HELBREDSSKEmA FOR PERSONER OvER 80 ÅR

i h i B u pa r e j s e f o r s i k r i n g
helbredsske m a
for personer o v er 8 0 år
Personer, der er fyldt 80 år på afrejsetidspunktet eller fylder 80 år på rejsen, skal indsende medicinske oplysninger inden hver rejse.
ihi Bupa’s læger afgør, om der kan udstedes forhåndstilsagn på dækning.
(Formularen kan udfyldes elektronisk, men skal underskrives i hånden)
O p ly s n i n g e r o m fo r s i k r e d e
Policenummer
-
Afrejsedato
Hjemkomstdato
Rejsemål
Fornavn(e)
CPR-nr.
Efternavn(e)
Køn (m/k)
−
Bopælsadresse
Postnummer
Telefonnr.
By
Fax
Land
E-mail
Egen læges navn
Egen læges adr.
Telefonnr.
Har De tegnet rejseforsikringen gennem Sygeforsikringen danmark?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
O p ly s n i n g e r o m s yg d o m o g t i l s k a d e ko m s t
Lider du af en sygdom og/eller følger af en tilskadekomst?
Hvis Ja, hvornår opstod sygdommen/tilskadekomsten?
Årstal
Diagnose(r):
Hvilke symptomer har du haft, og hvilke symptomer har du i dag?
Hvilke behandlinger og operationer har du gennemgået?
a) På hospital (oplys venligst hospitalets navn):
b) Hos egen læge:
Hvilken medicin får du? (oplys type og dosis):
Oplys om ændringer inden for de sidste 6 måneder:
Er der planlagt undersøgelser eller behandling?
Hvis Ja, hvilke og hvornår?
Undertegnede samtykker i, at ihi Bupa kan rette henvendelse til behandlende læge/hospital om mine helbredsforhold og indhente oplysninger til brug
for vurdering af forhåndsgodkendelse i forbindelse med forsikringsdækning på min forestående rejse.
Underskrift
Dato
nulst i l alle felter
ihi Bupa ° Palægade 8 ° 1261 København K ° Danmark ° Tel: +45 70 20 70 48 ° Fax: +45 33 32 25 60 ° E-mail: rejse@ihi-bupa.com ° www.ihi-bupa.com
24-timers alarmservice: +45 70 23 24 61/ E-mail: emergency@ihi-bupa.com
ihi Bupa er brandnavnet for Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England. CVR 31602742. Bupa Insurance Limited, er registreret i England nr. 3956433
388D1-46v1.1_ihi Bupa Års- & Enkeltrejse_DAN_2011_Helbredsskema 80
c) Hos anden læge eller specialist (oplys venligst navn):