Uniapnean liitännäissairaudet – Käypä hoito suosituksen näkemys

Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen syyskokous
18.11.2011
LT, Ulla Anttalainen
Keuhkosairauksien ja allergologian el.
TYKS/Keuhkoklinikka
Ollut toistuvasti kutsuttuna
luennoitsijana
Filha
Osallistunut koulutustilaisuuden ei
suunnitteluun
Osallistunut kongressiin osittain
tai kokonaan maksettuna
Boehringer-Ingelheim
Saanut apurahan
Eri säätiöiltä
Antanut asiantuntija-apua
ei
Osallistunut hallintoelimen
toimintaan
ei
Omistanut osakkeita
Unipoli oy
Ollut työsuhteessa
TYKS/Keuhkoklinikka




Käypä hoito ja näytönasteet
Epidemiologiaa
Miksi uniapneaan liittyisi liitännäissairauksia?
 Riskitekijät
 Patofysiologiset asiat
Liitännäissairaudet ja CPAP hoito
 Verenpainetauti
 Sepelvaltimotauti
 Sydämen vajaatoiminta
 Krooninen eteisvärinä
 Aivoinfarkti
 Pulmonaalipaineen nousu
 Diabetes
 Depressio
KOODI NÄYTÖNASTE
SELITYS
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti
tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti
tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
Ainakin yksi kelvollinen
tieteellinen tutkimus
D
Ei tutkimusnäyttöä
Asiantuntijoiden tulkinta (paras
arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen
perustuvan näytön vaatimuksia
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma
tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi
hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta;
tutkittu väestö ja käytetty
menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
 Uniapnea
yleisin 40-65 vuotiailla
 Hoitamaton uniapnea lisää erityisesti
kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin 36 kertaisesti (Lavie ym. Eur Respir J 2005; Lavie ym. J Sleep
Res 2007)
 Hoidetuilla
uniapneapotilailla ennenaikaisen
kuoleman riski EI ole suurentunut (Marti ym. Eur
Respir J 2002)
 Miessukupuoli,
vaihdevuodet
 Hypotyreoosi
 Agromegalia
 Munasarjojen
monirakkulatauti (PCOS)
 Liikapaino
 Tupakointi
 Keskushermostoon
vaikuttavat aineet

Unenaikainen
hengityshäiriö
H y p o k s e m ia
Välimekanismit


R e o k s y g e n a a ti
o


H y p e rk a p n ia


Rintakehän sisäiset
p a in e e n v a ih te l
ut


H a v a h tu m in e n


U n iv a je

S y m p a a ttin e n
a k tiv o itu m in e n

Endoteelin
toiminnanhäiriö
V a s k u la a rin e n
o k s id a tiiv in e n
stre s s i

In fla m m a a tio

Lisääntynyt h y y ty m is ta ip u m u s

Aineenvaihdunnalline
n säätelyhäiriö
Caples ym. Sleep 2007; Bradley ja Floras, Lancet 2009


Liitännäissaira ude t
V e re n p a in e ta u ti
Sydämen
va ja a to in ta
Sydämen
rytmihäiriöt
Sydämen is k e m ia
Aivoverenkiertohäiriöt
S o k e rita u ti
Lattimore ym. JACC 2003: Prevalence of obstructive sleep apnea (OSA) in
patients with cardiovascular and cerebrovascular disease.
 Lievä–keskivaikea
uniapneapotilaalla oli 2–3kertainen riski verenpaineen nousuun eiuniapneaa sairastavaan verrattuna (Peppard ym. N
Engl J Med 2000)
 Uniapnea
lisää kohonneen verenpaineen riskiä
annosvastemaisesti (Nieto ym. JAMA 2000)
 Poikkeava päiväväsymys + kuorsaus-potilailla
1.8-kertainen riski kohonneeseen
verenpaineeseen (Lindberg ym. Respir Med 2007)
 Huonosti hoitoon reagoiva verenpainepotilas,
83%:lla uniapnea (AHA Circulation 2008)
 A-luokan
näytönaste
 CPAP laitehoito alentaa verenpainetta
erityisesti päiväväsymyksestä kärsivillä,
ylipainoisilla miespotilailla, kun CPAP:n
käyttö on vähintään yli neljä tuntia yössä
(Bazzano ym. Hypertension 2007; Barbé ym. AJRCCM 2010)
 Uniapneapotilaalla
4.6-kertainen riski
sepelvaltimotautiin 7 vuoden seurannassa
(Peker ym. Eur Respir J 2007)
 Uniapnea
lisäsi kokonaiskuolleisuutta 60–70 %
sepelvaltimotautipotilailla 5 vuoden
seurannassa (Mooe ym. ARJCCM 2001)
 Klo 00.00–06.00 välillä sydäninfarkteja
uniapneapotilailla 32 % ja eiuniapneapotilailla 7 % (Kaniyoushi ym. J Am Coll Cardiol
2008)
 C-luokan
näytönaste
 Hoitamattomaan, vaikeaan uniapneaa liittyy noin
kolmenkertainen riski fataaleihin ja ei-fataaleihin kardiovaskulaaritapahtumiin verrattuna
terveisiin. CPAP-hoito vähentää riskiä. (Marin ym.
Lancet 2005)
 Kardiovaskulaarikuolemia
ilmaantui 7,5 v
seuranta-aikana enemmän hoitamattomille
(14,8%) kuin CPAP-hoidetuille (1.9 %, P = 0.009)
ja kardiovaskulaaritapahtumien kokonaismäärä
oli suurempi hoitamattomilla (31%) kuin CPAPhoidetuilla uniapneapotilailla (18 %, p < 0.05).
(Doherty ym. Chest 2005)
 Sydämen
vajaatoiminta oli 2.4-kertainen
lievää–keskivaikeaa uniapneaa sairastavilla
(Shahar ym. AJRCCM 2001)
 Sentraalinen
uniapnea on yleisempi kuin
obstruktiivinen uniapnea sydämen
vajaatoimintaa sairastavilla (Ferrier ym. Chest 2005;
Javaheri ym. Int J Cardiol 2006)
 The
2011 Canadian Cardiovascular Society
heart failure management guidelines update:
focus on sleep apnea, renal dysfunction,
mechanical circulatory support, and palliative
care. (Can J Cardiol 2011)
 Uniapneapotilailla
oli eteisvärinää nelinkertaisesti
kuin verrokeilla (Mehra ym. AJRCCM 2006)
 Eteisvärinäpotilailla uniapneaa 2.2 kertaa
enemmän kuin ei eteisvärinä potilailla (Gami ym.
Circulation 2004)
 Uniapnea
ja sen vaikeusasteen paheneminen lisäsi
eteisvärinän riskiä < 65-vuotiailla (Gami ym. J Am Coll
Cardiol 2007)
 Japanilaisväestössä
uniapneapotilailla enemmän
eteisvärinää, eteis- ja kammiolisälyöntejä ja sinus
bradykardiaa kuin ei-uniapneapotilailla; uniapnea
itsenäinen riski eteisvärinälle (Hidetoshi ym. Heart Vessels
2010)
 C-luokan
näytönaste
 Hoitamattomilla uniapneapotilailla
eteisvärinä uusiutui vuoden kuluessa 82 %:lla,
hoidetuilla 42 %:lla, verrokeilla 53 %:lla
(Kanagala ym. Circulation 2003)
 Japanilaisväestössä
uniapneapotilaiden CPAP
hoito merkitsevästi vähensi eteisvärinää
verrattuna tilanteeseen ennen laitehoitoa
(Hidetoshi ym. Heart Vessels 2010)
 AHI
≥ 5/h lisäsi aivoinfarktin riskiä
kaksinkertaiseksi 3-4 vuoden seuranta-aikana
(Yaggi ym. N J Engl Med 2005)
 AHI
≥ 20/h lisäsi aivoinfarktin riskiä 3-4kertaiseksi (Artz ym. AJRCCM, 2005)
 9 v seurantatutkimuksessa lievää-keskivaikeaa
uniapneaa sairastavien miesten aivoinfarktiriski
nousi 6% jokaista AHI yksikön nousua kohden ja
vaikeaa uniapneaa sairastavilla aivoinfarkti riski
oli noin 3 kertainen (Redline ym. AJRCCM 2010)
 CPAP
hoito saattaa vähentää aivoinfarktin
uusiutumista (Martínez-García ym. Chest 2005; Doherty ym.
Chest 2005)
 Aivoinfarkti
potilailla keskivaikea-vaikea
uniapnea lisää pitkäaikaista riskiä eifataaleihin kardiovaskulaaritapahtumiin ja
CPAP hoito pienentää riskiä (Martínez-García ym. Eur
Respir J 2011)
 Uniapnea
saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen
nousulle: uniapneapotilaista 17-42%:lla kohonnut
pp (Chaouat ym. Chest 1996; Bady ym. Thorax 2000; Laks ym. Eur
Respir J 1995)
 Syynä
vaihtelulle erilaiset tutkimusasetelmat
 Uniapneapotilas + kohonnut pp  korkea BMI,
vas. puolen sydänsairaus,keuhkoparenkyymisairaus ja suuremmat yönaikaiset desaturaatiot
(Kuniyoshi ym. Indian J Med Res 2010)
 C-luokan
näytönaste
 Uniapnean tehokas CPAP-hoito pienentänee
keuhkovaltimopainetta keskivaikeaa–vaikeaa
obstruktiivista uniapneaa sairastavilla
muuten terveillä miespuolisilla potilailla (Arias
ym. Eur Heart J 2006; Alchanatis ym. Respiration 2001; Sajkov
ym. AJRCCM 2002)
 Kuorsaus
voi lisätä 1,5-2 kertaiseksi keskiikäisten riskiä sairastua diabetekseen (Elmasry ym.
J Intern Med 2000; Al-Delaimy ym. Am J Epidemiol 2002)
 Uniapneaa
sairastavilla miehillä oli suurentunut
sokeritaudin ja poikkeavan sokerinsiedon
esiintyminen verrattuna uniapneaa
sairastamattomiin. Naisilla ei merkitsevyyksiä.
(Tuomilehto ym. Diabetes Obes Metab 2008)
 Tyypin
2 diabeetikoilla on raportoitu 58-86%:n
uniapnean esiintyvyyttä (Resnick ym. Diabetes Care 2003;
Einhorn ym. Endocr Pract 2007; Foster ym. Diabetes Care 2009)
 C-luokan
näytönaste
 CPAP-hoito saattaa parantaa erityisesti
päiväväsyneiden uniapneapotilaiden
glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä
varsinkin, jos käyttötunteja on vuorokaudessa
enemmän kuin neljä (Brooks ym. J Clin Endocrinol Metab
1994; Babu ym. Arch Intern Med 2005; Dorkova ym. Chest 2008;
Schahin ym. Med Sci Monit 2008; Dawson J Clin Sleep Med 2008)
 Insuliiniresistenssiä
kuvaava HOMA-IR parani
vakiopaineista laitetta käyttävillä, mutta eivät
itsesäätyvää laitetta käyttävillä (Patruno ym. Chest
2007)
 Depressiota
esiintyy uniapneapotilaista 7-
63%:lla ja (Saunamäki ja Jehkonen Acta Neurol Scand 2007;
Sharafkhaneh ym. Sleep 2005; Pillar ja Lavie Chest 1998)
 Uniapnealla
ja depressiolla on yhteisiä
riskitekijöitä (metabolinen sdr, kardiovaskulaarisairaudet,
antidepressantit) ja oirekuvassa on yhtäläisyyksiä
(Feng ym. Chin Med J 2010)
 Uniapnean
vaikeusaste selitti 4,2% potilaan
väsymyksestä kun taas depression oireet
selittivät sitä 42,3% (Bardwell ym. J Affect Disord 2007)
 C-luokan
näytönaste
 Uniapnean CPAP hoito saattaa lieventää
masennusta (McMahon ym. WMJ 2003; Kawahara ym. Intern
Med 2005; Munoz ym. Eur Respir J 2000)
 Depressiopotilaat
kertovat enemmän
uniapneaoireistaan ja sekä depression että
päiväaikaiset uniapneaoireet lievittyvät CPAP
hoidolla (Wells ym. Psychosom Med 2007)
 Uniapnean ja depression oireiden
kaksisuuntaisuus huonontaa CPAP hoitoon
sitoutumista (Feng ym. Chin Med J 2010)
 Ei
liitännäissairaus vaan ”overlap syndrooma”
 COPD+OSA potilailla:



1) yölliset desaturaatiot lisääntyvät ja pidentyvät
2) yölliset desaturaatiot syvempiä ja sydämen
rytmihäiriöt tavallisempia
3) pulmonaarihypertension kehittyminen, oik. puolen
kuormitus todennäköisempää
 COPD
potilaalla 7%:lla pulmonaarihypertensiota,
overlap potilaalla 36%:lla
McNicholas, AJRCCM 2009
Marin ym. AJRCCM 2010
 Uniapneaan
liittyy liitännäissairastavuus,
erityisesti sydän- ja verisuonitauteihin
 Verenpainetautiin CPAP laitehoidolla A-luokan
näyttö tehosta
 Tutkimustuloksissa ristiriitaisuuksia johtuen mm.
riittämättömistä n-luvuista, erilaisista
metodologisista menetelmistä, CPAP laitteen
käyttötuntimäärästä
 Sokkoutettuja, kontrolloituja pitkittäistutkimuksia tarvitaan lisää isommilla populaatioilla
 Tulokset ja ”mutu”-tuntuma puoltavat
uniapnean CPAP hoitoa liitännäissairauksien
yhteydessä, erityisesti jos liitännäissairaus on
hoitoresistentti