39 76 10 50 Bemærkninger

Stel (unitor) & Proteser
Nr.:
Tandlæge:
Patient:
Stel (unitor) & Proteser
Tandlæge:
Oktobervej 49
8210 Aarhus V
Tlf.: 73 404 404
Fax: 73 404 403
Send
venligst:
E-mail: info@ elysee-dental.dk
Oktobervej 49 8210 Århus V (Fotos sendes hertil)
tlf. 73 404 404 fax 73 404 403 www.elysee-dental.dk
ORDRE NR:
Patient:
Stel (unitor) & Proteser
CPR-nr.:
Ordresedler:
Tandlæ
gesider)
:
(stempel
alle
 Kroner/broer
 Stel/proteser
Send venligst: ordresedler:
 Implantater
- vakuum poser:
Poser:
 Normale
 Små
normal
M/K
Andet:
 Transportbokse
 Returlabels
ORDRE NR:
transportbokse
små
adresselabels
Stel (unitor) & Proteser
E-mail: info@elysee-dental.dk www.elysee-dental.com Tandlæge:
ORDRE NR:
Patient:
Nummer:
M/K
Patient:
Nummer:
(stempel alle sider)
M/K
Oktobervej
49 8210 Århus V
AKRYLPROTESE
Hel
Speciel akrylfarve (anføres her) ...........................
Over
Send venligst: ordresedler:
transportbokse
tlf. 73 404 404 fax 73 404 403
normalNummer:
små
adresselabels
FRS (fleksibel)
Partiel: .........................................................................................
(stempel alle sider) - vakuum poser:
M/K
E-mail:
info@elysee-dental.dk
Oktobervej
49 8210 Århus V www.elysee-dental.com
Send venligst: ordresedler:
transportbokse
Immediat:
skal bortslibes ........................................................................................
tlf. 73 404
404 faxHvilke
73 404tænder
403
- vakuum poser:
normal
små
adresselabels
E-mail:
info@elysee-dental.dk www.elysee-dental.com
AKRYLPROTESE
Hel
Speciel akrylfarve
(anføres her) ...........................
Under
Farve:
Over
STEL
Udformet af tandlæge
(tegn på model/nederst !)
Design
Elysee
Over
Partiel:Speciel
.........................................................................................
AKRYLPROTESE
Hel
akrylfarve (anføres her) ...........................
Over
Under
Materiale:
Standard (Cr/Co)
Titanium
Guldbelagt
Immediat: Hvilke tænder skal bortslibes ........................................................................................
Bøjler:
Standard
Partiel:
.........................................................................................
Tandfarvede (farve........)
Gingivafarvede (farve........)
GuldbelagtUnder
Immediat: Hvilke tænder skal bortslibes ........................................................................................
STEL Hvilke tænder
Udformet
tandlæge
(tegn på model/nederst !)
Design Elysee
Immediat:
skal af
bortslibes
……………............................................................................
Udformet
af tandlæge (tegn på model/nederst !)
STEL
Materiale:
Standard
(Cr/Co)
RREBASERING
EBASERING
REPARATION
Materiale:
REPARATION
Standard (Cr/Co)
Titanium
Bøjler:
Standard
Design Elysee
Over
BTILFØJ
LEGESKTÆNDER
INNE
 emner ................................
Over
Guldbelagt
Under
Immediat:
tænder
……………............................................................................
TANDBESKYTTER
(sport)skal
blødbortslibes
BIDSKINNE
 hård  blød
TILFØJEHvilke
TÆNDER
TANDBESKYTTER
BIDESKINNESNORKESKINNE
hårdUnder
blød
Immediat:
Hvilke tænder skal bortslibes ……………............................................................................
emner:
……………….
normal
dobbelt
med
kuglebøjler
 1-lags (diverse farver muligt)
 Hård m. kugleanker
 OSS (fra OUH)
REBASERING
REPARATION
BLEGESKINNE
2-lags
R Hård
m.
antagonist
+ hjørnetandsføring
 Monoblokskinne
 REBA SERING
EPARA
TIO
N
BLEGESKINNE
Over
Bøjler:
Standard
ARBEJDSGANGE
2-lags
+ bid
i underkæben
 TILFØJE
TÆNDER
TILFØJE TÆNDER
emner:+……………….
2-lags
frontplade

emner: hård
……………….
1. Individuel
ske
(akryl)
Dental D (farve..................)
Farve:
Under
Farve:
Over
Guldbelagt
Over
Under
Over
Under
Under
Under
 Hård
okklusal m. let aftryk af antagonist
 Moseshård
(justérbar)blød
TANDBESKYTTER
BIDESKINNE
TANDBESKYTTERRetur dato: BIDESKINNE
hård
normal
dobbelt
med kuglebøjler
BLEGESKINNE
normal
dobbelt
Perforeret
. . . . . . . . . . . . . . . . med
. . . . . .kuglebøjler
.......
2. Voksvolde / Plastron
blød
.............................
E
ARBEJDSGANG
(oplys venligst dato .ud
ønskes retur)
3.FORSLAG TIL ARBEJDSGANG
Med voksvolde
. . for
. . . de
. . .enkelte
. . . . . . .trin,
. . . hvornår
. . . . . . . arbejdet
...
Stel
Retur
Retur
dato:dato:
4. Opsætning i voks
.............................
Bemærkninger: .............................
Individuelske
ske (akryl)
(akryl)
Perforeret
. . . . . . . .. Patientaftale:
.. .. ... .. .. .. . . .. .. .. ... .. .. .. . . .. .. . . . . . . .
1. 1.Individuel
Perforeret
.............................
5. Færdig
NB. Se leveringsskema!
Voksvolde//Plastron
Plastron
. . . . . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . .
2. 2.Voksvolde
......................................................
Færdig
i
én
arbejdsgang
3.
Med
voksvolde
. . . . ... .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. . . . . . . .
Stel
3. Stel (kun i metal)
Med voksvolde
. . . Dato:
. . . . . . . . ..............................
.................
......................................................
4. Opsætning i voks
.............................
4. Opsætning
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
i voks
LEVERINGSTIDEN ER
8-9 ARBEJDSDAGE PR.TRIN! ......................................................
. . . . . . . . Tid:
. . . . . . . ................................
..............
5. Færdig
.............................
5. Færdig
......................................................
Færdig i én arbejdsgang
.............................
Opkald til tandlæge
Færdig i én arbejdsgang
.............................
Bemærkninger:
.........................
......................................................
LEVERINGSTIDEN ER 8-9 ARBEJDSDAGE PR.TRIN!
Overkæbe
...............................................
......................................................
LEVERINGSTIDEN ER 8-9 ARBEJDSDAGE PR.TRIN!
. . . . .......................................................
..........................................
Bemærkninger: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .......................................................
..........................................
Bemærkninger:
.........................
...............................................
. . . . .......................................................
..........................................
. . . . . . . . . . .. .. . . . .. .. ..... .. .. . . . .. .. ..... .. .. . . . .. .. ..... .. .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . .......................................................
..........................................
. . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . .
......................................................
. . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . .
...............................................
......................................................
. . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . .
...............................................
......................................................
. . . . . . . . . .. . . . . .. .. .. ... .. .. .. . . . .. .. .. ... .. .. .. . . . .. .. .. ..... .. .. . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
......................................................
...............................................
...............................................
......................................................
Forbeholdt Elysee – undgå venligst at skrive her Underkæbe
Forbeholdt Elysee - skriv venligst ikke her:
Forbeholdt Elysee – undgå
HELvenligst at skrive herPARTIEL
Tripple-metal
Tripple-plastikElysee
Forbeholdt
...............................................
...............................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Startdato:
.....................
IMPLANTATDELE
Type
Antal
– undgå venligst at skrive her
Over
Under
Over
Under
Metal-ske
Plastik-ske
Indiv. ske
Andet
Skeer
Tænder
Model
Modeller
Billeder
Andet
Skeer
Tænder
Bid
Artikulator
Bid:Farve
Snorkeskinne Billeder:
Modeller
Billeder
Spec. instrucs
Ansigtsbue/ bidegaffel
Bid
Artikulator
Protetik:Krone/Bro
Stel/Protese
Bidskinne
Andet:
Spec. instrucs
Ansigtsbue/ bidegaffel
Dato for godkendelse:
Dato for godkendelse:
Foto pr. e-mail:
Behold sidste side til
egen administration