Potilasasiakirjapyyntö POTILASASIA

Potilasasiakirjapyyntö
POTILASASIAKIRJAPYYNNÖN ESITTÄJÄ
POTILASASIAKIRJOJEN
YKSILÖINTI
Potilaan sukunimi, etunimi
Henkilötunnus
Pyydän toimittamaan potilastietoni ajalta _________________ /________________________.
Pyydän toimittamaan työterveyskäynnit
Pyydän toimittamaan yksityiskäynnit
Pyyntö koskee seuraavia potilasasiakirjoja:
Sairauskertomusjäljennökset
Laboratoriovastaukset
Röntgenkuvat
Muu materiaali:
Pyydän toimittamaan kaikki käyntitetoni
POTILASASIAKIRJOJEN
TOIMITTAMINEN
Pyydän toimittamaan tiedot omaan käyttööni
Osoite:
Puhelinnumero:
Noudan potilasasiakirjat 3 krs:n asiakaspalvelupisteestä (toinen henkilö vain valtakirjalla)
Pyydän toimittamaan tiedot jatkohoitoa varten toisen hoitopaikan käyttöön
Hoitopaikan ja lääkärin nimi:
Osoite:
Faxilla numeroon:
Annan suostumukseni potilasasiakirjojeni lähettämiseen
Olen vastaanottanut potilasasiakirjani
Pvm:
Allekirjoitus ja nimenselvennys:
____________________________________________________
POTILASASIAKIRJOJEN
LUOVUTTAMINEN
Koskiklinikka täyttää:
Henkilöllisyys todennettu:
Ajokortti
Passi
Muu, mikä:
Asiakkaan suullinen lupa
Luovuttajan nimi: ____________________________________________________________
pvm: ________________________________________