NOV - mårslet bladet

Transcription

Det praktiske arbeidet med
implementering og organisering av
tiltakspakker på en sengepost
Christian Plessen, Overlege, PhD,
Klinisk lektor og Prosjektleder
”Patientsikkert Sygehus”, Danmark
Christian Plessen, Norsjællands Hospital
Patient Sikkert Sygehus dashboard Direktion Hillerød Hospital 28.10.2013
HSMR HiH matrikel
108
100
92
84
76
68
60
2009-1
2009-3
2010-1
2010-3
2011-1
2011-3
2012-1
2012-3
2013-1
Antal hjertestopkald (undtaget Base I og ITA)
20
Antal skader pr 1000 sengedage HiH matrikel (GTT)
250
200
150
100
50
0
jan-10 apr-10 jul-10 okt-10 jan-11 apr-11 jul-11 okt-11 jan-12 apr-12 jul-12 okt-12 jan-13 apr-13 jul-13
Medicinafstemning ved udskrivelse (%)
100
15
80
10
60
5
40
20
0
jan-10
maj-10
sep-10
jan-11
maj-11
sep-11
jan-12
maj-12
sep-12
jan-13
40
Antal MAT kald pr 1000 sengedage
8,5
jan-10 maj-10 sep-10 jan-11 maj-11 sep-11 jan-12 maj-12 sep-12 jan-13 maj-13 sep-13
maj-13
Tryksår og aktive kliniske teams Hillerød Hospital
30
6,5
20
10
4,5
0
nov-10
2,5
jan-10 maj-10 sep-10
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
jan-13
jan-11 maj-11 sep-11 jan-12 maj-12 sep-12
jan-13 maj-13 sep-13
Scoring af EWS, korrekt opfølgning (%)
mar-13
maj-13
Opfølgning på basisobservationer
jul-13
Median
sep-13
Mål
mar-11
jul-11
nov-11
mar-12
jul-12
nov-12
Antal komplikationer
Antal teams
Median
mar-13
jul-13
Antal grad 2
Postoperativ mortalitet (indlagt) (%)
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
jan-10 maj-10 sep-10 jan-11 maj-11 sep-11 jan-12 maj-12 sep-12 jan-13 maj-13
Status på måling af værdier pr. 28/10 er 92,86 %
Pilen markerer ønsket retning
Pakker - sengesposter
Pakke
Proc
Res
PVK
Dage mellem
Rel / akt ind
KAD
CVK
T ryksår Revurd
Gyn
0121
Obs
0131
Obs
0142
0
793
0
512
0
0
881
0
647
0
0
213
Neur
0671
647
Orto
1551
Orto
0152
Orto
0661
ITA
171
0
45
93
11
228
39
91 342
447
8
0
77
90
46
163
22
83
693
693
0
73
117
178
566
14
7
0
35
34
104 80
10
79
90
70
90
51
90
80
80
80
Ventilatorpneumoni (VAP)
LIA
0651
IMA
545
Medicinaf. - ind.
Medicinaf - ud.
Neur
0871
63
423
LIA
0655
LIA
B5B6
LIA
B7B8
35
Kard
0842
0
Kard
0641
93
458
46
312
0
80
90
24
39
0
146 50
32
50
90
90
90
40
Kir
0151
87
736
90
15 15 15 06
41 31 21 32
462
657
80
Børn
431
0
90
ØNH
0631
11
40
70
Kard
A5A6
693
53
81
Kard
B1B2
31
43
Opvågning
August-2
165
60
Kir
0161
276
85
21
70
77
Kir
0141
Ak
AK
base 2 FS
92 458
0
89
0
14
80 80
80
90
90 60 70 45
60
30
22
189
130
630
81
50 107
0
50
80
70
Højrisikomedicin/
Opiater
Sepsis
EWS - opfølgning
Kirurgipakke
Ele-
80
90
70
80
90
70
88
Se dashboard kirurgi
70
60
60
100
100
100
70
60
40
80
80
43
70
60
90
40
70
89
0
90
0
30
Mor-
AMI mente talite
r
t
Forklaringer
95-100 % af procesmålet /
resultat nået
På grafen for 'indikator fordeling' ses
resultat nået
resultat nået
Ikke relevant/
ikke besluttet
Indikator
på vej
14
93 203
177
EWS - basisobs.
Onk A8
565 75
454
212
Onk
0861
Ingen nye data per
26. august (0 %)
På sengeposten
1. Vælge pakker
2. Fokusere på patienter/pårørende og kliniske problemer
3. Danne forbedringsteams
4. Innsamle og bruke data og kvalitativ informasjon
5. Anvende forbedringsmetoder systematisk
6. Skape en proaktiv sikkerhetskultur
Procent
relevant
Antal
relevant
Antal i
avdelingen
Week of
9/16/2013
100
1
1
Week of
9/16/2013
100
Week of
9/23/2013
93.75
15
16
Week of
9/23/2013
100
Week of
9/30/2013
100
10
10
Week of
9/30/2013
100
Week of
10/7/2013
100
4
4
Week of
10/7/2013
100
Week of
10/14/2013
100
3
3
Week of
10/14/2013
100
Week of
10/21/2013
88.89
8
9
Week of
10/21/2013
100
Week of
10/28/2013
100
3
3
Week of
10/28/2013
100
Week of
11/4/2013
80.0
4
5
Week of
11/4/2013
100
CVK
CVK
Procent
relevant
Procent
relevant
Antall
relevant
Antall i
avdelingen
Procent
relevant
Antall
relevant
Antall i
avdelingen
Week of
9/16/2013
100
1
1
Week of
9/16/2013
100
0
0
Week of
9/23/2013
93.75
15
16
Week of
9/23/2013
100
0
0
Week of
9/30/2013
100
10
10
Week of
9/30/2013
100
0
0
Week of
10/7/2013
100
4
4
Week of
10/7/2013
100
0
0
Week of
10/14/2013
100
3
3
Week of
10/14/2013
100
0
0
Week of
10/21/2013
88.89
8
9
Week of
10/21/2013
100
0
0
Week of
10/28/2013
100
3
3
Week of
10/28/2013
100
0
0
Week of
11/4/2013
80.0
4
5
Week of
11/4/2013
100
0
0
CVK
CVK
Procent
relevant
Antall
relevant
Antall i
avdelingen
Procent
relevant
Antall
relevant
Antall i
avdelingen
Week of
9/16/2013
100
1
1
Week of
9/16/2013
100
0
0
Week of
9/23/2013
93.75
15
16
Week of
9/23/2013
100
0
0
Week of
9/30/2013
100
10
10
Week of
9/30/2013
100
0
0
Week of
10/7/2013
100
4
4
Week of
10/7/2013
100
0
0
Week of
10/14/2013
100
3
3
Week of
10/14/2013
100
0
0
Week of
10/21/2013
88.89
8
9
Week of
10/21/2013
100
0
0
Week of
10/28/2013
100
3
3
Week of
10/28/2013
100
0
0
Week of
11/4/2013
80.0
4
5
Week of
11/4/2013
100
0
0
CVK
Semi intensiv
CVK
ØNH
• ”Ekte problemer” (Vi måler ikke for å måle)
• Lavhengende frukter
Pakker - sengesposter
Pakke
Proc
Res
PVK
Dage mellem
Rel / akt ind
KAD
CVK
T ryksår Revurd
Gyn
0121
Obs
0131
Obs
0142
0
793
0
512
0
0
881
0
647
0
0
213
Neur
0671
647
Orto
1551
Orto
0152
Orto
0661
ITA
171
0
45
93
11
228
39
91 342
447
8
0
77
90
46
163
22
83
693
693
0
73
117
178
566
14
7
0
35
34
104 80
10
79
90
70
90
51
90
80
80
80
Ventilatorpneumoni (VAP)
LIA
0651
IMA
545
Medicinaf. - ind.
Medicinaf - ud.
Neur
0871
63
423
LIA
0655
LIA
B5B6
LIA
B7B8
35
Kard
0842
0
Kard
0641
93
458
46
312
0
80
90
24
39
0
146 50
32
50
90
90
90
40
Kir
0151
87
736
90
15 15 15 06
41 31 21 32
462
657
80
Børn
431
0
90
ØNH
0631
11
40
70
Kard
A5A6
693
53
81
Kard
B1B2
31
43
Opvågning
August-2
165
60
Kir
0161
276
85
21
70
77
Kir
0141
Ak
AK
base 2 FS
92 458
0
89
0
14
80 80
80
90
90 60 70 45
60
30
22
189
130
630
81
50 107
0
50
80
70
Højrisikomedicin/
Opiater
Sepsis
EWS - opfølgning
Kirurgipakke
Ele-
80
90
70
80
90
70
88
70
60
60
100
100
100
70
60
40
80
80
43
70
60
90
40
70
89
0
90
0
30
Mor-
AMI mente talite
r
t
Forklaringer
resultat nået
På grafen for 'indikator fordeling' ses
resultat nået
resultat nået
Ikke relevant/
ikke besluttet
Indikator
på vej
14
93 203
177
EWS - basisobs.
Onk A8
565 75
454
212
Onk
0861
Ingen nye data per
26. august (0 %)
På sengeposten
1. Vælge pakker
2. Fokusere på patienter/pårørende og klniniske problemer
Mand, 82 år, musiker
Indlagt med sepsis/pneumoni
Selvhjulpen, bor i egen leilighed
4 barnebarn, 2 oldebarn
På sengeposten
1. Vælge pakker
Nurse Mary, Winchester Hospital, Boston, MA:
”When we have a quality problem, we pull an
improvement team”
Sikkerhetshuddle
Forbedringsteam
Egenskaper forbedringsteams
Hvilke mål setter vi oss?
Bruker vi de relevante pakker?
Hvordan involverer vi pasienter?
Hvordan samler vi våre data?
Har vi de relevante personer med?
Bruger vi våre egne data?
Er lederne med?
Dokumenterer vi vårt arbeid?
Har vi et sted for å mødes?
Tester vi endringer (PDSA)?
Har vi passende møtetider?
Relevante samarbeidspartnere?
Har vi avklart rollene i teamet?
19
På sengeposten
1. Vælge pakker
Connectedness
Wisdom
Knowledge
Information
Human interaction/
intervention
Data
Understanding
After Ackoff
Daglig registrering
Daglig sikkerhedsscreening Lungemedicinsk afsnit 0633
Dato:
10.1.2011
Antal i alt i 0633 i
dag
Registreret af:
Gry
Antal med
Antal fjernede
Antal ptt. med
relevant og
inden < 72 timer i risiko for tryksår
aktuel indikation
dag
i 0633
i dag
Antal ptt. med
risiko for tryksår
revurderet i dag
PVK
KAD
CVK
Tryksår
Sæt en streg "I" per "slange" eller "0" hvis der er ingen!
Eksempel:
= 5 "slanger"
Kvinde 82 år
Indlagt med pneumoni
Selvhjulpen, bor i egen leilighed
6 barnebarn
% patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr.
uge
3
100
5
90
80
Uge 35: Afd.sgpl.
ikke på afsnit,
ingen ændring i
data
1
70
Til uge 18: Audit
gennem-føres væk
fra afsnittet
60
50
4
2
40
30
20
4
10
6
Median
0
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Uge 2013
Indtil uge 18: audit blev gennemført af UKK, afd.sgpl ikke involveret
1: Personalemøde, principper for EWS gennemgået, EWS skal vises på alle ptt på tavlen
2: Ugl audit ved UKK og afd.sgpl. Kriterier for EWS og reaktion på score gennemgås v tavlen pba pt.case
3: EWS audit gennemføres ved UKK og afd.sgpl – sammen med personalet på aktuelle ptt
4: Ferie, i uge 25 gentaget formål med EWS, det er et fælles sprog, monofagligt og tværfagligt
5: Kommentarer fra personalet:
’Nu ser jeg betydningen i brug af EWS som et fælles sprog, tidligere (maj) syntes jeg at vi gjorde dobbeltdokumentation
’Jeg vil gerne at vi gennemgår denne pt., jeg mener at lægeordination med kroniske værdier er farlige for patienten’
6: Gentaget principper for EWS og algoritmen – de næste punkter taler for sig selv
Kilde: Gitte Madsen
1-1-00
1
1-11-00
1-10-00
1-9-00
1-8-00
1-7-00
1-6-00
1-5-00
1-4-00
1-3-00
1-2-00
Pressure ulccer number
1-14-00
1-13-00
1-12-00
14
1-28-00
1-27-00
1-26-00
1-25-00
1-24-00
1-23-00
1-22-00
50
1-21-00
60
1-20-00
1-19-00
1-18-00
1-17-00
1-16-00
1-15-00
Dage mellem tryksår
80
70
Start
prototyping
40
30
20
10
0
28
1-1-00
1
1-11-00
1-10-00
1-9-00
1-8-00
1-7-00
1-6-00
1-5-00
1-4-00
1-3-00
1-2-00
1-14-00
1-13-00
1-12-00
14
1-28-00
1-27-00
1-26-00
1-25-00
1-24-00
1-23-00
1-22-00
50
1-21-00
60
1-20-00
1-19-00
1-18-00
1-17-00
1-16-00
1-15-00
Compliance with pressure ulcer bundle
80
70
Start
prototyping
40
30
20
10
0
28
Compliance with pressure ulcer bundle
Hvad ønsker vi at opnå?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvilke forandringer iværksættes for at skabe forbedringer?
A
P
S
D
’Har ikke set efter’
’Troede vi kunne dette’
’...og så skjær der
noget nyt’
80
60
Start
prototyping
50
40
30
20
10
1-28-00
1-27-00
1-26-00
1-25-00
1-24-00
1-23-00
1-22-00
1-21-00
1-20-00
1-19-00
1-18-00
1-17-00
1-16-00
14
1-15-00
1-14-00
1-13-00
1-12-00
1-11-00
1-9-00
1-10-00
1-8-00
1-7-00
1-6-00
1-5-00
1-4-00
1-3-00
1
1-2-00
0
1-1-00
70
28
På sengeposten
1. Vælge pakker
Titel på projekt:
Afd:
Grafer af målinger
Charter
Mål:
Navn:
Mdr./år
Hvad har vi lært?/Anekdoter
Period 1
Hvorfor er dette vigtigt?:
Billede
Period 2
Forandringer – Forslag (F),
Testet (T), Implementeret (I)
Senior rolle
/Anbefalinger/ Næste trin
………..
• Ledelsesansvarlig
Period 3
Team Medlemmer
• nn
Billede 1
E-mail:
31
Titel
2013 på projekt: EWS i Akutklinikken
Afd: Akutklinikken FRS
At 75 % af vores overliggende
patienter er EWS scoret, efter endt
triage, pr. 30 juni 2013.
20 journaler
ugentligt (uge
14 – 24)
Gennemsnit uge 14 - 37:
Uge 28
100
%
Uge 25:
10 journaler
90 % pr. 1. september 2013
Hvorfor er dette vigtigt?: Tidlig
opsporing af kritisk sygdom mhp. at
sikre optimal observation og dermed
behandling.
Forandringer – Forslag (F),
Testet (T), Implementeret (I)
I: Akutjournal – mhp. implementering af overgangen
mellem triage og EWS.
I: Der er udpeget 5 EWS ambassadører.
I: PDSA - Tomandsundervisning ved UKK
I: Audits udføres af UKK sammen med plejepersonale
I: Specifik EWS audit på 20 journaler ugentligt ud fra
nedenstående spørgsmål:
1.
Er overgangen fra triage til EWS dokumenteret
med EWS score i KISO.
2.
Er scoringshyppigheden korrekt i følge
handlingsalgoritmen for alle målinger?
3.
Ved en samlet score på 2 eller derover er
handlingsalgoritmen da fulgt?
I: Organisering af tavle i personalerummet.
T: Kvalitetstavle på gangen.
I: Data indrapporteret i IHI.
I: Lærings- og forbedringskultur.
I: Ansøgning om poster / oplæg til Sygeplejesymposium
2013
T: Samarbejde med stamafdelinger mhp. patientovergange.
F: Fra uge 25: Audit på 10 patientjournaler ugentligt
T: PDSA – Hvordan når vi i mål med spørgsmål nr 3?
I: Introduktion til patientsikkerhedsarbejdet til nyansatte.
Mdr./år: April
Hvad har vi lært?/Anekdoter
Grafer af målinger
Charter
Mål:
Navn: Elin S. Merklin & Karina Kilde
•
•
•
•
Ikke at sætte barren for højt
Prioritering af indsatser
Tilstedeværelse
Enkeltmands oplæring samt personlig opfølgning hvis
behov for dette
• Solidaritet – Understøtter det meningsskabende
• Anerkendelse / belønning
• Systematik og opfølgning på implementeringen
• Tryghed og tillid.
TEORI: Bion – Erfaringer i grupper, Bridges – Managing
Transitions, Schein - Organisationskultur
Læge signatur mangler
Direkte i afdelingen uge 22 - 37:
Ombygning
Senior rolle
/Anbefalinger/ Næste trin
Næste trin:
10 patientjournaler
Personaletavle, Patientsikkerhedstavle & diverse:
Teammedlemmers opgaver: Fokus på
lægesignatur og acceptable kroniske
værdier – blandt kolleger og læger.
Samarbejde med afdelingerne: Fokus
på EWS scoring af de patienter, der kører
direkte i afdelingerne
Team Medlemmer
• UKK Karina Kilde
• Klinisk specialist Bettina Christiansen
• Sygeplejerske Zigne Solgaard Lerche
• Sygeplejerske Marianne Madsen
• Sygeplejerske Michael Steensen-Bech
E-mail: Karina.Kilde@regionh.dk & Elin.Steffensen.Merklin@regionh.dk
Hva ønsker
vi å oppnå?
3. spørgsmål
Hvordan vet vi, at en forandring er en forbedring?
Hvilke forandringer skal iværksettes for at skabe forbedringer?
+ PDSA cirkel
A
P
S
D
= Forbedringsmodell
Ledelsesopgaver i forbedringsmodellen
Sætte et mål
Hvad ønsker
vi at opnå?
Målet sættes i
fællesskab
Oversætte mål
Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?
Sætte målet
passende højt
A
P
S
D
Kilde: Østergaard M: Hvordan skape pasientsikkerhet i den kliniske praksis, Oslo marts 2013
Fastholde målet
Fravælge mål
Vælge indikatorer
Hvad ønsker
vi at opnå?
A
P
S
D
Christian
Kilde: Østergaard M: Hvordan skape pasientsikkerhet i den kliniske praksis, Oslo
marts 2013Plessen,
Norsjællands Hospital
Sikre
dataindsamling
Sikre viden om
måling
Skabe rammer
for arbejdet
Bevare fokus på
målet
Hvad ønsker
vi at opnå?
Koordinere
PDSAer
Sikre fremdrift og
læring
A
P
Være risikovillig
S
D
Give magten fra
sig
Christian
Kilde: Østergaard M: Hvordan skape pasientsikkerhet i den kliniske praksis, Oslo
marts 2013Plessen,
Norsjællands Hospital
Inge Ulriksen
+ Gitte Madsen
Eksempel test
På sengeposten
1. Vælge pakker
Sikkerhedskulturens modenhet – hvor er vi?
Bekymringer
ignoreres delvist
Fragmenteret ansvar
Systemfejl
anerkendes
OK, med nye idéer
Skjulte informationer
Skyder budbringere
Fejl bortforklares
Nye ideer skydes ned
Ironisering af
hændelser
Sikkerhed er
spild af tid
Patologisk
Aktiv identifikation af
risici
Belønning af
budbringere
Sikkerhedsrisici fælles
ansvar
I pressens søgelys
Sikkerhed lønner sig
Reagerer på
hændelser
Reaktiv
Systemer til
at håndtere
risici
Kalkulativ
På vagt over
for
potentielle
risici
Proaktiv
Sikkerhed
integreret
overalt
Generativ
Baseret på Westrum , R 1991
En historie fra virkeligheden
•
Der er sygdom i plejegruppen på medicinsk afsnit 08Y en dag i november måned.
Også i lægegruppen er der frafald i influenza sæsonen. Afdelingssygeplejersken K,
overtager nogle plejeopgaver i team 1. Alle er kommet lidt sent i gang. Den daglige
check ind kl. 09.00 kom først i gang kl. 09.10 og kun halvdelen af personalet mødte
fordi de havde travlt med at ”passe patienterne”. Kl. 10.10 får K. meldt en patient
fra intensiv som er bedre efter at have fået behandling for en kompliceret
pneumoni. Han har det fint, får kun 2 liter ilt og meldes til at komme til afsnittet kl.
11.00. Stuegangen i K’s team er lidt rodet fordi hun passer visitationstelefonen og
har lige fået en sygemelding til nattevagten. Kl. 11.00 kommer patienten til
afsnittet og bliver kørt ind på en stue inden K får snakket med ham. Da hun
kommer ind på stuen er patienten cyanotisk og hun konstaterer, at der ikke er
udstyr til ilt på væggen og iltflasken var tom. Hun løber straks ud for at hente
udstyret. På vejen bliver hun stoppet af en pårørende som beder om hjælp fordi
hendes mand har fejlsunket en tablet. Når K kommer til patienten er han cyanotisk
og der er ingen synlig vejrtrækning. Hun bruger lidt tid på at finde sugeudstyr fordi
det er tilsluttet på den forkerte side af sengen. Til slut får hun suget tabletten op
og patienten får det umiddelbart bedre. K går til sygeplejekontoret for at informere
sygeplejersken som har ansvar for patienten. Da hun kommer ind på
sygeplejekontoret husker hun at hun egentligt ville hente iltudstyr til den første
patient…
•
Refleksioner?
Historie, fort. 1
•
Et par dage senere træffer K, overlæge H på gangen og spørger hvordan det går
med patienten som for nylig blev overflyttet fra intensiv. H fortæller at man havde
fundet en lungeemboli (udover pneumonien), men at han var i langsom bedring. H
vil vide hvorfor K spørger om patienten. K spørger om lungeembolien kan have
sammenhæng med forbigående iltmangel. Hvorfor hun vil vide det, spørger H så. K
fortæller hændelsen med iltbomben og at patienten havde ligget med for lav SpO2
i optil 20 minutter.
•
Refleksioner?
Historie fort. 2
•
•
•
I et teammøde drøftes brugen af EWS som en metode for at sikre overvågning og
hurtig reaktion på forværring af kritisk sygdom. En turnuslæge spørger hvorfor vi
skal gøre dette for alle patienter og hvorfor vi snakker så ofte om det.
Diskussionen går videre om menneskelige faktorer ved vurderingen af situationer
og handlinger. H beder i denne sammenhæng K om at fortælle sin oplevelse med
iltbomben. K giver en detaljeret beretning af situationen og om sine følelser og
bekymringer bagefter. Hun fortæller også om det gamle problem med tjekskema
for ilt og sug som ‘aldrig’ bliver brugt. Sgpl. A spørger hvem som egentlig har
ansvar for tjek af ilt og sug. Det kan ingen svar på. K siger, at det bliver der nu lavet
om på.
Refleksioner?
Avdelingssykepleier/overlege har ansvar for:
• Psykologisk tryghed
– Å stå frem med en feil oppfattes ikke som ignorant,
inkompetent, kritisk eller forstyrrende
– Ledere sørger for at alle kan komme frem med bekymringer og
at alle, som gør det blir behandlet med respekt
• Organisatorisk fairness
– Alle er ansvarlig for å arbeide i tråd med gjældende kunnskab,
samvittighetsfull og ikke handle uforsvarligt,
– men de blir ikke ansvarliggjort for systemfeil
• Læringssystem
– Fora, hvor pasienters og klinikkeres bekymringer vedr.
sikkerhetsproblemer kan drøftes og forbedringer planlegges og
evalueres
Leonard & Frankl 2012, Health Foundation
Checkliste for sikkerhedsfremmende
atferd på en sengepost
• Dagligt
– Vær rollemodel for sikkerhedsfremmende adfærd, som du forventer af dine ansatte
– Skab en retfærdig kultur, der personligt ansvar og fokus på system er i balance
– Nul tolerance overfor uacceptabel/usikker adfærd
• Ugentligt
– Gennemgå klager og bekymringer for at identificere og gøre noget ved
sikkerhedsproblemer
– Start møder med et punkt om patientsikkerhed
– Del data om patientsikkerhed med dine ansatte
• Månedligt
– Anerkend medarbejdere for sikkerhedsfremmende adfærd og resultater
– Proaktiv gennemgang af jeres praksis mht. sikkerhedsrisici
På sengeposten
1. Vælge pakker
På sengeposten
1. Vælge pakker
7. Samarbeide på tværs av sengeposter

NOV - mårslet bladet

Transcription

Similar documents

KISO

F O R FA TTER EN - Dansk Forfatterforening

Kommuner - Selskab for Mænds Sundhed

4 sidet A5. Seat - Bil Centrum Ole Garner A/S

PÅ VEJ - nr. 34

NGE04-IM 1(NORGO)0087

null

pjece til forældre CVK 2