Neuropaattinen kipu CRPS-oireyhtymän tunnistaminen

Neuropaattinen kipu
CRPS-oireyhtymän tunnistaminen
Fysioterapian periaatteet
Oh/ft Heli-Marja Oksanen
TYKS/Asiantuntijapalvelut/Fysioterapia
28.2.2013
Neuropaattisen kivun
määritelmä
Kiputila, jonka syynä on vaurio, sairaus
tai toiminnan häiriö kipua välittävässä
somatosensorisessa
hermojärjestelmässä
n  Anatominen jako: perifeerinen/
sentraalinen/ kombinoitu
neuropaattinen kiputila
n 
Perifeerinen neuropaattinen kipu
Selkärankaperäiset hermojuurivauriot
n  Kivuliaat polyneuropatiat:
yleissairauksiin liittyvät, toksiset,
lääkkeisiin liittyvät, perinnölliset;
etenkin sensorisiin, puhtaisiin
ohutsäieneuropatioihin liittyy lähes aian
kipu yhtenä, joskus ainoana oireena
n  Hermovammojen jälkitilat
n  Hermopinteet
n 
Sentraalinen neuropaattinen kipu
Aivoverenkiertohäiriöiden jälkeiset
kiputilat
n  MS- tautiin liittyvät neuropaattiset
kiputilat
n  Sy- vamman jälkeiset neuropaattiset
kiputilat
n  Parkinsonin tautiin liittyvät
neuropaattiset kiputilat
n 
Kombinoitu neuropaattinen kipu
Postherpeettinen neuralgia
n  Hermojuuriavulsioiden jälkitilat
n  Amputaation jälkeinen kiputila
n  CRPS ( somatosensorisen,
somatomotorisen, autonomisen ja
immunologisen järjestelmän
säätelyhäiriö)
n 
Patofysiologiaa
Useita yhtäaikaisia patofysiologisia
mekanismeja, joiden osuus voi vaihdella
potilaasta toiseen, vaikka kiputilan aiheuttama
sairaus olisi sama
n  Np-kivun kehittyminen edellyttää afferenttien
ratojen vauriota
n  Kokeelliset ja kliiniset tutkimukset: np- kipuun
liittyy somatosensorisen ohutsäiejärjestelmän
toiminnan häiriö ( ohuiden myelinoitujen Adelta- säikeiden ja myeliinitupettomien Csäikeiden tai niiden keskushermostoyhteyksien
toiminnan häiriö)
n 
Patofysiologia
Negatiiviset oireet: vioittuneiden ratojen
toiminnanvajaus
n  Positiiviset oireet: lisääntynyt
impulssinmuodostus ja inhibitoristen
mekanismien heikkous
n  Hermoston plastisuus: kyky
toiminnallisiin ja rakenteellisiin
muutoksiin erilaisten tautiprosessien
yht:ssä
n 
Neuropaattisen kivun oirekuva
Kivussa voi olla useita eri komponentteja,
jotka vaihtelevat yksilöllisesti eri pot:lla ja
kiputiloissa:
n  Jatkuva, ilman ulkoista ärsykettä esiintyvä
kipu, sähköiskumaiset tuikkivat kivut
n  Allodynia: normaalisti kivuttoman
ärsykkeen provosoima kipu; aiheuttajana
mekaaninen tai terminen ärsyke
n 
Neuropaattisen kivun oirekuva
Dysestesia: epämiellyttävä, outo tuntemus
( spontaani tai ärsykkeen aiheuttama)
n  Hyperalgesia: lisääntynyt kipuherkkyys
n  Hyperestesia: lisääntynyt tuntoherrkkyys
n  Hyperpatia: kivulias oireyhtymä, jossa
ilmenevät ärsykkeen jälkeinen viive,
purkausmainen ylireagointi ja
jälkituntemus
n 
Neuropaattisen kivun oirekuva
Hypoalgesia: heikentynyt kipuherkkyys
n  Hypoestesia: heikentynyt tuntoherkkyys
n  Parestesia: poikkeava tuntemus
( spontaani tai ärsykkeen aiheuttama)
n 
Neuropaattisen kivun oirekuva
Muut oireet taustasairauden ja vaurion
sijainnin mukaan
n  Motoriikan häiriö: taustalla alkuperäinen
hermovaurio, kivun paheneminen
aktiiviliikkeissä pinta- tai syvä-allodynian
vuoksi tai neuroplastiset muutokset
aivoissa ( esim. kömpelyys, vapina ja
dystonia CRPS:ssä)
n 
Neuropaattisen kiputilan mahdolliset
seurannaisongelmat:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Raajan/kehon käytön muuttuminen kivuliaita liikkeitä ja
asentoja vältettäessä
Sekundaariset lihasperäiset ongelmat ( jännitys,
lihaskireys, lihaskivut)
Unihäiriöt ( nukahtamisvaikeudet, rikkonainen yöuni)
Ahdistuneisuus, masentuneisuus
Kognitiiviset oireet: keskittymisvaikeudet,
tarkkaavaisuuden häiriöt, väsymys
Aiemmista aktiviteeteista luopuminen, sosiaalinen
eristäytyminen
Työkyvyn heikentyminen, toimeentulon ongelmat
Diagnosointi
Alidiagnosoitu
n  Suomessa oikeaan
hermovauriokipudg:siin pääsy kestää
keskimäärin 2,5 v ( monikansallinen
tutkimus )
n  Kiputilan tunnistaminen voi olla vaikeaa
pelkällä kl. tutkimuksella : osuvuus
vaihtelee nollasta 80%:iin
n 
Diagnostiset kriteerit
1. Potilaan kuvaaman kivun sijainti
neuroanatomisesti looginen
n  2. Esitiedot viittaavat somatosensorisen
järjestelmän vaurioon tai sairauteen, jonka
tiedetään aiheuttavan kiputilan
n  3. Kl. tutk:ssa todetaan vähintään 1
tuntoaistin poikkeavaa toimintaa osoittava
löydös neuroanatomisesti johdonmukaisella
kipualueella
n  4. Näyttö somatosensorisen järjestelmän
vauriosta tai sairaudesta ainakin yhdessä
lisätutkimuksessa
n 
Tutkiminen
n 
n 
n 
n 
n 
Anamneesi: poikkeava sensorinen oire
10- 20 % neuropaattisen kivun pot:sta jää
tunnistamatta
Kipupiirros: kivun sijainti
Kliininen tutkimus:
tuntotestaus kl. tutkimuksen tärkein osa ( välttämätön
kriteerin 3 arvioinnissa); kosketustunto ( pumpulitikku),
terävätunto ( puutikku), kylmän ja lämpimän tunto
( jäähdytetyllä ja lämmitetyllä refleksivasaran varrella),
värinätunto ( ääniraudalla); tuntoa vaurioalueella
verrataan peilikuvapuolelle( toispuoleinen kipu) tai
löydöstä tyvialueella ääriosaan ( mol.puolinen kipu)
Taustasyyn diagnosoiminen
Neurologinen status
n  Lisätutkimukset: laboratoriotutkimukset,
kuvantamistutkimukset,
neurofysiologiset tutkimukset
n 
Neurofysiologiset tutkimukset
ENMG:
n  Ensisijainen knf- tutkimus
n  Suuri osa tavallisimmista
hermovauriokiputikoista voidaan selvittää
ENMG:llä: hermopinnetilat, hermojuurivauriot
ja muut hermovammat, osa kivuliaista
polyneuropatioista
n  Optimaalinen ajankohta 1- 2kk oireiden alusta
n  Selvittää ainoastaan paksujen myelinoitujen
hermosäikeiden toimintaa
n  Rajoite: ei voida tutkia ohutsäienneuropatiaa
n 
Neurofysiologiset tutkimukset
n 
n 
n 
n 
n 
Kvantitatiiviset tuntokynnysmittaukset
Ohutsäiejärjestelmän perifeeristen ja sentraalisten
vaurioiden dg:ssa
Kylmä-, lämpö-, kuumakipu, kylmäkipu-kynnykset;
tunnistuskynnykset ovat koholla ( hypesetsia,
hypalgesia, anestesia, analgesia)
Myös mahdollinen herkistyminen eli pos. ilmiöt
voidaan mitata ( allodynia)
Lisäksi saadaan tietoa muista hermovauriokipuun
usein liittyvistä ilmiöistä: virheellinen/
paradoksaalinen tunnistus, parestesia, aistimusten
virheellinen lokalisaatio tai poikkeava säteily sekä
jälkituntemukset
Hoito
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Oikea dg ja oireiden kartoitus sekä spesifisen hoidon
nopea aloitus tärkeitä kivun pitkittymisen ja hoidon tehon
heikkenemisen ehkäisemiseksiMoniammatillinen hoito
Moniammatillinen hoito(lääkärit,sh,psykologi,toim. Ter ja
ft)
Yksilöllinen hoitosuunnitelma kullekin pot:lle
Oireita pahentavien tekijöiden kartoitus ja niiden
välttäminen
Aiheuttavan sairauden hyvä hoito
Kivun oireenmukainen hoito
Lääkkeettömät kivunhallintakeinot
Potilaan tukeminen ja informointi
Oheisongelmien hyvä hoito: unihäiriöt, masennus,
lihaskrampit jne.
Neuropaattisen kivun lääkehoito
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Lääkehoidon toteutus
Lääkkeiden systemaattinen testaus parhaan
hoitokokonaisuuden löytämiseksi
Testataan 1 lääke kerrallaan
Valinta aiempien kokemusten, näytön, muiden
sairauksien, aikataulun, budjetin mukaan
Aloitus, annoksen titraus, vasteen oletettu
aikataulu, tn. haittavaikutukset ja niiden hallinta,
liikkumavarat, sallittu maksimi
Jos ei tehoa, puretaan pois
Seuranta
Tarv:ssa tehokkaiden lääkkeiden kombinointi
Lääkehoito
Np-kivun lääkkeillä muovataan
kivunaistintajärjestelmän
epätarkoituksenmukaista toimintaa
n  Kivun vähentymistä vähintään puoleen
pidetään hyvänä hoitovasteena, kivun
lievittymien kolmasosalla on tyydyttävä
vaste
n 
Lääkkeettömät kivunhoitokeinot
Selkäytimen takajuostestimulaatio: vaikea
kipu muista hoidoista huolimatta, potilaan
psyykkinen soveltuvuus ja edes osittain
säilynyt takajuoste
n  Eletromangeettinen aivostimulaatio
n  Trigeminusneuralgia: elektrokoagulaatio,
vapautusleikkaus
n  Psykologiset hoidot: kipupsykologin
yksilöllinen arvio, kipuryhmät, vertaistuki
n 
CRPS
CRPS(Complex Regional Pain
Syndrome)
n 
n 
1990-luvulle saakka oli yleisesti
käytössä nimitys reflektorinen
sympaattinen dystrofia (RSD) sekä
kausalgia
IASP (International Association for the
Study of Pain) yhdisti em. v.1994
oireyhtymäksi nimeltä CRPS, Complex
Regional Pain Syndrome.
n 
Tällöin luotiin myös CRPS:n
diagnostinen kriteeristö selventämään ja
helpottamaan diagnosointia ja
tunnistamista. IASP jakoi CRPS:n
kahteen tyyppiin, jossa tyyppi I vastaa
pääpiirteiltään reflektorista sympaattista
atrofiaa ja tyypin II CRPS vastaa
kausalgiaa
Terminologiaa
n 
Sanalla complex viitataan oireiden
monimuotoisuuteen ja vaihtelevuuteen,
regional viittaa oireiden ilmenemiseen
tietyllä alueella. Pain kuvaa
oireyhtymän ilmeisintä ja yleisintä
oiretta ja syndrome viittaa oireiden
jatkumoon .
IASP: n hyväksymät CRPS I:n
diagnostiset kriteerit
n 
n 
n 
n 
n 
1. Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio
2. Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke
aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (lisääntynyt
kipuherkkyys), joka on suhteettoman voimakas
laukaisevaan syyhyn nähden.
3. Ainakin jossain vaiheessa esiintyvää turvotusta,
ihoverenkierron muutoksia tai hikoiluhäiriö
oirealueella.
4. Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus
sulkee CRPS- diagnoosin pois.
(Merskey & Bogduk, 1994, Facultas toimintakyvyn
arviointi 2008 mukaan).
4.3 Altistavat tekijät
n 
n 
Useimmiten CRPS I kehittyy tietyn
fyysisen tapaturman tai vamman
seurauksena, venähdyksen, murtuman
tai normaalisti sujuneen kirurgisen
operaation
CRPS II kehittyy hermovaurion
seurauksena, tosin oireita saattaa olla
hermoaluetta laajemmalla alueella. (de
Mos, Sturkenboom & Huygen 2009, 86;
Gockel & Forss 2009, 3423.)
n 
Yleisimpiä vamman aiheuttaneita
tapahtumia olivat nyrjähdys/venähdys
(29 %), post-operatiivinen tila (24 %),
murtumat (16 %), kaatumiset tai
törmäysvammat (8 %). 6 % potilaista ei
muistanut oireiden alkamisajankohtana
sattuneen mitään sellaista, joka voisi
selittää heidän oireensa. (Allen, Galer &
Schwartz )
n 
Keskimäärin potilailla oli ollut CRPS:n
oireita 30 kuukauden ajan ennen
hoitoon hakeutumista.
Tutkimusjoukosta 70 % oli naisia ja 30
% miehiä. 48 % oireet ilmenivät
alaraajassa, 44 % yläraajassa, 7 %
useissa raajoissa ja yhdellä potilaalla
kas-voissa leuan alueella.
Oireet
n 
n 
Yleisimmät oireet sekä I, että II muodossa,
ovat spontaani ja selittämätön laajalla alueella
esiintyvä kipu, sekä harjoittelun jälkeen
lisääntyvä kipu.
Yleisimmät kliiniset löydökset olivat
herkistynyt kivuntuntemus, suhteettoman
voimakas kipu sen aiheuttajaan nähden, ihon
värin ja lämpötilan muutokset, sekä
nivelliikkuvuuden ja lihasvoiman
pieneneminen.
Turvotus;toistuva oire?
Autonomisen hermoston
aikaansaamat muutokset
n 
n 
raajan turvotus, vasomotoriset, eli ihon
värin- ja lämpötilan muutokset sekä
hienerityksen muutokset
alkuvaiheessa oireinen raaja on
punoittava, lämmin ja turvonnut ja
taudin edetessä raaja muuttuu
sinertäväksi ja kylmäksi, sekä
atrofioituu. (Birklein & Handwerker
2001; Eberle ym. 2009).
Troofiset muutokset
n 
n 
n 
Vasomotoriset muutokset, eli verisuonten
laajeneminen (vasodilaatio) tai supistuminen
(vasokonstriktio) ovat CRPS:n tärkeitä kliinisiä
piirteitä.
CRPS:n jatkuessa autonomisen hermoston
häiriöt johtavat verenkierron heikkenemiseen
valtimoissa ja vastaavasti kapillaarisuonten
ravinnonsaanti heikkenee.
Puutteellisen mikroverenkierron kanssa
yhdessä nämä tekijät aikaansaavat
kudoksessa hapenpuutostilan ja veren pH:n
liiallisen happamuuden. Tämä aiheuttaa kipua
ja hyperalgesiaa lihaksissa ja iholla.
(Schattschneider ym. 2006, 675.)
Motoriset oireet
n 
n 
lihasheikkous, nivelten liikerajoitukset,
dystonia, eli lihasjänteyden äkillinen vaihtelu,
spasmit, vapina, myoklonus, eli
pakkoliikkeinen lihasten supistelu, sekä
bradykinesia, eli hidasliikkeisyys. Oireet voivat
ilmetä eri yhdistelminä yksilöstä riippuen.
Yleensä oireet ilmenevät vain oirehtivassa
raajassa, mutta on tapauksia, joissa motoriset
oireet ovat levinneet myös muihin raajoihin.
Lisäksi usein jänneheijasteet ovat yliaktiivisia
oireisessa raajassa. (Birklein , van Hil-ten,
Blumberg & Schwartzman)
Neglect- oire
n 
n 
Kognitiivisessa neglect- oireessa potilas
ei huomioi lainkaan oireista raajaansa ja
käyttäytyy ikään kuin raajaa ei olisi
olemassa lainkaan.
Motorisessa neglect- oireessa potilas
kyllä tunnistaa oireisen raajansa, mutta
tahdonalaisen liikkeen suorittaminen
vaatii sekä ajatuksen, että
katsekontrollin kiinnittämisen raajaan.
n 
Fysioterapeutti ei voi diagnosoida
potilaalla CRPS:ää, mutta tiivis yhteistyö
lääkärin kanssa helpottaa molempia
osapuolia ja ennen kaikkea nopeuttaa
potilaan hoidon etenemistä.
n 
n 
CRPS:ää ei nykykäsityksen mukaan
voida jaotella akuuttiin tai krooniseen
vaiheeseen.
Jokaisen potilaan kohdalla
fysioterapeuttiset menetelmät on
harkittava tilanteen mukaan potilaan
fyysiset ja psyykkiset voimavarat
huomioiden.
Huomioitavaa
n 
Yleisissä linjauksissa todetaan, että liian
aggressiivinen fysioterapia, kuten
liikehoito, voi lisätä kipua ja turvotusta
ja potilaalle voi pahimmassa
tapauksessa kehittyä kinesiofobiaa, joka
johtaa siihen, että potilas välttelee
oireisen raajansa käyttöä. (Dommerholt
2004, 245; Harden 2006, 65
Fysio- ja toimintaterapia TYKS:ssä
n 
n 
n 
Lääkärin lähetteellä tai sovitun
hoitoprosessin mukaan
Valtaosa kipupotilaista aikuisia myös
nuoria ja lapsia
Suurimalla osalla potilaista liikkumis- ja
toimintakyvyn heikkenemiseen liittyy
pitkittynyt kipu
Tavoitteena oireiden lievittyminen ja
merkityksellinen, mahdollisimman
normaalisti toimiva ihminen!
Kokonaisen ihmisen hahmottaminen,
löytäminen vuorovaikutuksellisen
hoitosuhteen avulla!
Moniammatillinen tiimi!!
Fysioterapiassa huomioitavaa
n 
n 
n 
n 
n 
Luottamuksellinen terapiasuhde
Riittävästi aikaa potilaan kohtaamiseen ja
tutkimiseen;kuuntele potilasta!
Terapiasuunnitelman laatiminen yhteistyössä
potilaan kanssa
Yhteistyö muiden potilasta hoitavien kanssa; fys
pkl:lla samaa potilasta voi hoitaa useampi
terapeutti
Terapian onnistumisen kannalta tärkeää ,että
kipulääkitys on asianmukainen
Fysioterapiaprosessin vaiheet
n 
n 
Fysioterapeuttinen orientoiva arvio / perehtyminen
esitietoihin
mm. aiemmat terapiat; vaikuttavuus
Fysioterapeuttinen tutkiminen
Liikkumisen arviointi; (trauma refleksi/pelko
vällttämiskäyttäytyminen)
n  Toiminta- ja työkyvyn tutkiminen; kehon hahmottaminen
n  Fyysisen suorituskyvyn arviointi ; mittaukset
( liikkuvuudet ;pehmytkudosten,nivleten tila/reaktiot,
voiman käyttö?)
n  Tunnon,lämpötilan autonomistenreaktioiden, troofisten
muutosten tutkiminen
n  Kivun tutkiminen; laatu voimakkuus(VAS), milloin, missä
jne( lääkitys/ vaste),ilmeet ,eleet
Em. Perusteella fysioterapiasuunnitelman laatiminen ja
menetelmien valinta yhdessä potilaan kanssa
n 
Fysioterapian menetelmät
n 
Fysioterapeuttinen ohjaus – ja neuvonta
(positiivinen kannustaminen resurssien korostaminen)
- terveyttä edistävä neuvonta mm. oma vastuu
kuntoutumisessa, terveystottumukset, lepo/rentoutuminen,
mieluisat tekemiset
- toimintakykyä edistävä ohjaus – ja neuvonta mm.
liikuntatottumukset, oma harjoittelu mahdollisimman
kivuttomasti hyvin liikemallein, rajoitteista huolimatta
- työkykyä edistävä neuvonta, mm. työkuormitus, työtavat
suhteessa toimintakykyyn
- yksilöllisen harjoitteluohjelman laatiminen potilasta
kuunnelleen
Toiminnan ja levon
tasapainottaminen
LEPO
TYÖ
VIRKISTYS
n 
- 
- 
- 
Terapeuttinen harjoittelu
Tarkista ensin onko valmiuksia harjoitteluun!!!
Toimintakyvyn ja liikkumisen harjoittaminen
mahdollisimman kivuttomassa asennossa
turvallisesti, oikealla kuormituksella /levolla.
Kehon tuntemusten hallinta, kivun ja
psykofyysisten oireiden hallintaa liittyvät
harjoitteet mm. hengitysharj.
n 
Turvallisia motorisen kontrollin harjoitteita
ovat perusliikkumisen harjoitteet;
kääntymiset , vuoteesta ylösnousut,
istuminen yhd. tukeutumisiin jne,
tasapaino ja koord. harjoitteet
- oma liikekontrollijärjestelmä voi olla
muuttunut; sensomotorinen palaute
virheellistä tai puutteellista
- terapian toteutus vaatii usein
manuaalisen ohjauksen
-peili?
Manuaalinen terapia
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Manuaalinen terapia
Pehmytosakäsittely; erilaisia täsmätekniikat,
joissa potilas aktiivinen
Tunnon adaptaatio positiivisille ärsykkeille;
mm. kosketus, paine, lämpö
Tarvittaessa lymfaterapia
Nivelten mobilisointi ja stabilointi( mm.
teippaukset)
Nivelten manipulaatio; harvoin
n 
n 
n 
n 
n 
Fysikaaliset hoidot
-termiset hoidot mm. kylmä, jää, lämpö
Sähköhoidot ; TNS; eri muodot , NEMSstimulaatio ;lihasaktivaatio, relaksaatio,
motorinen oppiminen
Ventipress painelaitteet
Lääketieteellinen akupunktio
Yhteistyöllä potilaan parhaaksi
Toimintaterapia ehdottoman
tarpeellineen
n  TYKS:ssä yksi tt CRPSpotilaille
n  Jatkoterapiat ongelmana
n 
Turvotuksen hoito
Ortoosit ja apuvälineet
Sensorinen siedätys, tunnon
uudelleen koulutus
Peiliterapia
Ergonomiset asennot ja otteet
Valmiustason harjoitteet
Ergonomiset asennot ja otteet
n 
n 
Lisäksi lausunnot vakuutusyhtiöihin ,
Kelaan yhteistyö mm. työkokeiluissa.
Osan kohdalla tarvitaan jatkoterapiaa
kuten lääkkeitäkin toiminta- ja
liikkumiskyvyn tukemiseen.
Kuinka mustasta risusta tuli
käsi
n 
Kiitos