Laboratoriotutkimusten viitevälit vanhuksilla

Laboratoriotutkimusten viitevälit
vanhuksilla
Veli Kairisto
dosentti, kliinisen kemian ja hematologisten
laboratoriotutkimusten erikoislääkäri
Analyysijärjestelmien valmistaja vastaa
myös viitearvojen tuottamisesta:
8. 7 of the Directive 98/79/EC on in vitro diagnostic
medical devices, Annex 1, Essential requirements, B.
Design and manufacturing requirements
”Where appropriate, the instructions for use must contain the
reference limits for the quantities being determined, including a
description of the appropriate reference population; "
Laboratorion omaa viitearvotuotantoa
tarvitaan vain omille menetelmille
CLSI ja IFCC: yhteinen suositus
• analyysituloksia tuottava laboratorio vastaa tutkimusten
tilaajalle siitä, että ilmoitetut viiterajat ovat asianmukaiset
• viiterajojen tuottamisvelvollisuus on analyysimenetelmän
valmistajalla
• analyysimenetelmää hankittaessa varmistettava, että
valmistajan viitearvot ovat asianmukaiset
• tuloksia tuottavan laboratorion velvollisuutena viiterajojen
validointi, josta annettu yksityiskohtaiset ohjeet
Menetelmävalmistajan ilmoittamien
viiterajojen validointi
- validointi vertailemalla vanhaan menetelmään
potilasnäytteiden avulla
- Onko lisäksi tehtävä validointi omia viitenäytteitä
käyttäen?
- pienikin paikallinen viiteotos (20-40 näytettä)
voi olla riittävä
- validointi on mahdollista tehdä tilastollisesti
huomattavasti tehokkaammin, mikäli käytettävissä
koko alkuperäinen viitearvoaineisto
- toistuva potilastuloksiin perustuva validointi
Viiterajojen tuottaminen
potilasaineistosta
Kliinisten laboratorioiden tulostietokannoissa olisi runsaasti
viitearvoaineistoa erilaisille viiteryhmille
Olisiko tästä aineistosta mahdollista valikoida asianmukaisia
viiteotoksia?
Esim. terveiden osuuden "rikastaminen" sekoitetussa
laboratoriotulosaineistossa
- diagnoosivalikointi
- osastovalikointi
- tuloksen kelpuuttaminen vain, jos seuranta-analyysit
puuttuvat
- valikointi muiden laboratoriotulosten perusteella
Validointia varten riittää, että kahden kliinisen laboratorion
tulostietokannoista voidaan valikoida mahdollisimman samanlaiset otokset
Viiterajojen tuottaminen julkaistuja
aineistoja hyödyntämälläa




julkaistujen aineistojen hyödyntäminen
ongelmana viiterajojen siirrettävyys: erityisryhmien
viitearvotutkimuksiin tulisi sisällyttää viiteryhmänä myös
nuoret terveet aikuiset
mahdollistaa erityisryhmille tuotettujen viiterajojen
laajemman hyödyntämisen
esim.: Ceriotti et al.: Reference Intervals for Serum Creatinine
Concentrations: Assessment of Available Data for Global
Application. Clin. Chem. 2008;54:559–566
Viitearvojen tuottaminen kansainvälisellä
monikeskustutkimuksella
Esim.: NORIP (Nordic reference intervals project)
EDUT:
- yhtenäiset, jäljitettävissä olevat viitevälit laajalle
maantieteelliselle alueelle
- mahdollistaa yhteisten päätösrajojen käytön
- työ saadaan jaettua isolle joukolle
- analyysivalmistajien velvoittaminen yhtenäiseen
tulostasoon
ONGELMAT:
- hitaus...
- osallistujien rekrytointi
- projektin rahoitus?
- viitearvot erityisryhmille?
NORIP – Pohjoismainen
viitearvoprojekti 2000-2004
• osallistujina 102 kliinistä laboratoriota
ja yhteensä 3036 viitehenkilöä
• n. 200 000 mittaustulosta ja n. 125 000
viitearvoa
NORIP – Osallistujat
Suomessa
Mukana 29 kliinistä laboratoriota (kaikki
yliopistolliset sairaalat sekä useimmat
keskussairaalat ja useita
aluesairaaloita)
Kaikki tulokset:
http://www.furst.no/norip/
NORIP-analyytit, joilla merkitseväksi Muutos NORIP-analyytit, joilla ikääntymiseen Muutos
katsottua muutosta ikääntyneillä ei
liittyvä muutos todettiin
todettu
Bilirubiini
Kalsium
Kreatiniini
Rauta
Glukoosi
HDL-Kolesteroli
Kalium
Magnesium
Natrium
Fosfaatti (naiset)
Proteiinit
Triglyseridit
Transf. rautasaturaatio (miehet)
Uraatti (miehet)
ALAT
ASAT
CK (naiset)
AFOS
Amylaasi
Haima-amylaasi
Hb, Hkr (naiset)
Hb, Hkr (miehet)
Erytrosyytit
MCV
MCH
Leukosyytit
Trombosyytit
()
()
()
Albumiini
Kalsium, albumiinikorjattu
Kolesteroli
LDL-Kolesteroli
Fosfaatti (miehet)
Urea
Transferriinin rautasaturaatio (naiset)
Uraatti (naiset)
CK (miehet)
GT
LD











Onko esimerkiksi albumiinin viitevälin
lasku ”todellista” vaiko merkki
lisääntyneestä piilosairastavuudesta
ikääntyneillä?


Useissa tutkimuksissa on löytynyt yhteys matalan
albumiinipitoisuuden ja vanhusten odotettavissa
olevan elinajan välillä.
Laajan prospektiivisista tutkimuksista koostuvan
meta-analyysin (n=3770) perusteella vanhusten
kuolleisuus kolmen vuoden sisällä matalimman
albumiinitertiilin ryhmässä (P-Alb ~38 g/l) oli noin
kaksinkertainen (1.9, 95% CI: 1.6-2.3)
korkeimpaan albumiinitertiiliin verrattuna (P-Alb
~42 g/l).
Danesh et al., J Am Med Assoc. 1998;279:1477-1482.
Perusverenkuvan suomalaiset viitearvot
Hemoglobiini:
miehet:
131 - 164 g/L
tai
men at 20 yrs
men at 40 yrs
men at 60 yrs
men at 80 yrs
134 - 166
132 - 165
131 - 163
129 - 162
naiset:
115 - 152 g/L
tai
women at 20 yrs
women at 40 yrs
women at 60 yrs
women at 80 yrs
112 - 148
114 - 150
116 - 152
118 - 154
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
(R2 of age appr. 3%)
(R2 of age appr. 3%)
Trombosyytit:
miehet ja naiset:
146 - 354 x109/L
or
miehet:
naiset:
137 - 346 x109/L
161 - 358 x109/L
(R2 of gender appr. 5%)
Perusverenkuvan viitevälit
Number of reference individuals: 821 (406 men, 439 women)
Ages: evenly distributed between 18 and 85 years of age
Number of participating laboratories across Finland: 25
Hemoglobin:
women:
•
Hematocrit:
men:
or
men at 20 yrs
men at 40 yrs
men at 60 yrs
men at 80 yrs
131 - 164
g/L
134 - 166
132 - 165
131 - 163
129 - 162
g/L (R2 of age appr. 3%)
g/L
g/L
g/L
115 - 152 g/L
or
women at 20 yrs
women at 40 yrs
women at 60 yrs
women at 80 yrs
112 - 148
114 - 150
116 - 152
118 - 154
g/L (R2 of age appr. 3%)
g/L
g/L
g/L
men:
38 - 49
%
women:
or
women at 20 yrs
women at 40 yrs
women at 60 yrs
women at 80 yrs
34 - 45
%
34 - 44
34 - 45
35 - 45
35 - 46
% (R2 of age appr. 3%)
%
%
%
Red blood cells:
MCV:
MCH:
men:
or
men at 20 yrs
men at 40 yrs
men at 60 yrs
men at 80 yrs
4.20 - 5.60
x1012/L
4.30 - 5.60
4.20 - 5.60
4.10 - 5.50
4.00 - 5.40
x1012/L (R2 of age appr. 5%)
x1012/L
x1012/L
x1012/L
women:
3.80 - 5.10
x1012/L
men and women: 82 - 98
or
men:
82 - 98
women:
80 - 98
fL
fL (R2 of gender appr. 4%)
fL
men and women: 27 - 33
or
men:
28 - 33
women:
26 - 33
pg
pg (R2 of gender appr. 5%)
pg
Leukocytes:
men and women: 3.3 - 8.0
x109/L
Platelets:
men and women: 146 - 354
or
men:
137 - 346
women:
161 - 358
x109/L
x109/L (R2 of gender appr. 5%)
x109/L
Päätösrajat




päätösraja = viiteraja
lääkärikohtaiset päätösrajat muovautuvat kliinisen
kokemuksen myötä
näyttöön perustuvassa lääketieteessä päätösrajojen
tulisi perustua tutkittuun tietoon sekä terveydelle että
diagnosoitavalla sairaudelle tyypillisistä
laboratorioarvoista
päätösrajasuositukset syntyvät kliinisten tutkimusten
yhteydessä ja niitä sovelletaan jopa
maailmanlaajuisesti (fB-Gluk; fS-Kol); edellytyksenä
silloin tietenkin, että laboratorioiden analyyttinen
tulostaso on sama (samalle kohdeväestölle samat
viiterajat)
S-Kol
PÄÄTÖSRAJA
5.0 mmol/l
Laborotoriotutkimuksen Tulkintastrategia
käyttötarkoitus
Tulkintaraja
POTILAAN
MONITOROINTI
Vertailu edelliseen
arvoon
VIITEMUUTOSRAJA
SAIRAUKSIEN
DIAGNOSTIIKKA
kun käytettävissä on
muutakin potilastietoa
Vertailu terveiden
viitearvoihin
VIITERAJA
SEULONTA
kun päätös tehdään
pelkän laboratoriotuloksen perusteella
Vertailu sekä terveiden PÄÄTÖSRAJA
että sairaiden viitearvoihin
Viitemuutosrajojen avulla ikääntyneen
laboratoriotulos voidaan suhteuttaa
omaan aiempaan tulokseen





haaste laboratorioiden atk-järjestelmälle: vanha tulos ko.
tutkimuksesta tulisi löytyä helposti!
vanha laboratorioaineisto (ja sairaskertomusaineisto) on
syytä säilyttää
alueelliset laboratoriotietojärjestelmät ja tietojenvaihto
potilaalle taattava pääsy- ja käytön valtuutusoikeus
hänestä kertyneisiin tietoihin
vanhojen laboratoriotulosten konvertointi uudelle asteikolle
menetelmämuutosten yhteydessä?