Artikler i PDF - Patientsikkert sygehus

  1788 fokus
Ugeskr Læger 174/26-33 25. juni 2012
Patientsikkert
Sygehus
skaber flotte resultater – langsomt
Afdelinger/sygehuse i mål
Målbar forbedring
Ingen målbar forbedring
CVK-relaterede infektioner elimineres
Intensiv afdelingerne på alle fem sygehuse
har alle haft lange perioder uden CVKinfektioner, og tre intensiv afdelinger
har nået målet og har undgået CVKinfektioner i over 300 dage.
Patientskader per 1.000 sengedage
reduceres med mindst 30%
To sygehuse har nået målet og har
opnået 30% reduktion i skader, målt med
målt med Global Trigger Tool.
Hjertestopkald reduceres
med mindst 30%
Ingen sygehuse har aktuelt målbare
forbedringer på antallet af uventede
hjertestop. Et sygehus har tidligere set
reduktion i antallet af hjertestopkald ifm
mobilt akutteam.
Respiratorrelaterede
lungeinfektioner elimineres
Intensiv afdelingerne på alle fem sygehuse
har alle haft lange perioder uden
respiratorrelaterede lungeinfektioner
(VAP), og på to afdelinger er det lykkedes
at nå 300 dage uden VAP.
Den hospitalsstandardiserede
mortalitetsrate (HSMR) reduceres
med mindst 15%
To sygehuse har set en statistisk sikker
reduktion i dødeligheden, men har endnu
ikke nået målet på 15%.
Tryksår under indlæggelse
reduceres med mindst 50%
Alle fem sygehuse har eksempler på
afdelinger, der har opnået over 50
procents reduktion i antallet af tryksår.
Dødelighed under indlæggelse blandt
nyopererede patienter reduceres med
mindst 20%
Et sygehus har målt reduceret
dødelighed. Resultatet kan delvist
tilskrives en omstrukturering af kirurgien i
den pågældende region.
Højst 10% med nydiagnosticeret
hjertesvigt må genindlægges
inden for 28 dage
Alle sygehuse opfylder målet ifølge tal fra
Det Nationale Indikatorprojekt.
Mindst 20 pct færre opererede patienter
må genindlægges inden for 30 dage
Et sygehus har målt forbedring. Resultatet
kan delvist tilskrives en omstrukturering
af kirurgien i den pågældende region.
Sygehusene er aktuelt i gang med forbedringsarbejdet, og ikke alle sygehuse har ønsket, at
der midt i processen sker en sammenligning af
resultater sygehusene imellem. Resultaterne er
derfor en samlet overordnet vurdering.
Kilde: Patientsikkert Hospital
Lars Igum Rasmussen, lar@dadl.dk
Det ambitiøse patientsikkerhedsprojekt Patientsikkert Sygehus forlæn­
ges med et år. De gode resultater er begyndt at komme, men
langsommere end forventet, siger direktøren i Dansk Selskab
for Patientsikkerhed. Samtidig skal målsætninger og
tanke­gang nu udbredes til hele landet, har regerin­
gen og regionerne besluttet.
Ugeskr Læger 174/26-33 fokus 25. juni 2012
»
Den eneste måde,
man opnår patient­
forbedringer på, er
ved, at den enkelte
patient får en anden
behandling, end pa­
tienterne får i dag«.
Det siger Beth Lilja, direktør i Dansk
Selskab for Patientsikkerhed. Derfor bør
læger og sygeplejersker radikalt ændre de­
res daglige arbejdsgange og rutiner, påpe­
ger hun.
De foreløbige erfaringer fra det am­
bitiøse patientsikkerhedsprojekt Patient­
sikkert Syge­hus viser, at en systematisk sik­
ring af, at alle patienter får den rette – ofte
evidensbaserede – behandling målbart øger
behandlingskvaliteten. Men det tager tid.
Og har taget længere tid end forventet.
Derfor offentliggør parterne bag Pati­ent-­­
sikkert Sygehus – Dansk Selskab for Pa­
tient­sikkerhed, Danske Regioner og Tryg­
Fonden – i dag mandag, at de forlænger
støtten til projektet med et år, så det først
slutter med udgangen af 2013.
På de fem deltagende sygehuse i Hillerød,
Næstved, Kolding, Horsens og Thy-Mors
har målet fra projektbegyndelsen i 2010
været at reducere antallet af dødsfald med
15 pct. og utilsigtede skader med 30 pct.
Det skal ske ved f.eks. at mindske antallet
af hjertestop og eliminere hospitalsinfek­
tioner og tryksår.
»Vi når ikke fuldt i mål i 2012. Vi er nået
rigtigt langt og vil ikke gå på kompromis
med de overordnede mål. Vi kan bare se,
at det kommer til at tage længere tid end
forventet at nå målene. Derfor forlæn­
»Jeg tror at det her
vil flytte mere end
Den Danske
Kvalitetsmodel«
»For mig giver Patientsikkert Sygehus rigtig
god mening. Vi er her jo
for at behandle patienterne korrekt«, siger ledende overlæge på Ortopædkirurgisk
Afdeling på Sygehus Lillebælt, Kolding, Steen Schmidt, og fortsætter:
»Derfor var der også opbakning til
ger vi støtten«, siger Beth Lilja, direktør i
Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Regeringen og Danske Regioner har i
den netop indgåede økonomiaftale fast­
slået, at konkret opsatte mål, som det ken­
des fra Patientsikkert Sygehus, nu skal ud­
bredes til samtlige hospitaler i landet.
På landsplan skal dødeligheden reduce­
res med 10 pct. og skader med 20 pct. over
tre år. Altså lidt mindre ambitiøst end må­
lene i Patientsikkert Sygehus lægger op til.
Alligevel er Beth Lilja stolt af, at erfarin­
gerne og tankegangen fra Patientsikkert
Sygehus nu skal bruges i hele landet:
»Det er fantastisk, at vi nu har fået det
håndslag fra regeringen og regionerne.
Udfordringen bliver at få det til at fungere
i hele landet. Hvad skal afdelingerne gøre
anderledes i morgen, end de gjorde i dag,
hvis målet skal nås? Og hvordan skal man
accelerere kvalitetsarbejdet? Men vi kan
ikke have for ambitiøse mål på området«,
siger Beth Lilja.
Patientsikkert Sygehus er organiseret
i fem spor, f.eks. intensiv- og kirurgispor
med tilhørende indsatspakker, der skal
Vi kan se, at det er
muligt. Det er ikke utopi eller
udtryk for naive håb. Det kan
lade sig gøre. Men de skal
alle i mål.
Beth Lilja, direktør i Dansk
Selskab for Patientsikkerhed
projektet i afdelingsledelseskredsen
fra begyndelsen. Sygehusledelsen var
derimod lidt mere skeptisk, da vi var
midt i at skulle akkrediteres, så de syntes, at det var for meget på en gang«.
»Men Patientsikkert Sygehus
griber ind i og supplerer Den Danske
Kvalitetsmodel på en god måde«.
»Jeg må sige, at min holdning, at
det her giver mening, faglig klinisk
mening, ikke er blevet mindre i takt
med, at vi har arbejdet med det«.
»Kernen i det hele er jo at få
tankegangen om en sikkerhedskultur
ud til medarbejderne og få det til at
fungere«.
1789
sikre, at de overordnede mål bliver nået.
Målet for en af pakkerne har været at ud­
rydde sygehuserhvervede infektioner,
der er relateret til centrale venekatetre –
CVK-infektioner. Det sker, når der er gået
mindst 300 dage fra den seneste CVK-in­
fektion på sygehuset.
I Hillerød, Kolding og Næstved er målet
nået, mens Horsens er tæt på.
Et mål i respiratorpakken er en elimi­
nering af respiratorrelaterede lungeinfek­
tioner (VAP), der øger dødeligheden. Det
er nu opnået i Næstved og Horsens, mens
Kolding og Thy-Mors er lige ved.
På den måde har alle de deltagende ho­
spitaler opnået fremgang i en sikrere pa­
tientbehandling, hvilket har resulteret i et
fald i hospitalsdødeligheden.
»Vi kan se, at det er muligt. Det er ikke
utopi eller udtryk for naive håb. Det kan
lade sig gøre. Men de skal alle i mål. Og
forandringerne skal være så forankrede, at
det ikke ruller tilbage. Og der kan vi bare
se, at det kommer til at tage lidt længere
tid«, siger Beth Linja og fortsætter:
»Når vi sætter fanen højt, er det også
fordi, at målene er et statement, der skal
sige, at vi vil det bedste for patienterne. Og
det er en kæmpeerkendelse for regionerne
og regeringen, at vi kan gøre noget ved dø­
delighed og skader, vi som væsen påfører
patienter. Og at vi alle vil og skal gøre no­
get«, siger Beth Lilja.
Hvert år udsættes hver fjerde patient –
eller 100.000 patienter – for sygehusinfek­
tioner, fejlmedicinering, tryksår og skader,
alene fordi de er i kontakt med den hvide
verden. Flere tusinde dør unødigt.
»Vores ansatte skal lave små
justeringer løbende på en række
områder. Herefter kan vi så alle
se, at tingene flytter sig, og vores
resultater bliver langsomt bedre. Vi
er ellers vant til at arbejde i et miljø,
hvor vi ikke er tvunget til at tænke
over alle de små ting i dagligdagen.
Og nogle gange laver man dybt
uhensigtsmæssige ting. Det får man
rettet på her«.
»Overlægegruppen var noget
skeptisk i starten. Var det her blot
ekstra registreringer, for vi lavede jo
en del dataindsamling for at finde
vores baseline«.
»Når vi kommer med data, der
viser, at det gør en forskel, f.eks. fra
Skotland, der har været i gang i 4-5
år, og hvor mortaliteten er reduceret
ligesom infektionsrisikoen og antallet af tryksår, så begynder det at
rykke«.
»Vi kæmper en kamp med medicinafstemning. Det er en hård nød.
Særligt på de kirurgiske afdelinger.
Det er måske en grund til, at man er
kirurg og ikke mediciner«.
»Jeg tror, at det her vil flytte mere
end Den Danske Kvalitetsmodel, fordi
Patientsikkert Hospital skaber en sikkerhedskultur på afdelingen«.
  1790 fokus
Læger skal
konstant måle
egen indsats
Evidens, kliniske retningslinjer,
instrukser og behandlings­
vejledninger. I ved alle, hvordan I
bør behandle patienten. I gør det
bare ikke. Patientsikkert Sygehus har
et ekstremt fokus på
arbejdsprocesser, der skal sikre, at
alle patienter får den rette
behandling. Det kræver en anden
brug af data, end læger er vant til.
»Det ser nu ud til,
at der er signifikant
længere mellem
dødsfaldene«
Kun hver anden patient med den
livstruende sygdom akut myokardieinfarkt (AMI) fik tilbudt alle ni
elementer i den evidensbaserede
AMI-pakke, som blev indført
på Hospitalsenheden Horsens i
forbindelse med Patientsikkert
Sygehus. Det viste en audit, før
projektet startede.
»Det var virkelig en øjenåbner for os«, siger overlæge Karen Dodt og fortsætter:
»Før vi gik i gang med at måle hver måned,
troede vi, at vi gjorde det rigtige hver gang. Det er jo
velkendte principper, som vi troede, at vi fulgte nat,
Ugeskr Læger 174/26-33 25. juni 2012
Kære læge, ved du, om du giver patienten
den rette behandling – hver eneste gang?
Det spørgsmål er omdrejningspunktet i Pa­
tientsikkert Hospital, hvor løbende målin­
ger af arbejdsprocesserne er det helt cen­
trale.
Tal fra eksempelvis det Nationale Indika­
tor Projekt dokumenterer år efter år, at
mange patienter, der er indlagt på danske
sygehuse, ikke får den behandling, som
sagkundskaberne er enige om, er den kor­
rekte – og som står skrevet i retningslinjer,
instrukser og behandlingsvejledninger.
Måden at opfylde målene i Patientsikkert
Sygehuse – færre dødsfald og skader på
sygehuse – sker ved et ekstremt fokus på
arbejdsprocesser, hvor løbende hyppige
målinger af, om patienter får samtlige del­
elementer i de forskellige indsatspakker,
er omdrejningspunktet.
Først når 95 pct. af patienterne får alle
elementer af en given intervention, bliver
der klappet på afdelingen. Og det kræver,
at læger lærer at bruge data på en helt ny
måde:
»Vi måler processer, vi måler lokalt, og vi
måler hyppigt. Data skal leve og bo, hvor
klinikerne arbejder. De samler data – og
skal bruge dem lokalt. Det er hele prin­
cippet. Ikke noget med sammenligninger
og benchmarking«, siger overlæge i Dansk
Selskab for Patientsikkerhed Jacob Anhøj.
Tjek hver dag om f.eks. fem tilfældigt ud­
valgte patienter får alle elementer i en
fastlagt intervention. Sker det ikke, er der
ikke grund til at tælle videre. Arbejd i ste­
det med at optimere arbejdsgangene. Og
følg så udviklingen over tid. Først når alle
fem patienter får alle elementer, kan der
være grund til at undersøge flere.
»Vores data er ikke egnede til et forsk­
ningsprojekt. Men i høj grad til den en­
kelte afdelings eget arbejde med kvali­
tetsforbedringer. Og arbejdet for færre
komplikationer, dødsfald og sikring af,
at det fagligt vedtagne nu også leveres til
alle«, siger Jacob Anhøj.
Folkene bag Patientsikkert Sygehus stø­
der indimellem på undren, når denne til­
gang til data skal forklares. Hvad er den
kliniske definition på en infektion, der er
relateret til centrale venekatetre (CVK-in­
fektion) eksempelvis? Hvis definitionen er
forskellige i Næstved og Kolding, vil resul­
taterne jo stritte og være ubrugelige, lyder
kritikken.
Får kun syv ud af ti patienter samtlige ele­
menter af AMI-pakken (akut myokardiein­
farkt), som den er definerede på afdelin­
gen, må læger og sygeplejersker erkende,
dag, sommer og vinter. Det motiverende os virkelig
til at gøre noget ved det«.
Hvert år dør 4.000 patienter af AMI i Danmark. En
måned efter indlæggelse er dødeligheden omkring
15 pct.
De ni elementer i AMI-pakken skal derfor medvirke
til at nedsætte dødeligheden og er en af drivkræfterne i at sikre, at Patientsikkert Sygehus’ overordnede mål om færre dødsfald og skader indfries.
»Den audit, vi lavede forud, var klart med til at
motivere og engagere hele personalet i at indgå i
projektet. Det er essentielt med vedvarende ledelsesfokus og engagement, men lige så vigtigt er det,
at hele personalet er motiveret og inspireret«, siger
Karen Dodt.
Det blev indført tjeklister, lommekort til læger og
sygeplejersker, oversigtstavler med markering af AMIpatienterne, undervisning og supervision, ligesom
patienter og pårørende er blevet inddraget.
»Vi bliver nødt til at tænke hospitaler som risikoorganisationer på niveau med fly- og rumindustrien. Vi
skal også gå efter en nulfejlskultur, men det er vi ikke
vant til. Det kræver et helt andet set-up med meget
mere strukturerede arbejdsgange og tjeklister, ligesom
inden et fly går i luften. Skal vi forbedre patientsikkerheden, kræver det, at vi erkender, at vi har et sikkerhedsproblem. Vi skal identificere huller og lukke dem.
Og sikre os, at vi gør det rigtige hver gang, derfor er
pakkekonceptet sammen med de løbende målinger så
interessant«, siger Karen Dodt.
Hurtigt oplevede hospitalet, at flere patienter
fik den fulde AMI-pakke. Af de 25-30 månedlige
AMI-patienter er det i dag i snit 94 pct., der får alle
ni elementer – hvis ikke noget bevidst er fravalgt og
dokumenteret i journalen. Og der har været måneder
med 100 pct. opfyldelse.
»Det glædelige er, at det nu ser ud til, at der er
signifikant længere mellem dødsfaldene hos patienter med AMI. Og det ser ud til at falde sammen med,
at stort set alle patienter med AMI nu får hele pakken
hver gang«, siger Karen Dodt og fortsætter:
»Resultaterne har klart motiveret alle medarbejdere voldsomt til at fortsætte med at sætte patientsikkerheden i fokus hver dag året rundt. Nu er det bare
vigtigt, at vi fastholder de gode arbejdsgange i årene
fremover – også i en travl hverdag«.
Ugeskr Læger 174/26-33 fokus 25. juni 2012
at patienterne ikke får den aftalte vare. Og
så er det sådan set ligegyldigt, om defini­
tionen er lidt forskellig fra andre afdelin­
gers. Arbejdsgange må ændres lokalt, så
afdelingen leverer den besluttede vare.
Overlæge Jacob Anhøj understreger, at de
forskellige indsatser i Patientsikkert Hospi­
tal, så vidt det overhovedet har været mu­
ligt, bygger på forskningsbaseret evidens.
Der er f.eks. evidens for, at hævet hoved­
gærde og daglig mundpleje med klorhexi­
din er med til at reducere risikoen for re­
spiratorrelaterede lungeinfektioner hos
patienter i respirator.
Sker der ikke resultatforbedringer lokalt
på afdelingen, kan der være to forklarin­
ger. Enten fungerer interventionen ikke –
altså er evidensen forkert eller passer ikke
til patienterne. Eller også får patienterne
ikke den behandling og pleje, der ligger i
interventionen.
»Den sidste forklaring holder som regel
stik. Og derfor skal vi altså til at måle og
interessere os langt mere for processer og
arbejdsgange. Det er ikke nok at tro, at vi
giver patienten den rette behandling, fordi
vi er blevet enige om det. Vi skal vide det.
Og for en del læger er dette fokus på pro­
cesser frem for på resultater noget nyt, de
skal vænne sig til«, siger Jacob Anhøj.
Lægeverdens tre typer data
Forskningsdata
Skal skabe ny viden om noget, man ikke vidste
før. F.eks. hvilken tablet, der er objektivt set er
bedst til behandling af en given sygdom. Lægevidenskabelig metode og tilgang.
»Er det okay, hvis bilen
kun starter tre ud af
fire gange?«
5. april 2012 fik Susanne på
stue syv på Hillerød Hospitals
intensivafdeling respiratorrelaterede lungeinfektioner
(VAP). En infektion, der burde
undgås.
Da Ugeskriftet er på besøg,
er det præcis 73 dage siden.
Dagen efter vil en medarbejder slette tallet og skrive
74 på tavlen, der hænger, så alle på afdelingen kan
se den.
Rekorden på den store intensivafdeling er 140
dage, men målet for en godkendt indsats i deltagelse i Patientsikkert Hospital er 300 dage. Så langt
er de endnu ikke kommet i Hillerød. Siden projektet
startede har 13 patienter pådraget sig VAP under
indlæggelse.
Det massive fokus på procesdata er ifølge ledende overlæge på afdelingen Kristian Antonsen
dog – uden han kan dokumentere det rent videnskabeligt – den direkte årsag til, at der siden procedureændringer sidste sommer nu er længere og længere
mellem VAP’erne.
»Statistisk proceskontrol er et fremragende
værktøj til datadrevet ledelse. Dataindsamlingen
er forenklet, og du får daglige opdateringer på din
indsats. Og så synliggør vi data for alle. Håbet er, at
det skal skærpe folks interesse for den indsats, der
leveres«, siger han og fortsætter:
»Procesdata er ikke svaret på alt. Men det giver
supergod mening for mig. Og jeg begriber ikke,
hvorfor læger ikke er mere interesserede i processer
og sikring af, at vi rent faktisk får leveret den indsats,
som vi er blevet enige om. Hver gang. Det her handler jo ikke om kontrol, men sikring af, at vi giver – og
kan dokumentere – den rette patientbehandling«.
1791
Da afdelingen registrerede de første procesdata,
havde ingen af blot fem patienter fået alle fem
elementer i respiratorpakken. Ingen. Derfor fandt
afdelingen ikke grund til at undersøge flere patienter. Resultatet fra den lille population var nok til at
konkludere, at der var plads til forbedring.
Afdelingen systematiserede og fastlagde nye
arbejdsprocesser. Nogle måneder senere var det
reglen, ikke undtagelsen, at alle elementer i respiratorpakken blev givet til alle patienterne. Og tiden
siden seneste VAP steg.
Kristian Antonsen mener, at løbende aktuelle
målepunkter kan bruges til at sikre og overvåge
mange typer af kliniske arbejdsprocesser – ikke kun
de udvalgte elementer i Patientsikkert Sygehus:
»Vi ønsker at minimere variation i processen,
uanset hvad det handler om. Der skal være plads
til det her lidt diffuse begreb lægekunst, men vores
kerneprocesser skal ikke variere tilfældigt. Sådan set
så handler det om at få forskningsresultater ud i virkeligheden – og så sikre, at de nu også i realiteten
indføres«, siger han.
Tre-fire gange om måneden præsenterer Kristian
Antonsen nye tal for lægerne på morgenkonferencen. Ikke altid til udelt begejstring:
»Vi har mange diskussioner om kontrol og
lægens kliniske vurderinger. Det her handler ikke
om kontrol af medarbejderne. Ingen, heller ikke
læger, mener vel, at en 70 pct. chance for at få den
fagligt korrekte kliniske behandling er godt nok.
Ingen ville vel acceptere, hvis bilen kun startede tre
ud af fire gange. Metoden stammer fra industrien,
hvor processer ikke må variere med samme bredde,
som vi indimellem accepterer i sundhedsvæsenet.
Og det kan vi lære noget af. For vi er nødt til at se
på vores arbejdsgange. For det handler om noget
helt andet end blot grafer, krydser og målsætninger
i Patientsikkert Sygehus – i det bredere perspektiv
handler det om, at datadrevet ledelse kan være
vejen til, at vi rent faktisk sikrer en bedre behandling
for patienterne i det danske sundhedsvæsen«, siger
Kristian Antonsen.
Kontroldata
Til bogholderi, benchmarking af det enkelte sygehus, afdeling og land mod andre, så forskelle
kan identificeres. Samfundsvidenskabelig metode som djøffere har en forkærlighed for.
Procesdata
Skal måle processer, der skal sikre en ensartet
produktion. Bruges til at identificere variation
i produktion, der skal ensrettes, så kvaliteten
løbende forbedres. Metode, der typisk bruges i
industrien til at sikre ensartet produktion.
»Der skal være plads til det her lidt diffuse
begreb lægekunst, men vores kerneprocesser
skal ikke variere tilfældigt«, mener ledende
overlæge Kristian Antonsen.