Skema til egen aftalt praktik

Egen aftalt praktikplads
Skole:
Klasse:
Praktik-uge
Navn:
Adresse:
Postnummer:
Telefon
By:
Mobil :
CPR:
Jeg skal i praktik som:
Ved: (Virksomhedens/praktikstedets navn)________________________________________________
Praktikstedets adresse: ____________________________________________________
Postnummer og By:_______________________________________________________
Kontaktperson:(Din kontakt på virksomheden/praktikstedet)_____________________________________
Kontaktpersonens tlf.nr:___________________________________________________
Kontaktpersonens/virksomhedens mailadresse:________________________________
Møde tidspunkt 1. dag:_______________________________________________
Andre bemærkninger:
Udfyldes af praktikstedet:
Praktikstedets underskrift/stempel:
Udfyldes af forælder:
Jeg har læst om praktik på UUBroenderslev.dk og godkender ovenstående.
Dato:
Underskrift: