NemKonto, hvis du ikke har en i forvejen.
Oplysningspligt
Du skal straks give os besked, hvis der sker ændringer,
der har betydning for din ret til at få børne- og ungeydelse, herunder ændringer i dine eller barnets familiemæssige forhold. Det har fx betydning, hvis I flytter til et andet
land, eller hvis barnet bliver forsørget af det offentlige. Du
skal også give besked, hvis du får arbejde i et andet land
eller stopper med at arbejde i Danmark.
Tilbagebetaling
Hvis du giver forkerte oplysninger eller glemmer at give
os besked om ændringer, kan du risikere, at du skal
betale børne- og ungeydelsen tilbage. Hvis du ved grov
uagtsomhed eller bevidst afgiver urigtige eller vildledende
oplysninger, kan domstolene giev dig bødestraf efter Udbetaling Danmark-loven § 144, eller du kan risikere bøde
eller fængselsstraf efter lov om en børne- og ungeydelse §
7 eller efter straffelovens bestemmelser.
Hvis det er nødvendigt for behandlingen af en sag om
tilbagebetaling af ydelser og tilskud, kan Udbetaling
Danmark uden samtykke indhente oplysninger fra andre
myndigheder, arbejdsgivere, banker, mv.
Kommunen har adgang til en virksomheds lokaler for at
kontrollere de lønudbetalinger, som danner grundlag for
en social eller beskæftigelsesmæssig ydelse. Hvis kommunen i den forbindelse får oplysninger, der har betydning for Udbetaling Danmarks kontrol af, om der kan
være sket misbrug ved udbetaling af ydelser og tilskud,
skal kommunen videregive oplysningerne til Udbetaling
Danmark.
Registrering
Du har ret til at få at vide, hvilke oplysninger Udbetaling
Danmark har om dig. Du kan kræve at få forkerte oplysninger rettet.
Yderligere oplysninger
Ønsker du yderligere oplysninger, er du velkommen til at
henvende dig til Udbetaling Danmark. Du kan også læse
mere om særligt børnetilskud på www.borger.dk/familieydelser.
Lovgrundlag
Du kan læse mere i lov om retssikkerhed og administration på et sociale område §§ 10-12, lov om en børne- og
ungeydelse § 5, stk 5, persondatalaven kapitel 9 og 10
og lov om Udbetaling Danmark §§ 4-12 samt EU-forordningen 883/04 art. 11-16 og art. 68.
Find lovene på www.retsinfo.dk.
Udbetaling Danmarks kontrol
For at kontrollere om du har ret til ydelsen, kan Udbetaling Danmark uden dit samtykke indhente og samkøre
nødvendige ikke-følsomme personoplysninger fra andre
offentlige myndigheder og arbejdsløshedskasser. Samkøring kan ske med data fra Udbetaling Danmarks egne
registre. Hvis der ved samkøringen fremkommer oplysninger, der er nødvendige for kommunernes kontrol, skal
Udbetaling Danmark videregive oplysningerne til kommunen. Kommunen og Udbetaling Danmark kan uden dit
samtykke udveksle oplysninger til brug for efterregulering,
omberegning, fradrag, modregning eller anden opfølgning, og til brug for kontrol af, om der kan være sket
misbrug ved udbetaling af ydelser og tilskud.
side 5 af 5
07/15