Tilauslomake. Happiterapiatuotteet.

Tilauslomake.
Happiterapiatuotteet.
Asiakas
Nimi
Puhelin
Katuosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Omakotitalo/rivitalo
Kerrostalo (onko hissiä)
Lupa tietojen tallentamiseen:
Ovikoodi, summeri tms.
Asiakkaan allekirjoitus
Pvm
Henkilötiedot annetaan rekisteriin, jota ylläpitää Oy AGA Ab. Ne ovat salassapidettäviä ja niitä luovutetaan vain luvallanne.
Tietoja käsitellään asiakassuhteeseen ja toimituksiin liittyvinä. Teillä on mahdollisuus tarkistaa rekisteriin tallennetut tietonne.
Yhteyshenkilö
hoitavassa yksikössä
Toivottu toimituspäivä
Sairaala/terveyskeskus
Yhteyshenkilön nimi
Puhelin
(= ensimmäinen toimitus)
Nestehappilaitteiston
käytön ohjaus
Nestehappilaitteiston käytön ohjaus Linde Healthcaren toimesta
Nestehappilaitteistot
Kotisäiliö
Kannettava säiliö
Mahdollisimman pian toimituksen jälkeen
päältä täytettävä
sivusta täytettävä
Huomioitavaa:
THEROX Lux 0,3 l
THEROX Liquid 1,2 l
Vuokrasopimus
Lisävarusteet
LIV 2 x 2 l
LIV 3 l LIV 15 l 3 kk kestosopimus
vrk-vuokra
THEROX Lux Marathon 0,85 l
THEROX Liquid 0,3 l sivusta täytettävä
päältä täytettävä
Hi Flow
päältä täytettävä
Lääkkeellisen hapen
kaasupullot
2-4 viikon kuluttua toimituksesta
THEROX Liquid 0,6 l sivusta täytettävä
salkku
kpl
kpl
1 kk kestosopimus
Reppu LIV-pullolle
kpl
Happiviikset
kpl
THEROX LUX happiviikset
Happimaski
Demand annosteluventtiili
kpl
kpl
kpl
Muuta huomioitavaa
Linde: Living healthcare
Tilauslomake Happiterapiatuotteet
Nestehappilaitteistot
Kannettavat säiliöt
Nestehappilaitteistot
Kotisäiliöt
LIV 15
alumiinipullo
15 l
LIV 3
kevytpullo
3l
LIV 2
kevytpullot 2 x 2 l
kuljetussalkussa
Demandannosteluventtiili
Huomioitavaa happitilausta tehdessä
Potilaan allekirjoittama tilauslomake ja resepti faksataan tai postitetaan Linde Healthcarelle:
Faksi:
010 242 0593
Sähköposti:
hctilaus@fi.aga.com
Postiosoite:
Oy AGA Ab, Linde Healthcare
Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo
Tarkista sekä laitteiden että lisävarusteiden toimituspäivät Linde Healthcaren asiakaspalvelukeskuksesta.
Oy AGA Ab
Linde Healthcare, Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo
Puh. 0800 90008, faksi 010 242 0593, www.linde-healthcare.fi
MED-1274 2013-03
Muuta huomioitavaa: