docvplivanje na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske
download 
Report Transcription
vplivanje na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske
UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO VPLIVANJE NA MOTIVACIJO IN ZADOVOLJSTVO ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE Z NAMENOM IZBOLJŠANJA DELOVANJA PRIMARNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI V SLOVENIJI Ljubljana, april 2015 IGOR MUŽEVIČ IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisani Igor Muževič, študent Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, izjavljam, da sem avtor magistrskega dela z naslovom Vplivanje na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine z namenom izboljšanja delovanja primarne zdravstvene dejavnosti v Sloveniji, pripravljenega v sodelovanju s svetovalko doc. dr. Jano Žnidaršič. Izrecno izjavljam, da v skladu z določili Zakona o avtorski in sorodnih pravicah (Ur. l. RS, št. 21/1995 s spremembami) dovolim objavo magistrskega dela na fakultetnih spletnih straneh. S svojim podpisom zagotavljam, da je predloženo besedilo rezultat izključno mojega lastnega raziskovalnega dela; je predloženo besedilo jezikovno korektno in tehnično pripravljeno v skladu z Navodili za izdelavo zaključnih nalog Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, kar pomeni, da sem o poskrbel, da so dela in mnenja drugih avtorjev oziroma avtoric, ki jih uporabljam v magistrskem delu, citirana oziroma navedena v skladu z Navodili za izdelavo zaključnih nalog Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, in o pridobil vsa dovoljenja za uporabo avtorskih del, ki so v celoti (v pisni ali grafični obliki) uporabljena v tekstu, in sem to v besedilu tudi jasno zapisal; se zavedam, da je plagiatorstvo – predstavljanje tujih del (v pisni ali grafični obliki) kot mojih lastnih – kaznivo po Kazenskem zakoniku (Ur. l. RS, št. 55/2008 s spremembami); se zavedam posledic, ki bi jih na osnovi predloženega magistrskega dela dokazano plagiatorstvo lahko predstavljalo za moj status na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani v skladu z relevantnim pravilnikom. V Ljubljani, dne 21. 4. 2015 Podpis avtorja:____________________________ KAZALO UVOD ........................................................................................................................................ 1 1 MOTIVACIJSKE TEORIJE IN ZADOVOLJSTVO ZAPOSLENIH ....................... 5 1.1 Vsebinske motivacijske teorije ............................................................................................ 7 1.1.1 Maslowova motivacijska teorija ................................................................................. 7 1.1.2 Herzbergova dvofaktorska teorija .............................................................................. 9 1.1.3 Alderfererjeva motivacijska teorija ali ERG teorija .............................................. 10 1.1.4 McClellandova teorija potreb ................................................................................... 10 1.2 Procesne motivacijske teorije ............................................................................................. 11 1.2.1 Vroomova teorija pričakovanja ................................................................................ 11 1.2.2 Teorija ciljev .............................................................................................................. 12 1.2.3 Teorija enakosti ......................................................................................................... 12 1.2.4 Teorija okrepitve ....................................................................................................... 13 1.2.5 Socialno kognitivna teorija ...................................................................................... 13 1.3 Zadovoljstvo zaposlenih ..................................................................................................... 14 1.4 Teorija izbire zaposlitve ...................................................................................................... 16 2 RAZISKAVE NA PODROČJU MOTIVACIJE IN ZADOVOLJSTVA ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE OPRAVLJENE V TUJINI .................. 18 2.1 Raziskave, opravljene v Veliki Britaniji ........................................................................... 19 2.2 Raziskave, opravljene v Švici ............................................................................................ 21 2.3 Raziskave, opravljene v Združenih državah Amerike .................................................... 22 2.4 Priporočila Svetovne Zdravstvene Organizacije ............................................................. 22 3 PRIMARNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST ............................................................ 24 3.1 Pomen primarne zdravstvene dejavnosti in družinske medicine ................................... 24 3.2 Preskrbljenost z zdravniki družinske medicine v Sloveniji .......................................... 26 3.3 Demografska struktura in gibanje števila družinskih zdravnikov v Sloveniji ............. 29 3.4 Izgorelost in umrljivost zdravnikov družinske medicine ............................................... 32 3.5 Zdravstvena zakonodaja, ki vpliva na delo zdravnikov družinske medicine ............... 34 3.5.1 Zdravstvena zakonodaja in podzakonski akti ......................................................... 35 3.5.1.1 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja in Splošni dogovor ............................. 35 3.5.1.2 Zakon o zdravstveni dejavnosti in Zakon o zdravniški službi ......................... 39 3.5.1.3 Opravljanje urgentne dejavnosti .......................................................................... 40 i 3.5.1.4 Kolektivna pogodba za zdravnike in zobozdravnike ......................................... 41 4 KVALITATIVNA RAZISKAVA NA TEMO MOTIVACIJE IN ZADOVOLJSTVA ZDRAVNIKOV V SLOVENIJI .................................................. 42 4.1 Povezava teoretičnih izhodišč in empiričnega raziskovanja .......................................... 43 4.2 Opredelitev namena in cilja empiričnega dela raziskave................................................ 45 4.3 Metodologija raziskave ....................................................................................................... 45 4.4 Izvedba intervjujev .............................................................................................................. 48 4.5 Rezultati raziskave ............................................................................................................... 53 4.6 Primerjava teoretičnih izhodišč in ugotovitev empirične raziskave .............................. 72 4.7 Predlogi za izboljšave glede na ugotovitve raziskave ..................................................... 80 4.8 Kritična refleksija na raziskavo .......................................................................................... 86 4.9 Priporočila za nadaljnje raziskovanje ................................................................................ 86 SKLEP..................................................................................................................................... 87 LITERATURA IN VIRI ........................................................................................................ 90 PRILOGE KAZALO SLIK Slika 1: Maslowova hierarhija potreb ........................................................................................ 8 Slika 2: Povezava Maslowove in Herzbergove motivacijske teorije teorije .............................. 9 Slika 3: Recipročni determinizem ............................................................................................ 14 Slika 4: Število zdravnikov na 100.000 prebivalcev v Sloveniji in EU v letu 2012 ................ 26 Slika 5: Število zdravnikov po specializacijah na 100.000 prebivalcev v Sloveniji in EU v letu 2012 ................................................................................................................. 27 Slika 6: Spiralni raziskovalni pristop ....................................................................................... 44 Slika 7: Faze modela kvalitativne analize vsebine ................................................................... 53 Slika 8: Razporeditev dejavnikov, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine ter na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu glede na stopnjo pomembnosti in možnosti vplivanja s sistemskimi spremembami ............................................................................................................. 74 KAZALO TABEL Tabela 1: Razdelitev motivacijskih teorij .................................................................................. 7 Tabela 2: Motivatorji za izbiro specializacije iz družinske medicine ...................................... 20 Tabela 3: Število družinskih in splošnih zdravnikov po posameznih regijah Slovenije v letu 2012 ......................................................................................................................... 28 ii Tabela 4: Strukura družinskih in splošnih zdravnikov po starosti in spolu leta 2012 .............. 29 Tabela 5: Razpisano in odobreno število specializacij iz družinske medicine v letih 2007-2014 ................................................................................................................. 30 Tabela 6: Mediana, leta meje prvega in tretjega kvartila starosti umrlih zdravnikov in umrlih prebivalcev Slovenije v letu 1998, po spolu............................................................. 33 Tabela 7: Mediana starost ob smrti s kvartilnim razmikom, za različne skupine specializacij .............................................................................................................. 34 Tabela 8: Podatki o intervjuvancih ........................................................................................... 51 Tabela 9: Dejavniki, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine ter na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu ........................................................................................................................ 54 iii UVOD Opredelitev problematike. Zadovoljivo zdravstveno stanje je osnovni predpogoj za normalno delovanje posameznika. Nemoč, ki jo občutimo ob soočenju z lastno boleznijo ali boleznijo bližnjih, nas vsakič znova spomni na omenjeno dejstvo. Ob hudi bolezni skrb za zdravje postane osrednji problem posameznika in njegove družine, saj se pogosto povsem nepripravljeni znajdejo v novih vlogah, ki bistveno spremenijo njihovo dotedanjo dnevno rutino z vsemi negativnimi posledicami na psihofizično in socialno stanje družine. Zato ni presenetljivo, da so številne raziskave pokazale, da je zdravje pri prebivalcih najrazličnejših držav visoko na lestvici vrednot, pri Slovencih pa celo visoko na prvem mestu, pred ljubeznijo, mirom, svobodo, družinsko srečo, partnerjem in otroki (Musek, 2003). To se navzven kaže tudi v povsem vsakdanjih življenjskih situacijah, ko se znanci skoraj nezavedno, v okviru splošno sprejetih družbenih norm, sprašujemo po zdravju in počutju. Pomembnost ohranitve zdravja in zdravljenja bolezni se ne zaključi na ravni posameznika in družine. Breme bolezni ima tudi močne ekonomske posledice za državo. Med drugim je to razvidno iz obsega bruto družbenega proizvoda (v nadaljevanju BDP), ki ga države in prebivalci namenjajo zdravstvu. Leta 2012 je v Sloveniji delež javnih in zasebnih izdatkov za zdravstvo znašal 8,9 % celotnega BDP (Statistični urad Republike Slovenije, 2014). Upoštevajoč še stroške invalidske blagajne, bolniških nadomestil in znižane stopnje produktivnosti zaradi zdravstvene oviranosti, pa je ta delež še bistveno višji. V interesu posameznika, njegove družine, kot tudi celotne skupnosti je zniževanje fizičnih, psihičnih in ekonomskih bremen različnih obolenj. To je mogoče doseči na ravni posameznika ali države prek ustrezne ponudbe in široke uporabe preventivnih in kurativnih zdravstvenih programov. Nedvomno je za posameznika in družbo bolje in ceneje preprečevati bolezni, kot zdraviti njene posledice. Žal pa je nemogoče v celoti preprečiti nastanek vseh bolezni, saj ne znamo vplivati na fiziološke posledice staranja ter na dedne in nekatere okoljske dejavnike obolevnosti. Zato se praktično neizogibno neposredno in posredno vsi srečujemo z zdravstvenim sistemom in z zdravstveno službo. Zdravstvena služba je organizacijsko precej zapletena, vendar jo je v grobem mogoče razdeliti na primarno, sekundarno in terciarno raven. Primarna raven zajema organizirane storitve osnovnega zdravstva (družinska oz. splošna medicina, pediatrija, ginekologija in zobozdravstvo), sekundarna raven zajema organizirane storitve drugih specialističnih ambulantnih dejavnosti in bolnišnične dejavnosti, terciarna raven pa zajema klinike, klinične oddelke in klinične inštitute. Obstoj vseh treh ravni je za dobro delovanje zdravstvenega sistema nujen, vendar se vedno pojavi problem, kako ustrezno razporediti omejene resurse za zdravstveno službo med 1 posamezne ravni. Potrebe po zdravstvenih storitvah namreč močno presegajo javno ponudbo, zato je nujno iz omejene količine sredstev narediti sistem, ki je čim bolj uspešen pri ohranjanju zdravja in zdravljenju ljudi, ne da bi pri tem zanemarili gospodarske zmogljivosti sistema. V Sloveniji se sredstva med posameznimi ravnmi zdravstvene službe delijo brez ustrezne analize stroškov in koristi ter brez dolgoročnega upoštevanja neugodnih starostnih demografskih sprememb prebivalstva. Zato se deleži sredstev namenjeni posameznim ravnem z leti minimalno spreminjajo, kljub temu, da dajejo v tujih razvitih državah s podobnim demografskim trendom, poudarek h krepitvi primarne zdravstvene ravni (Saltman, Rico, & Boerma, 2006, str. xv-xviii). Osrednji izvajalci na primarni zdravstveni ravni v Sloveniji so zdravniki družinske medicine, saj predstavljajo prvi stik z zdravstveno službo. Družinski zdravniki opravljajo celovito preventivno in kurativno zdravstveno dejavnost prebivalstva v njihovem domačem okraju in najbolje od vseh zdravnikov poznajo zdravstveno, natančneje biopsihosocialno problematiko opredeljenih bolnikov. Kot taki igrajo osrednjo vlogo v zdravstvenem sistemu. Njihovo pomembnost za dvigovanje kakovosti življenja in znižanje umrljivosti prebivalstva, ob zelo visoki stroškovni učinkovitosti, so osvetlile številne raziskave. Temeljne ugotovitve so, da kakovost obravnave narašča, stroški celokupnega zdravljenja pa padajo z večanjem števila zdravnikov družinske medicine in z zagotavljanjem čimbolj kontinuirane obravnave bolnikov pri istem zdravniku (Starfield, 2012; Sans-Corralesa et al., 2006). Kljub izrednemu pomenu, je primarna zdravstvena raven v Sloveniji kadrovsko in finančno oslabljena. Delež izdatkov za javno financirane primarne zdravstvene ravni znotraj celotnega javnega deleža za zdravstvo znaša 19,6 % (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2015). Delež izdatkov za financiranje ambulantne dejavnosti družinske oz. splošne medicine (v nadaljevanju družinske medicine) in ambulantne pediatrične dejavnosti na primarni ravni znaša zgolj 5,8 % vseh porabljenih izdatkov za javno zdravstvo. V Veliki Britaniji namenijo za družinsko medicino 8,4 % delež zdravstvene blagajne, hkrati pa ocenjujejo, da bo potrebno ta delež do leta 2017 nujno dvigniti na 11 %, kot je že bilo leta 2005 (Royal College of General Practitioners, b.l.). Podatki o kadrovski preskrbljenosti z družinskimi zdravniki v Sloveniji so zaskrbljujoči, saj je pri nas kar 40 % manj družinskih zdravnikov na prebivalca kot je povprečje v drugih državah EU (UMAR, 2012). To se v praksi kaže z izrazitimi obremenitvami, s katerimi se srečujejo družinski zdravniki, in posledično slabšo zdravstveno oskrbo prebivalstva. V povprečju je bolnikom za posamezen obisk namenjeno nekaj manj kot 7 minut. Dodaten problem je izrazito neenakomerna razporejenost zdravnikov po posameznih regijah in krajih v državi. Tako imajo nekateri zdravniki celo manj kot 4 minute časa za posamezno obravnavo bolnika (Kalan, 2012). Ob tem so se družinski zdravniki po zakonu o zdravstveni dejavnosti dolžni vključevati v 24urno urgentno službo, praviloma tudi na terenu, kar ni značilno za druge razvite države. 2 V takšnih razmerah je nemogoče opravljati zdravstveno dejavnost po strokovnih smernicah. Tolikšne obremenitve so eden od najpomembnejših razlogov, zaradi katere je stopnja izgorelosti med družinskimi zdravniki zelo visoka (Selič, Ignjatovič, & Ketiš, 2012). Še bolj zaskrbljujoči so podatki o umrljivosti, saj je bilo dokazano, da zdravniki družinske medicine umirajo 5 do 7 let prej kot drugi zdravniki, zdravnice družinske medicine pa kar do 20 let prej od povprečne Slovenke. Tolikšna stopnja smrtnosti ni značilna za noben drug zdravstveni kader (Šelb & Albreht, 2000). Problem nepopularnosti za izbiro kariere znotraj družinske medicine ni omejen na Slovenijo. V mnogih državah EU ter tudi v Švici, ZDA, Kanadi in Avstraliji, se srečujejo s pomanjkanjem družinskih zdravnikov, vendar v manjši meri kot pri nas. Kljub temu so v teh državah praviloma naredili več študij, ki so bazirale na obstoječih teorijah iz področja dejavnikov motivacije in zadovoljstva pri delu, ki naj bi pomagale pojasniti vzroke za takšno stanje in bi nudile osnovo za vzpostavitev strategije usmerjanja zdravnikov v kariero družinskega zdravnika oz. strategijo zadrževanja obstoječega kadra (Willis-Shattuck et al., 2008). V vseh teh državah so vzroki za majhno zanimanje za družinsko medicino kompleksni in številni. V študijah se sicer prekrivajo podobni dejavniki motivacije, ki so ključni za novačenje in zadrževanje zdravstvenih kadrov, vendar imajo v različnih državah zaradi razlik v zdravstvenih sistemih oz. organizaciji zdravstvega varstva, socioekonomskih razlik ter demografskih in kulturnih posebnosti prebivalstva posamezni motivacijski dejavniki zelo različen vpliv na karierno odločitev zdravnika (Lehmann, Dielman, & Martineau, 2008). Kljub še bolj zaskrbljujočim kadrovskim razmeram v Sloveniji, raziskave, ki bi pokazale kateri so najpomembnejši motivacijski dejavniki, ki bi lahko vplivali na spremembo trenda odločanja za specializacijo iz družinske medicine, niso bile opravljene. Cilji in namen. Cilj magistrskega dela je spoznati dejavnike, ki vplivajo na nezainteresiranost zdravnikov, da bi se v večjem številu odločili za specializacijo iz družinske medicine. Cilj teoretičnega dela je predstaviti teoretična spoznanja iz literature na področju motivacije in zadovoljstva delavcev ter predstaviti tuje raziskave, ki so bile opravljene na področu proučevanja dejavnikov motivacije, ki vplivajo na izbor zdravnikov za kariero v družinski medicini. Cilj empiričnega dela magistrske naloge je prek poglobljene kvalitativne analize delno strukturiranih intervjujev, opravljenih na podlagi ugotovitev pridobljenih v teoretičnem delu, proučiti dejavnike motivacije in zadovoljstva na delovnem mestu pri slovenskih zdravnikih družinske medicine. Na ta način bi skupaj s teoretičnimi spoznanji ponazorili kompleksnost in prepletenost dejavnikov, ki vplivajo na motivacijo in zadovoljstvo ter osvetlili, kateri od teh dejavnikov so še posebno pomembni za izbiro poklica družinskega zdravnika. Namen magistrskega dela je s spoznanji, pridobljenimi iz pregleda relevantne teorije na področju motivacije in zadovoljstva zaposlenih, ter poglobljeno kvalitativno analizo delno 3 strukturiranih intervjujev med družinskimi zdravniki v Sloveniji, predstaviti predloge, ki bi lahko pomagali sestaviti smiselno strategijo za spremembo zdravstvene politike na področju družinske medicine. S strategijo, osnovano na podlagi izsledkov magistrskega dela, bi lahko vplivali na motivacijo zdravnikov, da bi se pogosteje odločili za specializacijo iz družinske medicine. Iste izsledke bi lahko uporabili tudi za vplivanje na motivacijo in zadovoljstvo že obstoječega kadra in s tem preprečili izgorevanje, menjavo poklicne kariere ter zmanjšali obolevnost in smrtnost družinskih zdravnikov v Sloveniji. Na ta način bi močno okrepili osnovno zdravstveno dejavnost ter na stroškovno učinkovit način izboljšali zdravstveno stanje in kakovost življenja prebivalcev Slovenije. Metodologija. Teoretični del magistrske naloge temelji na analizi obstoječe znanstvene in raziskovalne literature na področju motivacije in zadovoljstva zaposlenih na delovnem mestu. Pri izbiri relevantnih virov upoštevam večinoma tujo literaturo, strokovne članke in spletne vire z omenjenih področij. Za predstavitev obravnavane tematike uporabljam metodo deskripcije, ki pojave opisuje, primerja, analizira in povezuje, ter komperativno metodo, kjer primerjam ugotovitve različnih avtorjev. Drugi del magistrskega dela obsega empirični del. V tem delu proučujem motivacijske dejavnike, na podlagi katerih so se mladi zdravniki družinske medicine odločili za svoj poklic, in dejavnike, ki vplivajo na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu. Ti dejavniki v Sloveniji še niso bili proučevani, zato v empiričnem delu uporabljam fenomenološko kvalitativno raziskovalno metodo z uporabo delno strukturiranih intervjujev kot tehniko pridobivanja podatkov. Creswell (2003, str. 23) namreč meni, da je pri raziskovalnem problemu, o katerem še ne vemo dovolj, potrebno uporabiti kvalitativne raziskovalne metode. Berg (2006, str. 2 in 3) je mnenja, da lahko kvalitativne raziskovalne metode prinesejo bistveno globlje razumevanje raziskovalnega problema kot kvantitativne. Za vzorec izberem specializante družinske medicine in družinske zdravnike do 5 let po specializaciji, tako v urbanem kot ruralnem področju. Podatke zabeležim na zvočnem nosilcu in jih nato zapišem ter analiziram z metodo vsebinske analize (angl. content analysis). Besedilo razčlenim z uporabo metode odprtega kodiranja ter medsebojno ločim posamezne kategorije in teme z uporabo tako induktivnega kot deduktivnega pristopa. Teme in podteme primerjam z obstoječo teorijo in podam razlago za dobljene ugotovitve. Struktura naloge. Magistrsko delo je sestavljeno iz štirih poglavij. Prva tri poglavja zajemajo teoretični del. V prvem poglavju sprva opredelim pojem motivacije in motivacijskih dejavnikov ter pokažem presek relevantnih teorij s področja motivacije. Nato predstavim znanstvena dognanja s področja zadovoljstva na delovnem mestu in s področja teorij izbire zaposlitve. V drugem poglavju predstavim raziskave s področja motivacije zdravnikov družinske medicine v tujini ter nekatere strategije, s katerimi so v tujini poskušali vplivati na povečan priliv zdravnikov v družinsko medicino. V tretjem poglavju predstavim trenutno situacijo in problematiko zaposlenih družinskih zdravnikov v Sloveniji in jo primerjam s stanjem v tujini. 4 Opredelim motivacijske dejavnike in dejavnike zadovoljstva na delovnem mestu, ki delujejo na slovenske družinske zdravnike, in jih primerjam s teoretičnimi izhodišči. Naloga se nadaljuje z empiričnim delom, kjer so v četrtem poglavju najprej predstavljeni razlogi za izbiro kvalitativne metode raziskovanja z izvedbo delno strukturiranih intervjujev. Sledi predstavitev raziskave, njenih izsledkov in analiza ter primerjava dobljenih rezultatov s teoretičnimi izhodišči. Na koncu na podlagi ugotovitev oblikujem predloge za spremembo zdravstvene politike na področju družinske medicine, s katerimi bi lahko spremenili trenutno prevladujoče negativne kadrovske trende in podam priporočila za nadaljnje raziskave. 1 MOTIVACIJSKE TEORIJE IN ZADOVOLJSTVO ZAPOSLENIH Koncept motivacije je kompleksen in neotipljiv, zato ni presenetljivo, da so bile predlagane številne definicije, ki naj bi ga opredelile, in številne teorije, ki naj bi ga razložile. Nekateri avtorji poskušajo pojasniti pomen motivacije s spraševanjem o njenem izvoru. Latham in Ernst (2006, str. 181) menita, da je motivacija psihološki proces, ki prek vrste zunanjih in notranjih dejavnikov vpliva na izbiro, vložen trud in vztrajanje posameznika v dejavnosti. Drugi avtorji poskušajo definirati motivacijo prek iskanja povezave z doseganjem ciljev. Ljude so motivirani za delovanje, če verjamejo, da bodo s tem dosegli željene cilje (Locke, 2009, str. 26). Motivacija ni nekaj otipljivega, se pravi nekaj, kar bi lahko neposredno opazovali ali izmerili. Opazujemo lahko le vedenje posameznika in na podlagi vedenja sklepamo o stopnji motivacije. V delovnem okolju lahko opazujemo kaj posameznik dela, koliko se trudi in koliko časa porabi za delo. Motivacija torej vpliva na smer, intenzivnost in trajanje delovanja. (Locke, 2009, str. 25). Poskusov definiranja pojma motivacije je zelo veliko, praktično vsi avtorji pa omenjajo vpliv motivacije na smer in intenziteto delovanja ali vedenja in na nek način razumejo motivacijo kot nevidno silo, ki spodbuja ljudi k delovanju in vpliva na smer, trajanje in intenziteto tega delovanja. V podatkovnih bazah lahko najdemo nešteto raziskav, ki se ukvarjajo z motivacijo, še posebno z motivacijo zaposlenih na delovnem mestu. Tema je zelo pomembna, saj je motivacija osnova delovanja. Managerjem je v velikem interesu, da čim bolj pozitivno vplivajo na motivacijo delavcev, da dosežejo cilje podjetja na učinkovit način. Ravno zato so bili natančno proučeni motivacijski dejavniki, ki lahko vplivajo na produktivnost in kreativnost delavcev. Vendar ne smemo pozabiti, da je predpogoj, da lahko vplivamo na motivacijo zaposlenih, najprej pridobiti zaposlene. Kaj narediti, ko na trgu ni dovolj razpoložljive delovne sile, ki bi bila pripravljena opravljati delo? 5 Raziskav, ki bi proučevale dejavnike motivacije posameznikov, da se odločijo za določeno poklicno pot, je bistveno manj, kar ni nenavadno, saj je za kompleksno proučevanje teh dejavnikov potrebno izvesti dolgotrajne in drage prospektivne longitudinalne študije. Potrebno je namreč identificirati deficitarna poklicna področja, proučiti, kaj motivira kader, ki ga želimo pridobiti, nato vplivati na ustrezne motivacijske dejavnike ter nato še spremljati posameznike skozi čas, da bi videli, v kolikšni meri so se nato v resnici odločili za delo v deficitarni panogi. Takšne raziskave bi zahtevale preveč sredstev in bi zaradi zamudnosti bile aplikativno neuporabne. Tovrste raziskave zaplete še dejstvo, da jih ni smiselno narediti za neko poklicno skupino v poljubni državi ter nato dobljene izsledke pavšalno uporabiti za novačenje drugih poklicnih profilov, po možnosti še v različnih državah. Kljub temu, da so motivacijski dejavniki, ki vplivajo na delovanje posameznikov dobro proučeni in bazirajo na že dolgo uveljavljenih motivacijskih teorijah, je vpliv vsakega od številnih motivacijskih dejavnikov pri vsakem posamezniku drugačen. Zato bi bilo idealno raziskati vsakega posameznika posebej, da bi proučili njegove motive, tako da bi ustrezno lahko z različnimi ukrepi vplivali na njegovo poklicno odločitev. To bi zahtevalo prevelika sredstva, poleg tega pa bi individualno izpolnjevanje želja lahko porušilo občutek enakopravne obravnave pri drugih zaposlenih. Pri uporabnem raziskovanju motivacijskih dejavnikov je zato najbolj smiselno poiskati rešitev, kjer zaradi nepraktičnosti zanemarimo vsako najmanjšo individualno željo posameznika in namesto tega raziščemo, kako bi lahko ustrezno motivirali ljudi, pri katerih so zaradi skupnega kulturnega okolja potekali podobni procesi socializacije, ki so lahko vplivali na sorodno oblikovanje vrednostnega sistema. Poleg tega na posameznike, ki živijo v istem okolju, vplivajo podobni zunanji dejavniki, ki so ravno tako pomembni pri vplivanju na motivacijo. Glede na napisano je videti, da je poklicna skupina zdravnikov idealna za tovrstne raziskave, saj gre za poklicno že opredeljeno skupino ljudi s precej sorodnimi vrednotami. Seveda obstajajo med zdravniki zelo pomembne individualne razlike, zaradi katerih se navsezadnje odločijo za zelo različne specializacije znotraj medicine. Kot je napisano v uvodnem poglavju, je za moje magistrsko delo pomembno proučiti in poiskati motivacijske dejavnike in dejavnike zadovoljstva na delovnem mestu, na katere bi bilo smiselno delovati, da bi prepričali zadostno število kompetentnih zdravnikov, da bi se odločili za specializacijo iz družinske medicine in nato v tem poklicu tudi ostali. Za poglobljeno razumevanje motivacije (zdravnikov) je nujno potrebna dobra seznanjenost z vodilnimi motivacijskimi teorijami, ki nam služijo kot osnova pri oblikovanju raziskovalnih vprašanj, metodologije raziskave in končnih sklepov. Številne teorije si prizadevajo pojasniti človeško motivacijo. Najpogosteje jih delimo na vsebinske in procesne motivacijske teorije, kot je to prikazano v Tabeli 1. 6 Tabela 1: Razdelitev motivacijskih teorij Vsebinske motivacijske teorije Maslowova motivacijska teorija Herzbergova dvofaktorska teorija ERG teorija McClellandova teorija potreb Procesne motivacijske teorije Vroomova teorija pričakovanja Teorija ciljev Teorija enakosti Teorija okrepitve Socialno kognitivna teorija Vir: G.P. Latham & C.T. Ernst, Keys to motivating tomorrow's workforce, 2006, str. 181-186. Seveda obstajajo številne druge, tako vsebinske kot procesne motivacijske teorije, vendar predstavljajo bodisi manj pomembno nadgradnjo omenjenih teorij, bodisi te teorije poskušajo razložiti, kako je mogoče vplivati na zaposlene, da postanejo bolj motivirani za opravljanje določenih delovnih nalog. To je sicer pomembno za povečanje učinkovitosti delavcev s pomočjo različnih managerskih pristopov, nima pa pomembne vloge pri motiviranju posameznikov, da se odločijo za določen poklic. 1.1 Vsebinske motivacijske teorije Vsebinske teorije opredeljujejo motivacijo v smislu zadovoljevanja potreb posameznikov. Avtorji teh teorij proučujejo individualne cilje in potrebe ljudi, ki vodijo k motiviranemu delovanju, da bi te potrebe zadovoljili. Predpostavljajo, da imajo vsi ljudje podobne potrebe, vendar različne vsebinske teorije različno opredelijo te potrebe. 1.1.1 Maslowova motivacijska teorija Maslow je dojemal motivacijo kot ves čas spreminjajočo željo za izpolnitev spreminjajočih potreb. Verjel je, da je za človeka značilna prisotnost hierarhije potreb. Potrebe določajo, kako se bo posameznik obnašal, da bi dosegel cilje. Potreba, ki je rangirana višje v hierarhiji, postane motivator, ko so nižje potrebe zadovoljene. Nižja potreba takrat neha delovati kot motivator in posameznik preusmeri pozornost na naslednjo skupino potreb v hierarhiji (Maslow, 1943, str. 371). Maslow je leta 1943 predlagal sledečo hierarhijo potreb (Latham, 2007, str. 30-31): 1. Fiziološke potrebe, ki jih je potrebno najprej zadovoljiti. Sem sodijo potreba po hrani, pijači, kisiku, počitku ipd. 2. Potrebe po varnosti, kamor uvrščamo potrebe po bivanju v stabilnem in predvidljivem okolju. 3. Socialne potrebe, kamor sodijo potrebe po prijateljstvu, ljubezni, občutku pripadnosti. 7 4. Potrebe po ugledu, ki zajemajo posameznikovo željo, da doseže ustrezen družbeni status in spoštovanje ter željeno stopnjo samopodobe in samospoštovanja. 5. Samouresničevanje – najvišji red potreb, ki jih redko kdo zadovolji. Posameznik doseže samouresničitev, ko doseže vse svoje potenciale. Prve tri potrebe sodijo med potrebe nižjega reda in šele, ko so te uresničene, posameznik stremi po potrebah višjega reda. Shematski prikaz Maslowove hierarhije potreb je razviden iz Slike 1. Slika 1: Maslowova hierarhija potreb Samouresničevanje Ugled Socialne potrebe Potrebe po varnosti Fiziološke potrebe Vir: M. R. Hodgetts, Organizational Behavior, 1991, str.132. Kritiki očitajo Maslowu, da svoje teorije ni nikoli empirično dokazal ter da temelji zgolj na opazovanju vedenja posameznikov. Hierarhija potreb naj ne bi bila tako ločeno definirana (Wahba & Bridgewell, 1976, str. 220-222). Iz prakse vemo, da vrstni red v hierarhiji ni vedno postavljen tako kot ga je opredelil Maslow. Gasilci, policisti in zdravstveni delavci mnogokrat ogrožajo svoja življenja, da bi rešili druge ljudi, in na ta način svoje socialne potrebe, potrebe po ugledu in samouresničevanju postavljajo pred potrebe po varnosti. Iz tega primera je razvidno tudi, da z določenim vedenjem lahko vplivamo na zadovoljitev več potreb hkrati. Kljub kritikam Maslowova teorija služi kot osnova mnogim drugim teorijam motivacije in če nanjo ne gledamo togo, jo lahko uporabimo kot dobro izhodišče za razumevanje človeškega vedenja. 8 1.1.2 Herzbergova dvofaktorska teorija Herzberg je s sodelavci proučeval razmerje med zadovoljstvom na delovnem mestu in produktivnostjo. Na podlagi raziskav je razvil dvofaktorsko teorijo motivacije. Teorija opredeljuje dve skupini dejavnikov, ki jih je Herzberg poimenoval motivatorji in higieniki. Motivatorji so intrinzični dejavniki, ki vodijo k občutku zadovoljstva na delovnem mestu. Sem uvrščamo delovne dosežke, priznanje za opravljeno delo, napredovanje in zanimivost dela. Higieniki so ekstrinzični dejavniki, ki vodijo k občutku nezadovoljstva, če niso izpolnjeni, hkrati pa ne morejo zagotoviti občutka zadovoljstva. Herzberg je zato predlagal, da se managerji osredotočijo predvsem na motivatorje, medtem ko naj na higienike vplivajo le do tolikšne mere, da se zminimalizira občutek nezadovoljstva. Nasprotje od nezadovoljstva namreč naj ne bi bilo zadovoljstvo, ampak zgolj odsotnost nezadovoljstva. Zato osredotočanje na higienike ne more povzročiti občutka zadovoljstva pri delavcu (Latham, 2007, str. 38). Herzberg je predpostavil, da občutek zadovoljstva motivira delavce, medtem, ko občutek nezadovoljstva demotivira delavce. Herzbergova teorija je precej sorodna Maslowovi hierarhiji potreb. V literaturi pogosto primerjajo obe teoriji. Na Sliki 2 je prikazano razmerje med obema teorijama. Maslowove potrebe višjega reda lahko primerjamo z motivatorji, potrebe nižjega reda pa s higieniki. Slika 2: Povezava Maslowove in Herzbergove motivacijske teorije teorije POTREBE CILJI Samouresničevanje Zanimivo delo, dosežki, prevzemanje odgovornosti Status, napredovanje, priznanje Ugled Medsebojni odnosi, politika podjetja Socialne potrebe Delovne razmere, zagotavljanje zaposlenosti Potrebe po varnosti Plača, ustrezno zasebno življenje Fiziološke potrebe Vir: R. Rozman, J. Kovač, & F. Koletnik, Management, 1993, str. 239. 9 Herzbergovo teorijo so kritizirali, ker jo je razvil na podlagi proučevanja samo dveh poklicnih skupin. Poleg tega so ljudje nagnjeni k temu, da uspehe pripisujejo notranjim dejavnikom, neuspehe pa zunanjim okoliščinam. To bi lahko povzročilo popačen vpliv na izbor motivatorjev, saj bi v to skupino neupravičeno uvrstili samo notranje dejavnike, obenem pa bi med higienike lahko neupravičeno uvrstili zgolj zunanje dejavnike, na katere posamezniki ne morejo vplivati, kot na vzrok za njihovo nezadovoljstvo. Latham (2007, str. 39) kot primer poda argument, da mnoge delavce motivira tudi finančna nagrada, tako da bi tudi denar lahko imel vlogo motivatorja. 1.1.3 Alderfererjeva motivacijska teorija ali ERG teorija ERG teorijo je razvil Alderfer z namenom, da preoblikuje Maslowovo teorijo, tako da bi bolj sovpadala s spoznanji empiričnih raziskav. V ERG teorijo je Alderfer vpeljal tri skupine osrednjih potreb: potreba po obstoju, pripadnosti in razvoju (angl. Existence, Relatedness and Growth), (Hodgetts, 1991, str. 133-134): 1. Potreba po obstoju – v tej skupini so potrebe, ki se nanašajo na izpolnitev osnovnih materialnih in eksistenčnih potreb in vključuje potrebe, ki jih je Maslow imenoval fiziološke potrebe in potrebe po varnosti. 2. Potreba po pripadnosti – gre za potrebe po vzdrževanju pomembnih medosebnih odnosov in sovpadajo s socialnimi potrebami in potrebo po družbenem ugledu in statusu (zunanji vidik ugleda) po Maslowu. 3. Potreba po razvoju – gre za notranjo željo po osebnem razvoju in vključuje potrebe po visoki samopodobi in samospoštovanju (notranji vidik ugleda) in potrebo po samouresničevanju. Iz opisanega vidimo, da je veliko podobnosti med Maslowovo in ERG teorijo. Glavna razlika je v tem, da ERG teorija ne določa, da morajo biti zadovoljene potrebe v nižji hierarhiji preden posameznik ne razvije hotenja za višje rangirane potrebe. Po ERG teoriji lahko posameznik zadovoljuje več različnih, tudi različno rangiranih, potreb hkrati (Treven, 1998, str. 119). 1.1.4 McClellandova teorija potreb McClelland je leta 1961 razvil motivacijsko teorijo, ki popolnoma ignorira koncept hierarhije. Osredotoča se na posameznikovo osebnost, ki jo oblikuje s časom, v odvisnosti od interakcij z okoljem. S pridobivanjem življenjskih izkušenj se pri človeku ves čas porajajo nove potrebe. Te potrebe niso nujno hierarhično razdeljene, ampak so v vsakem trenutku različno močno prisotne, tako da najmočnejša potreba v danem trenutku najbolj vpliva na vedenje posameznika. McClellandova teorija se osredotoča samo na tri skupine potreb (Robins & Judge, 2009, str. 214-215): 10 1. Potreba po dosežkih – ta potreba usmerja vedenje posameznika k doseganju uspeha, glede na določene standarde, ki si jih posameznik postavi. 2. Potreba po moči – gre za potrebo posameznika, da bi vplival na druge ljudi, da bi se vedli drugače kot bi si sicer sami želeli. 3. Potreba po sodelovanju – potreba po prijateljskih in bližnjih medosebnih odnosih. McClelland meni, da imajo ljudje z visoko potrebo po dosežkih veliko željo, da jim uspe. Bolj hrepenijo k osebnem uspehu kot k nagradam ter želijo, da stvari opravljajo bolje ali učinkoviteje kot doslej. Aktivno iščejo priložnosti za reševanje problemov, za katere želijo prevzeti osebno odgovornost za uspeh. Zato je pomembno tudi, da je uspeh jasno določen in merljiv. Ti ljudje se izogibajo zelo lahkim in zelo težkim nalogam, saj jim prelahke naloge ne predstavljajo izziva, pretežke pa lahko pomenijo možnost soočenja z neuspehom. Potreba po moči predstavlja željo po vplivu in kontroli drugih. Posamezniki, ki imajo poudarjeno to potrebo, se dobro počutijo v nadrejenem položaju, so tekmovalni, bolj so nagnjeni k doseganju občutka prestiža ter podrejanju drugih kot k učinkovitosti. Posamezniki s poudarjeno potrebo po sodelovanju želijo ugajati drugim ter imeti občutek zaželjenosti. Radi delajo timsko ter iščejo odnose z visoko stopnjo medsebojnega razumevanja. (Robins & Judge, 2009, str. 214-215). 1.2 Procesne motivacijske teorije Glavna razlika med vsebinskimi in bolj naprednimi procesnimi motivacijskimi teorijami sloni na razlikovanju vsebine in procesa. Vsebinske motivacijske teorije poskušajo opisati dejavnike, ki motivirajo vedenje v obliki seznama in odgovarjajo na vprašanje »kaj motivira«. Procesne motivacijske teorije pa se osredotočajo na proučevanje notranjih dejavnikov in kognitivnih procesov, ki privedejo do motiviranega vedenja. Poskušajo razložiti, kako se ljudje odločajo, da bi zadovoljili potrebe, in kako izbirajo med različnimi vedenjskimi alternativami. 1.2.1 Vroomova teorija pričakovanja Ena najbolj znanih procesnih motivacijskih teorij je Vroomova teorija pričakovanja. Glavna premisa teorije je, da je vedenje racionalno, zavestno in usmerjeno v cilje. Posamezniki se obnašajo glede na pričakovanja, ki so usmerjena k doseganju osebnih ciljev in željenih rezultatov. V delovnem okolju se motivacija posameznika poveča, če so cilji delovnih nalog sorodni osebnim vrednotam ter če obstaja dovolj visoka verjetnost, da bodo doseženi. Vroomova teorija temelji na dveh predpostavkah (Latham, 2007, str. 45): 1. Trud posameznika je povezan z njegovim pričakovanjem ali subjektivno presojo verjetnosti, da bo do določenega rezultata prišlo zaradi njegovega delovanja 11 2. Dosežen rezultat predstavlja posamezniku pomembno vrednost ter opravičuje napor, ki ga mora vložiti za doseganje cilja. Čimvečja je vrednost cilja (valenca), višja bo motivacija posameznika. 1.2.2 Teorija ciljev Teorija ciljev, ki sta jo razvila Locke in Latham, predstavlja pomemben doprinos motivacijskim teorijam. Glavna premisa teorije je, da je vse vedenje usmerjeno v doseganje ciljev. Motiviranost posameznika je večja, če so cilji natančno določeni, predstavljajo izziv in so dojeti kot pomembna osebna vrednost. V tem primeru ima posameznik jasno sliko o vedenju, ki je potrebno, da se izpolnijo naloge, kar povečuje občutek sposobnosti in zavezanosti nalogi ter tako povečuje motivacijo za opravljanje potrebnega dela. Motiviranost povečuje večja zahtevnost ciljev, vendar cilji morajo biti realno dosegljivi, sicer povzročajo frustriranost posameznika. Nujna komponenta za vzdrževanje motivacije je povratna informacija, saj lahko le prek rezultatov posameznik spremlja morebiten uspeh in glede na to ustrezno prilagodi svoje vedenje (Latham, 2007, str. 53-54). 1.2.3 Teorija enakosti Adamsova teorija enakosti temelji na opažanju, da posameznikov za določeno stopnjo vloženega truda ne zanima zgolj nagrada v absolutnih vrednostih, ampak tudi primerjava dobljene vrednosti z drugimi posamezniki. Zaposleni si ustvarijo predstavo o razmerju med vloženim lastnim trudom in dobljeno nagrado ter ga primerjajo z razmerjem drugih zaposlenih, tako v organizaciji v kateri dela kot v drugih organizacijah. Če zaposleni meni, da je to razmerje podobno, občuti zadovoljstvo. Če zaposleni čuti, da je to razmerje porušeno v primerjavi z drugim, prihaja do napetosti. Ta napetost predstavlja podlago za motivacijo, saj ljudje stremijo k doseganju občutka enakosti in pravičnosti. Po teoriji enakosti bo zaposleni vzpostavil ravnovesje na enega od navedenih načinov (Ivancevich & Matteson, 1999, str. 160): 1. Vložil bo več ali manj truda v opravljeno delo oz. bo povečal ali zmanjšal produktivnost. 2. Dosegel bo, da oseba s katero se primerja, vloži več ali manj truda oz. poveča ali zmanjša produktivnost. 3. Dosegel bo povišanje ali znižanje nagrade za opravljeno delo. 4. Dosegel bo povišanje ali znižanje nagrade osebe s katero se primerja. 5. Pričel se bo primerjati z drugo osebo, za katero ima občutek, da je primernejša za primerjavo. 6. Spremenil bo odnos do zaznavanja neenakosti s spremembo pogleda na svoje delo oz. delo drugih. 7. Zapustil bo delovno mesto. Več raziskav je dokazalo, da se Adamsova teorija neenakosti kaže tudi v praksi ter da delavci v resnici primerjajo svoj vložek in nagrade z drugimi delavci. Študije so pokazale tudi, da so 12 delavci, ki imajo občutek, da so bolj nagrajeni glede na vloženi trud ali produktivnost kot drugi delavci, manj nagnjeni k odpravi neenakosti kot delavci, ki dojemajo, da so manj nagrajeni kot osebe s katerimi se primerjajo glede na vloženi trud. (Latham, 2007, str. 44). Glavni očitek kritikov teorije neenakosti je, da je Adams predvidel premalo različnih možnosti, s katerimi lahko posameznik vpliva na odpravo občutka neenakosti, ter nezmožnost formiranja ustreznega modela, na podlagi katerega bi lahko ugotovili, kako posamezniki merijo občutek neenakosti, saj gre pri ocenjevanju neenakosti za subjektiven občutek ali je oseba s katero se primerja v boljšem ali slabšem položaju. Ta občutek je sicer lahko racionalen, vendar v veliki meri temelji na psihološkem profilu posameznika. Tako nekateri ljudje npr. vedno gledajo na druge kot da so v boljšem položaju, ne glede na resnične razmere. 1.2.4 Teorija okrepitve Skinnerjeva teorija okrepitve temelji na opažanju, da delovanje posameznika, ki se z nagrado prepozna kot željeno, poveča verjetnost, da se bo ponavljalo tudi v prihodnosti. Takšen način nagrajevanja se imenuje pozitivna okrepitev. Negativno okrepitev pa predstavlja kazen ali grožnja kazni, če pride do neželjenega delovanja posameznika. Na ta način naj bi se zmanjšala verjetnost, da bi prišlo do ponavljanja vedenja, ki se mu managerji želijo izogniti pri zaposlenih. Vedenje naj bi torej bilo zaporedna funkcija dražljaja, odgovora na dražljaj ter posledice, ki sledi temu odgovoru v obliki nagrade ali kazni (Latham, 2007, str. 49). Nagrade za pozitivno vedenje so lahko zelo raznolike in predstavljajo denarne kompenzacije, pohvale, dopust, napredovanje itd. Posamezniki se različno odzovejo na posamezne nagrade, zato je dobro, da se managerji zavedajo individualnih razlik. Teorija okrepitve se ne posveča vzrokom, zakaj prihaja do določenega vedenja, ampak se osredotoča samo na to, kaj se zgodi s posameznikom, ko naredi določeno dejanje. Teorija popolnoma ignorira posameznika kot razmišljajoče bitje, zaradi česar je bila predmet mnogih kritik. 1.2.5 Socialno kognitivna teorija Socialno kognitivna teorija Alberta Bandure poda predpostavko, da posameznikovo delovanje ni determinirano zgolj z dednostjo in okoljem. Pomembno vlogo igrajo tudi osebni dejavniki, med katere uvrščamo biološke, kognitivne in čustvene dejavnike. Človeško delovanje naj bi determiniral t.i. recipročni determinizem, v katerem so tesno povezani osebni dejavniki, vplivi okolja in vplivi vedenja (Martinčevič, 2004, str. 79). 13 Slika 3: Recipročni determinizem Osebni dejavniki Vedenje Okolje Vir: M. F. Martinčevič, Samoučinkovitost v kontekstu organizacijske psihologije, 2004, str. 80. Med osebne dejavnike uvrščamo npr. potrebo po dosežkih, med okoljske dejavnike uvrščamo zaznane posledice okolja, kot so npr. plačilo za delo, med vedenjske dejavnike pa uvrščamo pretekla bolj ali manj uspešna vedenja, ki glede na odziv okolice determinirajo prihodnje vedenje in s tem tudi delovanje. Omenjene determinante človekovega delovanja delujejo med seboj recipročno, kar pomeni, da vplivajo ena na drugo. Posamezne determinante nimajo enako močnega vpliva na delovanje, ampak se njihova moč in pomen spreminjata v odvisnosti od različnih aktivnosti in situacij v katerih se nahaja posameznik. Učinek na eno od determinant se bo vedno odražal tudi na drugih dveh determinantah. Tako kot okolje vpliva na posameznika, tudi posameznik lahko vpliva na okolje s svojim vedenjem, obenem pa s svojimi pričakovanji ustvarja specifično individualno percepcijo okolja. Strategije za povečanje motivacije in zadovoljstva posameznika so torej lahko usmerjene na izboljšanje čustvenih, kognitivnih ali motivacijskih procesov, na izboljšanje vedenjskih kompetenc ali pa na spreminjanje socialnih pogojev, v katerih ljudje živijo (Martinčevič, 2004, str. 79). 1.3 Zadovoljstvo zaposlenih V prejšnjem poglavju so predstavljene najpomembnejše motivacijske teorije, ki služijo kot temelj za razumevanje usmerjenega človeškega vedenja in delovanja. Za razumevanje dejavnikov, ki vplivajo na odločitev posameznika, da se odloči za določeno poklicno kariero in nato v njej tudi ostane, pa je treba opredeliti tudi pojem zadovoljstva zaposlenih. Številne raziskave so namreč dokazale, da je visoka stopnja zadovoljstva posameznikov na delovnem mestu od vseh dejavnikov najbolj povezana z manjšo stopnjo fluktuacije zaposlenih in manjšo stopnjo absentizma (Nazim, 2008, str. 240). Poleg tega je zadovoljstvo na delovnem mestu izrazito povezano z zdravjem delavcev. Metaanaliza skoraj 500 raziskav je pokazala, da zadovoljstvo, oziroma nezadovoljstvo na delovnem mestu vplivata na zdravje delavcev bolj kot katerikoli drug dejavnik na delovnem 14 mestu, še posebej na področju mentalnega zdravja in izgorelosti zaposlenih (Faragher, Cass, & Cooper, 2005, str. 111). Williams in Skinner (2003, str. 945) sta ugotovila, da manj zadovoljni zdravniki svojim bolnikom bistveno bolj pogosto predpisujejo manj varna zdravila. Bolniki so z njihovim odnosom in delom manj zadovoljni in manj pogosto se ravnajo po zdravniških navodilih. Glede na navedena dejstva in uvodoma opisano problematiko stanja v družinski medicini v Sloveniji, je povsem jasno, da je razumevanje dejavnikov, ki vplivajo na zadovoljstvo na delovnem mestu, pomembno tudi za vplivanje na povečanje zanimanje zdravnikov za kariero v družinski medicini. Zadovoljstvo zaposlenih je stanje, ki je posledica zbira občutkov in prepričanj posameznika o svoji trenutni zaposlitvi. Temeljne značilnosti zadovoljstva zaposlenih so (Kondalkar, 2007, str. 89): 1. Zadovoljstvo zaposlenega predstavlja čustven odziv na situacijo na delovnem mestu, ki ga ni mogoče videti, ampak lahko o njem sklepamo le posredno. 2. Povezano je z razmerjem med pričakovano in dobljeno nagrado za opravljeno delo. Če je to razmerje za posameznika ugodno, bo imel pozitiven odnos do dela, ob neugodnem dojemanju tega razmerja pa bo odnos do dela negativen in s tem tudi nizka stopnja zadovoljstva. 3. Zadovoljstvo zaposlenega je povezano z zelo raznolikimi dejavniki dela. Pomembna je tako vsebina dela, delovno okolje, nagrada za opravljeno delo, odnos s sodelavci, možnost osebne in profesionalne rasti ter odnos z vodstvom. Tako kot to velja za opisane motivacijske dejavnike, tudi za dejavnike, ki vplivajo na zadovoljstvo zaposlenih velja, da so številni in kompleksni. Kljub temu, da motivacija in zadovoljstvo nista sopomenki, se znanstveno področje proučevanja obeh pojmov zaradi sorodnosti prekriva. Temeljne motivacijske teorije namreč opisujejo dejavnike, ki motivirajo posameznika v vseh življenjskih situacijah. Glede na to, da gre pri motiviranem delovanju za delovanje z namenom zadovoljevanja potreb posameznika, lahko z veliko gotovostjo trdimo, da nam že opisane motivacijske teorije lahko pomagajo razumeti tudi dejavnike, ki vplivajo na zadovoljstvo posameznika na področju zaposlitve. Vrednostni sistem posameznika in kulturno okolje, ki ga obdaja, sta pomembna in osnovna dejavnika za zadovoljstvo posameznika. Kot managerji ali nosilci vladne in zakonodajne politike težko vplivamo na ta dejavnika. Pri zadovoljstvu na delovnem mestu pa igrajo pomembno vlogo tudi drugi dejavniki, ki močno vplivajo na zadovoljstvo zaposlenega na 15 delovnem mestu in na katere lahko politika in management zelo vplivajo (Kondalkar, 2007, str. 90-91): 1. Vsebina dela: sama vsebina dela je eden najpomembnejših dejavnikov, ki vpliva na zadovoljstvo zaposlenih. Delo naj bo takšno, da zaposlenim ponuja priložnost, da v največji meri uporabi vse svoje znanje, spretnosti, sposobnosti in izkušnje. Vsebina dela naj bo zanimiva in raznolika, da ne bi vzbujala dolgočasja. Potrebno je določiti tudi ustrezno zahtevnost zadolžitev, saj pretežko ali prelahko delo povzroča frustracije. 2. Plača, nagrade in ugodnosti: finančno nagrajevanje pomembno vpliva na zadovoljstvo zaposlenih. Plačni sistem in politika nagrajevanja morata biti pravična, jasno zastavljena in skladna s pričakovanji zaposlenih ter primerljiva znotraj iste poklicne skupine oz. dejavnosti. Plačna stimulacija ter druge nagrade in priznanja morajo biti povezani z uspešnostjo in spodbujati zaposlene, da sprejemajo dodatne zadolžitve prostovoljno. 3. Spodbudne delovne razmere: delovišče mora biti ergonomično in prilagojeno zahtevam delovnega procesa. Pomembni elementi so urejenost, pospravljenost, osvetljenost, ventilacija, razporeditev in velikost prostorov, možnost enostavnega posveta s sodelavci in nadrejenimi, primerna delovna sredstva ter prijetna okolica. Pomembna je tudi oddaljenost delovišča od prebivališča zaposlenega. Sem sodi še svoboda pri razporejanju delovnega časa in količina razpoložljivega letnega dopusta. 4. Odnosi s sodelavci: ustrezno sestavljena skupina strokovnjakov, ki delajo za skupni cilj, povečuje zadovoljstvo z delom. Dobra skupina sodelavcev služi kot podpora, uteha, priložnost za nasvet in pomoč posamezniku. Neustrezno sestavljena delovna skupina ima nasproten učinek. 5. Odnos z nadrejenimi: nadrejeni morajo biti dostopni za nasvete in reševanje problemov. Zanimati jih morajo interesi zaposlenih, tako na osebni kot profesionalni ravni. Razumeti morajo potrebe in želje zaposlenih, da jih lahko skladno s pooblastili in zmožnostmi organizacije zadovoljijo v največji možni meri. Dobro je, če nadrejeni vključijo delavce v procese odločanja. 6. Skladnost zaposlitve z osebnostjo delavca: posameznika je treba razporediti na delo, ki ustreza njegovim interesom. Omenjeni dejavniki imajo glede na osebnost, vrednostni sistem, okolje, iz katerega izhaja, socioekonomski položaj in demografske okoliščine posameznika različno velik vpliv. Vsekakor pa je za raziskovanje zadovoljstva zaposlenih potrebno upoštevati vse navedene dejavnike. 1.4 Teorija izbire zaposlitve Na področju motivacijskih dejavnikov, ki vplivajo na delovanje posameznikov, in dejavnikov, ki vplivajo na zadovoljstvo zaposlenih, so bile opravljene številne raziskave. V literaturi pa zasledimo bistveno manj raziskav, ki bi bolj podrobno proučevale področje procesov odločanja posameznika za določeno delovno mesto ali poklic. V magistrski nalogi proučujem dejavnike motivacije, ki vplivajo na izbiro nadaljnje kariere mladih zdravnikov, ki so že visoko 16 kvalificirani, imajo formirane osebnosti, vrednote in svetovne nazore. Mladi zdravniki, ki so se že odločili za svoj temeljni poklic, se namreč pri odločanju za posamezno specializacijo ne odločajo zgolj za delovno mesto oziroma službo, ampak za še eno, bolj specializirano kariero, ki jih bo zaznamovala do upokojitve. Zdravniki šele s končano specializacijo dobijo možnost, da si izberejo delovno mesto, na katerem bodo opravljali poklic. Pri pregledu relevantne literature ni mogoče zaslediti teorij, ki bi pojasnjevale, kako se takšen profil oseb odloča za določeno poklicno pot. Redke so tudi teorije, ki bi bolj na splošno pojasnjevale, kaj vse vpliva na proces odločanja posameznikov pri izbiri zaposlitve. Kljub temu sem mnenja, da mladega zdravnika, ki razmišlja o nadaljnji karieri, pri odločitvi za morebitno poklicno pot v družinski medicini vodijo podobni motivi in dejavniki kot so opisani v temeljni teoriji izbire zaposlitve, ki jo je leta 1968 razvil Behling in 1989 izpopolnil Young. Teorijo izbire zaposlitve je sicer mogoče razumeti tudi s poznavanjem zgoraj opisanih motivacijskih teorij in dejavnikov, ki vplivajo na zadovoljstvo z zaposlitvijo. Vseeno pa teorija izbire zaposlitve ponudi bolj specifične odgovore na vprašanja, kako se posameznik odloča za posamezno zaposlitev. Zato je opis te teorije pomemben za razumevanje raziskav in ukrepov, ki so jih opravili v tujini z namenom, da bi pridobili več zdravnikov družinske medicine ter seveda za uporabo v empiričnem delu magistrske naloge. Behling (v Mahony, Mondello, Hums, & Judd, 2006, str. 415-416) je mnenja, da teorija izbire zaposlitve, ki jo je razvil s sodelavci, dobro pojasni vse dejavnike, ki vplivajo na izbiro službe. Gre za integriran pristop, ki vključuje tri različne teorije: 1. Objektivna teorija izbire zaposlitve 2. Subjektivna teorija izbire zaposlitve 3. Teorija kritičnega kontakta Objektivna teorija izbire zaposlitve Objektivna teorija predpostavlja, da so interesenti za delovno mesto ekonomska bitja, ki pri ocenjevanju izbire zaposlitve iščejo maksimalno ekonomsko korist. Ti posamezniki tehtajo med prednostmi in slabostmi dejavnikov kot so plača, dodatne finančne in nefinančne nagrade, možnosti za napredovanje, kakovost lokacije delovnega mesta in zadolžitve ter odgovornost, ki jih zaposlitev prinaša. Posameznik glede na svoje preference vsakemu od omenjenih dejavnikov da določeno relativno težo in si na tej podlagi ustvari sliko zaželjenosti delovnega mesta (Young, Rinehart, & Place, 1989, str. 330). Subjektivna teorija izbire zaposlitve Subjektivna teorija dojema ljudi kot psihološka bitja. Po tej teoriji posameznik izbira med možnostmi zaposlitve glede na svoje psihološke potrebe. Iskalci zaposlitve iščejo službo v organizaciji za katero menijo, da ponuja delovno okolje, ki je najbolj skladno z njihovo osebnostjo (Young et al., str. 331). Organizacije, ki razumejo emocionalne potrebe 17 posameznika ter na podlagi teh potreb prilagodijo delovno mesto, naj bi bile najuspešnejše pri novačenju kakovostnih delavcev. Teorija kritičnega kontakta Po teoriji kritičnega kontakta posameznik nima zadostnih informacij o organizacijah, ki mu ponujajo zaposlitev, da bi se lahko ustrezno odločil zgolj na podlagi subjektivnih ali objektivnih kriterijev. Po tej teoriji se odločitev za zaposlitev v določeni organizaciji sklepa glede na vrsto in intenzivnost interakcij med posameznikom in organizacijo (Young et al., 1989, str. 332). Organizacija, ki želi pridobiti željenega zaposlenega, namreč mora narediti vse, da mu ponudi potrebne informacije in ga prepriča, da je delovno mesto pri njih najbolj primerno zanj. To lahko naredi z organizacijo strukturiranih intervjujev, s profesionalnimi iskalci talentov, z vplivanjem na podobo organizacije v javnosti itd. Cilj organizacije mora biti, da uspešno posreduje kritične informacije, ki jih posameznik potrebuje za odločitev o zaposlitvi. Številne raziskave so potrdile veljavnost vseh treh teorij. Relativna pomembnost dejavnikov iz vsake od teorij je bila v raziskavah različna, saj pri različnih posameznikih, v različnih okoliščinah, omenjeni dejavniki nimajo enako močnega vpliva (Young et al., 1989, str. 334). Zato prevladuje mnenje, da šele integracija vseh treh teorij v enovito teorijo izbire zaposlitve poda najustreznejše odgovore, kaj vpliva na odločitev posameznika, da si izbere določeno zaposlitev. Tudi ta teorija pa ne ponudi poglobljenega odgovora, kaj na kognitivni ravni vodi posameznika pri izbiri zaposlitve ali nadaljevanju kariere, zato sem mnenja, da je pri tem potrebno upoštevati tudi motivacijske teorije in teorijo zadovoljstva zaposlenih. 2 RAZISKAVE NA PODROČJU MOTIVACIJE IN ZADOVOLJSTVA ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE OPRAVLJENE V TUJINI V tujini so bile opravljene številne študije s področja ravnanja s človeškimi viri, psihologije in zdravstva, ki so podrobno preučile, kateri dejavniki vse vplivajo na motivacijo zdravnikov, da se odločijo za specializacijo iz družinske medicine, ter da se že obstoječi zdravniki družinske medicine ne odločijo zapustiti delovnega mesta. Zanimivo je, da so v različnih raziskavah enaki ali vsaj zelo podobni motivacijski dejavniki različno poimenovani oziroma kategorizirani. To ni nenavadno, saj gre za zelo proučevano področje, kjer ni splošnega konsenza med raziskovalci, kakšna poimenska in vsebinska razporeditev je najbolj primerna za opis relevantnih motivacijskih dejavnikov. Neodvisno od tega lahko na podlagi opisanih teorij s podrobnejšo analizo raziskav brez težav izluščimo, katere navidez različne motivacijske dejavnike lahko vseeno uvrstimo med istovrstne. V nadaljevanju predstavljam nekatere pomembnejše raziskave, ki so bile opravljene v razvitih državah, kjer se soočajo s pomanjkanje zdravnikov družinske medicine. V zadnjem podpoglavju predstavljam predloge za pridobivanje 18 zdravstvenih delavcev, ki jih je na podlagi analize obstoječe literature s tega področja pripravila Svetovna Zdravstvena Organizacija. 2.1 Raziskave, opravljene v Veliki Britaniji V Veliki Britaniji so leta 1999 ugotovili, da je kritično premalo zdravnikov družinske medicine. Da bi povečali zanimanje za specializacijo iz družinske medicine so v Veliki Britaniji naredili spremembe na številnih področjih. Spremenili so kurikulum specializacije, tako da je več kroženja bilo namenjenega delu v ambulanti družinske medicine, in uvedli sistematično preverjanje znanja specializantov družinske medicine (Watson, Humphrey, Peters-Klimm, & Hamilton, 2011, str. 645). Obenem so leta 2004 na novo opredelili pogodbo med zdravstveno zavarovalnico in družinskimi zdravniki, ki je družinskim zdravnikom omogočila, da se jim ni potrebno več vključevati v 24-urno nudenje zdravstvenega varstva. Hkrati pa so povečali sredstva namenjena poslovanju ambulante zdravnikov družinske medicine, tako da so se osebni dohodki zdravnikov skoraj podvojili. S temi ukrepi so dosegli, da sta se do leta 2011 na eno prosto mesto povprečno prijavila dva kandidata za specializacijo (Watson et al., 2011, str. 645). Leta 1999 je tako bilo 63, leta 2010 pa že 80 zdravnikov družinske medicine na 100.000 prebivalcev Velike Britanije (European Comission Eurostat, 2012). Jones in Fisher (2006, str. 134-136) sta opravila 10-letno longitudinalno raziskavo, kjer sta spremljala razvoj kariere 544 diplomantov medicinske fakultete, ki so diplomo pridobili v letu 1995. Sprva se je za družinsko medicino odločilo zgolj 18 % diplomantov, toda zaradi sistemsko izboljšanih pogojev za delo so si mnogi premislili, tako da se je leta 2004 ta odstotek povečal na 33 %. Kar 80 % zdravnikov, ki so si premislili, so kot glavni razlog za takšno odločitev navedli možnost dela v skrajšanem delovnem času. Vsi preostali razlogi so bili bistveno manj pomembni. Po 10. letih od začetka raziskave je 58 % zdravnikov družinske medicine delalo v skrajšanem delovnem času (72 % zdravnic in 22 % zdravnikov), dodatnih 34 % pa je razmišljalo, da bo v prihodnje delalo manj ur. Zgolj 8 % zdravnikov je bilo mnenja, da bodo tudi v prihodnje delali v polnem delovnem času. Dr. Watsonova s sodelavci (2011, str. 646) je leta 2010 na vzorcu 2178 specializantov in mladih družinskih zdravnikov do 5 let po specializaciji proučila, zakaj so se odločili za družinsko medicino in kako so zadovoljni z izbiro kariere družinskega zdravnika. Od vseh zdravnikov jih je 83 % odgovorilo, da bi se ponovno odločili za kariero v medicini, od tega jih je kar 95 % odgovorilo, da bi ponovno izbrali specializacijo iz družinske medicine. V Tabeli 2 so predstavljeni najpogostejši motivatorji, zaradi katerih so se mladi zdravniki odločili za specializacijo iz družinske medicine. 19 Tabela 2: Motivatorji za izbiro specializacije iz družinske medicine (n=2178) Kompatibilnost z družinskim življenjem Izziv zaradi obsega potrebnega znanja in sposobnosti Individualna obravnava bolnikov Celosten pristop k bolnikovim težavam Avtonomija in samostojnost Poudarek na komunikacijskih sposobnostih Negativne izkušnje z bolnišničnim delom Dobra plača Moški (%) Ženske (%) Specializanti družinske medicine (%) Mladi specialisti do 5 let po specializaciji (%) 63,2 76,6 74,6 66,6 61,8 59,8 58,1 64,6 41,2 40,0 39,7 41,7 30,1 41,4 35,1 40,3 34,8 18,0 23,8 25,3 12,2 20,6 18,8 15,2 9,8 12,8 12,5 10,3 14,9 7,8 10,9 9,7 Vir: J. Watson et al., Motivation and satisfaction in GP training: a UK cross-sectional survey, 2011, str. 647. Iz tabele je razvidno, da je najpogostejši razlog za izbiro kariere družinskega zdravnika kompatibilnost z družinskim življenjem. Pomembno je poudariti, da je ta razlog pomembnejši specializantom kot specialistom, kar nakazuje, da bo ta motivacijski dejavnik za prihodnje generacije družinskih zdravnikov še bolj pomemben. Ženske zdravnice so kompatibilnost z družinskim življenjem izbrale bistveno pogosteje kot moški, vendar tudi moškim družinskim zdravnikom se je ta razlog za odločitev kariere v družinski medicini zdel najpomembnejši. V tabeli niso zajeti manj pogosti odgovori družinskih zdravnikov, kot so »nič drugega mi ni bilo všeč« (5,0 %), »dobra priložnost, da dobiš službo« (4,7 %), »vzorniki kot npr. starši« (3,7 %), »zasebni razlogi« (2,5 %), »priložnost, da dobim/podedujem ambulanto« (1,0%), »prenizko povprečje za drugo specializacijo« (0,3 %), »drugi razlogi« (7,0). Na splošno prevladujejo pozitivni motivacijski dejavniki, ki so pripomogli k odločitvi za družinsko medicino. Med njimi je potrebno izpostaviti dejavnike, ki izhajajo iz same narave dela, kot so obseg potrebnega znanja in sposobnosti, individualna obravnava bolnikov, celostni pristop k bolnikovim problemom in visoka raven avtonomije in samostojnosti pri delu. Kot pomemben motivacijski dejavnik je dobro plačo izbralo manj kot 15 % zdravnikov, vendar potrebno je poudariti, da je ravno dobro plačilo omogočilo, da so v Veliki Britaniji družinski zdravniki začeli manj časa preživljati v ambulanti ter več časa z družino, kar pa je bil najpomembnejši motivacijski dejavnik. 20 2.2 Raziskave, opravljene v Švici V zadnjih 15. letih se v Švici soočajo s premajhnim zanimanjem mladih zdravnikov za nadaljevanje kariere v družinski medicini. Poleg nižjega družbenega ugleda in nižjega plačila od drugih specialistov, je družinska medicina v Švici tudi manj akademsko uveljavljena od drugih vej medicine. Poleg tega lahko v Švici bolniki obiščejo kliničnega specialista, ne da bi prej opravili posvet pri specialistu družinske medicine. Med letoma 2001 in 2007 je BuddebergFischer s sodelavci (2008, str. 305-312) opravila longitudinalno raziskavo, v kateri je proučevala razvoj kariere absolventov medicine v šestih letih. Ugotavljali so razlike med zdravniki, ki so se odločili za družinsko medicino in zdravniki, ki so se odločili za kariero v drugi specializaciji. Raziskava poudarja, da je v zadnjih 15. letih prišlo do velikega preskoka v miselnosti zdravnikov kar se tiče kariere v družinski medicini. Prejšnje generacije družinskih zdravnikov so bile mnenja, da se morajo žrtvovati za svoje bolnike, medtem, ko današnje lažje ločijo prosti čas od poklicnega življenja. Švicarski družinski zdravniki so bistveno pogosteje poročeni, v povprečju prej postanejo starši in imajo več otrok kot zdravniki drugih specialnosti. Družinski zdravniki imajo sicer radi svoj poklic, vendar jih bistveno manj od drugih specialistov zanima profesionalno življenje in prestiž povezan s poklicem. Prednost dajejo zunajslužbenemu življenju, tako da so za njih pomembneši dejavniki družinsko življenje, ugoden urnik, varnost zaposlitve in dovolj prostega časa. Kar 75 % družinskih zdravnic in skoraj 60 % družinskih zdravnikov dela ali si želi delati v skrajšanem delovnem času. Poudariti je potrebno, da se švicarski družinski zdravniki, za razliko od slovenskih, zaradi višjih dohodkov in prožnejše zakonodaje, lažje odločijo delati v skrajšanem delovnem času (Buddeberg-Fischer, Stamm, Buddeberg, & Klaghofer, 2008, str. 309-310). Pomemben dejavniki, ki spodbudi mlade zdravnike, da se odločijo za kariero v družinski medicini, je tudi stik z bolniki v zgodnjih letnikih medicinske fakultete pod nadzorom entuziastičnih mentorjev specialistov družinske medicine. Po drugi strani jih od specializacije odvrača strah pred obsežnostjo potrebnega znanja za delo v ambulanti družinske medicine, negativen odnos kliničnih specialistov do družinskih zdravnikov ter stik z mentorji, ki se pritožujejo nad obremenitvami, administrativnimi zahtevami in pomanjkanjem časa. Raziskovalci so mnenja, da izgorevanje starejših družinskih zdravnikov negativno vpliva na mlade zdravnike, da bi se odločili za kariero v družinski medicini (Buddeberg-Fischer et al., 2008, str. 310-311). Bovier in sodelavci (2009, str. 613-616) so v raziskavi anketirali 824 švicarskih zdravnikov družinske medicine, kjer so proučevali stopnjo izgorelosti in stopnjo zadovoljstva zaposlenih. Višja stopnja zadovoljstva s prihodki, družbenim ugledom in odnosi z drugimi zdravniki je bila povezana z nižjo stopnjo izgorelosti in boljšimi kazalniki psihičnega zdravja. Avtorji ugotavljajo, da je krepitev primarnega zdravstva odločilnega pomena za enakomerno 21 razporejeno, učinkovito ter kakovostno nudenje zdravstvenih storitev prebivalcev. Izpostavljajo, da zdravnik kot posameznik ne more toliko vplivati na spremembo delovnih pogojev kot sprememba v zdravstveni politiki. V številnih državah je povečanje delovnih in administrativnih obremenitev ter zmanjševanje stopnje avtonomije in prihodkov zdravnikov družinske medicine pomembno povečevalo nezadovoljstvo zdravnikov in zmanjšalo priliv novih kadrov v to vejo medicine. 2.3 Raziskave, opravljene v Združenih državah Amerike V ZDA so naredili najbolj obsežne in najkakovostnejše raziskave, ki so dokazale pomembnost vpliva primarnega zdravstva na zdravje prebivalstva in na vzdržnost zdravstvenega finančnega sistema. Kljub temu imajo tudi v ZDA težave pri pridobivanju zadostnega števila kadrov v družinsko medicino. Še posebej težko je pridobiti in obdržati družinskega zdravnika v odročnih in ruralnih krajih, ki jih v ZDA ne primanjkuje. Problematika je v ZDA še posebej aktualna, saj nova zdravstvena politika povečuje dostopnost zdravstvenih storitev tudi na doslej nezavarovano populacijo. Brez močnega primarnega zdravstva pa to ne bo mogoče. Odom Walker s sodelavci (2010, str. 2168-2170) je opravila kvalitativno raziskavo, v kateri je proučevala motivacijske dejavnike zdravnikov družinske medicine, ki so se odločili za delo v manj privlačnih urbanih okoljih. Takšni zdravniki kot izrazit motivacijski dejavnik veliko pogosteje navajajo željo po doprinosu skupnosti in bolj izrazit občutek poslanstva. Zdravniki, ki so zapustili takšna okolja, pa so povedali, da so iskali možnost za delo v bolj ugodnem delovnem času za višje plačilo, kar jim je omogočilo tudi bolj lagoden življenjski slog. Williams in Skinner (2003, str. 943-946) sta analizirala 43 raziskav na temo povezanosti med zadovoljstvom zdravnikov in posledicami za zdravstveni sistem. Ugotovila sta, da zdravniki, ki so manj zadovoljni na delovnem mestu 2,4 do 5 krat pogosteje zamenjajo službo, kot bolj zadovoljni zdravniki. Manj zadovoljni zdravniki družinske medicine so bolj izgoreli, pogosteje obolevajo in bolnikom bistveno pogosteje predpisujejo neprimerna ali celo škodljiva zdravila od zadovoljnih zdravnikov. Njihovi bolniki so bolj nezadovoljni in manj pogosto upoštevajo zdravnikova navodila o zdravljenju. Mechaber s sodelavci (2008, str. 300) je ugotovil, da so bili zdravniki družinske medicine, ki so delali v skrajšanem delovnem času, bistveno bolj zadovoljni in manj izgoreli kot zdravniki, ki so delali v polnem delovnem času. Bistveno več časa so posvetili raziskovanju in poučevanju, obenem pa niso nič pogosteje menjavali delovnih mest od polno zaposlenih zdravnikov. 2.4 Priporočila Svetovne Zdravstvene Organizacije Leta 2010 je Svetovna Zdravstvena Organizacija (v nadaljevanju SZO) izdala obsežno publikacijo s priporočili, kako zadržati obstoječi zdravstveni kader in pridobiti dodaten kader v bolj odročnih oziroma za zdravstvene delavce manj zaželjenih predelih. Priporočila temeljijo 22 na analizi številnih raziskav objavljenih med leti 1995 in 2008, ki jih je proučila 109 članska mednarodna multidisciplinarna komisija strokovnjakov. Pregledali so vse razpoložljive raziskave na področju pomanjkanja zdravstvenih delavcev v ruralnih in odročnih predelih razvitega in nerazvitega sveta. Glede na kakovost raziskav so izbrali 105 najbolj relevantnih člankov, ki so jih poglobljeno analizirali, tako da so identificirali vse možne ukrepe, ki bi lahko povečali število zdravstvenih delavcev na deficitarnih območjih. Ukrepe so poskušali razvrstiti glede na dokazano učinkovitost. Ker kakovostnih dokazov za delovanje vseh možnih ukrepov ni bilo vedno na voljo, so potencialno učinkovitost ukrepov razdelili tudi glede na večinsko mnenje članov komisije o predlaganem ukrepu. V nadaljevanju predstavljam smiselne ukrepe kot jih vidijo v SZO. Potrebno je poudariti, da so namenoma zelo splošni, saj se nanašajo na vse delavce v zdravstvu (poleg zdravnikov tudi medicinske sestre, tehnike, fizioterapevte, zobozdravnike, farmacevte, psihologe, laborante, managerje itd.). Avtorji poleg tega poudarjajo, da nobeden posamezen ukrep ne more doseči pomembnih učinkov, ter da je nujno, da politični odločevalci sprejmejo kombinacijo ukrepov, ki naj bo prilagojena specifičnim razmeram v državi. Lokalne posebnosti med državami se lahko izrazito razlikujejo, tako da kombinacija ukrepov, ki bi lahko pokazala pozitivne učinke v posamezni državi, morda ne bi delovala v drugi državi. Zavedajoč se zgoraj napisanih omejitev je zbir predlaganih ukrepov zelo koristen za pomoč pri izdelavi vprašalnika v empiričnemu delu magistrske naloge, saj zmanjša verjetnost, da kakšna pomembna tema za slovenski prostor ne bi bila identificirana. SZO (World Health Organization, 2010, str. 45-61) predlagane ukrepe razvršča v 4 kategorije: 1. izobraževanje Izobraževalni sistem lahko vpliva na delež študentov, ki se bodo po končanem študiju odločili za delo v ruralnih področjih, in na verjetnost, da bodo tam tudi ostali daljši čas. To je mogoče doseči na različne načine: povečati število vpisanih študentov, ki prihajajo iz ruralnih območij ustanoviti zdravstvene šole zunaj večjih središč zagotoviti klinična kroženja med študijem v ruralnih območjih izdelati študijsko vsebino, ki zajema specifično zdravstveno problematiko ruralnih območij zagotoviti kontinuiran profesionalni razvoj za zdravstvene delavce, ki delajo na ruralnih področjih 2. regulacija Regulatorni ukrepi predstavljajo zakonske in administrativne ukrepe zdravstvene politike, ki učinkujejo na organizacijo zdravstvenega varstva. SZO navaja sledeče možne ukrepe: omogočiti zdravstvenim delavcem, da izvajajo storitve, ki jih sicer v mestnih okoljih ne bi 23 zaposliti različne skupine zdravstvenih delavcev, ki prevzamejo nekatere naloge drugih deficitarnih kadrov uvesti začasno obvezno zaposlitev zdravstvenih delavcev v ruralnih predelih podelitev štipendij študentom, ki se zavežejo, da bodo delali na ruralnih področjih 3. finančna stimulacija Sem se uvrščajo kakršnekoli spodbude finančne narave za delo v ruralnih področjih, bodisi prek višje plače, brezplačnega bivališča, avtomobila itd. Spodbude morajo biti fiskalno vzdržne. Finančni učinki so bolj učinkoviti, če je dovolj zdravstvenih delavcev na trgu. 4. osebna in strokovna podpora Ruralna in odmaknjena področja so po definiciji povezana z večjim občutkom izoliranosti od družbe. Zato SZO predlaga kot možnosti, ki bi lahko pripeljale večje število zdravstvenih delavcev v ruralne predele, naslednje ukrepe: 3 izboljševanje infrastrukture okolja zagotavljanje varnega in spodbudnega delovnega okolja z ustrezno infrastrukturo in kadrovsko podporo poenostavljanje interakcij z zdravstvenimi delavci v velikih zdravstvenih centrih omogočanje razvoja kariere na ruralnih območjih profesionalne mreže ukrepi za izboljševanje javne podobe ruralnih zdravstvenih delavcev na nivoju lokalne skupnosti in države PRIMARNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST 3.1 Pomen primarne zdravstvene dejavnosti in družinske medicine Družinska oz. splošna medicina ima prav posebno mesto v zdravstvu. Zdravstvene politike po svetu in različne mednarodne zdravstvene organizacije kot npr. Svetovna Zdravstvena Organizacija, v Sloveniji pa Urad za makroekonomske analize in razvoj (v nadaljevanju UMAR) ter ministrstvo za zdravje, čedalje bolj prepoznavajo pomen, ki ga ima primarno zdravstvo za kakovostno zdravstveno oskrbo prebivalstva (World Health Organization, 2008; UMAR, 2012). Dobro razvita primarna zdravstvena raven pripomore k manjši zbolevnosti in umrljivosti prebivalstva, k nižjim stroškom in k večji enakosti zdravstvene obravnave prebivalcev iz različnih socioekonomskih okolij. Dokazi o pomembnosti primarne ravni so razvidni iz številnih raziskav. Za države z dobro razvitim primarnim zdravstvom je značilna nižja stopnja splošne umrljivosti, umrljivosti zaradi srčno-žilnih zapletov, rakavih obolenj ter umrljivosti 24 otrok. V primarnem zdravstvu vsak dodatni zdravnik na 10.000 prebivalcev, upoštevajoč socioekonomske okoliščine, zniža stopnjo umrljivosti za 6 %, zmanjša stopnjo hospitalizacije za 6 % in obisk urgentnih služb za 10 %. Družinski zdravniki pogosteje ugotovijo klinično pomembne interakcije med zdravili kot drugi specialisti (Starfield, 2012). Dokazano je, da imajo bolniki, ki obiskujejo specialiste drugih strok, ne da bi predhodno obiskali zdravnika na primarni ravni, slabšo, bolj invazivno in dražjo zdravstveno oskrbo. Dobro razvita primarna raven omogoča tudi boljšo zdravstveno oskrbo ljudem, ki živijo v slabših socioekonomskih okoljih in imajo otežen dostop do drugih specialistov (American College of Physicians, 2008, str. 6-10). Poleg dokazanega pomembnega učinka na zdravje populacije pa je pomemben podatek tudi, da je obravnava v primarnem zdravstvu veliko bolj stroškovno učinkovita kot obravnava na sekundarni in terciarni ravni (Baicker & Chandra, 2004). Personalizirana družinska medicina, kjer posamezen zdravnik družinske medicine skrbi zgolj za 600 bolnikov, lahko zniža celokupno stopnjo hospitalizacij bolnikov za 62 do 79 %, v primerjavi z bolniki, ki so obravnavani pri zdravnikih družinske medicine, ki imajo bistveno večje število opredeljenih bolnikov (Klemes et al., 2012, str. 453). V ZDA so dokazali, da je za regije s previsoko stopnjo preskrbljenosti prebivalstva s specialisti drugih kliničnih strok značilna povečana stopnja umrljivosti. Število drugih specialistov na prebivalca nad določeno mejo je imelo negativen učinek na zdravje populacije. Večje število specialistov naj bi pomenilo tudi večje število manj izkušenih zdravnikov. Specialist v tem primeru povprečno napravi manj posegov, pridobi manj izkušenj in zato nudi slabšo zdravstveno oskrbo bolnikom. Poleg tega je za zdravstveno dejavnost pogosto značilno, da ponudba spodbuja povpraševanje. Zato se pri prevelikem številu različnih specialistov poveča število dragih in nepotrebnih preiskav in posegov, kar ima lahko škodljive posledice za zdravje bolnikov in za stanje v zdravstveni blagajni. Teh povezav niso opažali pri visokem številu zdravnikov v primarnem zdravstvu (Starfield, Shi, Grove, & Macinko, 2005, str. 100-103). Kljub tem podatkom pa ne smemo pozabiti, da še tako dobro razvito primarno zdravstvo nikakor ne more nadomestiti ustrezno razvite sekundarne in terciarne ravni. Poleg večjega števila zdravnikov družinske medicine, je neprekinjena kontinuirana oskrba bolnikov s strani istega zdravnika družinske medicine drugi pomemben dejavnik, ki dokazano znižuje stopnjo hospitalizacij bolnikov in celokupne stroške zdravstvene blagajne. Večjo stopnjo kontinuiranosti oskrbe je mogoče zagotoviti le z nizko stopnjo prehajanja med delovišči zaposlenih zdravnikov družinske medicine. Celokupni stroški zdravljenja bolnikov, ki so ves čas obravnavani pri istemu zdravniku na primarni ravni, so do 70 % nižji od stroškov zdravljenja bolnikov, ki ne obiskujejo redno istega izbranega zdravnika (Hollander, Kadlec, Hamdi, & Tessaro, 2009, str. 37-39). Tudi številne druge raziskave, vključno z metaanalizami relevantnih člankov, so pokazale, da je večja stopnja kontinuiranosti obravnave povezana z 25 boljšimi izhodi zdravljenja, nižjo stopnjo umrljivost bolnikov, nižjo stopnjo hospitalizacije in nižjimi celokupnimi stroški zdravljenja (Cabana & Jee, 2004, str. 974). 3.2 Preskrbljenost z zdravniki družinske medicine v Sloveniji Glede na opisane pozitivne učinke dobro razvite primarne ravni, se je potrebno vprašati, kakšno je stanje primarnega zdravstva v Sloveniji? Družinski in splošni zdravniki čutimo preobremenjenost ob vsakodnevnem delu in intuitivno vemo, da nas je premalo. Naši bolniki in kolegi pa lahko v medijih občasno zasledijo, da imamo v Sloveniji premalo družinskih zdravnikov. Vendar nikjer ni bilo na enem mestu objavljeno, koliko družinskih in splošnih zdravnikov primanjkuje, kako se pomanjkanje kaže primerjalno z drugimi specialisti, kolikšno je pomanjkanje glede na posamezne regije, kakšni so napovedani trendi gibanja specialistov družinske medicine za prihodnja leta in kakšne so posledice pomanjkanja družinskih in splošnih zdravnikov. Za osnovni pregled stanja v družinski medicine je najprej ustrezno predstaviti število vseh zdravnikov na prebivalca v Sloveniji v primerjavi z državami EU. Iz Slike 4 je razvidno, da je v Sloveniji glede na povprečje EU približno 30 % manj zdravnikov. Ta podatek je javno znan in služi kot dobro izhodišče pri razpravi o prihodnji zdravstveni reorganizaciji in obremenjenosti zdravnikov. Žal pa podatek ne pove veliko o tem, katerih specialistov najbolj primanjkuje. Na ta način je onemogočeno argumentirano vplivati na zdravstveno politiko, da bi se okrepile kadrovsko najbolj podhranjene veje medicine. Slika 4: Število zdravnikov na 100.000 prebivalcev v Sloveniji in EU v letu 2012 400 350 356 330,5 300 250 200 241,8 150 100 50 0 Vsi zdravniki Slovenija EU-27 EU-15 Vir: Nacionalni inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Izvajalci zdravstvene dejavnosti BPI., 2014; World Health Organization Regional Office for Europe, European health for all database HFA-DB, 2012; European Commission Eurostat, Eurostat, 2012. 26 Natančnejše podatke si lahko pogledamo na Sliki 5. Slika 5: Število zdravnikov po specializacijah na 100.000 prebivalcev v Sloveniji in EU v letu 2012 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Družinski in splošni zdravniki Kirurgi in anesteziologi Slovenija EU-27 Ostali specialisti, brez psihiatrov, pediatrov in ginekologov EU-15 Vir: Nacionalni inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Izvajalci zdravstvene dejavnosti BPI., 2014; World Health Organization Regional Office for Europe, European health for all database HFA-DB, 2012; European Commission Eurostat, Eurostat, 2012. Ugotovimo lahko, da je izrazito pomanjkanje zdravnikov v Sloveniji posledica hudega pomanjkanja posameznih skupin specialistov. Najbolj očitno je pomanjkanje specialistov družinske in splošne medicine ter zdravnikov z licenco iz splošne medicine, kjer jih je leta 2010 bilo 46,9 na 100.000 prebivalcev. Ta skupina zdravnikov je kar 40 % slabše zastopana na prebivalca kot je povprečje v EU-27. Večina drugih specialistov pa bistveno manj zaostaja za povprečjem EU. Prikazane podatke prepoznava tudi UMAR (2012, str. 198) v Poročilu o razvoju 2012: »Slovenija najbolj zaostaja po številu splošnih zdravnikov (leta 2010 jih je bilo 49,8 na 100.000 prebivalcev; EU-27 leta 2009: 87,4), kar je problematično tako z vidika dostopnosti do zdravstvenih storitev kot tudi z vidika stroškovne učinkovitosti zdravstvenega sistema (vloga »vratarjev«; možnost prenosa določenih storitev na primarno raven).« Umar je izračunal nekoliko višjo številko kot je predstavljena na Sliki 2, ker so upoštevali še starejše zdravnike, ki po starejši zakonodaji delajo v osnovnem zdravstvu brez specializacije. Omenjeni podatki predstavljajo število specializantov družinske medicine in specialistov splošne ali družinske medicine, ne glede na to, če delajo v polnem ali skrajšanem delovnem času. Upoštevani so tudi tisti, ki ne opravljajo ambulantnega dela zdravnika družinske medicine. Precej družinskih in splošnih zdravnikov opravlja izključno urgentno službo, nekateri 27 so zaposleni na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije ali pa delajo na drugih področjih. Vse to dodatno zmanjšuje aktivni delež zdravnikov v ambulantah družinske medicine. Po podatkih Ministrstva za zdravje (2013) je bilo v Sloveniji na dan 31. 5. 2013 evidentiranih 930 zdravnikov, ki vsaj v skrajšanem delovnem času delajo v splošnih ambulantah oziroma ambulantah družinske medicine. Pomembno je poudariti, da specializanti zaradi kroženja vsaj polovico časa specializacije ne delajo v ambulanti družinske medicine. Nekateri se iz različnih razlogov odločijo, da bodo zamenjali specializacijo. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) za zagotavljanje obravnav v ambulantah financira 837,73 programa. En program zagotavlja sredstva za delo polno zaposlenega zdravnika družinske medicine in medicinske sestre in stroškov, ki so potrebni za obravnavo bolnikov. Zdravnik, ki je nosilec enega programa ima povprečno opredeljenih 1800 oseb, oziroma 2500 glavarinskih količnikov (število opredeljenih oseb se množi z ustreznim korekcijskim faktorjem, glede na starostno strukturo bolnikov) (Ministrstvo za zdravje, 2013). Zelo zanimivi so tudi podatki navedeni v Tabeli 3. Iz teh podatkov je razvidna zastopanost zdravnikov družinske in splošne medicine po posameznih regijah. Vidimo lahko, da je stanje glede na število zdravnikov v EU kritično prav v vseh regijah, in da bo potrebno zastaviti strategijo za okrepitev primarne ravni, če želimo v luči negativnih demografskih trendov, še naprej imeti vzdržen zdravstveni sistem ter zadovoljivo zdravstveno stanje prebivalcev Slovenije. Nikakor pa ne smemo spregledati, da je na Koroškem stanje že tako alarmantno, da bi bila potrebna takojšnja državna intervencija za okrepitev primarne ravni v tej regiji. Tabela 3: Število družinskih in splošnih zdravnikov po posameznih regijah Slovenije v letu 2012 Regija Pomurska Podravska Koroška Savinjska Zasavska Spodnjeposavska Jugovzhodna Slovenija Osrednjeslovenska Gorenjska Notranjsko-kraška Goriška Obalno-kraška Slovenija Število družinskih in splošnih zdravnikov na 100.000 prebivalcev 38,8 45,5 24,9 44,2 48,0 41,3 42,0 54,9 47,5 61,0 51,2 39,4 46,9 Absolutno število družinskih in splošnih zdravnikov 46 147 18 115 21 29 60 295 97 32 61 44 965 Vir: Nacionalni inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Izvajalci zdravstvene dejavnosti BPI., 2014. 28 Posledice pomanjkanja zdravnikov družinske medicine se kažejo v prekomernih obremenitvah, ki se zaradi neugodnih demografskih tednov in zaradi razvoja medicine iz leta v leto povečujejo. Leta 2006 je bila narejena obsežna študija obremenitev angleških družinskih zdravnikov. Povprečen zdravnik družinske medicine je takrat skrbel za 1400 ljudi. V enem tednu je pregledal 90 bolnikov ter opravil 17 telefonskih posvetov. Pri delu z bolniki in pri administraciji mu je dodatno pomagalo 4,1 zaposlenega kadra, kot npr. administratorji, sestre, tehniki in managerji (The Information Centre, 2007). Približno v istem času, leta 2005 je bila tudi v Sloveniji opravljena študija obremenitev z delom zdravnikov družinske medicine. Povprečen družinski zdravnik je med delom v redni ambulanti skrbel za 1771 ljudi, v enem tednu pa je pregledal 161 bolnikov (79 % več kot v Veliki Britaniji), opravil 53 telefonskih posvetov (311 % več) in 73 večjih administrativnih storitev. Pri delu z bolniki in administracijo mu je pomagal le en dodatno zaposlen delavec. Ob tem se je, za razliko od britanskih kolegov, še redno vključeval v urgentno službo (Kalan, Šter, & Kersnik, 2012, str. 464). Leta 2011 so na podlagi strokovnih dognanj Zdravniška zbornica Slovenije, Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Fides in Slovensko zdravniško društvo izdali Modro knjigo standardov in normativov zdravnikov in zobozdravnikov (2011, str. 8). Kot strokovni standard za primarno zdravstvo so postavili maksimalni glavarinski količnik na izbranega zdravnika v višini 1500 količnikov. V tem so upoštevane vse razlike v številu in vsebini obravnave glede na starost bolnika in z njo povezane potrebe v obravnavi. Glede na trenutno starostno strukturo prebivalcev Slovenije, bi to pomenilo približno 1200 opredeljenih bolnikov na posameznega zdravnika družinske medicine, kar bi pomenilo za približno tretjino manjšo obremenitev od trenutnega povprečja. Omenjeni standard seveda upošteva, da zdravnik med ambulantno obravnavo bolnikov ne opravlja vzporedno še dežurne službe, kar je v manjših krajih po Sloveniji pogosta praksa. 3.3 Demografska struktura in gibanje števila družinskih zdravnikov v Sloveniji Za načrtovanje ustrezne kadrovske politike v družinski medicini, je potrebno pogledati tudi starostno in spolno strukturo zaposlenih zdravnikov družinske medicine (Tabela 4). Tabela 4: Strukura družinskih in splošnih zdravnikov po starosti in spolu leta 2012 Starost Moški Ženske Skupaj <29 13 57 70 30-34 20 86 106 35-39 20 118 138 40-44 19 93 112 45-49 34 105 139 50-54 53 135 188 55-59 47 92 139 60-64 31 24 55 65-74 Skupaj 14 251 4 714 18 965 Vir: Nacionalni inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Izvajalci zdravstvene dejavnosti BPI., 2014. 29 V tabelo so vključeni tudi specialisti družinske in splošne medicine, ki ne delajo v osnovnem zdravstvu, niso pa upoštevani zdravniki, ki imajo licenco iz splošne medicine in nimajo opravljene specializacije. V teh primerih gre za starejšo populacijo zdravnikov, ki jim ni treba opravljati obvezne 4-letne specializacije, saj so licenco pridobili še po stari zakonodaji. Po podatkih Zdravniške zbornice je število teh zdravnikov čedalje manj, predvsem na račun upokojevanja. Leta 2001 jih je bilo še 350, leta 2011 pa zgolj še 151 (Zdravniška zbornica Slovenije, 2011). Nove generacije zdravnikov ne morejo opravljati poklica zdravnika družinske medicine brez specializacije. Iz tabele je razvidno, da je 400 zdravnikov starejših od 50 let (41,5 %), 176 (18,0 %) pa je mlajših od 35 let. Kar 74 % od vseh zdravnikov družinske medicine je ženskega spola, v starostni skupini mlajših od 40 let, pa je kar 83 % delež zdravnic. Omenjeno dejstvo je potrebno upoštevati tudi pri načrtovanju kadrov, saj so ženske zaradi porodniških odsotnosti in starševskih obveznosti v povprečju manj prisotne na delovnem mestu. Poleg tega sta starostna struktura zdravnikov družinske medicine in tudi demografske spremembe starajočega prebivalstva relativno neugodni. Obojega se očitno zavedajo tako na ministrstvu za zdravje, kot na Zdravniški zbornici Slovenije, saj so leta 2010 močno povečali število razpisnih mest za specializacijo iz družinske medicine, kot je to razvidno iz Tabele 5. Tabela 5: Razpisano in odobreno število specializacij iz družinske medicine v letih 2007-2014 Leto 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Razpisano število specializacij 46 48 58 97 149 77 137 105 Odobreno število specializacij 46 33 37 29 48 72 133 99 Nezasedena mesta 0 15 21 68 101 5 4 6 Odstotek zasedenosti % 100 69 64 30 32 94 97 94 Vir: Zdravniška zbornica Slovenije, Register Zdravniške zbornice Slovenije, 2015. Iz Tabele 5 lahko razberemo več zanimivih stvari. Po letu 2007 je zanimanje za specializacijo iz družinsko medicino sprva upadlo. Obdobje sovpada s spremembo plačne reforme iz leta 2008, ko so specialistom drugih strok povišali osnovno plačo za dva plačna razreda več kot zdravnikom družinske medicine, z dodatki za posebne pogoje dela pa tudi do sedem plačnih razredov več, kar znaša 8 do 30 % razlike v osnovni plači (Posebni tarifni del Kolektivne pogodbe za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji zaradi realizacije Zakona o sistemu plač v javnem sektorju. Ur. l. RS, št. 60/2008). Tudi močno povečano razpisano število specializacij v letih 2010 in 2011 ni imelo pomembnega učinka na povečano zanimanje za družinsko medicino. 30 Leta 2012 je prišlo do pomembnega preobrata, saj se je zanimanje za družinsko medicino močno povečalo. Žal se to zanimanje ni povečalo zaradi večje želje mladih zdravnikov, da bi postali zdravniki družinske medicine. V tem času je večje število študentov medicinske fakultete diplomiralo, kar je sovpadlo z vladnimi varčevalnimi ukrepi. Ministrstvo za zdravje je zahtevalo, da Zdravniška zbornica omeji število razpisanih specializacij v drugih vejah medicine. To je pripeljalo do paradoksalne situacije, v kateri kljub izrazito visokim potrebam bolnikov po zdravniških storitvah število brezposelnih zdravnikov močno narašča. Januarja 2014 je po podatkih Zavoda za zaposlovanje bilo prijavljenih 163, konec februarja 2014 pa že 184 zdravnikov. Na Zdravniški zbornici so takrat ocenjevali, da je brezposelnih zdravnikov dejansko veliko več, okoli 400, saj se jih večina ni prijavila na Zavod za zaposlovanje, poleg tega so se na vse težje razmere za delo in brezposelnost začeli odzivati z odhajanjem na delo v tujino. Zbornica je v letu 2013 izdala potrdilo o dobrem imenu, ki je potrebno za delo v tujini, 203 zdravnikom, v prvih dveh mesecih leta 2014 pa že 50 zdravnikom (Zupanič, 2014). Realno zanimanje mladih za družinsko medicino ponazarjajo rezultati spletne ankete, ki so jo leta 2012 opravili med mladimi zdravniki. Od 175 zdravnikov, ki si še niso izbrali specializacije, si je želelo družinsko medicino specializirati le 5 zdravnikov, kar predstavlja zgolj 2,9 % zanimanje (Medeno srce, b.l.). Glede na omenjene podatke je verjetno, da je med sedanjimi specializanti družinske medicine pomemben delež takšnih, ki aktivno razmišljajo o zamenjavi specializacije ali odhodu v tujino. Zdravniki, ki lahko izbirajo med brezposelnostjo ali specializacijo iz družinske medicine, ker v danem trenutku ni razpisane druge željene specializacije, niso pred težko odločitvijo. V sedanjem sistemu lahko enkrat brez sankcij zamenjajo specializacijo. Po podatkih registra Zdravniške zbornice Slovenije (2015) je leta 2012 trajno prekinilo specializacijo iz družinske medicine 5 zdravnikov, leta 2013 8 zdravnikov, leta 2014 pa že 16 zdravnikov. Podatka o številu specialistov družinske medicine, ki po končani specializaciji zamenjajo poklic, Zdravniška zbornica ne zbira. Obstaja pa utemeljena skrb, da je to število pomembno, ter da bo naraščalo, saj je bolj smiselno dokončati začeto specializacijo pred morebitno menjavo poklica, ker licenca iz družinske medicine predstavlja pomembno konkurenčno prednost na trgu delovne sile. Glede na širok nabor znanstvenih dokazov, da sta za stabilen zdravstveni sistem ter stroškovno obvladljivo kakovostno obravnavo bolnikov potrebna tako večje število specialistov družinske medicine, kot tudi kontinuirana obravnava bolnikov pri istem zdravniku, je izrazito pomembno, da se zdravstveni sistem spremeni v takšni meri, da bo vplival na motivacijsko strukturo mladih, da si bodo v večjem številu iskreno želeli postati in ostati zdravnik družinske medicine. Glede na ugotovitve tujih raziskav na nižje zanimanje pomembno vplivajo prekomerne obremenitve na primarni zdravstveni ravni, ki vodijo v izgorelost zdravstvenega kadra, kar je še posebej v Sloveniji kritični problem. 31 3.4 Izgorelost in umrljivost zdravnikov družinske medicine Izgorelost je psihološki sindrom, ki je vezan na delovno okolje in je posledica dolgotrajne izpostavljenosti delavca čustvenim in medosebnim stresorjem na delovnem mestu. O izgorelosti govorimo, ko se pri posamezniku razvije kombinacija ene od treh dimenzij izgorelosti: visoke čustvene izčrpanosti, ki se kaže z izgubo delovne vneme, visoke depersonalizacije, ki se kaže s ciničnim vedenjem ter nizke osebne izpolnitve zaposlenega (Selič, Ignjatovič, & Ketiš, 2012, str. 218). Izgorelost je zelo pomemben dejavnik, ki vpliva na nezadovoljstvo zaposlenih in njihovih sodelavcev. Izgorelost pomembno vpliva na delovno vzdušje in zmanjšuje učinkovitost delovnega procesa. Najbolj so mu izpostavljeni tisti poklici, ki se ukvarjajo z dejavnostmi, s katerimi pomagajo ljudem, kot so zdravstveni delavci, psihoterapevti, učitelji, policisti in odvetniki. Prekomerne delovne obremenitve povečujejo verjetnost za pojav izgorelosti in predstavljajo pomembno tveganje za zdravje. Na Japonskem je znan pojav Karoshi, ki dobesedno pomeni smrt zaradi prekomernega dela. Tudi drugi psihosocialni dejavniki povezani z delom, kot so nezmožnost vplivanja na delovne razmere, intezivnost dela ter porušeno razmerje med vloženim naporom in dobljeno nagrado, povečujejo verjetnost za nastanek izgorelosti in za prezgodnjo smrt (Kivimäki et al., 2002). Poleg tega je izgorelost povezana z depresijo, tesnobo, alkoholizmom, pojavom mišičnokostnih in srčnožilnih obolenj. Izgoreli delavci imajo neodvisno od drugih dejavnikov tveganja dvakrat večje tveganje za nastanek srčnega infarkta (Aholaa, Väänänen, Koskinen, Kouvonen, & Shirom, 2010, str. 51). Verjetnost za pojav izgorelosti pri zdravnikih povečuje prekomeren obseg dela, porušeno razmerje med vloženim naporom, pomanjkanje avtonomije, administrativne obremenitve, pomanjkanje povratnih informacij o uspehih zdravljenja ter nezmožnost usklajevanja prostega časa z delovnim (Soler et al., 2008, str. 246). Zdravniki se soočajo z eno najvišjih stopenj izgorelosti med vsemi poklici. Leta 2012 je bila v ZDA opravljena obsežna študija, ki je pokazala, da je stopnja visoke izgorelosti v eni od treh dimenzij pri zdravnikih 45 %, pri ostali populaciji pa 28 %. Zanimive so bile ugotovitve stopnje izgorelosti po posameznih specialnostih. Družinski zdravniki v ZDA so namreč kazali visoko stopnjo izgorelosti v 53 % primerih, urgentni zdravniki pa v 66 % (Shanafelt et al., 2012, str. 1381). Podatek je pomemben, saj v Sloveniji, za razliko od ZDA, družinski zdravniki opravljajo poleg rednega dela v ambulanti še urgentno službo. Neodvisno od tega se soočajo z visokimi stopnjami obremenitev, zato ni presenetljivo, da je bilo v raziskavi, ki je proučevala vzorec specializantov družinske medicine v Sloveniji, ugotovljeno, da je kar 71 % specializantov visoko izgorelih v vsaj eni od treh dimenzij izgorelosti, 46 % pa je visoko izgorelih v dveh ali 32 vseh treh dimenzijah (Selič, Ignjatovič, & Ketiš, 2012, str. 222). Še z višjo stopnjo izgorelosti se srečujejo specialisti družinske medicine. Izsledki raziskave iz leta 2014 so pokazali, da je visoko izgorelih v vsaj eni od treh dimenzij kar 77 % specialistov družinske medicine (Ravnikar, 2014). Trenutno poteka v Sloveniji raziskava posledic obremenjenosti zdravnic družinske medicine, kjer je vključenih 40 zdravnic srednjih let, od tega polovica z normalno delovno obremenitvijo ter polovica preveč delovno obremenjenih s številnimi dežurstvi in pogostimi dodatnimi zadolžitvami. Preliminarni podatki študije kažejo, da je zdravnice družinske medicine zelo dobro zaznavajo stopnjo stresa. Kadar v anketnih odgovorih opisujejo svojo utrujenost, nezbranost in možnost napačnih odločitev zaradi stresa, se njihovi občutki zelo natančno ujemajo z dejansko izmerjenimi ravnmi stresnih hormonov. Zato ni nepomembno, da družinske zdravnice pogosto opisujejo svojo preobremenjenost, slabšo koncentracijo in strah pred napakami pri delu (Kralj, 2014, str. 30-31). Raziskave kažejo, da izgorelost zdravnikov vpliva na zmanjšanje profesionalizma in kakovosti zdravstvene oskrbe, poveča verjetnost za zdravstvene napake ter poveča verjetnost za menjavo službe in prezgodnje upokojevanje. Izgorevanje ima negativne posledice na medosebne odnose zdravnikov tako na delovnem mestu kot zunaj njega, povečuje verjetnost za razvoj odvisnosti od alkohola in prepovedanih drog ter povečuje verjetnost za samomor (Shanafelt et al., 2012, str. 1383-1384). Raziskave, ki bi proučevale vpliv izgorelosti na zgodnejšo umrljivost zdravnikov, niso bile opravljene, vendar glede na že omenjeno dokazano povezavo med izgorelostjo in zgodnjo umrljivostjo pri številnih drugih poklicnih skupinah ni razloga, da bi zdravniki pri tem bili izjema. To dokazuje tudi edina raziskava o umrljivosti zdravnikov, ki je bila opravljena v Sloveniji. V Tabeli 6 so predstavljeni podatki o umrljivosti zdravnic in zdravnikov, ne glede na vrsto specializacije, v primerjavi z ostalo populacijo v Sloveniji. Iz podatkov je razvidno, da je mediana starost ob smrti zdravnic v Sloveniji kar 13,3 leta nižja od ostalih Slovenk. Za moške zdravnike ni bila ugotovljena takšna povezava. Tabela 6: Mediana, leta meje prvega in tretjega kvartila starosti umrlih zdravnikov in umrlih prebivalcev Slovenije v letu 1998, po spolu Mediana, kvartil Umrli zdravniki Umrli Slovenci Spol Zdravniki Zdravnice M Ž 1. kvartil 62,3 51,5 58,5 69,9 Mediana 70,6 65,5 69,1 78,8 3. kvartil 77,8 75,2 78,2 86,4 Vir: J. Šelb & T. Albreht, Umrljivost zdravnikov v Sloveniji v letih 1985 do 1999, 2000, str. 49. 33 Bistveno bolj zaskrbljujoči so podatki o umrljivosti zdravnikov družinske medicine. Tabela 7 prikazuje podatke o umrljivosti zdravnikov po posameznih specializacijah. Mediana starost ob smrti specialistov na primarni ravni, kjer prevladujejo specialisti splošne in družinske medicine, je bila od 5 do 7 let prej od ostalih zdravnikov. Tabela 7: Mediana starost ob smrti s kvartilnim razmikom, za različne skupine specializacij Specializacija Mediana 1. kvartil Mediana 3. kvartil Nekirurške klinične Kirurške 59,8 70,6 76,5 56,3 69,9 79,0 Radiološke Specialisti Anatomsko primarne morfološke ravni 63,6 72,1 79,9 56,6 64,7 73,7 63,5 71,2 82,1 Ostale specializacije 61,2 69,9 78,0 Vir: J. Šelb & T. Albreht, Umrljivost zdravnikov v Sloveniji v letih 1985 do 1999, 2000, str. 51. Po podatkih omenjene raziskave je kar 72,7 % zdravnic na primarni ravni umrlo mlajših od 61,4 let, medtem, ko je le 13 % Slovenk umrlo mlajših od te starosti (Šelb & Albreht, 2000, str. 51). Upoštevajoč rezultate številnih raziskav, ki povezujejo delovne obremenitve in druge slabe delovne razmere z izgorelostjo in povečano umrljivostjo ter ob prikazanih obremenitvah in visoki stopnji izgorelosti zdravnikov družinske medicine v Sloveniji, lahko z veliko stopnjo gotovosti trdimo, da družinski zdravniki, predvsem pa družinske zdravnice, zaradi obremenitev umirajo prezgodaj. Podobno visoke stopnje umrljivosti za posamezno poklicno skupino v Sloveniji nisem zasledil v razpoložljivi literaturi. Kljub temu zdravniki in zdravnice družinske medicine nimajo benificiranega delovnega staža. Trenutno situacijo glede obremenitev je do neke mere mogoče izboljšati z administrativno razbremenitvijo družinskih zdravnikov, ki so že v sistemu in prenosom določenih nalog na srednji in višji medicinski kader, toda edini način za dolgoročno izboljšanje situacije v družinski medicini, je zagotoviti prihod novega kadra zdravnikov, ki bi bil pripravljen izbrati kariero v tej veji medicine in poskrbeti, da ta kader nato tudi ostane v tem poklicu. 3.5 Zdravstvena zakonodaja, ki vpliva na delo zdravnikov družinske medicine V prejšnjih poglavjih opišem številne splošne dejavnike, ki lahko vplivajo na motivacijo, zadovoljstvo in izbiro zaposlitve zdravnikov družinske medicine na teoretični ravni. Predstavim tudi raziskave, ki so jih na tem področju opravili v tujini. Oboje služi kot dobra podlaga za sestavo vprašalnika v empiričnem delu naloge ter tudi kot opora pri sestavi predlogov rešitev problematike pomanjkanja zdravnikov družinske medicine v Sloveniji. 34 Upoštevati je potrebno, da so za Slovenijo značilne številne posebnosti, ki so pripeljale do tega, da je pri nas prisotno tolikšno pomanjkanje zdravnikov družinske medicine, ki je bistveno bolj izrazito od večine držav v Evropski uniji. Zato je pred pripravo najbolj ustreznega nabora predlogov za morebitno spremembo sistema, potrebno poznati tudi za Slovenijo specifične okoliščine, ki so pripeljale do stanja, da je zanimanje zdravnikov za kariero družinskega zdravnika slabo. Glede na številnost in kompleksnost dejavnikov, ki vplivajo na motivacijo zaposlenih, je težko izluščiti najpomembnejše vzroke za nastalo situacijo. Na podlagi proučitve zakonodaje in podatkov pridobljenih v empiričnem delu raziskave pa je mogoče prepoznati najpomembnejše dejavnike za nastanek neugodnih okoliščin v Sloveniji, ki jih predstavljam v tem segmentu magistrskega dela. 3.5.1 Zdravstvena zakonodaja in podzakonski akti Področje dela v družinski medicini urejajo številni zakoni: 1. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju 2. Zakon o zdravniški službi 3. Zakon o zdravstveni dejavnosti 4. Zakon o pacientovih pravicah 5. Zakon o delovnih razmerjih 6. Zakon o javnih uslužbencih 7. Zakon o sistemu plač v javnem sektorju 8. Zakon za uravnoteženje javnih financ 9. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju 10. Zakon o varnosti in zdravju pri delu 11. Zakon o zadrugah 12. Zakon o zavodih 13. Zakon o varstvu osebnih podatkov 14. Kazenski zakonik Ti zakoni so precej obsežni in služijo kot temelj za številne podzakonske akte, ki poskušajo čimbolj natančno urejati zdravstveno dejavnost. V nadaljevanju predstavim določila zakonov in podzakonskih aktov, ki najbolj vplivajo na delovni proces, motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine. 3.5.1.1 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja in Splošni dogovor Organizacijo dela v družinski medicini v veliki meri določa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 72/2006 – UPB, 114/2006 – ZUTPG, 91/2007, 76/2008, 62/2010 – ZUPJS, 87/2011, 40/2012 – ZUJF, 21/2013 – ZUTD-A, 91/2013, 99/2013 – ZUPJS-C, 99/2013 – ZSVarPre-C, 111/2013 – ZMEPIZ-1 in 95/2014 – ZUJF-C, v 35 nadaljevanju ZZVZZ). Ta zakon ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, določa nosilce družbene skrbi za zdravje in njihove naloge, zdravstveno varstvo v zvezi z delom in delovnim okoljem, ureja odnose med zdravstvenim zavarovanjem in zdravstvenimi zavodi ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Na podlagi določil ZZVZZ, ZZZS sprejme Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/1994, 73/1995, 39/1996, 70/1996, 47/1997, 3/1998, 3/1998, 51/1998 – odl. US, 73/1998 – odl. US, 90/1998, 6/1999 – popr., 109/1999 – odl. US, 61/2000, 64/2000 – popr., 91/2000 – popr., 59/2002, 18/2003, 30/2003, 35/2003 – popr., 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006, 90/2006 – popr., 64/2007, 33/2008, 7/2009, 88/2009, 30/2011, 49/2012, 106/2012, 99/2013 – ZSVarPre-C, 25/2014 – odl. US, 25/2014 in 85/2014, v nadaljevanju Pravila), ki služijo kot temelj za pripravo številnih dokumentov, ki jih ZZZS kot uradne okrožnice redno pošilja vsem izvajalcem. Te okrožnice vsebujejo številna kompleksna navodila ZZZS, ki regulirajo pravice zavarovancev skladno s sprejetimi Pravili in v praksi določajo obseg administrativnih storitev, ki jih morajo opraviti izvajalci. Zdravniki družinske medicine imajo osrednjo vlogo v zdravstvenem sistemu, zato je temu primeren tudi obseg dolžnosti in pooblastil, ki mu jih nalaga ZZZS. Problematično je, ker se Pravila ZZZS pogosto spreminjajo, izvajalci pa ob vseh obremenitvah realno ne morejo slediti obsežnim navodilom. ZZZS ob finančnem nadzoru tega ne upošteva kot olajševalno okoliščino, nespoštovanje Pravil pa privede do izreka pogodbenih kazni s strani ZZZS. Dodaten problem predstavlja, ker pri sestavi okrožnic in pri spreminjanju členov Pravil ne sodelujejo izvajalci ali relevantna medicinska stroka, ampak gre za avtonomno odločitev upravnega odbora ZZZS, oziroma skupščine ZZZS, kjer pa predstavniki stroke nimajo zadostnega vpliva. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v 63. členu določa, da se ZZZS, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo pristojno za zdravstvo, vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in določijo obseg sredstev. Na tej osnovi določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost ter zasebnimi zdravstvenimi delavci. Usklajena izhodišča se zapišejo v dokument, ki se uradno imenuje Splošni dogovor, ki se po omenjenem postopku sklepa vsako leto posebej. Če izhodišča niso sprejeta do konca decembra za naslednje leto, odloči o njih najpozneje v enem mesecu arbitraža, ki jo sestavlja enako število predstavnikov Zavoda, predstavnikov pristojnih zbornic in združenj zdravstvenih zavodov ter predstavnikov ministrstva, pristojnega za zdravstvo. 36 Žal so omenjeni partnerji in člani arbitraže pri pogajanjih in dogovarjanju omejeni s količino sredstev, ki jih ZZZS prek prispevkov zbere od zavarovancev. Partnerji imajo pogosto zelo različen pogled na to, kateri zdravstveni programi so pomembnejši in kateri so ustrezno financirani, zato pri dogovarjanju zelo redko pride do soglasnega strinjanja vseh partnerjev. ZZVZZ določa, da če v okviru arbitraže ni mogoče doseči sporazuma, odloči o spornih vprašanjih Vlada Republike Slovenije. Problematično je, ker Vlada ponavadi o končni različici Splošnega dogovora odloči nekaj mesecev po nastopu koledarskega leta, tako da Splošni dogovor praktično vedno začne veljati retrogradno, kar mnogim izvajalcem predstavlja težavo, ker naredijo poslovni načrt na podlagi starega Splošnega dogovora, upajoč, da v novem ne bo prišlo do pomembnih odstopanj. Priloga Splošnemu dogovoru je tudi kalkulacijska tabela, kjer je po posameznih stroškovnih postavkah zapisano na čem temelji financiranje ambulante družinske medicine s povprečno glavarino 2400 količnikov (približno 1800 opredeljenih bolnikov). Skupni letni znesek, ki ga nakažejo ZZZS in dopolnilne zavarovalnice za delovanje takšne ambulante je 116.670 evrov (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2014), iz česar je potrebno financirati plače in ostale obveznosti iz delovne pogodbe zdravnika, medicinske sestre, morebitne administratorke, nadomestnega zdravnika v času dopustov in odsotnosti zaradi bolezni, laboratorijske stroške, stroške materiala in ampuliranih zdravil, najemnino ali nakup prostorov, nakup medicinske opreme in pohištva, računalnikov, programske opreme, stroške obveznih izobraževanj, zavarovanja poklicne odgovornosti, čiščenja, steriliziranja, ravnanja z medicinskimi odpadki in seveda standardne stroške poslovnih prostorov, kot so gretje, elektrika, telefon, internet, računovodstvo, kurirska služba, poštne storitve, tiskovine in pisarniški material. Leta 2013 je bilo na voljo še manj sredstev (107.500 evrov), vendar sem kot pogajalec Zdravniške zbornice Slovenije, na podlagi preliminarnih izsledkov tega magistrskega dela, uspel prepričati Vlado Republike Slovenije, da so ZZZS in dopolnilne zavarovalnice zagotovile dodatnih 9000 evrov na letni ravni za financiranje enega tima družinske medicine. Najbolj problematična kalkulacijska postavka je znesek namenjen amortizaciji oziroma najemu prostorov in amortizacije opreme, ki znaša 2770 evrov na letni ravni, medtem, ko bi glede na tržne vrednosti prostorov in ustrezne opreme, morala znašati približno 14.500 evrov. Drug problem pa predstavlja podatek, da bi izvajalec, ki bi imel namesto zavarovalniško določene norme 2400 količnikov strokovno določeno glavarino 1500 količnikov, prejel namesto 116.670 evrov zgolj 73.470, kar pomeni, da ob strokovnem delu ne bi imel dovolj sredstev, da sestri in zdravniku izplača minimalno plačo. Sistem financiranja ambulantne dejavnosti v družinski medicini uradno kombinira plačilo po glavarini (številu bolnikov) in opravljenih storitvah. Vendar večina izvajalcev presega število storitev, ki jih plača ZZZS, tako da je realno v Sloveniji prisoten 100 % glavarinski sistem, kar pomeni, da je izvajalec (zdravstveni dom ali koncesionar) plačan glede na število in starost opredeljenih bolnikov in zato nima finančnega motiva, da sam opravi čim večje število storitev. 37 Približno 20 % vrednosti storitev dodatno povrne dopolnilna zavarovalnica oziroma bolnik, če nima urejenega dopolnilnega zavarovanja. Neustrezno vrednoteno financiranje močno vpliva na delovanje direktorjev javnih zavodov in na delo zdravnikov družinske medicine zaposlenih v zdravstvenih domovih, saj zaradi tega pogosto prihaja do pojava, ki mu pravimo »sistem mrtvih duš«. Gre za pojav, ko zdravstveni izvajalec od ZZZS prejme sredstva za opravljanje nekega programa, ob tem pa ne zaposli dodatnega zdravnika, dodatne obveznosti iz tega programa pa morajo opraviti obstoječi zdravniki, zaposleni pri izvajalcu. S tem se potrebe po dodatnem zdravniškem kadru navidezno zmanjšajo. Gre za problem tako na strani izvajalcev kot ZZZS, ker slednji preverja zgolj izvedbo programa, ne pa dejanske prisotnosti ali primerne izobraženosti zdravnikov v posameznih programih, čeprav je ravno zdravnik nosilec programa v ambulanti družinske medicine (Ministrstvo za zdravje, 2013). Na ta način so preobremenjeni zdravniki še dodatno obremenjeni, zdravstveni domovi in koncesionarji, ki tako delujejo, pa bistveno lažje poslujejo pozitivno in ustvarjajo izkrivljen videz, da so programi ustrezno financirani, kar neupravičeno v slabo luč postavlja direktorje zdravstvenih domov in koncesionarje, ki zaposlujejo več zdravnikov in s tem omogočajo bolnikom bistveno boljšo in bolj kakovostno dostopnost do zdravstvenih storitev. Velik problem določil Splošnega dogovora je, da sili izvajalce k opredeljevanju bolnikov nad ravnjo strokovno sprejemljivega normativa. Splošni dogovor namreč določa tudi, da izvajalec ne sme odkloniti bolnikov, če ne dosega 110 % povprečja izpostave ZZZS, kar pomeni, da je norma za posameznega zdravnika dejansko odvisna od matematičnega razmerja med številom prebivalcev in številom razpoložljivih zdravnikov. Podlaga za takšno določbo je v ZZVZZ, ki v 80. členu pravi, da način uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda uredi zavod s splošnim aktom (Pravila ZZZS). Pravila ZZZS v 166. členu določajo, da je zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebnega zdravnika, dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo. Odkloni jih lahko, če pri njem evidentirano število zavarovanih oseb že presega število, ki ga določi zavod, kar je povsem v nasprotju s priporočili stroke. Edini standard, ki jih je sprejela stroka za družinsko medicino predstavlja približno 1200 opredeljenih bolnikov (1500 glavarinskih količnikov) za en tim v ambulanti družinske medicine (Zdravniška zbornica Slovenije, Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Fides, Slovensko zdravniško društvo, 2011). Zdravnik, ki sprejema bolnike prek tega standarda krši Zakon o zdravniški službi, Zakon o pacientovih pravicah in Kodeks medicinske deontologije, ki narekujejo zdravniku, da mora bolnika obravnavati skladno s pravili stroke. Splošni dogovor je napisan tako, da je njegova določila nemogoče zakonito izvajati. Nemogoče je namreč hkrati zagotavljati strokovno oskrbo bolnikov v skladu s smernicami, spoštovati Zakon o pacientovih pravicah, opravljati delo strokovno skladno z določili Zakona o zdravniški službi, sprejemati vse bolnike brez čakalne dobe in hkrati zadostiti normam, ki jih naloži ZZZS, ki ne temeljijo na strokovnih izhodiščih. Družinski zdravnik, ki ne spoštuje Pravil ZZZS in 38 norm, ki jih določita ZZZS in ministrstvo za zdravje, ob finančnem nadzoru s strani ZZZS prejme pogodbeno kazen. V primeru tožbe bolnika zaradi malomarnega zdravljenja, ki je posledica preobremenitve zaradi izpolnjevanja pogodbe z ZZZS, sodnik ni dolžan upoštevati obremenitev zdravnika kot olajševalno okoliščino. Paradoksalno je, da celo ZZVZZ v 65. členu določa, da pogodbe določajo vrste, obseg in kakovost ter roke za uresničevanje programa oziroma zdravstvenih storitev na podlagi strokovnih standardov za posamezni zavod oziroma organizacijo v celoti ali po dejavnostih oziroma za zasebnega zdravstvenega delavca. Pogodbe pa so sklenjene na osnovi določil Splošnega dogovora, kjer določilo tega člena ni upoštevano. Povsem nekritičen vladni varčevalni ukrep je bil sprejetje Zakona za uravnoteženje javnih financ (Uradni list RS, št. 40/2012, 96/2012 – ZPIZ-2, 104/2012 – ZIPRS1314, 105/2012, 25/2013 – odl. US, 46/2013 – ZIPRS1314-A, 56/2013 – ZŠtip-1, 63/2013 – ZOsn-I, 63/2013 – ZJAKRS-A, 99/2013 – ZUPJS-C, 99/2013 – ZSVarPre-C, 101/2013 – ZIPRS1415, 101/2013 – ZDavNepr, 107/2013 – odl. US, 85/2014 in 95/2014, v nadaljevanju ZUJF). Ne glede na veljavne standarde in normative za posamezne dejavnosti javnega sektorja in ne glede na sprejete kadrovske načrte, programe dela, poslovne in finančne načrte posameznega proračunskega uporabnika, kot jih določajo predpisi za posamezne dejavnosti javnega sektorja, je zaposlovanje dovoljeno le pod pogoji, ki jih določa ta zakon v 183. členu. ZUJF je praktično onemogočil zaposlovanje dodatnih zdravnikov za nedoločen čas, kljub številnim dokazom o preobremenitvah in pomanjkanju zdravnikov. Gre za ukrep, ki je močno prizadel bolnike, saj ovira dostop do zdravstvenih storitev, kar dokazano povečuje umrljivost prebivalstva. 3.5.1.2 Zakon o zdravstveni dejavnosti in Zakon o zdravniški službi Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS, št. 23/2005 – UPB, 15/2008 – ZPacP, 23/2008, 58/2008 – ZZdrS-E, 77/2008 – ZDZdr, 40/2012 – ZUJF in 14/2013, v nadaljevanju ZZdej) ureja vsebino in opravljanje zdravstvene dejavnosti, javno zdravstveno službo ter povezovanje zdravstvenih organizacij in zdravstvenih delavcev oziroma delavk v zbornice in združenja. Določila tega zakona imajo pomembne posledice za dejavnost družinske medicine. V 3. členu ZZdej določa, da zdravstveno dejavnost kot javno službo pod enakimi pogoji opravljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije. Ureditev v Sloveniji ni skladna z določilom tega člena, saj koncesionarji ne dobijo od občine ali države prostorov v brezplačno upravljanje, medtem ko sta sistem financiranja in obveznosti tako za javne zavode kot koncesionarje enaka. Tako mora koncesionar v družinski medicini z istimi prihodki kupiti ambulantne prostore ali plačevati najemnino, kar pomeni, da občina namenja bolnikom, ki hodijo k zdravnikom v zdravstveni dom, več sredstev, kljub temu, da ti bolniki ne plačujejo več prispevkov ali davkov. To določilo postavlja koncesionarje v neenakopravni položaj, saj morajo z bolj intenzivnim ali dodatnim delom nadomestiti izpad prihodkov, kar mnoge zdravnike odvrača od koncesionarstva. 39 Problematična je tudi zakonska ureditev področja podeljevanja koncesij, saj ZZdej določa, da je odločitev o podelitvi koncesije na primarni zdravstveni ravni povsem v domeni posamezne občine. Meril, po katerih naj bi se koncesije podeljevale zakon ali kakšen podrejeni zakonski akt, ne določa. Za podelitev koncesije občina ni dolžna objaviti javnega razpisa. Na ta način se koncesije pogosto podeljujejo v nasprotju s strokovnimi priporočili in dejanskimi potrebami bolnikov. Pomembno je določilo 45. člena ZZdej, ki nalaga zdravstvenim delavcem, da opravljajo zdravstveno dejavnost v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Pri opravljanju svojega dela morajo obravnavati vse ljudi pod enakimi pogoji na enak način in spoštovati njihove ustavne in zakonske pravice. Edino merilo prednosti je nujnost zdravstvenega posega. Podobno določa 3. člen Zakona o zdravniški službi (Ur. l. RS, št. 72/2006 – UPB, 15/2008 – ZPacP, 58/2008, 107/2010 – ZPPKZ in 40/2012 – ZUJF, v nadaljevanju ZZdrS), ki pravi, da je zdravnik pri sprejemanju strokovnih odločitev neodvisen, in da se mora pri svojem delu ravnati po spoznanjih znanosti in strokovno preverjenih metodah. Kot je razloženo v prejšnjem poglavju pa v oba zakona posega Splošni dogovor, kar je s stališča varne obravnave bolnikov nesprejemljivo. Za zadovoljstvo in motivacijo zdravnikov družinske medicine je pomembno določilo ZZdej in ZZdrS, da mora vsaj ena petina delovnega časa potekati po 16. uri, kar negatvno vpliva na fleksibilnost delovnega časa. V razvitih državah praviloma ne poznajo podobne ureditve. Po raziskavi, ki je proučevala dostopnost zdravnikov v Avstraliji, Novi Zelandiji, Kanadi, ZDA, Nemčiji, Nizozemski in Veliki Britaniji, je dostopnost do družinskega zdravnika po 18. uri imelo od 5 do 39 % bolnikov (Schoen et al., 2007, str. 722-723). 3.5.1.3 Opravljanje urgentne dejavnosti Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur. l. RS, št. 77/1996, 127/2006 in 57/2007) ureja pogoje, organizacijo in način dela službe nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji. Posebnost primarne ravni v Sloveniji, ki močno povečuje obremenitve predvsem v ambulantah družinske medicine, je zagotavljanje terenske nujne medicinske pomoči sočasno ob rednem delu v ambulantah, ki jo v Evropi v manjši meri poznajo le še v Španiji. Terenska NMP ob rednem delu v ambulantah je v praksi vsaj do neke mere prisotna v vseh krajih Slovenije, razen v Mariboru in Ljubljani (Ministrstvo za zdravje, 2013). Prekomerne obremenitve ob hkratnem opravljanju redne ambulantne dejavnosti in urgentne službe povzroča izredne stiske zdravnikov in močno poslabšuje možnost za nudenje kakovostne zdravstvene oskrbe bolnikom. Zaradi strokovne napake kot posledice dela na več deloviščih 40 hkrati, je bila leta 2013 na zaporno kazen obsojena zdravnica družinske medicine (Zupanič, 2013). 3.5.1.4 Kolektivna pogodba za zdravnike in zobozdravnike Pomemben element vplivanja na motivacijo in zadovoljstvo zaposlenih v javnem sektorju so kolektivne pogodbe. V Sloveniji Kolektivna pogodba za javni sektor (Kolektivna pogodba za javni sektor (Ur. l. RS, št. 57/2008, 23/2009, 91/2009, 89/2010, 89/2010, 40/2012, 46/2013 in 95/2014, v nadaljevanju KPJS) predstavlja krovno pogodbo, ki predstavlja izhodišče za specifične poklicne kolektivne pogodbe in kolektivne pogodbe znotraj posameznih dejavnosti v javnem sektorju. KPJS določa izhodišča za osnovno plačo in višino dodatkov posameznih poklicnih skupin. Zdravnik specialist tako ne more imeti nižje plače od 41. plačnega razreda (2079 evrov bruto v letu 2014), zdravnik specializant pa ne more imeti nižje plače od 35. plačnega razreda (1650 evrov bruto v letu 2014). Povprečna bruto plača v Sloveniji je v mesecu juliju 2014 znašala 1536 evra bruto. Povprečna plača v javnem sektorju je znašala 1750 evrov bruto, v zasebnem sektorju pa 1422 bruto (Statistični urad Republike Slovenije, b. l.). Bolj natančno osnovno plačo in dodatke določa Kolektivna pogodba za zdravnike in zobozdravnike (Ur. l. RS, št. 14/1994, 15/1994, 18/1994 – ZRPJZ, 22/1996, 23/1996 – popr., 39/1998, 46/1998 – popr., 39/1999 – ZMPUPR, 97/2000, 43/2006 – ZKolP, 60/2008, 5/2012, 40/2012 in 46/2013, v nadaljevanju KPZZ) in njen posebni tarifni del. Po tej pogodbi se zdravnik specializant, ne glede na vrsto specializacije, uvrsti vsaj v 38. plačni razred (1853 evrov bruto v letu 2014), zdravniki specialisti pa se uvrstijo v različne plačne razrede glede na dolžino trajanja specializacije. Leta 2008 je krovni zdravniški sindikat FIDES izpogajal z vlado osnovni plačni razred za zdravnike s 4-letnim trajanjem specializacije, kamor se uvrščajo tudi specialisti družinske medicine, 43. osnovni plačni razred (2244 evrov bruto v letu 2014), za zdravnike s 5 ali več letnim trajanjem specializacije pa 45. osnovni plačni razred (2422 evrov bruto v letu 2014). Glede na naravo delovnega mesta zdravniku po KPZZ pripadajo tudi dodatki za posebne pogoje dela (PPD), ki lahko zdravnika uvrstijo za 1 do 5 plačnih razredov višje. Na podlagi tega določila se npr. anesteziologi in kirurgi specialisti, ki ne dežurajo, na začetku poklicne poti uvrstijo najmanj v 50. plačni razred (2929 evrov bruto v letu 2014), specialisti družinske medicine, ki ne dežurajo pa v 43. plačni razred (2244 evrov bruto v letu 2014). Tisti zdravniki družinske medicine, ki ob rednem ambulantnem delu opravljajo še urgentno službo na terenu, pa se uvrstijo največ v 46. plačni razred (2516 evrov bruto v letu 2014). Dodatno zmedo vnaša varčevalno določilo zapisano v 162. členu ZUJF, ki mladim zdravnikom z leti onemogoča napredovanje v višje razrede zaradi dobrih ocen pri delu, medtem ko so starejše generacije zdravnikov napredovale vse do 56. razreda (3673 evrov bruto v letu 2014). 41 Poleg tega so starejše generacije zdravnikov imele leto dni krajše šolanje na medicinski fakulteti, ter 2 do 3 leta krajši potek specializacije, kar pa ni bilo upoštevano v plačni reformi iz leta 2008. Tako pridemo do situacije, ko ima mladi specialist družinske medicine za svoje redno delo skoraj 40 % nižjo plačo od starejših zdravnikov in do 23 % nižjo plačo od enako starih zdravnikov druge specialnosti. Po določilih kolektivne pogodbe pri višini plače produktivnost in kakovost opravljenega dela ne igrata nobene vloge. Kolektivna pogodba določa tudi višino dopusta. Zdravniki družinske medicine imajo po končani specializaciji 29 dni letnega dopusta. To je primerljivo z dopustom zdravnikov v razvitih državah EU. Mnogim drugim zdravniškim specialnostim kolektivna pogodba prizna 2 do 18 dni dodatnega dopusta zaradi posebnih pogojev dela. Ne glede na obremenitve in dokaze, da je delo v ambulanti družinske medicine eno najbolj stresnih delovnih mest nasploh, ki pomembno zniža pričakovano življenjsko dobo zaposlenih, kolektivna pogodba ne predvideva dodatnih dni dopusta za zdravnike družinske medicine. Pomembno določilo kolektivne pogodbe je, da imajo zdravniki v okviru dnevnega delovnega časa pravico do enourne strokovne priprave za delo v zavodu. Ta čas naj bi zdravnik izkoristil za dodatno izobraževanje in posvetovanje s kolegi. Kolektivna pogodba ne določa kraja, kjer naj bi zdravnik opravljal pripravo za delo, vendar številni direktorji zahtevajo, da so zdravniki družinske medicine v tem času prisotni na delovnem mestu, kar v praksi pomeni, da zdravnik ta čas porabi za druge obveznosti, predvsem za administracijo in dodatno delo z bolniki ter obiski bolnikov na domu, kar bi moralo biti opravljeno znotraj preostalih 7 ur delovnika. Na ta način zdravnik pripravo na delo neplačano prenaša domov, kar predstavlja dodatno obremenitev. 4 KVALITATIVNA RAZISKAVA NA TEMO MOTIVACIJE IN ZADOVOLJSTVA ZDRAVNIKOV V SLOVENIJI V pričujočem poglavju predstavim kvalitativno raziskavo, s katero proučim dejavnike motivacije in zadovoljstva mladih zdravnikov družinske medicine v Sloveniji. Začnem z opisom zasnove raziskave in opredelitvijo namena ter cilja magistrskega dela. Nato pojasnim razloge za izbor raziskovalne metode in opišem metodološki potek raziskave. S predstavitvijo rezultatov smiselno dopolnim in primerjam teoretična izhodišča in dosedanja spoznanja na temo motivacije zdravnikov za izbiro poklicne poti v primarni ravni zdravstvene dejavnosti s spoznanji raziskave. Na podlagi ugotovitev predstavim nabor primernih rešitev, ki bi lahko trajno okrepile dejavnost družinske medicine. 42 4.1 Povezava teoretičnih izhodišč in empiričnega raziskovanja Nekateri avtorji so mnenja, da je potrebno vsako raziskavo opraviti po linearnem, stopenjskem postopku, tako da raziskovalec najprej oblikuje idejo, nato preuči relevantno teorijo tega področja, oblikuje raziskavo, zbere podatke, jih analizira ter na koncu pride do zaključkov (Nachmias & Nachmias, 1992, str. 46). V magistrskem delu uporabim nekoliko drugačen pristop, kot ga opiše Berg (2006, str. 23), ki pravi, da ni dobro, če raziskovalni proces poteka linearno. Sam predlaga spiralni model, kjer se raziskava začne z grobim idejnim osnutkom in se nato nadaljuje s proučevanjem relevantne literature in teorij, vendar se mora že na tej stopnji raziskovalec vrniti k idejni zasnovi in razmisliti, ali morebitna nova spoznanja lahko vplivajo na izboljšanje osnovne zamisli. Na ta način lahko raziskovalec postavi boljša raziskovalna vprašanja. Vendar se tu spiralni proces ne sme končati. Tudi po oblikovanju raziskave in začetnem zbiranju podatkov se mora raziskovalec vrniti stopnjo ali dve nazaj, saj mu bodo prvi podatki že nakazali, da bi bilo morda potrebno preučiti še kakšne teoretične modele, na katere pred zbiranjem podatkov niti ni pomislil. Nove proučene teorije pa seveda lahko odprejo dodatna raziskovalna vprašanja in tako vplivajo tudi na končno metodologijo raziskave. Ocenjujem, da se je pri spiralnem modelu nujno potrebno omejiti v tolikšni meri, da raziskovalec ne izgubi osredotočenosti. Ko raziskovalec oceni, da dodatno vračanje korak nazaj ne prinaša več dodane vrednosti raziskavi, se mora proces nadaljevati, sicer nikoli ne pridemo do cilja raziskave. Na koncu, tako kot pri linearnem procesu, raziskovalec pride do ustreznih zaključkov, vendar je pri spiralnem postopku večja verjetnost, da bodo zaključki temeljili na širših izhodiščih in obstaja manjša verjetnost, da bo kakšno pomembno raziskovalno vprašanje ostalo spregledano. Opisan pristop je prikazan na Sliki 6. 43 Slika 6: Spiralni raziskovalni pristop Idejni osnutek Preučitev literature Oblikovanje raziskave Zbiranje podatkov Analiza podatkov Zaključne ugotovitve Vir: B. L. Berg, Qualitative Research Methods for the Social Sciences, 2006, str. 24. V magistrskem delu uporabim podoben model. Med vsakodnevnim delom z bolniki v ambulanti družinske medicine in spremljanjem naključnih člankov o pomenu in obremenitvah zdravnikov družinske medicine se zavem razsežnosti problematike pomanjkanja zdravnikov družinske medicine. Na tej podlagi razvijem grob idejni osnutek za raziskavo. Sledi poglobljeno iskanje relevantnih člankov in teorij na temo motivacije posameznikov pri odločanju za izbiro določenega poklica in kariere. Med proučevanjem ugotovim, da je za razumevanje dejavnikov motivacije za izbiro poklica potrebno proučiti tudi dejavnike, ki vplivajo na zadovoljstvo na delovnem mestu, kar potrdim s pilotnim raziskovanjem z neformalnimi razgovori in fokusno skupino z mladimi zdravniki družinske medicine. Na podlagi razširjenega razumevanja problematike lažje oblikujem ustrezna raziskovalna vprašanja. Med začetnim potekom empiričnega dela raziskave pridobim še dodatne informacije, na podlagi katerih proučim dodatno literaturo, kar vpliva na določene spremembe v metodologiji raziskave. Ves čas med pisanjem magistrskega dela spremljam nove raziskave na obravnavanem področju in jih smiselno upoštevam. Zaradi preglednosti je struktura magistrske naloge seveda predstavljena linearno. Zaradi pomembnosti teme, na podlagi preliminarnih ugotovitev raziskave, s sodelavci septembra 2012 ustanovimo Sindikat zdravnikov družinske medicine PRAKTIK.UM, s katerim na podlagi znanstvenih spoznanj že dejavno in uspešno vplivamo na spreminjanje zdravstvene politike na primarnem zdravstvu. 44 4.2 Opredelitev namena in cilja empiričnega dela raziskave Cilj empiričnega dela raziskave je proučiti dejavnike, ki motivirajo mlade zdravnike v Sloveniji, da se odločijo za kariero zdravnika družinske medicine, in dejavnike, ki vplivajo na zadovoljstvo in nezadovoljstvo zdravnikov družinske medicine na delovnem mestu. Končni cilj je s primerjavo pridobljenih spoznanj s teoretičnimi izhodišči in podobnimi raziskavami opravljenimi v tujini ter na podlagi ugotovitev analize zdravstvenega sistema na primarni ravni predstaviti nabor rešitev, ki bi lahko pripeljale do povečanega zanimanja za specializacijo iz družinske medicine in zmanjšane stopnje fluktuacije zaposlenih zdravnikov. Namen empiričnega dela raziskave je vplivati na zdravstveno politiko v tolikšni meri, da bo na podlagi pridobljenih znanstvenih dognanj sprejet nabor učinkovitih ukrepov, ki bo povečal zanimanje najboljših mladih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine in jim omogočil odlične pogoje za delo. Iste izsledke bi lahko uporabili tudi za vplivanje na motivacijo in zadovoljstvo že obstoječega kadra in s tem preprečili izgorevanje, menjavo poklicne kariere ter zmanjšali obolevnost in stopnjo umrljivosti družinskih zdravnikov v Sloveniji. Na ta način bi močno okrepili osnovno zdravstveno dejavnost ter na stroškovno učinkovit način izboljšali zdravstveno stanje in kakovost življenja prebivalcev Slovenije. Temeljna raziskovalna vprašanja magistrskega dela so: Kateri motivacijski dejavniki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine? Kateri dejavniki odvračajo mlade zdravnike od specializacije iz družinske medicine? Kateri dejavniki vplivajo na zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine z delom v ambulanti družinske medicine? Kako bi lahko vplivali na motivacijo mladih zdravnikov, da bi se v večjem številu odločili za kariero v družinski medicini? 4.3 Metodologija raziskave Kvalitativne raziskave lahko prinesejo bogatejše in globlje razumevanje raziskovalnega problema kot kvantitativne. Gre za raziskovalne metode, ki so kljub drugačni metodologiji enako veljavne kot kvantitativne, saj ponujajo odgovore na drugačna vprašanja, na katera s kvantitativnimi raziskavami ne moremo vedno odgovoriti, ker določenih družbenih fenomenov ne moremo izraziti s številkami ali pa jih moramo šele spoznati, da sploh dobimo uvid v to, kar je smiselno meriti. Izvedba kvalitativne raziskave praviloma zahteva več časa in odgovorov ni mogoče analizirati z računalniškim orodjem. Kvalitativne raziskovalne metode raziskujejo 45 kakovost, ki je bistven vsebinski del raziskovanega pojava, medtem ko je kvantiteta le element njegove številčnosti (Berg, 2006, str. 2-3). S kvalitativnimi raziskavami lažje proučujemo čustva, izkušnje, stališča in motivacije preiskovancev. Omogočajo nam, da pridobimo uvid v razsežnost in specifičnost raziskovanega področja, kar nam omogoča pridobiti nove ideje in izdelati hipoteze za morebitno kasnejšo kvantitativno raziskavo. Zato je kvalitativna raziskava še posebej primerna za področja, ki pred tem niso bila dovolj raziskana (Yin, 2011, str. 7-8). Proučevanje dejavnikov na področju motivacije in zadovoljstva zahteva uporabo specifičnih raziskovalnih metod, saj gre za področje proučevanja človeškega vedenja in individualnih potreb ter mehanizmov za zadovoljevanje teh potreb. Tovrstne dejavnike je težko kvantificirati, zato se raziskovalci pri proučevanju motivacijskih dejavnikov pogosto poslužujejo kvalitativnih metod raziskovanja. Po mnenju Svetovne zdravstvene organizacije (v nadaljevanju SZO), je razumevanje dejavnikov, ki vplivajo na motivacijo zdravnikov za delo v določenem kraju, izrazito pomembno za zagotavljanje enakomerne zdravstvene dostopnosti do širokega kroga prebivalstva. Glede na to, da je tovrstne dejavnike, ki proučujejo človeško vedenje in želje posameznikov, zelo težko kvantificirati, SZO pri tovrstnih raziskavah priporoča uporabo kvalitativnih raziskav (World Health Organization, 2009). Pri kvalitativnem raziskovanju se moramo zavedati, da je težko razmejiti vpliv raziskovalca na potek in na rezultat raziskave, saj praviloma aktivno sodeluje in usmerja potek pridobivanja podatkov od preiskovancev. Pri tem se upira tudi na lastna znanja in do sedaj pridobljene izkušnje. Podobne težave nastopijo pri analizi pridobljenih podatkov, saj različni raziskovalci lahko enake podatke interpretirajo drugače (Churchill & Iacobucci, 2005, str. 88). Omenjene težave je mogoče omiliti z metodo triangulacije. Gre za postopek uporabe različnih zornih kotov pri proučevanju raziskovalnega problema. Tako lahko raziskovalni problem obravnavamo s stališča različnih teoretičnih izhodišč, pri pridobivanju podatkov lahko uporabimo različne raziskovalne metode, pri analizi rezultatov lahko neodvisno sodeluje več različnih raziskovalcev itd. Smisel uporabe postopka triangulacije je v tem, da so zaključki bolj veljavni, če do njih konsistentno pridemo na različne načine (Berg, 2006, str. 5–8). Na podlagi napisanega ocenjujem, da je za proučevanje problematike mojega magistrskega dela kvalitativna raziskava primernejša od kvantitativne. V teoretičnem delu naloge je natančno opredeljen pomen zadostnega števila zdravnikov družinske medicine za zagotovitev kakovosti zdravstvenega sistema in za zagotovitev vzdržnosti javnozdravstvene blagajne. Glede na to, da se v Sloveniji soočamo s hudim pomanjkanjem zdravnikov družinske medicine, je izrazito pomembno opredeliti dejavnike motivacije in zadovoljstva na delovnem mestu, ki vplivajo na 46 izbiro mladih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine in na odločitev mladih zdravnikov družinske medicine o morebitni menjavi kariere ali odhodu v tujino. Tovrstni dejavniki so opredeljeni v več tujih državah, vendar v Sloveniji raziskave, ki bi pokazale kaj bi lahko mlade pritegnilo v družinsko medicino, niso bile opravljene. Poleg tega se sistem organizacije primarnega zdravstvenega varstva pri nas zelo razlikuje od vseh drugih držav evropske unije, tako da ne moremo ugotovitev iz tujine kar prenesti v naš prostor. Zato je izrazito pomembno pridobiti poglobljeno razumevanje dejavnikov motivacije in zadovoljstva tudi v slovenskem prostoru. Ocenjujem, da je izbrana raziskovalna metoda za odgovor na raziskovalna vprašanja še posebej primerna, ker gre za proučevanje področja, kjer je dostop do relevantnih informacij otežen. Zdravniki imajo zadržke z laiki spregovoriti odkrito o vseh težavah in intimnih mislih, s katerimi se srečujejo v svojem poklicu, saj so pričakovanja laične javnosti do zdravnikov lahko izrazito visoka in pogosto temeljijo na nerealnih pričakovanjih, da so zdravniki zmožni altruistično izpolnjevati vse želje bolnikov, ne da bi se pri tem ozirali na svojo osebnostno strukturo ali delovne razmere, v katerih delujejo. Realno gledano pa se zdravniki dnevno soočajo z dilemami in včasih tudi skrbmi pri komunikaciji z bolniki, na njihovo delo vpliva organizacija in zdravstvena politika in tudi morebitni lastni predsodki. Vse to lahko vpliva na process zdravljenja. Zdravniki zaradi strahu pred neupravičeno družbeno stigmatizacijo nekatera svoja razmišljanja raje zadržijo zase. Kot zdravnik družinske medicine pričakujem, da lahko z intervjuji kolegic in kolegov pridobim bistveno kakovostnejše podatke za raziskavo, saj lahko poleg teoretičnih izhodišč za oblikovanje vprašanj uporabim tudi lastne izkušnje. Poleg tega ocenjujem, da zdravniki družinske medicine s poklicnim kolegom bistveno lažje spregovorijo tudi o bolj delikatnih temah. Intervjuje zato opravim sam, pri tem uporabljam različne metode triangulacije. Pridobljene podatke analiziram prek različnih teoretičnih izhodišč, podatkovno triangulacijo dosežem z zbiranjem podatkov pri večjem številu preiskovancev, poleg tega zbrane podatke ločeno analizira raziskovalka z izkušnjami na področju izvajanja kvalitativnih raziskav. Dodatno za veljavnost raziskave poskrbim s primerjavo skladnosti pridobljenih podatkov s podatki pridobljenimi s sodelovanjem v fokusni skupini, ki je potekala novembra 2011 v okviru ustanovnega srečanja delovne skupine Sekcije mladih zdravnikov družinske medicine znotraj Združenja zdravnikov družinske medicine. Tovrstni postopek metodološke triangulacije podkrepim še z metodo opazovanja z udeležbo, saj med potekom raziskovanja tudi sam opravljam delo zdravnika družinske medicine v ambulanti v manjšem mestu, kjer se vključujem v dežurno službi ter kasneje še v domu starejših občanov. 47 4.4 Izvedba intervjujev Poznamo več pristopov oziroma metod s katerimi se lahko lotimo kvalitativnega raziskovanja. V grobem ločimo fenomenološki pristop, etnografsko raziskovanje, akcijsko raziskovanje, narativno analizo, študije primerov in utemeljevalno teorijo (Creswell, 2003, str. 76 – 81). Znotraj posamezne kvalitativne raziskave lahko uporabimo elemente več pristopov hkrati, kar ni redek pojav, saj so tudi tehnike pridobivanja podatkov znotraj posameznih pristopov podobne ali celo enake. Tako neodvisno od izbranega prevladujočega pristopa ločimo vsaj naslednje tehnike pridobivanja podatkov: intervjuji, fokusne skupine, vprašalniki, opazovanje, zbiranje dokumentov (Holloway, 2005, str. 37-39). Nekateri avtorji posamezne tehnike uvrščajo tudi med pristope. Tako je opazovanje z udeležbo lahko hkrati pristop do kvalitativnega raziskovanja in obenem tehnika oziroma način pridobivanja podatkov. Z upoštevanjem zakonitosti spiralnega raziskovalnega pristopa sem med oblikovanjem ideje in proučevanjem teorije ter relevantne literature na temo motivacijskih dejavnikov mladih zdravnikov, prišel do ugotovitve, da je znotraj kvalitativnih raziskovalnih metod za proučevano problematiko najbolj primeren fenomenološki pristop ter intervju kot tehnika pridobivanja podatkov. Za razliko od ostalih naštetih pristopov je za fenomenološki pristop h kvalitativnemu raziskovanju značilno, da želimo ugotoviti, kakšno je bistvo doživljanja proučevanega pojava (fenomena) s strani več posameznikov, ki si delijo podobne izkušnje. Pri tem pristopu praviloma prek različnih oblik pogovora pridobivamo odgovore posameznikov na relevantna vprašanja. Ko ocenimo, da je pri odgovorih prišlo do zadostnega ponavljanja (zasičenja) relevantnih tem, lahko pristopimo k urejanju in analizi pridobljenih podatkov, identifikaciji pomembnih besednih zvez, trditev in stavkov, ter jih nato smiselno uredimo v posamezne teme in kategorije. Na koncu pridobljene glavne teme in kategorije poskusimo rangirati po pomembnosti in jih primerjati z obstoječo teorijo in literaturo. Na ta način lahko opišemo bistvo proučevanega pojava in odgovorimo na zastavljena raziskovalna vprašanja. Fenomenološki pristop je še posebej primeren, če proučujemo kompleksne in manj otipljive koncepte ali psihološke procese, kamor lahko uvrstimo tudi pojem motivacije in zadovoljstva na delovnem mestu. Pri proučevanju motivacijskih dejavnikov in zadovoljstva mladih zdravnikov družinske medicine, je mogoče s pomočjo intervjujev dobiti dovolj zanesljive odgovore posameznikov, ki si delijo podobno izkušnjo na posameznem življenjskem področju. Intervju je verjetno najbolj pogosta tehnika pridobivanja podatkov pri kvalitativnem raziskovanju. Izvedba intervjuja pomeni bistveno več od postavljanja vnaprej pripravljenih vprašanj in beleženja odgovorov. Za dobro izvedbo intervjuja mora izpraševalec imeti določene kompetence. Yin (2011, str. 26 – 27) meni, da mora biti izpraševalec dober poslušalec. Pri tem mora uporabljati vsa čutila, vključno z intuicijo. Zaznati mora telesno govorico, intonacijo, 48 razpoloženje in se situaciji primerno tudi odzvati, prilagoditi slog spraševanja in pogosto tudi spremeniti vprašanja. Pri tem pa mora hkrati na podlagi odličnega poznavanja proučevane problematike postavljati dobra vprašanja in izvabiti odgovore tudi takrat, ko je to težko izvedljivo. Kljub temu, da so opisane kompetence izpraševalca v veliki meri pridobljene z izkušnjami v obdobju primarne in sekundarne socializacije posameznika, si lahko pridobivanje uporabnih podatkov olajšamo z upoštevanjem nekaterih usmeritev. Berg predlaga naslednji pristop (Berg, 2006, str. 129-131): 1. Intervjuja ne smemo začeti naglo. Poskrbeti moramo za sproščeno vzdušje, tako da je priporočljivo začeti pogovor z neformalnim klepetom. 2. Ne smemo pozabiti na namen intervjuja. S posameznikom se pogovarjamo, da pridobimo podatke, ki nam bodo pomagali odgovoriti na raziskovalna vprašanja. 3. Delovati moramo čim bolj naravno. Vprašanja naj bodo postavljena tako, kot da smo se jih ravno spomnili, čeprav smo se na intervju vnaprej pripravili. 4. Sogovornika moramo aktivno poslušati. Na njegove odgovore moramo reagirati pristno in empatično. Nikoli ne smemo dajati vtisa nezainteresiranosti za njihovo doživljanje. 5. Zunanjost je pomembna. Obleči se moramo situaciji primerno, saj naša zunanjost ne sme pomembno vplivati na potek intervjuja. 6. Intervju naj poteka v prostoru, kjer se bo intervjuvanec počutil sproščeno. 7. Ne smemo se zadovoljiti s skopimi odgovori. V takšnem primeru moramo postaviti dodatna vprašanja. Včasih je koristno, da nekoliko počakamo, saj marsikdo ob neprijetni tišini poskusi dodatno utemeljiti svoje trditve. 8. Moramo biti spoštljivi. Intervjuvanec mora imeti občutek, da je pomemben za izvedbo raziskave, ter da so vsi njegovi odgovori relevantni. Če se nam zazdi, da se mu kakšna tema zdi manj primerna za pogovor, ga moramo spodbuditi, da nas tudi ta njegova razmišljanja izredno zanimajo. 9. Moramo vaditi. Čim več intervjujev naredimo, bolj bomo spretni. 10. Bodimo odkritosrčni in hvaležni. Na pozabimo se intervjuvancu zahvaliti za njegov prispevek. Iz opisanih točk je razvidno, da intervju ne sme imeti rigidne strukture, ki intervjuvanca omejuje pri podajanju poglobljenih odgovorov. Hkrati pa bi povsem nestrukturiran in neformalni pogovor s posameznikom, brez poudarka na bistvenih vprašanjih, lahko potekal povsem kaotično, tako da bi marsikatera pomembna tema ostala nedotaknjena, kar bi otežilo primerjanje pridobljenih podatkov s teoretičnimi izhodišči in iskanje odgovorov na raziskovalna vprašanja. Zato za magistrsko nalogo uporabim delno strukturiran intervju. Gre za obliko intervjuja, kjer vsakemu intervjuvancu postavimo vnaprej pripravljena vprašanja, vendar vrstni red vprašanj prilagajamo odgovorom in situaciji. Bistveno za delno strukturiran intervju je, da se tudi 49 vprašanja lahko spreminjajo glede na pridobljene odgovore. Če zaslutimo, da se odpira pomembna tema, moramo intervjuvancu postaviti dodatna vprašanja, ki niso bila vnaprej predvidena, saj le tako lahko dosežemo ustrezno zasičenje tem (Berg, 2006, str. 93-96). Delno strukturirani intervjuji nam hkrati omogočajo, da pridobimo odgovore na bistvena vprašanja, ki so povezana z našim raziskovalnim problemom, obenem pa nam pustijo dovolj svobode, da lahko dodatno raziščemo teme, ki so za posamezne intervjuvance bolj pomembne in na ta način dobimo bolj poglobljene odgovore. Za potrebe raziskovalne naloge opravim trinajst intervjujev. Pri izbiri intervjuvancev uporabim metodo neslučajnostnega vzorčenja (angl. nonprobability sampling). Za vzorec izberem specializante družinske medicine in specialiste družinske medicine do 5 let po opravljeni specializaciji. Pri vzorčenju upoštevam, da je med zdravniki družinske medicine večji delež žensk kot moških, ter večji delež zaposlenih v javnem sektorju kot zasebnikov. Zajamem tako zdravnike, ki delajo v ruralnih ambulantah, kot tudi zdravnike, ki delajo v manjših in velikih mestih. Vzorčenje sprva opravim namensko (angl. purposive sampling), tako da naredim seznam vseh mladih zdravnic in zdravnikov, ki sem jih spoznal med osemletnim delom kot zdravnik družinske medicine. Med temi zdravniki izberem pet zdravnic in zdravnikov, ki delajo v zelo različnih ambulantnih okoljih na različnih koncih Slovenije, za katere presodim, da mi lahko omogočijo pridobitev kakovostnih podatkov, s katerimi bom lahko odgovoril na zastavljena raziskovalna vprašanja. Nadalje izmed 442 članov Sindikata zdravnikov družinske medicine PRAKTIK.UM, razvrstim 116 tistih, ki so mlajši od 35 let in med njimi naključno izžrebam še štiri zdravnice in zdravnike. Kontakte od zadnjih štirih sogovornic pridobim od preostalih intervjuvancev z metodo verižnega vzorčenja (angl. snowball sampling), saj sem ocenil, da lahko pridobim še dodatne pomembne podatke od mlajših zdravnic, ki so šele specializantke družinske medicine. Natančnejši podatki o intervjuvancih so predstavljeni v Tabeli 8. Pri tovrstnem kvalitativnem raziskovanju je namensko vzorčenje najpogosteje uporabljeno, saj želimo na podlagi teoretičnih izhodišč, znanja in izkušenj, načrtno izbrati vzorec populacije, za katerega ocenjujemo, da nam bo podal najbolj relevantne in obširne podatke, ki so potrebni, da odgovorimo na naša raziskovalna vprašanja (Yin, 2011, str.88). Uporabljene metode vzorčenja ne omogočajo generalizacije pridobljenih podatkov, kar pa ni niti namen kvalitativne raziskave. V raziskavi namreč proučujem manj znana in težko merljiva stališča, poglede in čustvene reakcije posameznikov ter vpliv poklicne izbire na različna področja njihovih življenj. Končno število opravljenih intervjujev določim, ko med analizo podatkov ocenim, da se posamezne teme in kategorije odgovorov večinoma ponavljajo. Raziskave so pokazale, da pri neslučajnostnem namenskem vzorčenju praviloma pride do zasičenosti pridobljenih podatkov 50 in tem znotraj prvih dvanajst opravljenih intervjujev, pogosto pa že po šestih intervjujih (Guest, Bunce & Johnson, 2006, str. 59). Vse zdravnice in zdravnike telefonsko kontaktiram, jim razložim cilje in namen raziskave, ter jih zaprosim za sodelovanje pri izvedbi intervjujev. Po danem zagotovilu, da bodo njihovi odgovori anonimizirani, od vseh dobim pristanek za intervju. Intervjuje opravim v časovnem obdobju med 16. septembrom in 24. novembrom 2014. Najkrajši intervju traja 30 minut, najdaljši pa 55 minut. Tabela 8: Podatki o intervjuvancih* Št. Sektor delovanja Vrsta ambulante 1. Zasebnik – svoboden zdravnik specialist 2. Zaposlen pri zasebniku Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlen v zdravstvenem domu Zaposlena pri zasebniku Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlen v zdravstvenem domu Zaposlena v zdravstvenem domu Zaposlena v zdravstvenem domu Delo v ambulanti v manjšem mestu in domu starejših občanov Delo v ruralni ambulanti Delo v ruralni ambulanti Delo v ambulanti v manjšem mestu Delo v ambulanti v manjšem mestu Delo v ambulanti v srednje velikem mestu Delo v ambulanti v srednje velikem mestu Delo v ambulanti v srednje velikem mestu Delo v ambulanti v manjšem mestu Delo v ambulanti v manjšem mestu Delo v ambulanti v manjšem mestu Delo v ambulanti v večjem mestu Delo v ambulanti v manjšem mestu 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Spol, poklicni status Moški, specialist Delovno mesto v času specializacije Moški, specialist Ženska, specializantka Moški, specializant Ženska, specialistka Ženska, specializantka Ženska, specialistka Ženska, specialistka Ženska, specialistka Ženska, specializantka Moški, specialist Ženska, specializantka Ženska, specialistka Ruralna ambulanta Ruralna ambulanta / / Ambulanta v večjem mestu / Ambulanta v manjšem mestu Ambulanta v manjšem mestu Ambulanta v manjšem mestu / Ambulanta v večjem mestu / Ambulanta v manjšem mestu *Legenda: Ruralna ambulanta – kraj z manj kot 5000 prebivalci, brez bolnišnice. Ambulanta v manjšem mestu – kraj z več kot 5000 in manj kot 10.000 prebivalci, brez bolnišnice. Ambulanta v srednje velikem mestu – kraj z več kot 10.000 in manj kot 50.000 prebivalci, z bolnišnico. Ambulanta v večjem mestu – kraj z več kot 50.000 prebivalci, z bolnišnico. Skladno s priporočili Berga (2006, str. 35 – 39) oblikujem izhodiščna vprašanja na podlagi teoretičnih izhodišč ter izsledkov sorodnih raziskav opravljenih v tujini. Pri oblikovanju 51 vprašanj upoštevam specifičnost dela zdravnikov družinske medicine v slovenskem okolju. Glede na odgovore in reakcije intervjuvancev, med samim potekom posameznega intervjuja določena vprašanja prilagodim, dodam, izločim ali zamenjam vrstni red vprašanj. Med posameznimi intervjuji se pojavijo tudi teme, ki jih izhodiščna vprašanja ne zajamejo. Skladno s priporočili spiralnega raziskovalnega pristopa zato v nadaljnih intervjujih dodam nekatera nova vprašanja. Ta vprašanja prek elektronske pošte pošljem tudi predhodnim intervjuvancem ter dodatne odgovore naknadno vključim v transkript intervjujev. Izhodiščna odprta vprašanja so del priloge magistrskega dela (Priloga 1). Podatke zabeležim na zvočnem nosilcu in jih nato prepišem ter preverim natančnost transkriptov. Zaradi zagotavljanja zasebnosti intervjuvancev priložene transkripte ustrezno anonimiziram in prečistim delov, ki nimajo povezave z raziskovalnimi vprašanji. Transkripti intervjujev so priloženi magistrski nalogi (Priloga 2). Dva raziskovalca neodvisno drug od drugega večkrat prebereva transkripte in jih analizirava z metodo kvalitativne vsebinske analize (angl. content analysis), kot to predlaga Berg (2006, str. 303–306). V iterativnem procesu postopoma identificirava posamezne smiselne citate (kode), ki se nanašajo na raziskovalna vprašanja. Kode glede na skupne značilnosti, upoštevajoč kontekst intervjuja in namen raziskave, grupirava v posamezne glavne teme. Teme nato primerjava, interpretirava, konsenzualno uskladiva in jih nazadnje organizirava v najvišje analitične enote – kategorije. Identificirane kategorije na koncu primerjam s teoretičnimi izhodišči in drugimi opravljenimi raziskavami na tem področju. Potek analize je predstavljen na Sliki 7. 52 Slika 7: Faze modela kvalitativne analize vsebine Identifikacija elementov raziskovalnih vprašanj Določitev analitičnih kategorij na podlagi pregleda literature in teorije Natančen pregled podatkov in identifikacija kod kodiranje Določitev kriterijev za razvrščanje kod v glavne teme in kategorije Razvrščanje kod v glavne teme in kategorije in po potrebi oblikovanje novih kategorij Ocenitev pomembnosti posameznih kod, tem in kategorij, iskanje medsebojnih povezav Analiza identificiranih tem in kategorij v luči teoretičnih izhodišč, razlaga ugotovitev raziskave Vir: B. L. Berg, Qualitative Research Methods for the Social Sciences, 2006, str. 326. 4.5 Rezultati raziskave Med podatki pridobljenimi z intervjuji identificiram 1448 posameznih relevantnih citatov, oziroma kod prvega reda, ki se nanašajo na raziskovalna vprašanja. Kode prvega reda smiselno združim v sorodne skupine, tako da pridobim 125 kod drugega reda. Kode drugega reda, upoštevajoč cilje in namen raziskovalne naloge, in na osnovi izhodišč ter ugotovitev zapisanih v teoretičnem delu magistrske naloge, smiselno organiziram v 11 glavnih tem, ki jih logično in dokončno razporedim v 4 najvišje analitične enote – kategorije, oziroma dejavnike, ki vplivajo na mlade zdravnike, da se odločijo za specializacijo iz družinske medicine, in na zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine na delovnem mestu. Identificirane kategorije in glavne teme so predstavljene v Tabeli 9. Takšno razvrstitev v celoti podpirajo v raziskavi uporabljene metode triangulacije. 53 Tabela 9: Dejavniki, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine ter na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu Kategorija Glavna tema Intrinzični dejavniki Tip osebnosti Narava poklica Regulacijski dejavniki Regulacija statusnih oblik izvajalcev Delovne obremenitve Politika financiranja in nagrajevanja Administracija in nadzorni sistem Družinski in družbeni dejavniki Družina in prosti čas Vpetost v lokalno okolje Družbeni ugled Organizacijski dejavniki Izobraževalni proces Organizacijska struktura Posamezne glavne teme bi zaradi prepletenosti med dejavniki lahko uvrstil v več kategorij, vendar jih zaradi boljše preglednosti in uporabnosti uvrstim v tisto kategorijo, ki ima glede na ugotovitve v teoretičnem delu magistrske naloge največji vpliv na posamezno glavno temo. V nadaljevanju podrobneje predstavim posamezne kategorije in glavne teme, oziroma dejavnike, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine ter na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu. 1. Intrinzični dejavniki V kategorijo intrinzičnih dejavnikov uvrščam dejavnike, ki izhajajo bodisi iz osebnostnih značilnosti posameznika, bodisi iz inherentnih značilnosti poklica. Pri tem se je potrebno zavedati, da na oblikovanje osebnostnih značilnosti posameznika vplivajo tako genetski dejavniki, kot dejavniki okolja. Dokončno se osebnost oblikuje med dolgotrajnim procesom primarne in sekundarne socializacije, kjer na oblikovanje posameznikove osebnosti ima pomembno vlogo vrsta zunanjih dejavnikov. Zunanji dejavniki lahko v pomembni meri vplivajo tudi na značilnosti poklica zdravnika družinske medicine (npr. z različnimi vrstami regulacije poklica in dejavnost), vendar ima osrednja narava, oziroma bistvo poklica, določene specifične značilnosti neodvisne od zunanjih dejavnikov, ki so inherentne poklicu samemu. a) Tip osebnosti Intervjuvanci, ki so si že med študijem želeli postati zdravniki družinske medicine, izpostavijo, da so njihove osebnostne značilnosti pomembno vplivale na izbiro specializacije. Delo v ambulanti družinske medicine je bližje posameznikom, ki jim bolj kot timsko delo, kjer morajo sodelovati z velikim številom multidisciplinarnih strokovnjakov, ustreza čim bolj individualno delo z bolniki. Ustreza jim vzpostavitev poglobljenih in dolgotrajnih odnosov z bolniki, kar jih izpolnjuje in jim omogoča osebnostno rast: 54 »Raje delam sama, kot pa v hospitalnih timih. Na štiri oči, to meni zelo odgovarja. To je bil glavni razlog. Kar sem imela izkušenj pri vajah, in ko sem delala raziskovalno, se mi je vedno zdelo, da če delaš v timu v bolnišnici, se moraš znati »duvati« in »ven metati«, to pa jaz ne znam. Enostavno se lažje tako pogovarjam, s pacientom direktno.« (I9) »Rada imam ta občutek, da sem z enim človekom do konca, da gre za celostno obravnavo, ne pa da se ukvarjaš samo z eno boleznijo. V tem smislu je v redu, pa tudi kot komunikativnost … Znam navezati ta stik s pacienti, ko smo več let skupaj.« (I8) »Če zmoreš, je to redna in izredna moč za izpolnitev, izjemna duhovna rast. Če pa ne zmoreš, je pa to izredno breme. Lahko se gleda kot oboje. Za tiste, ki zmorejo, je to izredna samoizpolnitev. […] Vidi se strokovna, duhovna in značajska rast in vidiš, kako si boljši in tudi boljši človek. In zdaj veliko lažje razumem nekatere stvari ter se veselim vse še naprej nadgrajevati. « (I1) »To so ljudje, s katerimi delaš. Ki imajo čustva, ki se smejijo, jočejo, ki imajo svoje življenjske probleme. In preko njih nabiraš izkušnje za lastno življenje. V določenih situacijah vidiš, kako dobro ti gre, v nekaterih situacijah vidiš, kaj je nekdo naredil narobe in da ne narediš istega … Zaradi tega bolj ceniš življenje in nabiraš izkušnje.« (I2) Zdravniki, ki niso imeli predhodno izdelane močno izražene želje, da bi postali družinski zdravniki, so vidik osebnosti in osebnostne rasti bistveno manj izpostavljali kot pomemben dejavnik pri odločitvi za izbiro specializacije. b) Narava poklica Večina intervjuvancev izpostavi specifične značilnosti poklica zdravnika družinske medicine kot enega glavnih dejavnikov za odločitev za ta poklic. Gre tudi za dejavnik, ki pomembno vpliva na njihovo zadovoljstvo s poklicno izbiro in pozitivno samopodobo: »Širina dela je super. Všeč mi je tudi, da ni bolnišnični način dela, da lahko do ljudi dostopaš doma, da si veliko bolj dostopen, kot zdravniki v bolnišnicah.« (I3) »Družinski pa si še od začetka samostojen, veliko se odločaš sam. Vedno imaš sicer nekega mentorja, ki ti pomaga. Vendar, kolikor želiš, toliko lahko delaš. Nisi omejen z nekimi starejšimi kolegi, ki bi imeli občutek, da jim kradeš delo oz. njihovo delovno mesto. […] jaz sem pa lahko družinski zdravnik po vsem svetu. Rabim samo kovček. To je ta svoboda. Kot družinski zdravnik lahko napram ostalim zdravnikom delaš praktično kjerkoli, z minimalnim materialom. Ne rabiš na hrbtu nositi operacijske dvorane.« (I2) 55 »V bistvu je mene pritegnila primarna preventiva. Torej preventivna dejavnost in raznolikost specializacije. To, da lahko delaš na več različnih področjih. Pa dejansko si tako po mojem mnenju najbolj kompleten zdravnik.« (I11) »Nikoli si nisem želela biti v bolnici, to je prvo … hotela sem pa delati z ljudmi, s pacienti. In družinska medicina se mi je zdela taka, veliko si z ljudmi, hkrati pa ohraniš stik s klinično medicino in nisi v bolnici, temveč v ambulanti, ki si jo lahko bolj ali manj organiziraš po svoje. Ti si nekako tisti, ki si vodja tega procesa in to mi je ustrezalo. In v medicini ni bilo ničesar, da bi rekla 'samo to bi delala'. Zdelo se mi je dovolj široko, da bo dinamično, da bo raznoliko, da bom ohranila stik z vsem. Pa všeč mi je bilo, da si blizu ljudem.« (I8) »To širše, kaj je. Nimaš samo enega področja, da se fokusiraš. To, da pokrivaš celotno medicino. In da imaš paciente tam, kot celoto. Ne gledaš samo njegovega srca, prostate.« (I6) Pomembna ugotovitev je, da so se nekateri zdravniki seznanili s pozitivnimi značilnostmi poklica šele za tem, ko so izbrali specializacijo iz družinske medicine, kljub predhodno izdelani drugačni predstavi o delu zdravnika družinske medicine. Zdravnik, ki je izbral specializacijo iz družinske medicine po sili razmer, ker ni bilo prostega razpisa za kirurško specializacijo, po enem letu od začetka specializacije pove: »Ta poklic, ki ga imam zdaj, mi je zelo nekaj takega, kot sem si zmeraj predstavljal kaj zdravnik je. Nekaj kar ni samo operiranje, pa gledanje rentgenskih slik, pa samo postavljanje diagnoz, pa ni samo predpisovanje zdravil, ampak je vse skupaj. Je tudi sodelovanje z drugimi službami, sodelovanje s svojci, sodelovanje s terenom, z gasilci, policisti, mrliško pregledno službo, gorsko reševalno službo, kar hočeš. Sodelovanje s celo socialno sfero, z vsem. Pa še z bolnicami, kliničnim centrom, sosednjimi zdravstvenimi domovi, čisto z vsem. Zato je zanimivo. Kjerkoli drugje si za eno od teh stvari sigurno prikrajšan.« (I4) Določene specifike poklica družinske medicine imajo lahko po mnenju večine intervjuvancev tudi demotivacijski učinek na odločitev za izbiro specializacijo in lahko pomembno pripomorejo k manjšemu zadovoljstvu in izgorevanju na delovnem mestu: »Všeč mi je kontinuiteta dela, čeprav zdaj vidim, da je ta kontinuiteta včasih naporna, ker se navežeš na paciente, na katere se ne bi smel navezati in vseeno umirajo.« (I3) »Tudi na splošno, moraš pokrivati vsa področja, vse moraš vedeti. Tam (v bolnišničnem delu, op.a.) pa imaš le eno svojo ozko področje. Mislim, da je družinska medicina težje obvladljiva, in da to tudi vpliva.« (I10) Zdravnica, ki aktivno razmišlja o spremembi specializacije, pove: 56 »Ful mi je všeč, da imaš problem, ko kdo pride, in ga rešiš. Konec, adijo, nimaš teženja. Narediš, kar moraš in čim manj takih urgentnih stanj in stresa. To je bolj obvladljivo od družinske medicine.« (I7) Posebnosti dela zdravnika družinske medicine v Sloveniji zunaj velikih mest, kjer je potrebno opravljati tudi urgentno službo, imajo pomemben, pozitiven ali negativen vpliv na odločitev, ali bi raje delali v manjšem ali večjem kraju: »Mogoče bi raje delala v ruralni ambulanti, vendar ne maram urgence.« (I8) »Na teren pa ne bi šla. To bi pa umrla.« (I12) »Urgenca me moti. Nisem za take stresne stvari. Še najbolj pa to, da moramo delati vzporedno z ambulanto.« (I13) »Za urgentno medicino se ne bi odločila. Pretehtalo je to, da še vedno večinoma delaš v ambulanti družinske medicine.« (I6) »Urgenca je izziv. Če družinska medicina na primarni ravni ne bi vključevala urgence, pa bi jaz trpel zelo. Tako pa mi je zelo všeč.« (I4) »Raznolikost. Všeč mi je športna preventiva, urgenca, splošna ambulanta. Vse po malem.« (I11) 2. Regulacijski dejavniki Ne glede na specifične osebnostne lastnosti posameznih zdravnikov in na naravo samega poklica, kar ima lahko motivacijski ali demotivacijski učinek na izbiro specializacije, ima v praksi zakonodaja, ki jo oblikuje in sprejema zdravstvena politika, velik vpliv na odločitev zdravnikov, kateri poklic bodo izbrali in ali bodo v njem vztrajali. V Sloveniji namreč zdravstvena politika in zakonodaja določata, koliko svobode bodo imeli zdravniki pri izbiri organizacijske in statusne oblike opravljanja dejavnosti (delo v javnem ali zasebnem sektorju), koliko nadur so zakonsko dolžni opraviti, v kolikšni meri so se dolžni vključevati v zagotavljanje neprekinjenega zdravstvenega varstva in v urgentno službo, kolikšen delež rednega delovnega časa mora biti opravljen v popoldanskem času, kakšna bo plača zdravnikov, ki so zaposleni v javnem zavodu, kakšne so dodatne administrativne obremenitve zdravnikov družinske medicine, ki niso povezane z zdravljenjem bolnikov, katere vrste nadzorov zdravnikovega dela obstajajo, in verjetno najbolj pomembno, koliko bolnikov mora imeti zdravnik opredeljenih, da izpolne normo, kar ima največji vpliv na delovne obremenitve zdravnikov družinske medicine. 57 Regulacijski dejavniki v širšem smislu vplivajo tudi na druge identificirane kategorije in glavne teme, saj zakonodaja, politika financiranja in nagrajevanja ter obstoječ nadzorni sistem, vplivajo tudi na organizacijske procese znotraj posameznih zdravstvenih zavodov. Vodstva javnih zavodov v Sloveniji imajo namreč na voljo zgolj omejen nabor managerskih pooblastil za ravnanje z zaposlenimi in za organizacijo delovnega procesa. Kljub temu zakonodajne elemente, ki vplivajo na organizacijske procese, zaradi s strani intervjuvancev poudarjene pomembnosti, obravnavam kot posebno kategorijo – organizacijski dejavniki. a) Regulacija statusnih oblik izvajalcev Zdravniki družinske medicine so najpogosteje zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih – zdravstvenih domovih. Druge statusne oblike za izvajanje dejavnosti družinske medicine so zaradi rigidne zakonodaje, težje dostopne. Trenutno veljavna zakonodaja prepušča odločitev o podelitvi koncesij občinski lokalni upravi. Meril za podelitev koncesij ni, tako da do podelitve pride po prosti presoji občine. Zdravnik, ki bi želel dobiti koncesijo, nima proste izbire za takšno obliko dela. Tudi, če želi delati kot prosti zdravnik specialist, tako da nadomešča zdravniške dopuste, porodniške ali kraje, kjer nimajo dovolj zdravnikov, mora za tovrstno dejavnost pridobiti dovoljenje ministrstva za zdravje, kar je močno oteženo, ker je izdaja dovoljenja pogojevana z lastništvom ali najemom ustreznih ordinacijskih prostorov, česar svobodni zdravniki specialisti nimajo, saj nudijo zgolj storitve nadomeščanja. Tovrstno omejevanje podeljevanja koncesij in drugih, bolj fleksibilnih oblik nudenja zdravniških storitev, izrazito negativno vpliva na motivacijo zdravnikov za delo v družinski medicini. Intervjuvanec, ki dela kot svobodni zdravnik specialist, pove: »Zdaj sem 'freelancer', en del imam svojega, delam v domu starejših občanov za pol programa. Pomagam pa v raznih ambulantah, občasno delam zgolj paliativo, občasno nadomeščam v domovih starejših in občasno nadomeščam v splošni ambulanti. […] Ta opcija, ki jo delam zdaj, je tako široka in izpopolnjujoča in je v zelo malo okvirih strukturirana.« (I1) Takšna oblika dela bi bila blizu tudi nekaterim zdravnikom, ki trenutno delajo v zdravstvenem domu: »Zdaj, če ni nobene ovire, potem bi bila to ta možnost svobodnega zdravnika specialista, ki nadomešča druge zdravnike. […] Zato, ker rada počnem še kakšne druge stvari. Ker če ne bi bila vpeta v ta delovni čas službe, bi lahko še marsikaj počela.« (I9) Zdravnik, ki je zaposlen pri koncesionarju in je zelo zadovoljen s poklicno izbiro, je rekel, da ne bi šel delati v zdravstveni dom iz številnih razlogov. »Ne bi pa šel delat v zdravstveni dom. […] Ker tam nisi plačan po delu, ampak urah. […] Če si priden in delaven in vložiš več dela, zakaj nisi nagrajen bolje kot nekdo, ki se vleče kot megla 58 in za isto nagrado naredi pol manj? […] Kar se organizacijsko tiče, je v zdravstvenem domu premalo samostojnosti. Niso samo finance.« (I2) Na vprašanje, če bi imel možnost delati samo v zdravstvenem domu, je jasno odgovoril: »Grem ven iz države. Če ne bi imel 'jajc' za sever, bi šel v Avstrijo. Za jezik imam certifikat, jezik ni problem. Imam blizu meje, kjerkoli med domom in Gradcem lahko delam.« (I2) Druga zdravnica, ki je tudi zaposlena pri zasebniku, razmišlja o odhodu v tujino, ker ne more dobiti koncesije: »Takoj bi šla v zasebništvo. Če bi dobila koncesijo, bi tudi ostala v Sloveniji.« (I5) Od vseh intervjuvancev bi se ob možnosti povsem svobodne izbire za delo zdravnika družinske medicine v zdravstvenem domu odločili samo štirje zdravniki, vendar ob ustrezni regulaciji, ki bi zagotavljala kakovostno timsko delo z manj administracije, bi od teh štirih dva vseeno raje delala kot koncesionarja. Specialistka v srednje velikem mestu, ki dela v zdravstvenem domu, pove: »Zdaj mi najbolj leži znotraj zdravstvenega doma, ker nimam energije se ukvarjati še s financami in ostalimi zadevami. Mogoče bom kasneje tako, da bo več zdravnikov skupaj, da se jih poveže. […] Bi mi bilo bolj všeč. Če bi bili v nekem dobrem timu, bi bilo mogoče celo boljše. Da bi razumeli, zakaj nekaj rabimo. Plačilo pa mi ni neka poglavitna točka, imam neki čuden odnos do financ, mi to tudi mož pove. (smeh) V tem smislu mi je bolj važno – če ne bi imela dela s financami, nadzorom, administracijo, bi bilo dobro.« (I8) Specializantka v srednje velikem mestu pove: »Najprej bi izbrala zdravstveni dom, ker bi se morala bolj poglobiti v to koncesionarsko delo, če bi bila sama. Ni tako enostavno. […] Denar ne igra toliko vloge. Vlogo igra, da imaš dobre pogoje dela, da si zadovoljen, dobro delovno mesto je več kot denar.« (I6) Po drugi strani pa na vprašanje, če bi imela kot koncesionarka zagotovljene dobre pogoje dela in višje plačilo kot v zdravstvenem domu, odgovori: »Potem bi bila neumna, če ne bi izbrala koncesionarja…« (I6) Intervjuvanca, ki jima je zelo pomembna možnost opravljanja urgentne službe, sta manj naklonjena glede možnosti odhoda v zasebništvo: 59 »Trenutno bi rad videl, da ostane tako kot je. Tu mi organizacija zelo ustreza. Ni vzporednega dežuranja ob rednem ambulantnem delu, ampak je to dvoje ločeno. Res pa je, da plača ni ravno visoka.« (I11) Tudi na vprašanje, če bi vlogo igralo višje plačilo, je odgovor jasen: »Jaz mislim, da to ne bi pretehtalo. Jaz sem zadovoljen s trenutnimi razmerami.« (I11) Drugi intervjuvanec, ki nikakor ne bi šel med zasebnike, saj bi rad postal specialist urgentne medicine, pa je mnenja, da bi zakonodaja morala omogočiti zdravnikom svobodno izbiro pri odločitvi o vrsti zaposlitve: »Ne glede na vse naštete možnosti, bi se jaz najraje odločil za urgenco. Koncesija me nikoli ni zanimala. […] Sistem javnega zdravstva bi se moral spremeniti. Mogoče bi morali dati čisto svobodo na primarni ravni. Javni zdravstveni zavodi so namreč čisto rigidni. Tako, da bi dal čisto svobodo in seveda nagrajeval delo.« (I4) b) Delovne obremenitve Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju omogoča ZZZS, da samovoljno določi število opredeljenih bolnikov, ki jih je zdravnik družinske medicine dolžan sprejeti. ZZZS je s podzakonskimi akti določil, da morajo zdravniki družinske medicine, ki delujejo na področju posamezne območne enote ZZZS, sprejeti vse bolnike, ki stanujejo na tem območju. Norma je torej matematično določena s številom prebivalcev in številom razpoložljivih zdravnikov. Glede na veliko pomanjkanje zdravnikov družinske medicine, na ta način določena norma povzroča prekomerne obremenitve zdravnikov. Zdravniki, ki delajo zunaj velikih mest, so se zakonsko dolžni vključevati še v terensko urgentno službo, kar predstavlja dodatne obremenitve, ki jih zdravniki družinske medicine v tujini ne poznajo. Prekomerne delovne obremenitve so glede na število in čustveno obarvanost relevantnih izjav intervjuvancev najbolj pomemben dejavnik, ki negativno vpliva na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine. Gre za dejavnik, ki so ga skoraj vsi intervjuvanci spontano opredelili za najbolj motečega pri izvajanju poklica zdravnika družinske medicine v Sloveniji: »Potem, ko so se začele stiske, velike obremenitve, velika frekvenca, sama nisem bila tako izkušena, da bi lahko delala tako hitro in sem čutila ta pritisk. Bila sem preveč naivna in preveč popustljiva in so pacienti pritiskali name, zato sem to doživljala zelo težko. Nisem se jim mogla tako postavljati po robu. Res sem se angažirala, tudi ko sem bila noseča. Imela sem tvegano nosečnost, med delanjem v službi pa ni bilo časa niti za malico. In takrat sem enkrat prav jokala, ko sem prišla domov. Tako sem bila izmučena. Prišla sem v ambulanto, ki že dolgo ni imela zdravnika in se pozna, da ni sistema, pa sem šla nadomeščat. Ob pol osmih sem končala, urejala sem še izvide, nič ni bilo ok. Jokala sem, ko sem šla domov in si rekla, da ne morem več. Takrat 60 sem šla zase na kontrolo zaradi tvegane nosečnosti in vprašala še za enega pacienta, ki si je en medicinski pripomoček dvignil narobe. Jaz sem ga klicala, da mu pomagam in on me nahruli … Volja me je minila.« (I12) »Gneča. To ni normalno. Če imaš več kot 50 bolnikov na dan, eden čez drugega. Pa še hkratno delo redne ambulante in urgence. Zadnjič sem imela enega na prevezovalnici, enega noter, enega na telefonu, pri meni je sedel, nato pa te kliče 112. To se ti strga.« (I5) »Meni se po službi ne ljubi več razmišljat, kako bi jaz sistem dela v zdravstvenem domu spreminjal. Jaz komaj čakam, da sem prost. Zato pa je tako, kot je. Ogromno je enih vlečnih konjev na primarni ravni. Samo garajo, garajo, garajo, garajo. Niti glave ne dvignejo nikoli, samo meljejo. Mašine. S po 2500 do 3000 pacienti. [...] Kje! Ni šans. Ni šans. Ni šans. Še kakšno sezono bom zmogel, potem pa ni šans. Če bi imel v mislih, da bi moral skoz tako delati, se nikoli ne bi odločil za to. Ni šans, ni šans.« (I4) »Preveč obiskov je. Bolnika moram včasih dobesedno vreči ven, zato ker že naslednji čaka. Iz tega pride tisti grozni občutek, da nisi naredil dobro.« (I9) »S poklicno izbiro ja, z delovnimi pogoji pa ne. Da sem bila vsake toliko na točki, da obupam. […] So obdobja, ko sem zelo prekurjena in mislim, da tega ne bom zmogla in vidim kakšno luč, da bo šlo kaj na bolje. Tudi preko sindikata, da mogoče pa bo kaj šlo na bolje … Ker sam poklic mi je zelo všeč, uživam v tem. […] In da ne bi bilo treba delati urgence, ker se tu ne čutim kompetentna in je ne maram … Da se od mene pričakuje znanje urgentnega zdravnika, je grozno in neodgovorno do bolnikov. To urgenco, če bi dali stran in če bi imela normalno glavarino, bi bilo super.« (I8) »Da je preveč ljudi, da vedno težijo, da so neke nemogoče zahteve ljudi, da je veliko izsiljevanja. Da tukaj težko delaš suvereno kot zdravnik. To pomeni, ti veš stvar, pogledaš, ugotoviš ter po svojem sumu in strokovnosti odločiš. V praksi pa se ogromno odločiš glede na to, kar želi nekdo drug … Vsaj jaz. Enostavno se nimam več energije prepirat.« (I7) »Zaradi preobilice dela. Zaradi te pasti, ko se ujameš. V ruralnem okolju ne moreš nikoli končati službe, tam je to skoz nekaj. Vedno nekaj pride in ne moreš imeti prostega časa. Včasih bi se kar odpeljal nekam, da te fizično ne bi bilo moč najti.« (I1) »Najbolj me moti mešanje urgence in rednega dela. Preveliko število pacientov. Niti pri takšni frekvenci ne moreš normalno delati po smernicah, ker moraš stvari prikrojiti včasih.« (I3) c) Politika financiranja in nagrajevanja Kljub temu, da bi večina intervjuvancev rada imela več svobode pri izbiri v kakšnem delovnem razmerju bi radi opravljali poklic zdravnika družinske medicine, je iz odgovorov razvidno, da 61 ima pomembno vlogo pri nezadovoljstvu na delovnem neustrezna politika financiranja in nagrajevanja v javnih zdravstvenih zavodih, ki se ni zdela primerna niti enemu intervjuvancu: »Zelo slabo. Za to kar delam zaslužim 1200 evrov, kar je malce več od povprečne plače v Sloveniji.« (I12) »Če bi pa to razmišljal bi pa bil nesrečen, če bi hodil zaradi denarja v to službo. Glede na druge poklice je naše delo daleč od primerno nagrajenega. Tu gre za urne postavke pošteno pod 10 evrov na uro, tukaj pri nas. Natakarica pa sedem plus napitnine.« (I4) Zdravnica, ki dela pri koncesionarju in ima višjo plačo od zaposlenih v zdravstvenih domovih, jasno pove, zakaj je šla ven iz zdravstvenega doma: »Za tako plačo grem raje delat k možu, igrat tajnico, dvigat telefone, se pogovarjat s strankami… Ker on plača zaposlenega 1.500 neto. In če ne bi dobila te priložnosti zdaj - ne bi več vztrajala v družinski medicini ali v Sloveniji.« (I5) Nekateri zdravniki kljub izraženem nezadovoljstvu s plačilom ugotavljajo, da imajo tudi v marsikaterem drugem poklicu prenizke dohodke. Pri teh zdravnikih je bolj izraženo nezadovoljstvo, da količina in kakovost opravljenega dela nimata nobene vloge pri nagrajevanju: »Če sebe primerjam s kolegi, ki so naredili že doktorate, pa iz matematike, glede na raziskave … in da imajo slabše plače kot jaz … In da nekateri ljudje delajo tudi ponoči za minimalca … V primerjavi s temi ljudmi v Sloveniji je moja plača lepa, marsikdo bi jo imel. Včasih pa si mislim, koliko kričijo name, ko grem na teren z rešilci, je vsakodnevno tveganje, da te kak pacient napade. […] pri vsem tem je odgovornost zelo velika. Marsikaj je potrebno sprocesirati. Dobro moraš ločiti prosti čas in delo, da lahko živiš. Stimulacija bi bila tudi boljša, če bi bili bolje plačani. Premalo smo plačani za to delo.« (I3) »Druga stvar je javni sektor, ker ni nagrajevanja. Jaz zase lahko rečem, da delam bistveno več kot drugi, vendar sem najslabše plačan, To povzroča frustracije.« (I11) »Nobene motivacije za dobro delo na primarni ravni. Jaz na primer dobim pacienta, ki se je porezal. Lahko mu dam napotnico in rečem: »peljte ga h kirurgu.«. Meni to vzame 3 sekunde, a ne. Če ga pa zašijem, se trudim z njim, gor dol, vse mu zrihtam, ni da ni, a ne… Bolj se za njega potrudim, več svojega časa pokurim, pa nič nimam od tega.« (I4) Kot izrazito pomemben je izpostavljen občutek nepravičnosti, da drugi zdravniki specialisti prejmejo višje plačilo za delo, ki ga ne ocenjujejo kot bolj zahtevnega od dela zdravnika družinske medicine: 62 »Recimo, specializant kirurgije, ki še nič sam ne operira, ampak ima dodatke, ker je v operacijski … Ima pa višji plačni razred, kakor jaz, pa se mi zdi totalno brezveze. Manj odgovornosti, dela večinoma v ambulanti, za malo se mi zdi. In da imajo specializanti psihiatrije 44 dni dopusta, prej je bilo tako … Halo?« (I13) »Ja, ne vem zakaj bi drugi zdravniki bili bolj plačani od nas, saj ne opravljajo težjega dela, pa tudi obremenitve so neprimerljive.« (I12) »Ne zdi se mi prav, da so družinski zdravniki manj plačani od drugih specialistov.« (I10) Večina zdravnikov je jasno izrazila mnenje, da trenutna plačna politika odvrača mlade zdravnike, da bi se v večjem številu odločili za specializacijo iz družinske medicine. Ocenjujejo, da je politika nagrajevanja še posebej neprimerna za delo v ruralnih predelih, kjer so delovni pogoji in razmere za bivanje manj ugodni kot v večjih mestih: »Mogoče bi kdo šel za 10 krat večjo plačo…« (I10) »Če me hočejo iz Ljubljane spraviti v Kočevje, pričakujem vsaj hišo in avto. Do ene ure bi se lahko tudi vozil, vendar le ob primerni stimulaciji. Tako v smislu opreme, kot plače. Mora biti oboje.« (I11) »V Bohinju recimo občina dodatno prispeva 120 tisoč evrov letno za zdravnike za čez vikend. Ker niso mogli zaposliti zdravnike, ki bi delali v Bohinju čez vikend, sedaj tam pogodbeno delajo zdravniki. Za denar, ki ga zagotavlja ZZZS, zdravniki niso pripravljeni delati. Občina Bohinj zato dodatno da denar, da dodatno nagradi zdravnika. Od takrat nimajo nobenih težav, da pridobijo zdravnika, ker se sedaj splača tam dežurati.« (I4) d) Administracija in nadzorni sistem Velik delež obveznosti zdravnika družinske medicine predstavlja opravljanje administrativnih storitev. Administrativne obveznosti zdravnika družinske medicine določa Pravilnik ZZZS, ki ima osnovo v več zakonih, ki urejajo zdravstveni sistem v Sloveniji. ZZZS je tudi nadzorni organ, ki redno spremlja, če izvajanje zdravstvenih storitev na primarni ravni poteka skladno s Pravili ZZZS, tako da se je obsežnim administrativnim opravilom v ambulanti družinske medicine nemogoče izogniti. Nedvomno je določen delež administrativnih storitev nujen, vendar je problematično, če zaradi tega trpi delo z bolniki, ali če je sistem tako rigidno zasnovan, da negativno vpliva na motivacijo in zadovoljstvo izvajalcev zdravstvene dejavnosti: »Sploh ne vem kaj naj rečem. So dnevi, ko se mi zazdi, da obračam samo papirje, ter da sploh nisem zdravnica. Ne razumem, zakaj ne bi več administrativnih bremen prenesli na ZZZS. 63 Meni je to kar nekaj. Od teh terapevtskih skupin, do vseh teh njihovih idej, kaj naj bi. Sploh ne spremljam njihovih obvestil. Tisto odprem kar pošljejo, ponavadi sploh ne razumem kaj dobim, preberem če je zanimivo, večinoma pa kar izbrišem, ker je preveč.« (I9) »Moti me, da mi nalagajo neke dokumente, ki jih jaz nič ne razumem. Tistih njihovih obvestil ne znam prebrati, jih ne razumem nič. Nič prijazni niso do uporabnika. Oni pošiljajo neke novele, neke popravke, na nekaj, česar ti od prej nimaš in tu ni nekih pravil, navodil, ki bi bila jasna in dostopna.« (I8) »Najbolj me motijo omejitve, postavljene s strani ZZZS. To so, da si določene stvari dolžan narediti. Recimo administrativne stvari in te za to finančno preganjajo ter kaznujejo. Moti me, da moram jaz odgovarjati za administrativne stvari, ki niso strokovne, jih zakonsko poznati in se s pacienti prerekati, zakaj določene stvari zavarovalnica njim plača in zakaj ne. To se mi zdi največja omejitev, ker ti ne moreš pacientu reči, kaj je za njega dobro, ampak mu moraš reči, kaj mu zavarovalnica plača.« (I2) »Odnos je grozen, postavljajo nam neke normative, ki sploh ne gredo z nobenim učbenikom skupaj in ne omogočajo kakovostnega dela. Odnos je zelo hlapčevski.« (I3) Mlad specializant, ki večino delovnega časa opravlja urgentno službo, administrativnih obremenitev ne doživlja kot problem: »Mislim, da imajo mladi zdravniki po končanem faksu napačno predstavo, da jo je še več kot jo je v resnici. Saj jo je res veliko, ampak toliko pa spet ne. Vsi jamrajo. V bolnici pa imajo odpustnice. Povsod je administracija. Toliko hudo pa ni. Veš koliko imajo policisti administracije?« (I4) Po drugi strani je precej ostro opredelil, kako doživlja odnos ZZZS, ter pokazal uvid, da imajo specialisti družinske medicine več težav z nadzori ZZZS: »Verjetno, ker sem specializant manj čutim njihov neposredni pritisk, vendar smo dejansko vsi sužnji ZZZS.« (I4) 3. Družinski in družbeni dejavniki Razumljivo je, da na motivacijo posameznika in na zadovoljstvo na delovnem mestu vplivajo tudi dejavniki zunaj delovnega okolja, saj je nemogoče strogo ločiti vpliv poklicnega življenja na dogajanje v prostem času in obratno. Posebna družbena vloga, relativno visoka odgovornost in visoka delovna intenzivnost zdravniškega dela imajo močan vpliv na posameznega zdravnika, čemur se ni mogoče izogniti tudi zunaj službenega časa. Za zdravnika je zato pomembno, kako njegov poklic vpliva na njegovo preživljanje prostega časa, ter kako javnost in okolica dojemata njegovo družbeno vlogo. Tudi vpetost v lokalno okolje lahko pomembno 64 determinira poklicno pot zdravnika, saj se zdravnik, ki je odraščal v določeni lokalni skupnosti, ali pa ga družina veže na posamezen kraj, lažje odloči, da bo v istem kraju nadaljeval poklicno pot. Zato ni presenetljivo, da je iz odgovorov intervjuvancev mogoče zaznati, da imajo javno mnenje in možnost kakovostnega preživljanja prostega časa pomemben učinek na motivacijo in zadovoljstvo na delovnem mestu. Tudi oddaljenost opravljanja službe od kraja stalnega prebivališča je zdravnikom precej pomembna. a) Družina in prosti čas Tuje raziskave motivacije mladih zdravnikov za izbiro specializacije iz družinske medicine so praviloma pokazale, da se za to specializacijo raje odločijo posamezniki, ki dajejo prednost usklajenemu in kakovostnemu preživljanju prostega časa z družino. Podobnega mnenja so tudi intervjuvanci, kljub temu, da nimajo toliko možnosti za uskladitev prostega časa z delovnimi obveznosti, kot njihovi vrstniki v bolj razvitih evropskih državah. Sicer se zavedajo, da ima njihov poklic poseben družbeni pomen in da je pomemben del njihove identitete, toda vsi intervjuvanci bolj od poklica cenijo svoj prosti čas in čas preživet s svojo družino. Marsikdo svoj poklic dojema bolj kot službo, in ne kot poslanstvo: »Ta vikend sem razmišljala … ti se žrtvuješ, se učiš, ne ješ, vse preko sebe, ne športaš … Cela družina trpi. Na koncu pa imaš benefit to, da delaš v neki specialistični ambulanti, kjer imaš ful obremenitev. Kjer imaš čudne odnose in da imaš veliko nekih dežurnih služb. Halo? In potem si naenkrat star 45 in ugotoviš kaj? Da so ti vsa leta šla mimo.« (I7) »To je vir dohodka, kar rabiš, da preživiš. Raje sem doma. Če bi razmišljala drugače, ne bi imela otrok. Ker otroke imam jaz, ne pa moji starši, tašča in tast.« (I13) »Prevelik del življenja okupira. In nočem, da bi me ljudje klicali in ustavljali na cestah, ker je to moje poslanstvo. To mi je zoprno...« (I8) »Hmmm … To je pomembno delo, ni pa prav tisto … Veliko lepše je imeti prosti čas in športat.« (I10) »Da, že prej sem se odločila, da ne bi rada pustila življenja v službi.« (I6) »Sam nič ne delam nadur. To je bil moj pogoj za službo. Ne bi več delal. Že od začetka sem si rekel, da nadur ne bom delal. To kar delam bom delal 100 procentno, potem pa me pustite pri miru.« (I11) »Recimo, z mojo sestro sva imele telovadbo za malčke, za te predšolske otroke in sem morala nehati prav zaradi službe. Delovnik mi ni dopuščal, ampak meni je bilo to zelo super.« (I9) 65 Čim bolj se opravljanje poklica vpleta v njihovo družinsko življenje, tem bolj so intervjuvanci nezadovoljni z razmerami na delovnem mestu. Rešitve vidijo predvsem v možnosti dela v skrajšanem delovnemu času in večji fleksibilnosti pri določanju urnika: »Jaz tudi ne bi delala in bi imela 5 otrok, če bi se v naši državi dalo preživeti. Ne vem, če to prav paše zraven … (smeh) Razmišljala sem tudi o tem, da bi delala skrajšan delovni čas, pa potem nisem. Morda bi bilo smiselno to izkoristiti, pa potem tega nisem izpeljala. Direktorica me je malo pisano gledala … (smeh) Imaš malo slabe vesti do sodelavcev, ker potem ne smeš dežurati.« (I13) »Mislim tudi, da je 5 dni delat nemogoče. Da bi tudi mi v zdravstvu morali imeti vsaj en dan popolnoma prost. Da si prebereš izvide, se pripraviš…« (I7) Intervjuvanec, ki dela kot svobodni zdravnik specialist in si je delo prilagodil tako, da ima dovolj prostega časa, je zapustil zdravstveni dom ravno zaradi prevelikega vpliva na preživljanje prostega časa: »Ker so usmerjali moj prosti čas in čas, ki ga imam. V obliki dežurstev in v obliki preobremenitev.« (I1) b) Vpetost v lokalno okolje Glede na geografsko neenakomerno razporeditev zdravnikov družinske medicine, je pomembno ugotoviti, kakšni so motivacijski dejavniki, ki zdravnike privabijo, da delajo na določenem kraju. Tu so bili odgovori precej različni, saj se je izkazalo, da na odločitev o kraju opravljanja poklica vplivajo številni dejavniki. Intervjuvanci praviloma dajejo prednost bližini kraja v katerem so odraščali oziroma kraja v katerem prebivajo z družino: »Meni je recimo tu v velikem mestu v redu, ker tu živim. Ja, to mi je nekako normalno. Če bi moralo biti drugače, bi se pa prilagodila. Tu mi je super, grem z otrokom v vrtec, pa na nogomet in to … V ruralnem območju pa je teren in vse, mi je mogoče težje. Navajena sem tu …« (I12) »Odraščal sem v majhnem mestu, ki je postalo mesto, ko sem bil star 10 let, prej pa je bila vas. Gotovo nekako v kraju vsak ve za vsakega in so skupni dogodki, ki se jih ljudje udeležujejo in to potem v sebi gojiš in na ta način ohranjaš. Kljub temu, da sem se kasneje preselil v večje mesto. Tam tega ni. Razen sosednjih vrat … ne poznam, kdo je v bloku, tam je anonimnost.« (I2) »Blizu mi je zdravstveni dom. Sama sem izbrala, moja mentorica me je sicer mimo moje volje hotela potisniti v manjši, 30 kilometrov oddaljen kraj. Želela sem si delati tu, imam 5 km. Pomembna mi je razdalja, lahko pridem s kolesom. Otroke imam blizu, pa tudi kot zdravstveni dom je urejen.« (I8) 66 »Kraj dela mi je zelo pomemben. Težko bi se kam preselila zaradi dela.« (I10) Ena zdravnica pove, da je bil glavni razlog, da se je sploh odločila za družinsko medicino, možnost opravljanja specializacije blizu stalnega bivališča: »Ker je to edina specializacija, ki jo lahko delaš relativno dolgo časa doma. Kjer je zelo malo Ljubljane. To je bil glaven razlog. Rekla sem si, da se bom že navadila dela v družinski medicini, vedoč, da tega morda ne želim.« (I7) Zelo pomemben motiv za izbiro kraja opravljanja poklica je tudi možnost dela v mestni ali bolj podeželski ambulanti: »In Ljubljana ni najbolj primerna … V Ljubljani težje delaš tisto v čemer si dober. Omejen si. V nečem, ko si dober, se ne moreš izrazit.« (I5) »Bi raje ruralno… Privlači me ta razlika v načinu dela.« (I3) »Načeloma raje delam v urbanem, ker je načeloma bolj obvladljivo.« (I7) Tudi zdravniki, ki trenutno ne bi delali v ruralnih ambulantah, bi se lažje odločili, če ne bi bilo potrebno opravljati urgentne službe, če bi imeli ustrezno infrastrukturno podporo ali če bi bila omogočena ustrezna finančna stimulacija: »Pomirilo bi me delati urgentno medicino, če bi imela možnost poklicati na pomoč specialista urgentne medicine. Da je to ustaljen postopek, da pričakuje tvoj klic. Ko ti vidiš, tu treba intubirat, tu treba oživljat, ampak da ga lahko pokličeš. Lažje bi šla na teren, lažje bi spala, to bi mi veliko pomenilo. Ker nisem urgentna zdravnica.« (I5) »Sem prilagodljiva in če bi mi nekdo ponudil dobro delovno mesto na drugem koncu Slovenije ali v tujini, bi tudi šla.« (I3) »To je tip ljudi, ki uživajo, da so malo bolj odročno… Potrebovali bi laboratorij. Pa tudi, da ni sam tam za 3.000 ljudi. Da imaš nekoga zraven. Zdaj enega mladega poslati v zdravstveno postajo, kjer je skozi sam, je težko.« (I13) c) Družbeni ugled Po ugotovitvah večine motivacijskih teorij je pomemben del motiviranega delovanja posameznika usmerjen k doseganju želenega družbenega ugleda. Zdravniški poklic praviloma velja za družbeno uglednega, kar zdravnikom prinaša zadovoljitev potreb po družbenem priznanju. Vendar vsi poklici v medicini ne uživajo enake stopnje ugleda, kar lahko vpliva na odločitev o tem, katero specializacijo si bo mlad zdravnik izbral oziroma katerih specializacij 67 ne bo v ožjem naboru izbirnih želja. Zdravnikom se zdi pomembno dojemanje njihovega ugleda s strani splošne javnosti, kot tudi dojemanje ugleda s strani poklicnih kolegov, ki delajo na drugih področjih medicine. Sogovorniki večinoma menijo, da zdravniki družinske medicine uživajo nižji ugled kot zdravniki drugih specializacij, ter da je to pomemben dejavnik, ki odvrača mlade zdravnike, da bi se v večjem številu odločili za specializacijo iz družinske medicine: »Ostali te vidijo za manjvrednega, da si navaden zdravnik, ostali pa večvredni, ker pač delajo v bolnici. […] Da pač samo pošiljaš naprej, da nič ne znaš. Pa tudi javnost misli, da samo narediš fakulteto in si tam, da sploh nimaš specializacije.« (I10) »Raje ne berem forumov, ker me spravljajo v depresijo, me osebno prizadene. Da bi jaz imela izkušnjo … Predstavo imajo, da smo bolj gospodje, kot smo. Da je delo lagodno, da imamo 60 dni dopusta … Visoke plače, regres in zveze.« (I8) »Ker je javno ali splošno mnenje, da smo pisatelji napotnic. Nismo samo to. Smo več. Ljudje ne vedo, da moraš na napotnico napisati diagnozo.« (I1) Kljub temu nekateri intervjuvanci ocenjujejo, da ljudje v resnici nimajo slabega mnenja o družinskih zdravnikih oziroma da je slabo mnenje stvar percepcije posameznega zdravnika: »Nekoč je bil zdravnik spoštovan, enako kot župnik in učitelj. Dandanes pa družinski zdravniki ne spoštujejo sami sebe, zaradi tega jih ne spoštujejo njihovi kolegi z bolnišnic…« (I3) »Mislim, da je v redu. Mislim, da nas kar cenijo. In tudi če kdaj pljuvajo čez nas, je ponavadi problem v teh organizacijskih stvareh, ne to, da slabo delamo. Enostavno v tem, da ne morejo priti do nas, ko bi nas potrebovali.« (I9) »So posamezni pacienti, ki jim nekaj svetuješ in te ne poslušajo. In hočejo slišati to isto od sekundarnega nivoja. To so posamezniki. Čeprav se to potem preko medijev ustvarja vtis, kakor da je to splošno mnenje vseh. Kar pa ni. Kar se pojavlja v medijih ni isto kot to kar je na terenu.« (I6) »Še vseeno je dobro javno mnenje o družinskem zdravniku. Bolj je problem med kolegi, pa še to kakor pri kakšnemu. Ampak pri kolegih si ga sam ustvariš, glede na to kaj pošiljaš naprej. Ampak pri pacientih pa imaš po defaultu zelo dobro mnenje. Veliko vidim takšnih družinskih zdravnikov, ki se ne trudijo toliko, ampak jih še vseeno ljudje noro cenijo. Sploh starejše zdravnike.« (I4) 68 4. Organizacijski dejavniki V zdravstvenem sistemu, kjer ima pomembno vlogo kakovostno osnovno zdravstvo, sta organizacija izobraževalnega in delovnega procesa delavcev na primarni ravni temelja, ki morata omogočiti kontinuirano pridobivanje zadostnega števila kakovostnih kadrov. Bodočim in sedanjim zdravnikom družinske medicine je potrebno omogočiti delo in izobraževanje v ustrezni organizacijski strukturi, ki mora biti formirana tako, da deluje motivacijsko in omogoča doseganje zadovoljstva med izobraževalnim procesom in na delovnem mestu. a) Izobraževalni proces Prvi in edini stik mladega zdravnika z delom v ambulanti zdravnika družinske medicine, preden se odloči za eno izmed specializacij, poteka med študijem na medicinski fakulteti. Vsak študent znotraj študijskih obveznosti več tednov tesno sodeluje z enim od številnih mentorjev družinske medicine in spremlja njegovo vsakodnevno delo v ambulanti. Po mnenju intervjuvanih zdravnikov, je ta stik odločilen dejavnik, ki študentu predstavi delo zdravnika družinske medicine bodisi v pozitivni, bodisi v negativni luči. Intervjuvanci, ki jim je družinska medicina bila prva izbira, so imeli tudi dobre izkušnje z mentorji med študijem: »Zdravnica je imela približno 30 pacientov na dan, za vsakega si je lahko vzela čas, vse je vedela, bila je srednjih let ter zelo izkušena in paciente je že dobro poznala. Bilo mi je všeč, ker je vedela vse o družini, šli smo tudi na paliativne hišne obiske, delala je tehnične obiske, pogovarjala se je. Ne samo usmerjeno, kot kakšen administrator, ampak tudi o družini, kako je doma. Tako romantično se mi je zdelo… Ona je tako - mogoče je bila zainteresirana in nekako mi pokazala pot na družinsko medicino. Imeli smo urgenco, šla sem z njo na dežurstvo… In tam sem se navdušila. Pravi kontakt z družinsko medicino, to je prava medicina kot velikokrat rečemo.« (I12) »Super. Za mene je bil svetinja.« (I1) »Jaz sem zelo razmišljal o medicini dela, prometa in športa. Zaradi športa predvsem. Ker tam mi je tudi všeč ta preventivni del. Tako, da sem kolebal med medicino dela in družinsko medicino. Dobra izkušnja pri mentorju pa mi je pomagala, da se je tehtnica nagnila na stran družinske medicine. Pa v petem letniku sem imel pogovor s specializantom družinske medicine, ki mi je predstavil družinsko medicino v zelo pozitivni luči. Pokazal mi je, da se lahko v družinski medicini dela tudi zunaj utečene poti v splošni ambulanti.« (I11) »Večinoma sem imela pozitivne izkušnje. Moja predhodnica v tej ambulanti, kjer sedaj delam, je bila moja mentorica med študijem na fakulteti. Ona je bila koncesionarka v manjšem kraju, jaz sem bila pri njej. Bila je sicer zelo tako … ni mi pustila toliko delat, saj tudi drugi niso, vendar je bila za moje pojme odlična zdravnica, tudi kot zgled je bila super.« (I9) 69 »Navdušila sem se med vajami iz družinske, ki sem jih delala pri koncesionarki. Ob vpisu na medicino sem razmišljala o neki specializaciji, ki ne bi bila preveč stresna, ki ne bi imela dežurstev in to bi bila recimo dermatologija. Njen (mentoričin) pristop do pacientov, in ta feedback, ki ga je dobila nazaj – to me je navdušilo.« (I6) Specializantka, ki je diplomirala na novi medicinski fakulteti v Mariboru, poudari, da je način predstavitve družinske medicine med študijem zelo pomemben: »V bistvu je bilo dobro, da smo imeli en mesec vaj v družinski ambulanti v 6. letniku in imeli smo vaje že tudi v 4. letniku. Mi smo imeli dvakrat družinsko medicino na fakulteti. Verjetno se je zaradi tega precej ljudi odločilo za družinsko medicino na naši, mariborski fakulteti. Tu družinska medicina ni neko odlagališče zdravnikov, ampak prva izbira ljudi.« (I3) Intervjuvanci, ki jim družinska medicina ni bila prva izbira, vendar niso imeli možnosti, da dobijo željeno specializacijo, pogosto navajajo, da so imeli slabe izkušnje s prvim stikom z delom zdravnika družinske medicine med vajami na medicinski fakulteti: »Ko sem šel na faks sem ves čas govoril, da bom podeželski splošni zdravnik. In neverjetno, zdaj sem res to postal. Na faksu me je od družinske medicine odvrnilo, ker je faks tako orientiran, da zdravstveni sistem in dejansko problemi pacientov niso predstavljeni. Tam je predstavljeno, kako je kardiokirurgija fajn, kako je ta pa ta diagnostika fajn. Tisto je vau.« (I4) »Vtis sem imela, da je družinska medicine brezveze. [...] Šla sem na družinsko in če bi bilo kaj drugega pametnega, bi se prijavila. Šla sem na družinsko zato, da imaš službo, da nisi doma.« (I5) »Smo pa imeli dve leti v bolnici sekundarij in si v bistvu videl samo bolnico. Ker sem bila v periferni bolnici, je bila to interna kirurgija in pediatrija. Takrat sem razmišljala, da bi lahko v sekundariju bilo malo družinske, pa sploh ni bilo mogoče izbrati družinske.« (I13) »Saj to je bil problem. Vaje sem imela pri zelo neprimernem mentorju, ki je tudi direktor v enem zdravstvenem domu, tako da … Iz tistih vaj ni bilo nič. [...] Pri njemu so bili sami taki pacienti za napotnice. Prišli so kot kolegi, vsi so se poznali, same napotnice. Malo so debatirali privat debate, in to je bilo to.« (I10) b) Organizacijska struktura delovnega okolja Organizacijska struktura predstavlja širok pojem, ki po Lipovcu (1987) zajema tehnično, motivacijsko, komunikacijsko strukturo in strukturo avtoritete, ki se medsebojno prepletajo in vplivajo na nastanek organizacijskega procesa in razmerij v organizaciji. Nedvomno bi omenjeno temo lahko brez težav razčlenil na številne dodatne podteme, vendar se je med analizo podatkov izkazalo, da za to ni potrebe, saj ne bi prispevalo k odgovoru na raziskovalna 70 vprašanja in zadostitvi namena magistrskega dela. Tisti del organizacijske strukture, ki po besedah intervjuvancev najbolj vpliva na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine, pretežno determinirajo regulacijski dejavniki z zakonodajo in podzakonskimi akti, ki so opredeljeni na drugem mestu. Vodstvo javnih zavodov je zato v mnogočem omejeno pri vzpostavljanju in prilagajanju organizacijske strukture realnim potrebam. To je razvidno tudi iz odgovorov intervjuvancev, ki praviloma ne doživljajo dejavnike, na katere lahko vpliva zgolj management, kot bistvene, ki bi lahko vplivali na njihovo motivacijo in zadovoljstvo na delovnem mestu. Iz odgovorov nekaterih posameznikov pa je vseeno razvidno, da se morda premalo zavedajo, da tudi management lahko pomembno vpliva na privlačnost delovnega mesta, saj je določene razlike med posameznimi zdravstvenimi domovi mogoče razložiti zgolj z različnim pristopom managementa: »Sedem ur smo tam, od sedmih do dveh. Morali bi biti do treh, vendar se ne 'štemplamo'. Ni mi jasno – zavarovalnica nam plača toliko in toliko ur tega dela, zakaj moram biti tam sedem ur? Lahko si doma preberem…« (I12) »Moji reševalci tako služijo več gospodarjem naenkrat. Tako, da pogosto reševalcev ni, pa sestra je dve leti pred penzijo in ne hodi ven na teren, tako da če sem slučajno sam, se ob intervenciji moram sam usesti v avto in iti na teren. Enkrat poleti sem šel na reanimacijo sam, brez sestre, brez reševalcev ob polni čakalnici. Dokler je prišel rešilec is sosednjega zdravstvenega doma je minilo 20 minut. Tako, da sem bil na reanimaciji 15 minut sam. Pri nas je skoz improvizacija, dan za dnem.« (I4) »Tu sem se malo znašla, ker meni je bilo dvakrat na teden preveč in nesprejemljivo. Zato sem bila zaradi tega nekaj časa na skrajšanem delovnem času, ker sem imela možnost zaradi otrok. Potem sva pa z direktorjem prišla do ideje, da bi prevzela trombotično ambulanto in mi tako nanese toliko ur, da mi en dan v tednu ni treba delati v ambulanti družinske medicine. In to je točno tisti dan, ki je popoldanski. Začnem pa kmalu delati v skrajšanem delovnem času, ker ne želim več toliko časa preživeti v službi.« (I9) »Želel bi si več opreme. Recimo kar se kirurgije tiče, bi jaz delal več, če bi bili ustreznejši pogoji. Veliko nam omogočajo, vendar dalo bi se še. To vpliva na kakovost obravnave pacientov. Kakšne stvari po nepotrebnem pošiljamo v Ljubljano, pa bi jih komot lahko sami zrihtali.« (I11) »Hahaha. Delam v kleti, pogosto imamo tudi ščurke tu. Kaj mislite? Imam pa obljubljeno, da se bomo enkrat preselili v bolj ustrezne prostore.« (I8) »Šefi imajo čudne ideje … Vem, da se morajo držati pravil in zakonov, vendar imam velikokrat občutek, da ne delajo za nas in gledajo samo na denar. Poleg tega pa si predstavljam, da če imamo še centralno vodeno regijo, ki je šef vsem zdravstvenim domovom, da bo več stvari 71 potekalo centralizirano, ne pa da mora vsak ZD sam skrbeti za svoje stvari. In naročila in nabave … Da se mora vsaka ambulanta ukvarjati s tem.« (I13) »Ker v bolnici dobiš doktorat serviran na pladnju, je utečena pot. Predstojnik pride in reče, tu bomo članek napisali. To in to. Po drugi strani jih pa silijo v to. Kot družinski zdravnik pa si moraš vse sam najti in organizirati.« (I2) Na motiviranost in stopnjo zadovoljstva na delovnem mestu vplivajo tudi odnosi med sodelavci in nadrejenimi. Na vzpostavitev kakovostnih in nekonfliktnih odnosov vplivajo številni dejavniki: vzpostavitev ustrezne organizacijske strukture, obremenitev kadra, posebnosti lokalnega okolja, osebnostne lastnosti zaposlenih in nadrejenih itd. Intervjuvanci načeloma ne izpostavljajo medsebojnih odnosov kot izrazito pomemben motivacijski dejavnik oziroma dejavnik zadovoljtva na delovnem mestu, verjetno zato, ker je način dela zdravnika družinske medicine intenzivno povezan z neposrednim delom z bolniki in manj z odnosi s sodelavci: »Da, jaz se imam v redu. S sodelavci se razumemo, šefi ne težijo preveč. Kolegi se med sabo veliko pogovarjamo.« (I12) Resnično slabe odnose v zdravstvenem domu je izpostavil le eden intervjuvanec: »Poden. Super se razumemo, ampak slabo sodelujemo. Jaz se recimo z vsemi razumem, z vsemi komuniciram, predajam paciente in tako naprej. Med sabo pa imajo huda trenja, ki ne trajajo leta, ampak desetletja. Res huda trenja. Zdaj smo dosegli to, da so redni tedenski kolegiji. Pred tem se zdravniki niti enkrat niso skupaj usedli za mizo. Kar je super napredek. To se mi zdi pomembno zaradi pacientov. Zaradi predaje.« (I4) 4.6 Primerjava teoretičnih izhodišč in ugotovitev empirične raziskave Opravljena raziskava podaja podroben in obsežen vpogled na motivacijske dejavnike, ki vplivajo na izbiro mladih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine, ter na dejavnike, ki vplivajo na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu. Omenjeno področje v Sloveniji doslej ni bilo raziskano, kljub temu, da se organizacija primarne zdravstvene ravni in ambulantne dejavnosti družinske medicine pomembno razlikuje od ureditve v drugih državah Evropske unije. Zato ni presenetljivo, da v raziskavi s pomočjo kvalitativne metodologije identificiram za slovenske zdravnike družinske medicine pomembne motivacijske dejavnike, ki jih raziskave opravljene v tujini bodisi niso zaznale, bodisi so manj vplivale na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine, ki delajo v tujini. Iz raziskovalnih podatkov pridobljen bogat vpogled v psihološke procese mladih zdravnikov družinske medicine v Sloveniji omogoča oblikovanje kakovostnih odgovorov na temeljna raziskovalna vprašanja, kar je tudi osnovni cilj empiričnega dela magistrske naloge. 72 Dejavniki, ki vplivajo na motivacijo in zadovoljstvo mladih zdravnikov družinske medicine v Sloveniji, so številni, kompleksni, multifaktorialni in medsebojno prepleteni. Kljub temu, da zdravniki družinske medicine med pogovorom večinoma omenjajo iste dejavnike motivacije in zadovoljstva, se pri analizi podatkov izkaže, da ima določen dejavnik različno močan vpliv na posameznega zdravnika, kar je odvisno od njegove osebnosti, svetovnega nazora, okolja iz katerega izhaja, kraja stalnega bivališča, socialnoekonomskega statusa, družinskega statusa, predvsem pa je vpliv posameznega dejavnika odvisen od preteklih in sedanjih izkušenj z družinsko medicino in delom v ambulanti družinskega zdravnika. Ta ugotovitev je bistvena, ker nakazuje, da je mogoče s spremembami v okolju, ki bi privedle do sprememb v doživljanju poklica s strani mladih zdravnikov, povečati njihovo zanimanje za specializacijo iz družinske medicine. V prejšnjem poglavju sem razvrstil najpomembnejše prepoznane dejavnike motivacije in zadovoljstva v posamezne glavne teme, ki sem jih glede na sorodnost organiziral v eno od štirih glavnih kategorij, kot je to razvidno iz razporeditve v Tabeli 9. Iz odgovorov intervjuvancev je očitno, da našteti prepoznani dejavniki nimajo enako močnega vpliva na motivacijo in zadovoljstvo zdravnikov družinske medicine. Nekateri med njimi so močno izstopali, tako po pogostosti ponavljanja in neprestanega vračanja na bolj pomembne teme, kot po čustvenem doživljanju intervjuvancev pri temah, ki so se jih še posebno dotaknile. Zato je poleg naštevanja vseh identificiranih dejavnikov motivacije in zadovoljstva pomembno, da jih razvrstim po pomembnosti. Seveda pri tem upoštevam, da ne morem dejavnikov razvrstiti na podlagi kvantitativno izmerjenih podatkov, ampak glede na oceno pomembnosti posameznih dejavnikov, nastalo na podlagi kvalitativne analize širokega nabora podatkov, pridobljenih iz intervjujev, kar je metodološko povsem ustrezen pristop. Pri sestavljanju predlogov, ki bi lahko pomagali sestaviti smiselno strategijo za spremembo zdravstvene politike na področju družinske medicine, tako da bi na identificirane dejavnike vplivali s spremembno zakonodaje in podzakonskih aktov, je smiselno opredeliti tudi v kolikšni meri in s kakšno stopnjo truda in resursov je na posamezne dejavnike sploh mogoče na ta način vplivati. Slika 8 prikazuje enostaven model, kjer so glede na pomembnost in možnost vplivanja s sistemskimi spremembami umeščeni dejavniki motivacije in dejavniki, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine, in dejavniki zadovoljstva, ki vplivajo na počutje na delovnem mestu. 73 Pomembnost dejavnika Slika 8: Razporeditev dejavnikov, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine ter na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu glede na stopnjo pomembnosti in možnosti vplivanja s sistemskimi spremembami Tip osebnosti Obremenitve Narava poklica Izobraževalni proces Družina in prosti čas Regulacija statusnih oblik izvajalcev Vpetost v lokalno okolje Nagrajevanje Družbeni ugled Organizacijska struktura Administracija Možnost vplivanja Model v zgornji shemi je potrebno smiselno interpretirati, saj bi sicer lahko napačno sklepali, da npr. družbeni ugled, nagrajevanje in organizacijska struktura nimajo pomembne vloge pri vplivanju na motivacijo zdravnikov in na njihovo zadovoljstvo na delovnem mestu. Poudariti je potrebno, da so v model uvrščene vse glavne teme, ki so bile v raziskavi prepoznane kot pomembne, vendar obenem vsebujejo dejavnike, ki različno močno vplivajo na mladega zdravnika. Izdelava modela je dobrodošel raziskovalni prispevek, saj ostane uporaben ne glede na prihodnjo dinamiko in spremembe na področju motivacije in zadovoljstva zdravnikov. Na Sliki 8 je v modelu predstavljen presek razmišljanj intervjuvancev, ki so nastala na podlagi delovanja v trenutnem sistemu in trenutnih razmerah. S spreminjanjem sistema in razmer lahko pričakujemo, da se bo relativna pomembnost posameznih dejavnikov spreminjala, skladno s spreminjanjem potreb zdravnikov. Če bodo določene potrebe zdravnikov v prihodnje zadovoljene, bodo dejavniki, ki vplivajo na te potrebe, postali relativno manj pomembni, kar je skladno z ugotovitvami tako vsebinskih, kot procesnih motivacijskih teorij in je mogoče upoštevati tudi v predlaganem modelu. Tovrsten model je lahko uporaben za lažje odločanje o potrebnih in stroškovno učinkovitih predlogih sprememb s strani politike in managementa na vseh področjih ravnanja s človeškimi viri. 74 Prekomerne obremenitve v družinski medicini, ki so posledica prevelikega števila opredeljenih bolnikov, predstavljajo mladim zdravnikom družinske medicine najpomembnejši dejavnik, ki odvrača zdravnike, da bi se v večjem številu odločili za specializacijo iz družinske medicine, saj študentje že med študijem opazijo, da je v ambulanti zdravnika družinske medicine nemogoče delati povsem v skladu z strokovno doktrino in z empatičnim odnosom do bolnika. Razsežnost obremenitev je še posebej izrazita v okoljih zunaj velikih mest, kjer morajo zdravniki družinske medicine opravljati še dežurno in urgentno službo na terenu, pogosto celo vzporedno z rednim delom v ambulanti. Obremenitve so tudi najpomembnejši vzrok za nezadovoljstvo zaposlenih mladih zdravnikov družinske medicine v Sloveniji, kar ni presenetljiva ugotovitev, saj so tudi druge raziskave opravljene v Sloveniji nedvomno pokazale, da je izrazito visoka stopnja izgorelosti slovenskih družinskih zdravnikov v največji meri povzročena zaradi prevelikih obremenitev (Ravnikar, 2014). Tudi količina administrativnih obremenitev se zdravnikom zdi preobsežna, vendar bi manjše število bolnikov vplivalo tudi na sorazmerno manjše število potrebnih administrativnih storitev. Neodvisno od tega pa so za zdravnike moteče administrativne obremenitve za katere ocenjujejo, da bi jih lahko opravil drug kader. Prekomerne obremenitve imajo zelo pomemben vpliv tudi na druge motivacijske dejavnike in dejavnike zadovoljstva na delovnem mestu. Intervjuvanci so ocenili, da je stik z ustreznim mentorjem med študijem eden od odločilnih dejavnikov, ki študenta medicine bodisi navduši, bodisi povsem odvrne od družinske medicine. Odnos mentorjev do poklica in entuziazem pri predstavljanju prednosti družinske medicine študentom je sicer povezan z osebnostnimi značilnostmi mentorja, vendar obremenitve in stopnja izgorelosti mentorja negativno vplivajo na pripravljenost za pozitivno predstavitev dela v ambulanti zdravnika družinske medicine. Tudi švicarski zdravniki družinske medicine so ugotavljali, da je negativna izkušnja z izgorelimi mentorji pomemben dejavnik, ki odvrača mlade zdravnike od družinske medicine (Buddeberg-Fischer, Stamm, Buddeberg, & Klaghofer, 2008). Načeloma pa v raziskavah opravljenih v tujini ugotavljajo, da pri odločitvi za poklic zdravnika družinske medicine prevladujejo pozitivni motivacijski dejavniki, primarno možnost uskladitve prostega časa in družinskega življenja z ambulantnim delom ter inherentna zanimivost poklica zdravnika družinske medicine. Tudi slovenski zdravniki družinske medicine so omenjene dejavnike uvrstili med najpomembnejše, vendar je v Sloveniji, zaradi rigidne regulacije statusnih oblik zaposlitve, fleksibilnost pri določanju urnika močno omejena. V tujini zaradi manj rigidne regulacije poklica in zaradi višjih dohodkov zdravnikov, ni težko organizirati dela v skrajšanem delovnem času ali z manjšim tedenskim številom delovnih dni. Pomembno je poudariti, da zdravniki družinske medicine ne v tujini ne v Sloveniji ne ocenjujejo, da je finančna stimulacija med najpomembnejšimi dejavniki za odločitev za ta poklic. Res pa je, da v zahodni Evropi v družinski medicini prevladuje organizacija dela v obliki samostojnih ali skupinskih zasebnih praks (Paris, Devaux, & Wei, 2010), in da so dohodki lahko 75 bistveno višji, kar dovoljuje zdravnikom, da delajo manj za nekoliko nižji dohodek, ki pa je še vedno relativno visok. Zdravniki družinske medicine v Sloveniji so približno v tretjini primerov zasebniki koncesionarji, vendar se je podeljevanje novih koncesij v zadnjih letih praktično ustavilo. Intervjuvanci, ki imajo izkušnjo z zasebnim delom ali z zaposlitvijo pri zasebniku, so bolj zadovoljni s stopnjo avtonomije in fleksibilnosti kot zdravniki, ki delajo v zdravstvenih domovih. Ravno zaradi omenjenih prednosti bi se večina intervjuvancev raje odločila za zasebništvo, sploh če bi obstajala možnost organizacije z več zdravniki v obliki skupinskih zasebnih praks. Višji dohodki, ki jih omogoča koncesionarstvo se zdijo intervjuvancem manj pomembni. Slovenski zdravniki družinske medicine, ki so zaposleni v zdravstvenem domu, ocenjujejo, da jim plača ne bi mogla omogočiti dovolj visoke kakovosti življenja, če bi delali v skrajšanem delovnem času. Posamezniki, ki delajo pri zasebniku ali pa opravljajo delo svobodnega zdravnika specialista, bistveno lažje usklajujejo prosti čas s službenim časom. Na podlagi omenjenih ugotovitev je razvidno, da je finančna stimulacija v resnici bistveno bolj pomembna, kot priznajo zdravniki ob neposrednem spraševanju. Vendar to ne pomeni, da so zdravniki pri odgovorih o pomenu finančnega nagrajevanja neiskreni. Sredstva, ki jih prejmejo za delo, jim zadostujejo za zadovoljevanje potreb. Ob bistveno višjih dohodkih bi se raje odločili za delo v skrajšanem delovnem času, ali pa bi še nekaj časa vztrajali pri večjih obremenitvah, da bi si ustvarili potrebne prihranke in bi nato kasneje dali več poudarka prostemu času in času preživetemu z družino. V Veliki Britaniji, kjer so zdravnikom družinske medicine v prejšnjem desetletju izrazito povišali dohodke, se je ravno to tudi zgodilo. Mladi zdravniki družinske medicine so začeli manj časa preživljati v ambulanti in več doma, zanimanje za družinsko medicino pa se je močno okrepilo (Watson et al., 2011, str. 645). Zdravniki v Sloveniji bi radi imeli več fleksibilnosti pri razporejanju delovnega časa. Radi bi delali manjkrat popoldan in ponoči, radi bi delali manj ur ali manj dni v tednu. Sicer je res, da je glavni razlog, da ne delajo v skrajšanem delovnem času, prenizek dohodek, ki bi temu sledil, vendar so za zmanjšano stopnjo fleksibilnosti pomembni tudi drugi dejavniki. Intervjuvanci so izpostavili pritisk drugih zaposlenih, ki včasih tekmujejo, kdo bo več delal in pogosto ne odobravajo, če kdo poskuša delati manj. Glede na visoko stopnjo izgorelosti in skrajšano pričakovano življenjsko dobo družinskih zdravnikov, je ta ugotovitev zelo zaskrbljujoča. Pomembna ugotovitev je, da je vodstvo nekaterih zdravstvenih domov bolj razumevajoče za potrebe zaposlenih zdravnikov in da s spremembami organizacijske strukture lahko pripomorejo k večji fleksibilnosti in večjem zadovoljstvu na delovnem mestu, vendar so takšna vodstva redka, poleg tega pa rigidna zakonodaja in slab sistem nagrajavanja močno omejujeta uspešnost tovrstnih pozitivnih praks. Intervjuvane zdravnike močno moti, da ne morejo biti nagrajeni glede na kakovost in količino opravljenega dela. Trenutni sistem doživljajo kot pretirano uravnilovko, kjer edini kriterij za 76 višino plačila predstavlja dolžina delovne dobe v javnem sektorju, ne pa kakovost dela in učinkovitost na delovnem mestu. Poleg tega kolektivna pogodba določa, da so zdravniki družinske medicine slabše plačani od zdravnikov v večini drugih specializacij, kar ima pomemben negativen simbolni in statusni učinek, sploh glede na ugotovitve, tako v tujih raziskavah, kot tudi v Sloveniji, da je delo zdravinka družinske medicine med najbolj stresnimi in zahtevnimi v medicini. Trenutno je situacija v Sloveniji takšna, da so obremenitve zdravnikov družinske medicine v povprečju večje od drugih zdravnikov, kar se kaže tudi z višjo stopnjo izgorelosti na delovnem mestu in s pet do sedem let krajšo pričakovano življenjsko dobo. Kljub temu so zdravniki družinske medicine med najslabše plačanimi zdravniki. To je s stališča nizkega zanimanja mladih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine zelo pomembno. Ne glede na pomembne razlike med posameznimi specializacijami, je namreč za mnoge mlade zdravnike sprejemljiva kariera znotraj različnih zdravniških vej. Zato določene razlike med posameznimi specializacijami, ki jih zdravniki doživljajo kot nepravične, lahko izrazito vplivajo na izbiro. V raziskavi so zdravniki jasno izrazili nezadovoljstvo, pogosto tudi ogorčenje, da so kot zdravniki družinske medicine za enako ali celo težje delo kot drugi zdravniki manj nagrajeni. Tudi družbeni ugled zdravnikov družinske medicine je po večinskem prepričanju intervjuvancev neupravičeno nižji od drugih zdravnikov. S takšnim razkorakom med željenim in realnim statusom zdravnika družinske medicine se posamezniki srečujejo že kot laiki, pred vstopom na medicinsko fakulteto, še bolj pa med študijem, ko se sami srečajo z delom zdravnika družinske medicine. Ta ugotovitev se zdravnikom sicer zdi nekoliko manj pomembna, kot je nepravična razlika v dohodku, so pa skoraj enotno mnenja, da negativno stališče kliničnih specialistov do družinske medicine, s katerim se študentje pogosto srečajo med vajami na medicinski fakulteti in na kliniki, močno odvrača mlade zdravnike, da bi se odločili za specializacijo iz družinske medicine. Na Mariborski medicinski fakulteti imajo manj težav z motiviranjem mladih, da se odločijo za družinsko medicino. Tam je študij zasnovan tako, da se študentje prej srečajo s kliničnim delom in se tudi večkrat srečajo z družinsko medicino. Negativen odnos do družinske medicine med študijem je manj izrazit kot na ljubljanski fakulteti. Mladi se tam lažje odločijo za ta poklic tudi zato, ker praviloma živijo blizu avstrijske meje, kar dojemajo kot varnostni mehanizem, ki jim omogoča, da hitro zamenjajo delovno okolje za bolj urejeno, če bi se za to v prihodnje odločili. Podobno kot v tujini, se tudi v Sloveniji srečujemo s problematiko pridobivanja zdravniških kadrov za delo v bolj ruralnih predelih. Iz intervjujev je razvidno, da trenutno v odročnih krajih praviloma delajo mladi zdravniki, ki tudi izhajajo iz lokalnega okolja, kar je značilno tudi za tujino (World Health Organization, 2010). Pomembna razlika v primerjavi s tujino pa je v tem, da v Sloveniji ni dovolj zdravnikov družinske medicine tudi v večjih mestih, kar predstavlja dodaten problem za ruralne predele. Sicer pa so razdalje med kraji v Sloveniji bistveno manjše kot v večjih razvitih državah, tako da bi to lahko predstavljalo pomembno prednost pri zagotavljanju enakomerne zapolnitve mreže na primarni ravni v Sloveniji. 77 Mladi zdravniki sicer povedo, da jim je bližina delovišča pomembna, vendar so se pripravljeni voziti v drugi kraj, če bi jim to omogočilo delo v bolj prijaznem urniku, boljše delovne pogoje ali večjo finančno kompenzacijo. Pomembna ugotovitev je, da tip osebnosti zdravnika močno vpliva na željo po delu v ruralnem okolju. Zdravniki, ki imajo radi večjo vpetost v lokalno okolje, več avtonomije pri delu, ali pa jim bolj ustreza terensko delo in delo na urgenci, se raje odločijo za delo v manjših krajih, oziroma povedo, da sploh ne bi želeli delati v mestni ambulanti. Zdravnike, ki imajo raje bolj predvidljivo okolje, v katerem dobijo tudi več klinične podpore od sodelavcev, bi v trenutnem sistemu težje prepričali za delo v bolj ruralnem okolju. Omenjene ugotovitve so povsem skladne z izhodišči teorij o izbiri zaposlitve, saj študentje ob negativnem kritičnem kontaktu z družinsko medicino pretehtajo vse objektivne okoliščine, ki bi jih prinesel takšen poklic, jih primerjajo s svojim subjektivnim doživljanjem in željami, ter ocenijo ali morda ne obstaja bolj ugodna poklicna izbira. Podobno presojajo tudi mladi zdravniki družinske medicine, ki razmišljajo o menjavi delovnega mesta, selitvi v tujino ali pa celo menjavi poklica. Mladi zdravniki družinske medicine kot najbolj pomembne motivacijske dejavnike ocenjujejo tiste, ki po hierarhičnih vsebinskih motivacijskih teorijah zadovoljujejo bolj osnovne potrebe, kot so npr. potreba po počitku in potreba po delu v stabilnem okolju. Skladno s Herzbergerjevo dvofaktorsko teorijo, so zdravniki družinske medicine mnenja, da imajo na odločanje o izbiri specializacije pomemben vpliv higieniki, oziroma demotivizirajoči dejavniki, ki odganjajo zdravnike, da bi se odločili za ta poklic, kar je ravno nasprotno od raziskav opravljenih v Veliki Britaniji in Švici, kjer imajo odločilno vlogo pri izbiri specializacije iz družinske medicine pozitivni motivatorji, kot so zanimivost poklica in možnost usklajevanja poklica s prostim časom. O potrebah, ki so višje na hierarhični lestvici, mladi zdravniki družinske medicine manj razmišljajo, saj nimajo zadovoljenih bolj osnovnih potreb. Zato so zdravniki kljub do določene mere izraženem nezadovoljstvu glede npr. ugleda ali odnosa vodstva, tovrstne motivacijske dejavnike izpostavili kot manj pomembne. Razmišljanja in delovanje mladih zdravnikov je nekoliko težje mogoče pojasniti prek nekaterih procesnih motivacijskih teorij. Kljub temu, da naj bi procesne teorije motivirano delovanje pojasnjevale s kompleksnimi psihološkimi procesi, ki izhajajo iz notranjega doživljanja posameznika, večina obstoječih teorij predstavlja preveliko poenostavitev teh procesov. Videti je, da so procesne motivacijske teorije bolj primerne za razlago motiviranega delovanja pri izpolnjevanju nalog in obveznosti na delovnem mestu, kar lahko managerji uporabijo za vplivanje na učinkovitost, kakovost in produktivnost delavcev. Teoretične modele na področju procesnih motivacijskih teorij je bistveno težje aplicirati na področje motivacijski dejavnikov, ki vplivajo na odločitev za izbiro določenega poklica. Sicer je posamezna motivirana delovanja mladih zdravnikov mogoče razložiti tudi prek teorije pričakovanja, teorije ciljev in teorije okrepitve, vendar so te teorije bile razvite na podlagi raziskav, ki so proučevale manj 78 kompleksno motivirano delovanje, kot je izbira poklicne poti, ki posameznika vseživljenjsko determinira. Sta pa med procesnimi teorijami prisotni dve pomembni izjemi, ki odlično pojasnjujeta izsledke empiričnega dela magistrske naloge. Adamsova teorija enakosti konsistentno pojasnjuje visoko stopnjo nezadovoljstva zdravnikov družinske medicine, ki jo povzroči neupravičeno razlikovanje v plačilu med zdravniki različnih specialnosti, kljub primerljivi zahtevnosti dela. Delovanje predlaganega modela na Sliki 8 pa povsem podpira socialno kognitivna teorija Alberta Bandure, kjer je razvidno, da človeško delovanje determinira recipročni determinizem, v katerem so prepleteni osebni dejavniki, vplivi okolja in vplivi vedenja, kot je to prikazano na Sliki 3. Omenjeni dejavniki in vplivi imajo v različnih sistemih in okoliščinah različno močan vpliv na delovanje posameznika. Sprememba enega dejavnika recipročno vpliva tudi na druge dejavnike, tako da jih spreminja. V primeru dejavnikov motivacije in zadovoljstva zdravnikov družinske medicine lahko predpostavimo scenarij, po katerem bi npr. višja plača povečala zanimanje mladih zdravnikov družinske medicine za specializacijo, kar bi prineslo razbremenitev trenutno zaposlenih zdravnikov v primeru, da bi prišlo do prerazporeditve deleža opredeljenih bolnikov k novo zaposlenim zdravnikom. Manjši delež bolnikov bi povzročil proporcionalno tudi manjši delež administrativnih bremen. Obenem bi se lahko zdravniki družinske medicine odločili za delo v skrajšanem delovnem času. Na ta način bi zdravniki imeli več časa na razpolago za prostočasovne in družinske dejavnosti. Takšna ureditev bi zadovoljila številne pomembne potrebe zdravnikov družinske medicine, tako da bi bolj do izraza prišli motivacijski dejavniki, ki so trenutno manj pomembni, kot je npr. organizacijska struktura v zavodu. Novonastalo delovno okolje v družinski medicini bi postalo bistveno bolj privlačno za mlade zdravnike, saj bi že med študijem pri mentorjih videli, da so ti zadovoljni, da imajo možnost strokovno obravnavati bolnike, in da imajo več časa na razpolago za študente. Očitno je, da so dejavniki, ki igrajo vlogo pri izbiri specializacije iz družinske medicine številni in kompleksni, tako da je končna vsota različno intenzivnih in usmerjenih intrinzičnih ter ekstrinzičnih dejavnikov tista, ki sproži motivacijo pri posamezniku, ali se bo odločil za specializacijo iz družinske medicine. Ti dejavniki se po intenziteti in pomembnosti spreminjajo tudi po izbiri specializacije in imajo pomembno vlogo pri vplivanju na zadovoljstvo na delovnem mestu in s tem tudi na odločitev ali bodo zamenjali službo, morda pa tudi poklic. Zato se je potrebno zavedati, da je večje zanimanje zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine mogoče uresničiti na različne načine, saj lahko izhodiščno vplivamo tudi na druge dejavnike, ne zgolj na višino dohodka. Glede na ugotovitve magistrskega dela in glede na priporočila tujih raziskav je najbolj optimalno, če vplivamo na številne dejavnike, po možnosti tako, da do željenega cilja pridemo z minimalnimi sredstvi. 79 4.7 Predlogi za izboljšave glede na ugotovitve raziskave V predhodnem poglavju na podlagi teoretičnih izhodišč in na podlagi rezultatov, pridobljenih s kvalitativno raziskavo, podam odgovore na temeljna raziskovalna vprašanja. S tem izpolnim temeljni cilj magistrske naloge, saj identificiram motivacijske dejavnike, ki vplivajo na mlade zdravnike, ko se odločajo za izbiro specializacije, in na dejavnike zadovoljstva, ki vplivajo na zadovoljstvo na delovnem mestu zdravnika družinske medicine. Te dejavnike tudi analiziram, opišem njihovo kompleksnost in soodvisnost, jih primerjam z obstoječimi teorijami in raziskavami opravljenimi v tujini ter jih tudi umestim v model, ki omogoča enostaven pregled nad pomembnostjo posameznih dejavnikov in možnostmi za njihovo spreminjanje. Da bi zadostil namenu magistrske naloge, je potrebno na podlagi dobljenih ugotovitev sestaviti smiselen zbir predlogov, ki bi ob implementaciji v praksi v družinsko medicino privabil večje število motiviranih mladih zdravnikov in ki bi z vplivom na zadovoljstvo na delovnem mestu povečal motivacijo že delujočih zdravnikov družinske medicine, kar bi tudi preprečilo pomembno fluktuacijo kadra. Glede na znanstvena spoznanja, predstavljena v teoretičnem delu naloge, bi na ta način učinkovito okrepili osnovno zdravstveno dejavnost, s čimer bi preprečili ali preložili nastanek kroničnih nenalezljivih bolezni v višjo starost, zmanjšali stopnjo umrljivosti prebivalstva, znižali stopnjo hospitalizacije prebivalstva, neposredno vplivali na znižanje stroškov zdravstvene blagajne, posredno pa bi vplivali tudi na višjo gospodarsko rast. Kot je natančno pojasnjeno v prejšnjem poglavju, je nabor predlogov lahko zelo različen. Upoštevajoč politično in ekonomsko realnost Slovenije, je potrebno poiskati takšno kombinacijo predlogov, ki bo politično sprejemljiva, saj sicer obstaja realno tveganje, da predlogi postanejo zgolj neuresničen seznam želja. Na ta način ne bi v celoti zadostili namenu magistrskega dela. Politiki imajo radi, če razpolagajo s kakovostno pripravljenimi dokumenti, na katere se lahko sklicujejo ob zagovarjanju reform. Zaradi pomembnosti obravnavane tematike je bil leta 2012 na podlagi preliminarnih ugotovitev magistrskega dela ustanovljen Sindikat zdravnikov družinske medicine Slovenije PRAKTIK.UM. Cilj delovanja sindikata je pospešiti v magistrskem delu predlagane spremembe, ki bodo privedle do povečanja števila specialistov družinske medicine in do zagotovitve kakovostnih delovnih pogojev za zdravnike. Sindikat je v kratkem času delovanja že dosegel pomembne premike, tako da je zaradi tega del namena magistrskega dela že uresničen, kar sproti predstavim v tem poglavju med posameznimi sklopi. Pri predstavitvi predlogov je smiselno slediti modelu predstavljenem na Sliki 8, kjer je razvidno, na katere pomembne dejavnike je mogoče vplivati s politično in finančno najmanj radikalnimi spremembami zakonodaje in podzakonskih aktov. Zaradi boljše preglednosti predlagane ukrepe razdelim v posamezne sklope. 80 1. Ukrepi na področju obremenitev Kot standard za kakovostno obravnavo bolnikov in osnovno izhodišče financiranja ambulantne dejavnosti je potrebno vzpostaviti glavarino v velikosti 1500 glavarinskih količnikov, kar glede na trenutno starostno strukturo bolnikov predstavlja približno 1200 opredeljenih bolnikov na polno zaposlenega specialista družinske medicine. V ruralnih ambulantah, kjer so pričakovane obremenitve večje, pa bi glavarina morala biti še nižja. Takšne glavarine ni mogoče doseči v hitrem času, pomembno pa se je zavedati, da bo glede na izsledke magistrskega dela, najvišja stopnja motiviranosti in zadovoljstva mladih zdravnikov družinske medicine dosežena ravno takrat, ko bo zdravnikov družinske medicine dovolj, da bodo razbremenili sedaj preobremenjene time v ambulantah. Ministrstvo za zdravje je v sodelovanju z Zdravniško zbornico in Sindikatom zdravnikov družinske medicine PRAKTIK.UM že sprejelo ukrepe, ki povečujejo število razpisanih mest za specializacijo. Ministrstvo je s pomočjo Sindikata leta 2013 izdelalo mrežo na področju primarne zdravstvene ravni, ki do leta 2018 predvideva postopno zniževanje povprečne glavarine znotraj posameznega tima družinske medicine s sedanjih 2400 na 1800 glavarinskih količnikov. Na trg dela bo v prihodnjih letih prišlo večje število mladih specialistov družinske medicine, ki pa so v večji meri nezadovoljni z delovnimi razmerami. Mnogi med njimi so si specializacijo iz družinske medicine izbrali, ker drugega dela niso mogli dobiti. Te zdravnike bo potrebno obdržati v sistemu, tako da se v najkrajšem času zagotovi sistem prenosa dela opredeljenih bolnikov iz obstoječih timov na novonastale time, katerih nosilci bodo mladi specialisti družinske medicine. Bolnikom je potrebno omogočiti prosto izbiro pri kateremu zdravniku družinske medicine želijo biti opredeljeni, zato ne bi bilo primerno, da se jih z dekretom neprostovoljno premesti k drugemu izvajalcu. Najbolj primeren način prehoda bolnikov bi bil mehak, postopen pristop, ki bi spodbudil bolnike, da se samoiniciativno odločijo za prehod k drugemu izvajalcu. Specializanti bi že med specializacijo lahko začeli opredeljevati bolnike svojih mentorjev, saj so z mnogimi bolniki že vzpostavili kakovosten odnos. Z nacionalnim in lokalno dobro vodenim obveščanjem o pomenu dostopnosti zdravnika družinske medicine, bi se določen del bolnikov tudi iz drugih ambulant prestavil k zdravniku, ki ima manj opredeljenih bolnikov in zato več časa za njegovo obravnavo. Zaradi neenakomerne razporejenosti specializantov po regijah, bi bilo potrebno razpisati prosta delovna mesta oziroma razpisati koncesijo za zdravnika družinske medicine povsod, kjer je povprečna glavarina višja od 1500 glavarinskih količnikov. Financiranje ambulantne dejavnosti bi moralo upoštevati posebnosti obdobja prehajanja bolnikov. S spremembo sistema financiranja je potrebno obstoječe time destimulirati k prekomernemu opredeljevanju bolnikov, saj na ta način dokazano trpi kakovost dela. Sistem, kjer vsak dodatno opredeljen bolnik prinaša neposredno finančno korist izvajalcu, brez 81 omejitve opredeljevanja nad strokovno maksimalno sprejemljivo glavarino, stimulira zdravnike k neetičnemu nabiranju visoke glavarine. Obenem mora sistem financiranja zagotoviti, da bodo novi timi imeli že v začetnem obdobju pokrite vse fiksne stroške delovanja, kljub temu, da ne bodo takoj imeli velikega števila opredeljenih bolnikov. Po dveh letih prehodnega obdobja bi bilo potrebno narediti posnetek stanja in glede na stopnjo enakomernosti razporeditve bolnikov po posameznih regijah in po posameznih zdravnikih sprejeti dodatne ukrepe, ki bi pospešili prehod bolnikov od prekomerno obremenjenih zdravnikov k manj obremenjenim. V ambulantah zunaj večjih mest dodatno obremenitev predstavlja opravljanje urgentne in dežurne službe, pogosto celo vzporedno z rednim ambulantnim delom. Z večjim številom zdravnikov in z majhnimi spremembami v financiranju bi bilo že v sedanjem sistemu mogoče zmanjšati število dežurstev in odpraviti obveznost vzporednega dela na več deloviščih hkrati, tako da bi med tednom urgentno službo opravljal zdravnik, ki ne bi imel opredeljenih bolnikov. Z večjo reformo sistema nujne medicinske pomoči pa bi se lahko tudi povsem ločilo opravljanje urgentne službe od rednega dela zdravnika družinske medicine. 2. Ukrepi na področju izobraževalnega procesa Predstavitev družinske medicine študentom na fakulteti bi morala biti bistveno bolj kakovostna. Študentje bi morali biti bolj vključeni v neposredno delo z bolniki v ambulanti družinske medicine. Mentorsko vlogo bi morali prevzeti le skrbno izbrani in razbremenjeni mentorji, saj prekomerna obremenitev in nezainteresiranost mentorjev mnoge zdravnike povsem odvrne od družinske medicine. Družinska medicina je kompleksna veja medicine in ustrezno predstavitev razsežnosti poklica je mogoče zagotoviti le skozi tesno sodelovanje in široko zastavljeno komunikacijo med mentorjem in študentom. Potrebno je upoštevati, da je v trenutnih razmerah težko pridobiti večje število kakovostnih mentorjev, saj zdravnikov družinske medicine na splošno primanjkuje, vpis na medicinski fakulteti pa se je v zadnjih letih močno povečal. Pedagoško naravnani zdravniki so praviloma preobremenjeni z rednim ambulantnim delom, tako da mnogi težko sprejmejo dodatno pedagoško in administrativno breme mentorstva. Ena od možnosti bi bila, da bi mentorjem ponudili delo v ambulantah z manj opredeljenimi bolniki, tako da bi se lahko bolj posvečali izobraževalnem procesu študentov. Ocenjevanje mentorjev s strani specializantov družinske medicine in študentov bi moralo vplivati na morebitno podaljševanje mentorstva. Nadzor nad kakovostjo dela slabo ocenjenih mentorjev bi morala prevzeti Zdravniška zbornica. Mentorje specializantov družinske medicine bi bilo potrebno tudi ustrezno finančno stimulirati in sicer tako, da bi bil čim večji delež stimulacije odvisen od izpolnjevanja rednih obveznosti 82 specializanta in njegovih sprotnih uspehov. Specializanti že sedaj beležijo svoje napredovanje in uspehe v elektronski list specializanta, kamor sproti vpisujejo opravljene posege, preglede, vodenje tečajev, obiskovanje seminarjev, predstavitve na konferencah, objave člankov itd., tako da je infrastruktura, ki omogoča nagrajevanje po uspehih že izdelana. Ustanoviti bi bilo potrebno inštitut za družinsko medicino, ki bi imel dovolj sredstev za nemoteno vodenje podiplomskega izobraževanja zdravnikov družinske medicine. Akademska odličnost specializacije ne sme biti odvisna zgolj od entuziazma posameznikov. Nujno je omogočiti dobre raziskovalne pogoje mladim zdravnikom, ki bi želeli pridobiti naziv visokošolskega učitelja. 3. Ukrepi na področju regulacije statusnih oblik Delo zdravnikov družinske medicine v Sloveniji je v primerjavi z večino drugih evropskih držav prekomerno regulirano. Trenutno imajo mladi zdravniki družinske medicine precej omejene možnosti zaposlovanja, saj lahko opravljajo delo zdravnika družinske medicine praktično samo kot zaposleni v zdravstvenem domu. Takšna oblika zaposlitve nudi manjšo stopnjo avtonomije zdravnikov pri delu z bolniki, organizacija delovnega časa je bolj rigidno zastavljena, nagrajevanje po učinku je strogo omejeno z zakonodajo in prepuščeno presoji managementa. Vsi ti dejavniki so se v raziskavi pokazali kot pomembni, saj je večina intervjuvancev jasno izrazila željo po manjši regulaciji poklica na področjih, ki ne vplivajo na kakovost obravnave bolnikov. Zdravnik družinske medicine za kakovostno opravljanje svojega dela dokazano potrebuje zgolj ustrezno opremljeno ambulanto, ustrezno izobraženo medicinsko sestro in dovolj časa za pregled in pogovor z bolnikom. Niti ena raziskava ni dokazala, da bi hierarhično razporejanje zdravnikov na delovna mesta na primarni ravni znotraj zakonsko strogo reguliranega sistema javnega sektorja omogočila višjo kakovost obravnave bolnikov ali nižje stroške zdravljenja. Zato ni racionalnega razloga, da bi se omejevalo prosto izbiro zdravnikov pri odločanju v kakšni statusni obliki bi radi želeli opravljati svojo dejavnost. Vsem zdravnikom bi, glede na potrebe zdravstvene mreže, z ustrezno spremembo Zakona o zdravstveni dejavnosti in Zakona o zdravniški službi, morali omogočiti prosto izbiro pri odločitvi ali želijo opravljati dejavnost v javni mreži na primarni zdravstveni ravni kot javni uslužbenci ali zasebniki. Strah pred morebitnim neetičnim zniževanjem materialnih stroškov na račun bolnikov je glede na prakso iz tujine neutemeljen. Poleg tega bi tovrstno tveganje lahko povsem odpravili z zahtevo po namenski porabi sredstev, oziroma zahtevo po statusnem preoblikovanju v neprofitne zasebne zdravstvene zavode. Sicer pa je tveganje za nenamensko porabo javnih sredstev prisotno tudi v javnih zdravstvenih zavodih. Sprememba zakonodaje bi morala omogočiti enostavno pridobitev dovoljenja za delo v obliki svobodnega zdravnika specialista. Z večjim številom zdravnikov, ki bi se odločili za takšno obliko dela, bi prišlo do razbremenitev zdravnikov v zdravstvenih domovih in zdravnikov 83 koncesionarjev, saj bi svobodni zdravnik specialisti preprečili izpade v delovnem procesu, do katerih prihaja ob odsotnostih redno zaposlenih zaradi daljših bolniških odsotnosti, porodniških odsotnosti ali daljših dopustov. Zdravnikom zasebnikom bi po vzoru Velike Britanije in Nizozemske morali omogočiti, da se lahko organizirajo v skupinske prakse, kar bi omogočilo nižje stroške režije, višje dohodke zdravstvenih delavcev, poenostavilo bi možnosti za nadomeščanje, predvsem pa bi na ta način zdravniki pridobili visoko stopnjo organizacijske svobode in svobode pri ravnanju s sredstvi skladno z lastnimi potrebami, kar v javnem zdravstvenem zavodu, po besedah intervjuvancev, ni lahko zagotoviti. 4. Ukrepi na področju kolektivne pogodbe Delo v javnih zdravstvenih zavodih sicer ne omogoča tolikšne stopnje fleksibilnosti kot zasebno zdravniško delo, vendar pa vseeno prinaša številne prednosti. Primarno je urnik bolj predvidljiv zaradi večje opore administrativnega aparata, kar pomeni, da se zdravniku ni potrebno toliko ukvarjati s poslovno administracijo, kadrovanjem, naročanjem materialov, organizacijo morebitnih popravil medicinskih aparatov in računalniške opreme, skrbjo za zagotavljanje nadomeščanja ob odsotnosti itd. Zato je lahko večji delež zdravnikovega dela namenjen neposrednemu delu z bolniki. Tudi stopnja varnosti zaposlitve je višja. Po končanem daljšem bolniškem staležu ali po končani porodniški odsotnosti, je delovno mesto še vedno na voljo. Za višjo stopnjo varnosti je poskrbljeno tudi ob morebitnih tožbah bolnikov, saj lahko pomemben del napornega procesa prevzame vodstvo zdravstvenega doma. Zaradi naštetih prednosti se marsikateri zdravnik ne bi rad odločil za zasebništvo, hkrati pa iz raziskave izhaja, da bi številne dejavnike, ki vplivajo na nezadovoljstvo zdravnikov v zdravstvenem domu lahko v veliki meri omilili, ali celo povsem odpravili z razmeroma preprostimi spremembami zakonodaje in kolektivne pogodbe. Kolektivno pogodbo bi bilo potrebno spremeniti tako, da bi se osnovna plača zdravnikov družinske medicine izenačila z drugimi specialisti. Zdravnikom v ruralnih ambulantah bi morali zagotoviti pomemben dodatek za posebne pogoje dela. Za vse zdravnike v javnem sektorju bi bilo potrebno določiti pomemben variabilni del plače, ki bi bil jasno definiran ter odvisen od učinkovitosti in kakovosti opravljenega dela. To je mogoče doseči z jasno postavljenimi kazalniki kakovosti, ki jih je mogoče spremljati in ovrednotiti. Prekomerno kopičenje glavarinskih količnikov ne bi smelo biti stimulirano, ker večje obremenitve dokazano znižujejo kakovost obravnave bolnikov. Višja plača bi tudi olajšala odločitev zdravnikov, da si izberejo delo v skrajšanem delovnem času, kar omogoča več fleksibilnosti pri preživljanju prostega časa in povečuje privlačnost poklica. 84 5. Sprememba splošnega dogovora in administrativne obremenitve Splošni dogovor z ZZZS je potrebno spremeniti, tako da se posamezne zapisane obveznosti izvajalcev ne bodo več medsebojno izključevale, kot je to zapisano v poglavju 3.5. Trenutna ureditev vnaša zmedo v sistem, izvajalce pa izpostavlja nekritičnemu nadzoru s strani ZZZS, ki lahko na podlagi nerealnih določil splošnega dogovora tudi pri najbolj vestnemu izvajalcu najde kršitve pogodbe. Glede na izsledke raziskave je količina administrativnih obremenitev, ki jih sprejema ZZZS brez posvetovanja s stroko, preobsežna. Del administrativnh storitev bi morali prenesti na drug kader (zaposleni na ZZZS, srednji in višji medicinski kader). Število okrožnic v katerih ZZZS obvešča izvajalce o sprotnih spremembah pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je potrebno omejiti na najmanjšo možno raven. Zdravnikom mora biti na voljo hitro dosegljiva podporna služba, ki bi ob nejasnostih v najkrajšem času odgovorila, ali je določen ukrep skladen s pravili ZZZS. Ustrezna informacijsko podpora ima pri tem ključno vlogo. Ena najbolj časovno zamudnih administrativnih nalog je vodenje bolniških staležev in pisanje predlogov za invalidsko komisijo. Bolnikom je potrebno omogočiti, da se za krajše bolniške staleže, ki ne presegajo pet dni na letni ravni, lahko sami dogovorijo z delodajalcem, brez obiska zdravnika in pridobitve zdravniškega potrdila. Daljše bolniške staleže in pisanje predlogov za invalidsko komisijo pa bi morali prevzeti specialisti medicine dela, ki so za to področje tudi najbolj strokovno kompetentni. 6. Ukrepi na področju organizacije delovnega časa Zakon o zdravstveni dejavnosti bi bilo potrebno spremeniti, tako da zdravnikom ne bi bilo več treba delati eno petino delovnega časa po 16. uri, saj to pomeni, da so dvakrat tedensko popoldan odsotni od družine, kar je še posebej problematično za zdravnike z malimi otroki. Enkrat tedensko popoldansko delo bi zadostovalo za potrebe bolnikov, ki potrebujejo zgolj administrativno obravnavo, da jim zaradi takšne storitve ne bi bilo potrebno vzeti dan dopusta. V ordinacijskem času 6,5 ur mora uradno biti upoštevan tudi čas za hišne obiske, administrativne storitve in strokovno delo brez prisotnosti bolnikov (pregled in vpisovanje izvidov), posvet z drugim zdravstvenim kadrom (drugi specialisti, patronažna služba, fizioterapija, telefonski posveti...). Zdravnikom bi management moral zagotoviti, da lahko enourno pripravo na delo, ki jim pripada po kolektivni pogodbi, porabijo po prosti presoji in ne v točno določenem terminu v javnem zavodu po končanem delu z bolniki, ko je zdravnik že izčrpan od dela. Evidentiranje prisotnosti na delovnem mestu ne sme delovati represivno, ampak mora omogočiti nekaj fleksibilnosti, tako da lahko zdravnik del delovnih obveznosti, ki ne vplivajo na kakovost oskrbe bolnikov, časovno razporedi skladno s svojimi željami. 85 4.8 Kritična refleksija na raziskavo Obdobje med nastankom idejne zasnove raziskovalnega problema in pisanjem končnih ugotovitev magistrskega dela je sovpadalo z aktivnim spreminjanjem zdravstvene politike na področju primarne ravni, kar je imelo pomemben vpliv na potek raziskave. Že ob skrbnem pregledu razpoložljive literature in podatkov na področju problematike pomanjkanja zdravnikov družinske medicine, je postalo očitno, da je situacija na področju družinske medicine izrazito kritična. Zato je bilo potrebno že preliminarne ugotovitve uporabiti za prepričevanje nosilcev zdravstvene politike v Sloveniji, da je potrebno pospešiti vlaganje v primarno zdravstvo, kar je bilo v obdobju ekonomske krize zelo zahtevno. V tem obdobju je družinska medicina dobila bistveno več pozitivne medijske izpostavljenosti, prve generacije študentov medicine z Mariborske medicinske fakultete so pridobili diplome, Zdravniška zbornica Slovenije je s podporo Ministrstva za zdravje razpisala več prostih mest za specializacijo iz družinske medicine, tako da se je avtomatično povečalo zanimanje za družinsko medicino. Zaradi povečevanja priliva specializantov sem moral večkrat preverjati spremembe v bazah podatkov o številu zdravnikov družinske medicine v Sloveniji ter sveže podatke vnesti v raziskovalno delo. Povečano število specializantov je odprlo nova vprašanja, na katera sem moral pridobiti odgovore, saj se je izkazalo, da se številni mladi zdravniki vpisujejo na specializacijo iz družinske medicine zgolj prehodno zaradi reševanja lastne socialne problematike. Omenjene ugotovitve so vplivale tudi na izvedbo empiričnega dela raziskave, saj sem moral preučiti poglobljena razmišljanja mladih zdravnikov glede tega fenomena, obenem pa sem moral poiskati in upoštevati veliko dodatne literature in virov na področju zadrževanja kadra in zadovoljstva na delovnem mestu. Zato se je med izdelavo magistrske naloge spiralni raziskovalni pristop izkazal za še posebej primernega. Kljub dobro argumentiranim razlogom za uporabo kvalitativnega metodološkega pristopa in kljub številnim uporabljenim metodam triangulacije, ki zagotavljajo visoko stopnjo veljavnosti pridobljenih rezultatov, bi dodaten kvantitativni metodološki pristop lahko še dodatno obogatil raziskavo. Toda tudi v primeru kvantitativnega proučevanja vzorca mladih zdravnikov bi se zaradi majhnega absolutnega števila specializantov družinske medicine še vedno soočal s problemom zagotavljanja reprezentativnosti. Ne glede na to pa bi bilo smiselno v bližnji prihodnosti opraviti še kvantitativno raziskavo, saj na trg delovne sile prihajajo nove generacije zdravnikov, obenem se obeta vsaj manjša reforma zdravstvenega sistema na primarni ravni, tako da bi bilo zanimivo videti, kako se bo pomembnost identificiranih motivacijskih dejavnikov in dejavnikov zadovoljstva na delovnem mestu pri mladih zdravnikih družinske medicine spreminjala s časom. 4.9 Priporočila za nadaljnje raziskovanje Pomanjkanje zdravnikov družinske medicine in njihove prekomerne obremenitve imajo pomemben negativen učinek na kakovost obravnave bolnikov. V magistrskem delu so 86 predstavljeni ukrepi s katerimi bi lahko odpravili ali vsaj močno omilili to problematiko. Vprašati pa se moramo ali je mogoče razbremeniti zdravnike družinske medicine tudi na drugačen način. V številnih državah imajo zdravniki družinske medicine večjo podporo nezdravniškega kadra, ki lahko prevzame pomemben delež rutinskih nalog zdravnika. Poleg tega je v državah zahodne evrope informacijska podpora za spremljanje bolnikov praviloma bolj razvita kot v Sloveniji. V Sloveniji v zadnjih letih vpeljujemo model referenčnih ambulant. Referenčna ambulanta družinske medicine ima poleg srednje medicinske sestre dodatno zaposleno diplomirano medicinsko sestro, ki lahko samostojno spremlja bolnike z določenimi urejenimi kroničnimi boleznimi (Referenčne ambulante – Projekt Ministrstva za zdravje, 2015). Žal kakovostne raziskave, ki bi pokazale kakšna je optimalna razdelitev dela med zdravniškim in nezdravniškim medicinskim kadrom, niso bile še opravljene (McPherson et al., 2006). Tako pravzaprav ne vemo, kakšna je optimalna vloga diplomirane medicinske sestre na primarni zdravstveni ravni. Raziskave, ki bi razjasnile to področje, bi lahko pomembno pripomogle k krepitvi primarne zdravstvene ravni. Zaželeno bi bilo raziskati tudi kakšna je optimalna organizacijska struktura tima v ambulanti družinske medicine in kateri procesi integracije in koordinacije z drugimi zdravstvenimi ravnmi so najbolj učinkoviti in uspešni pri nudenju zdravstvene oskrbe bolnikom. Trenutno je to področje bolj kot na dokazih temelječih praksah prepuščeno zgodovinskim okoliščinam razvoja zdravstvenega sistema posamezne države. V Sloveniji prevladuje organizacija dela na primarni ravni v okviru zdravstvenih domov, ki za svoje delovanje porabijo več javnih sredstev kot zasebni zdravniki koncesionarji in težje zagotovijo dolgoletno kontinuiranost zdravstvene oskrbe bolnika s strani istega zdravnika družinske medicine, kar je dokazano pomemben element kakovosti dela, ki vpliva na izide zdravljenja bolnikov. Zato bi prihodnje raziskave morale ugotoviti, ali organizacija dela v obliki zdravstvenih domov lahko prinese druge, še neprepoznane, vendar merljive pozitivne učinke za zdravje bolnikov in za zdravstveni sistem v celoti, ki jih zdravstveni timi v manjših ambulantah ne morejo zagotoviti. Zdravstveni domovi nudijo daljši delovni čas (vendar ne pri istem zdravniku) in več različnih zdravstvenih storitev na istem mestu kot zdravniki zasebniki. S praktičnega vidika lažje dostopnosti to predstavlja prednost, vendar trenutno ni podatkov, ki bi dokazovali, da se tovrstna prednost pozitivno izrazi tudi na zdravju prebivalstva. SKLEP Enakomerno razporejena in široko dostopna mreža primarne zdravstvene dejavnosti predstavlja temelj kakovostnega in finančno vzdržnega zdravstvenega sistema države. Potrebe prebivalstva po kakovostnih zdravstvenih storitvah so v luči negativnih demografskih trendov čedalje večje 87 in zdravstveni sistemi, ki niso pripravljeni na stroškovno učinkovit način zadostiti tem potrebam, ne morejo solidarno poskrbeti za zdravstveno oskrbo vseh socioekonomskih slojev prebivalstva. Raziskave so pokazale, da je najbolj kakovosten in stroškovno najbolj učinkovit zdravstveni sistem mogoče ustvariti le z zadostnim številom enakomerno razporejenih visoko usposobljenih zdravstvenih timov na primarni ravni, v katerih ima osrednjo vlogo zdravnik družinske medicine. Kraji z manjšim številom aktivnih zdravnikov družinske medicine in z večjo fluktuacijo zdravniškega kadra na primarni ravni imajo višjo stopnjo umrljivosti prebivalstva, višjo stopnjo hospitalizacij zaradi akutnih poslabšanj kroničnih bolezni in višjo stopnjo celokupnih stroškov zdravstvene oskrbe. Zaradi omenjenih ugotovitev večina razvitih držav, tudi na podlagi priporočil Svetovne zdravstvene organizacije, uvaja strategije, s katerimi poskušajo čim večji delež mladih zdravnikov usmeriti v kariero specialista družinske medicine in poskrbeti, da nato ti zdravniki tudi celo svojo poklicno pot ostanejo v tej veji medicine. Slovenija se je začela problematike pomanjkanja zdravnikov družinske medicine pozno zavedati. Trenutno se nahajamo med državami z najnižjim deležem zdravnikov družinske medicine na prebivalca v razvitem svetu. Obremenitve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji bolnikom ne omogočajo dovolj kakovostne obravnave, zdravnike pa izpostavljajo visokemu tveganju za nastanek izgorelosti, ki je med najvišjimi v vseh poklicnih skupinah. V Sloveniji je problematika celo toliko izrazita, da je pričakovana življenska doba zdravnikov družinske medicine bistveno krajša od ostalih prebivalcev. Zaradi drugačne vloge, ki so jo imeli v preteklosti, zdravniki družinske medicine, kljub osrednji vlogi v zdravstvenemu sistemu, prekomernim obremenitvam in izpostavljenosti zdravstvenemu tveganju, v povprečju uživajo manjši ugled v družbi in imajo nižje dohodke kot zdravniki drugih specialnosti. Zato ni presenetljivo, da je zanimanje mladih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine prenizko, da bi v prihodnosti lahko računali na izboljšanje situacije v primarnem zdravstvu. Kljub opisanemu pomenu družinske medicine in izrazito zaskrbljujočemu kadrovskemu stanju pa v Sloveniji ni izdelane strategije, ki bi povečala zanimanje mladih zdravnikov za družinsko medicino. To seveda prinaša številne slabosti zdravstvenemu sistemu, hkrati pa predstavlja priložnost, da se takšna strategija sprejme premišljeno, na podlagi znanstvenih dognanj. Le na takšen način se lahko sprejme nabor ukrepov, ki bo s čim manj stroški dosegel povečano zanimanje za družinsko medicino s strani mladih zdravnikov. Zaradi dokazane pomembnosti kontinuirane oskrbe bolnikov s strani istega zdravnika, pa je pomembno vključiti tudi ukrepe, ki bodo poskrbeli, da novo pridobljeni specialisti družinske medicine čim dlje ostanejo na istem delovnem mestu in skozi dolga leta skrbijo za izbrano populacijo bolnikov. V magistrskem delu zapolnim pomembno vrzel, ki je bila v Sloveniji prisotna na področju identifikacije dejavnikov motivacije mladih zdravnikov za izbiro specializacije iz družinske 88 medicine in na področju dejavnikov zadovoljstva zdravnikov na delovnem mestu v ambulanti družinske medicine. Na podlagi izsledkov kvalitativne raziskave, opravljene med mladimi zdravniki družinske medicine, upoštevajoč obstoječe temeljne motivacijske teorije in raziskave, ki so bile na tem področju opravljene v tujini, identificiram bistvene motivacijske dejavnike, ki vplivajo na odločitev mladih zdravnikov, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine, in dejavnike, ki odvračajo mlade zdravnike od te specializacije. Hkrati identificiram dejavnike zadovoljstva zdravnikov družinske medicine z delom v ambulanti. Omenjene dejavnike vmestim v model, ki ga izdelam z namenom enostavne predstavitve problematike nosilcem zdravstvene politike. Model upošteva tako težo oziroma pomen posameznih motivacijskih dejavnikov in dejavnikov zadovoljstva na delovnem mestu kot tudi dimenzijo izvedljivosti vplivanja na te dejavnike s strani politike v praksi. Model predstavlja koristen prispevek k pospeševanju prenosa znanstvenih spoznanj v politično realnost, saj ga je mogoče uporabiti tudi za predstavitev problematike in rešitev na različnih družbenopolitično pomembnih področjih. Na koncu izdelam smiselen nabor predlogov, ki bi jih politika morala vključiti v strategijo krepitve osnovne zdravstvene ravni, če želi na stroškovno učinkovit način povečati kakovost zdravstvene oskrbe prebivalcev in ohraniti stabilnost zdravstvene blagajne. Izdelani predlogi imajo močno oporo tudi v teoriji in izsledkih tujih raziskav, tako da ni nobenega razloga, da jih politika ne bi upoštevala. Pri uporabi predlogov je potrebno upoštevati glavno omejitev opravljene raziskave, ki izhaja iz dejstva, da je bila uporabljena kvalitativna metoda raziskovanja, zaradi česar je po definiciji nemogoče rezultate avtomatično generalizirati na celotno populacijo mladih zdravnikov družinske medicine. Kljub temu je bila raziskava opravljena metodološko dovolj rigorozno, da sta veljavnost in zanesljivost zagotovljeni in preverljivi. Potrebno je še upoštevati, da bi glede na naravo problematike, ki proučuje doslej neraziskane kompleksne psihološke procese specifične populacije v Sloveniji tudi kakovostna kvantitavna raziskava lahko spregledala pomembne teme, ki so se pojavile med poglobljenimi intervjuji, kar bi imelo negativen vpliv na veljavnost podatkov. 89 LITERATURA IN VIRI 1. American College of Physicians. (2008). How Is a Shortage of Primary Care Physicians Affecting the Quality and Cost of Medical Care? Philadelphia: American College of Physicians. 2. Aholaa, K., Väänänen, A., Koskinen, A., Kouvonen, A., & Shirom, A. (2010). Burnout as a predictor of all-cause mortality among industrial employees: A 10-year prospective register-linkage study. Journal of Psychosomatic Research, (69), 51–57. 3. Baicker, K., & Chandra, A. (2004). Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries’ quality of care. Health Affairs Web Exclusive, W4, 184-197. Najdeno 16. junija 2012 na spletnem naslovu: http://content.healthaffairs.org/content/early/2004/04/07/hlthaff.w4.184.long 4. Berg, B. L. (2006). Qualitative Research Methods for the Social Sciences (6th ed.). Boston: Pearson. 5. Bovier, P. A., Arigoni, F., Schneider, M., & Bouvier, G. M. (2009). Relationships between work satisfaction, emotional exhaustion and mental health among Swiss primary care physicians. European Journal of Public Health, 19(6), 611–617. 6. Buddeberg-Fischer, B., Stamm, M., Buddeberg, C., & Klaghofer, R. (2008). The new generation of family physicians – career motivation, life goals and work-life balance. Swiss Medical Weekly, 138(21/22), 305–312. 7. Cabana, M. D., & Jee, S. H. (2004). Does continuity of care improve patient outcomes? The Journal of Family Practice, 53(12), 974-980. 8. Churchill, G. A., & Iacobucci D. (2005). Marketing Research: Methodological Foundations (9th ed.). Mason: South Western. 9. Creswell, J.W. (2003). Research design: Qualitative, quantitative, and mixed methods approaches (2nd ed.). Thousand Oaks: Sage Publications. 10. European Comission Eurostat. (2012). V Eurostat. Najdeno 15. novembra 2012 na spletnem naslovu http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/public_health/data_public_health /database 11. Faragher, E. B., Cass, M., & Cooper, C. L. (2005). The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis. Occupational and Environmental Medicine, (62), 105-112. 12. Guest, G., Bunce, A., & Johnson, L. (2006), How Many Interviews Are Enough? An Experiment with Data Saturation and Variability. Field Methods. (18), 59-82. 13. Hodgetts, M. R. (1991). Organizational Behavior. New York: Macmillan Publishing Company. 14. Hollander, M. J., Kadlec, H., Hamdi, R., & Tessaro, A. (2009). Money in the Canadian Healthcare System: New Findings on the Contribution of Primary Care Services. Healthcare Quarterly. 12(4), 32-44. 15. Holloway, I. (2005). Qualitative Reasearch in Health Care. Maidenhead: Open University Press. 90 16. The Information Centre. (2007). 2006/07 UK General Practice Workload Survey. Leeds: The Information Centre, Primary Care Statistics. 17. Ivancevich, J. M., & Matteson, M. T. (1999). Organizational behavior and management (4th ed.) New York: McGraw-Hill. 18. Jones, L., & Fisher, T. (2006). Workforce trends in general practice in the UK: results from a longitudinal study of doctors' careers. British Journal of General Practice, (56), 134-136. 19. Kalan, Ž. G. (2012). Model za ocenjevanje obremenitev z delom zdravnikov družinske medicine v Sloveniji (doktorska disertacija). Ljubljana: Medicinska fakulteta. 20. Kalan, Ž. G., Šter, M. P., & Kersnik, J. (2012). Determinants of family physician's workload. Zdravstveni vestnik, (81), 461-469. 21. Kivimäki M., Leino-Arjas, P., Luukkonen, R., Riihimäki, H., Vahtera, J., & Kirjonen, J. (2002). Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. British Medical Journal, 325(857). Najdeno 18. septembra 2012 spletnem naslovu http://www.bmj.com/content/325/7369/857 22. Klemes, A., Seligmann, R. E., Allen, L., Kubica, M. A., Warth, K., & Kaminetsky, B. (2012). Personalized Preventive Care Leads to Significant Reductions in Hospital Utilization. The American journal of managed care, 18(12), 453-460. 23. Kolektivna pogodba za javni sektor. Uradni list RS št. 57/2008, 23/2009, 91/2009, 89/2010, 89/2010, 40/2012, 46/2013 in 95/2014. 24. Kolektivna pogodba za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji. Uradni list RS št. 14/1994, 15/1994, 18/1994 – ZRPJZ, 22/1996, 23/1996 – popr., 39/1998, 46/1998 – popr., 39/1999 – ZMPUPR, 97/2000, 43/2006 – ZKolP, 60/2008, 5/2012, 40/2012 in 46/2013. 25. Kondalkar, V. G. (2007). Organizational Behavior. New Delhi: New Age International Publishers. 26. Kralj, T. (2014, 9. julij). Z dodatnimi zadolžitvami so obremenjene več kot polovico meseca. Medicina Danes, str. 30-31. 27. Lambert, T.W., Evans, J., & Goldacre, M. J. (2002). Recruitment of UK-trained doctors into general practice: findings from national cohort studies. British Journal of General Practice, (52), 364-372. 28. Latham, G. P. (2007). Work Motivation: History, Theory, Research, and Practice. Thousand Oaks: Sage Publications. 29. Latham, G. P., & Ernst, C. T. (2006). Keys to motivating tomorrow’s workforce. Human Resource Management Review, (16) , 181-198. 30. Lehmann, U., Dielman, M., & Martineau, T. (2008). Staffing remote rural areas in middleand low-income countries: A literature review of attraction and retention. BMC Health Services Research. Najdeno 15. junija 2012 na spletnem naslovu http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2259330/ 31. Lipovec, G. (1987). Razvita teorija organizacije. Maribor: Založba obzorja. 32. Locke, E. A. (2009). Handbook of Principles of Organizational Behavior. Chichester: John Wiley & sons. 91 33. Mahony, D. F., Mondello, M., Hums, M. A., & Judd, M. (2006). Recruiting and Retaining Sport Management Faculty: Factors Affecting Job Choice. Journal of Sport Management, (20), 414-430. 34. Maslow, A. H. (1943). A Theory of Human Motivation. Psychological Review, 50(4), 370396. 35. Martinčevič, M. F. (2004). Samoučinkovitost v kontekstu organizacijske psihologije. Psihološka obzorja, 13(3), 77-106. 36. McPherson, K., et al. (2006). A systematic review of evidence about extended roles for allied health professionals. Journal of Health Services Research & Policy, 11(4), 240-247. 37. Mechaber, H. F., Levine, R. B., Manwell, L. B., Mundt, M. P., & Linzer, M. (2008). PartTime Physicians… Prevalent, Connected, and Satisfied. Journal of General Internal Medicine, 23(3), 300-303. 38. Medeno srce. (b.l.). V Forum mladih zdravnikov. Najdeno 30. decembra 2013 na spletnem naslovu http://www.medenosrce.net/forum/forum_posts.asp?TID=6473 39. Ministrstvo za zdravje. (2013, september). Javna mreža primarne zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji. Področji ambulante splošne oziroma družinske medicine (SADM) in pediatrije na primarni ravni (PED). Najdeno 3. marca 2014 na spletnem naslovu http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/mreza_na_primarni_sekundarni_in_terciarni_r avni/javna_mreza_primarne_zdravstvene_dejavnosti/ 40. Musek, M. (2003). Raziskovanje vrednot v Sloveniji in vrednotni univerzum Slovencev. Pogovori o prihodnosti Slovenije pri predsedniku republike. Najdeno 3. avgusta 2012 na spletnem naslovu http://www.prihodnost-slovenije.si/uprs/ps.nsf/krf/6E9DC6507D449582C1256E940046C554?OpenDocument 41. Nachmias, C. F., & Nachmias, D. (1992). Research methods in the Social Sciences (4th ed.). New York: St. Martin's Press. 42. Nacionalni inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. (2014). V Izvajalci zdravstvene dejavnosti BPI. Najdeno 20. septembra 2014 na spletnem naslovu http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=46&pi=5&_5_id=29&_5_PageIndex=0&_5_groupId=185 &_5_newsCategory=&_5_action=ShowNewsFull&pl=46-5.0 43. Nazim, A. (2008). Factors Affecting Overall Job Satisfaction and Turnover Intention, Journal of Managerial Sciences, 2(2), 240-252. 44. The Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD. (2012). Health at a Glance: Europe 2012. Pariz: OECD. 45. Paris, V., Devaux, M., & Wei, L. (2010). Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries. OECD Health Working Papers, No. 50. Pariz: OECD Publishing. 46. Posebni tarifni del Kolektivne pogodbe za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji zaradi realizacije Zakona o sistemu plač v javnem sektorju. Uradni list RS, št. 60/2008. 47. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Uradni list RS št. 79/1994, 73/1995, 39/1996, 70/1996, 47/1997, 3/1998, 3/1998, 51/1998 – odl. US, 73/1998 – odl. US, 90/1998, 6/1999 – popr., 109/1999 – odl. US, 61/2000, 64/2000 – popr., 91/2000 – popr., 59/2002, 92 18/2003, 30/2003, 35/2003 – popr., 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006, 90/2006 – popr., 64/2007, 33/2008, 7/2009, 88/2009, 30/2011, 49/2012, 106/2012, 99/2013 – ZSVarPre-C, 25/2014 – odl. US, 25/2014 in 85/2014. 48. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS št. 77/1996, 127/2006 in 57/2007. 49. Ravnikar, R. (2014). Izgorelost zdravnikov družinske medicine v Sloveniji (specialistična naloga). Ljubljana: Medicinska fakulteta. 50. Referenčne ambulante – Projekt Ministrstva za zdravje. Najdeno 14. aprila 2015 na spletni strani: http://www.referencna-ambulanta.si/ 51. Robbins, S. P. & Judge, T.A. (2009). Organizational behaviour (13th ed.). New York: Pearson Education. 52. Royal College od General Practitioners. (b.l.). Put patients first. Back General Practice. Najdeno 1. decembra 2014, na spletni strani: http://www.rcgp.org.uk/campaignhome/about.aspx 53. Rozman, R., Kovač, J., & Koletnik, F. (1993). Management. Ljubljana: Gospodarski vestnik. 54. Saltman, R.B., Rico, A., & Boerma, W. (2006). Primary care in the driver's seat. Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University press. 55. Sans-Corralesa, M., Pujol-Riberaa, E., Gene-Badia, J., Pasarin-Rua M. I., Iglesias-Pereza, B., & Casajuana-Bruneta, J. (2006). Family medicine attributes related to satisfaction, health and costs. Family Practice, 23(3), 308-316. 56. Schoen, C., Osborn, R., Doty, M. M., Bishop, M., Peugh, J., & Murukutla, N. (2007) Toward Higher-Performance Health Systems: Adults’ Health Care Experiences In Seven Countries. Health Affairs 26(6), 717–734. 57. Selič, P., Ignjatovič, T. S., & Ketiš, Z. K. (2012). Burnout among Slovenian family medicine trainees: A cross-sectional study. Zdravniški Vestnik, 81(3), 218-224. 58. Shanafelt, T. D., Boone, S., Tan., L., Dyrbye, L. N., Sotile, W., Satele, D., West, C. P., Sloan, J., & Oreskovich, M. R. (2012). Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population. Archives of Internal Medicine, 172(18), 1377-1385. 59. Soler, J. K., et al. (2008). Burnout in European family doctors: the EGPRN study. Family Practice, 25(4), 245-265. 60. Starfield, B., Shi, L., Grover, A., & Macinko. J. (2005). The Effects Of Specialist Supply On Populations' Health: Assessing The Evidence. Health Affairs, W5, 97–107. 61. Starfield, B. (2012). Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gaceta Sanitaria, 26(S), 2026. 62. Statistični urad Republike Slovenije. (b.l.). Povprečne mesečne plače, Slovenija, julij 2014 - začasni podatki. Najdeno 10. marca 2015 na spletnem naslovu http://www.stat.si/StatWeb/glavnanavigacija/podatki/prikazistaronovico?IdNovice=6496 93 63. Statistični urad Republike Slovenije - SURS. (2014, 11. julij). Izdatki in viri financiranja zdravstvenega varstva, Slovenija, 2012. Najdeno 9. septembra 2014 na spletnem naslovu http://www.stat.si/novica_prikazi.aspx?id=6382 64. Šelb, J. & Albreht, T. (2000). Umrljivost zdravnikov v Sloveniji v letih 1985 do 1999. Zdravniški vestnik, (69) 47-53. 65. Treven, S. (1998). Management človeških virov. Ljubljana: Gospodarski vestnik. 66. Urad za makroekonomske analize in razvoj - UMAR. (2012). Poročilo o razvoju 2012. Ljubljana: Urad za makroekonomske analize in razvoj. 67. Wahba, A. & Bridgewell, L. (1976). Maslow reconsidered: A review of research on the need hierarchy theory. Organizational Behavior and Human Performance, (15), 212-240. 68. Walker, K. O., Ryan, G., Ramey, R., Nunez, F. L., Beltran, R., Splawn, R. G., & Brown, A. F. (2010). Recruiting and retaining Primary Care Physicians in Urban Underserved Communities: The Importance of Having a Mission to Serve. American Journal of Public Health, 100(11), 2168-2175. 69. Watson, J., Humphrey, A., Peters-Klimm, F., & Hamilton, W. (2011). Motivation and satisfaction in GP training: a UK cross-sectional survey, British Journal of General Practice, 61(591), 645-649. 70. Williams, E. S. & Skinner, A. C. (2003). Outcomes of physician job satisfaction: a narrative review, implications, and directions for future research. Health Care Management Review, (28), 941–946. 71. Willis-Shattuck, M., Bidwell, P., Thomas, S., Wyness, L., Blaauw, D., & Ditlopo, P. (2008). Motivation and retention of health workers in developing countries: a systematic review. BMC Health Services Research. Najdeno dne 15. junij 2012 na spletnem naslovu http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2612662/ 72. World Health Organization. (2008). The world health report 2008: primary health care now more than ever. Ženeva: World Health Organization. 73. World Health Organization. (2009). Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Background paper for the first expert meeting to develop evidence-based recommendations to increase access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Ženeva: World Health Organization. 74. World Health Organization. (2010). Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Global policy recommendations. Ženeva: World Health Organization. 75. World Health Organization Regional Office for Europe. (2012). V European health for all database (HFA-DB). Najdeno 20. septembra 2012 na spletnem naslovu http://data.euro.who.int/hfadb/ 76. Yin, R. K. (2011). Qualitative Research from Start to Finish. New York: Guilford press. 77. Young, I.P., Rinehart, J., & Place, A.W. (1989). Theories for teacher selection: Objective, subjective, and critical contact. Teaching and Teacher Education, (5), 329-336. 78. Zakon o zdravstveni dejavnosti. Uradni list RS št. 23/2005 – UPB, 15/2008 – ZPacP, 23/2008, 58/2008 – ZZdrS-E, 77/2008 – ZDZdr, 40/2012 – ZUJF in 14/2013, v nadaljevanju ZZdej. 94 79. Zakon o zdravniški službi. Uradni list RS št. 72/2006 –UPB 15/2008 – ZPacP, 58/08, 107/2010 – ZPPKZ in 40/2012 – ZUJF. 80. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Uradni list RS št. 72/2006 – UPB, 114/2006 – ZUTPG, 91/2007, 76/2008, 62/2010 – ZUPJS, 87/2011, 40/2012 – ZUJF, 21/2013 – ZUTD-A, 91/2013, 99/2013 – ZUPJS-C, 99/2013 – ZSVarPre-C, 111/2013 – ZMEPIZ-1 in 95/2014 – ZUJF-C. 81. Zakon za uravnoteženje javnih financ. Uradni list RS št. 40/2012, 96/2012 – ZPIZ-2, 104/2012 – ZIPRS1314, 105/2012, 25/2013 – odl. US, 46/2013 – ZIPRS1314-A, 56/2013 – ZŠtip-1, 63/2013 – ZOsn-I, 63/2013 – ZJAKRS-A, 99/2013 – ZUPJS-C, 99/2013 – ZSVarPre-C, 101/2013 – ZIPRS1415, 101/2013 – ZDavNepr, 107/2013 – odl. US, 85/2014 in 95/2014. 82. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. (2014). V Aneks številka 1 k splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2014. Najdeno 20. septembra 2014 na spletnem naslovu http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/75A067D66F61EAC6C1257D1D00353A48? OpenDocument 83. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. (2015). Poslovno poročilo za leto 2014. Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 84. Zdravniška zbornica Slovenije, Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Fides, Slovensko zdravniško društvo. (2011). Modra knjiga standardov in normativov zdravnikov in zobozdravnikov. Ljubljana : Zdravniška zbornica Slovenije, Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Fides, Slovensko zdravniško društvo. 85. Zdravniška zbornica Slovenije. (2011). Register Zdravniške zbornice Slovenije (interno gradivo). Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije. 86. Zdravniška zbornica Slovenije. (2015). Register Zdravniške zbornice Slovenije (interno gradivo). Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije. 87. Zupanič, M. (2013, 7. oktober). Muževič: »Sodišče je dejanja zdravnice napačno tolmačilo«. Delo. Najdeno dne 1. februarja 2015 na spletnem naslovu http://www.delo.si/novice/slovenija/muzevic-sodisce-je-dejanja-zdravnice-napacnotolmacilo.html 88. Zupanič, M. (2014, 14. marec). Bolniki potrebujejo zdravnike, ti pa brezposelni. Delo. Najdeno dne 3. septembra 2014 na spletnem naslovu http://www.delo.si/novice/slovenija/bolniki-potrebujejo-zdravnike-ti-pa-brezposelni.html 95 PRILOGE KAZALO PRILOG Priloga 1: Opomnik za izvedbo intervjujev ........................................................................ 1 Priloga 2: Prepisi intervjujev ................................................................................................ 5 i Priloga 1: Opomnik za izvedbo intervjujev SPLOŠNI PODATKI: Sektor delovanja: Vrsta ambulante: Spol: Poklicni status: Delovno mesto v času specializacije: Trajanje intervjuja: SPECIFIČNI PODATKI O INTERVJUVANCU (zaradi zagotavljanja anonimnosti niso vključeni v povzetke intervjujev): Koliko ste stari? Kje ste odraščali? Kje sedaj živite? Ali imate partnerja? Ali je partner zaposlen? Ali imate otroke? Koliko? Ali imate rešen stanovanjski problem? Koliko imate opredeljenih bolnikov? Kakšen urnik imate? ODPRTA VPRAŠANJA: 1. Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? 1 Kako je na izbiro vplivala vaša predstava o delu zdravnika družinske medicine? Kako so na izbiro vplivale vaše osebnostne značilnosti? Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Ali je na izbiro vplivala specifična narava dela v družinski medicini? Kako? Ali imate občutek, da je kakšen od mentorjev med študijem vplival na vašo izbiro? Kako? 2. Kdaj ste se odločili za specializacijo iz družinske medicine? 3. Kakšna so vaša karierna pričakovanja? Kako ste zadovoljni z vašo poklicno izbiro? Ali imate občutek, da vas vaš poklic izpolnjuje? Kako? Ali družinska medicina omogoča izpolnitev vaših poklicnih ambicij? Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? 4. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Če da, zakaj? 5. Kako ste se odločili, da delate na trenutnem delovnem mestu in ne drugje? Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Zakaj? 6. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Zakaj ravno za to obliko? Ali bi na odločitev kakorkoli vplivalo, če bi bili že finančno preskrbljeni? 7. Kaj vam je všeč pri delu kot družinski zdravnik? Kaj vas motivira pri delu? Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? 2 Kako doživljate javno mnenje o družinski medicini? In mnenje kolegov drugi specialnosti? Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? 8. Kaj vam je pomembno v življenju? Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Ali imate občutek, da vas vaše delovno mesto zadovoljuje in izpolnjuje vaša pričakovanja? Koliko vam je služba pomembna v življenju? Kaj vam je pomembnejše od poklica? Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi bili (bolj) zadovoljni na delovnem mestu? 9. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Ali bi kaj od teh ukrepov lahko tudi vas prepričalo, da bi delali v odročnem kraju? 10. Dodatna vprašanja (posamezno vprašanje se postavi glede na odgovore na dosedanja vprašanja) Ali se vam zdi, da imate dovolj prostega časa za sebe in družino? Ali menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Zakaj? Ali imate občutek, da ste preobremenjeni na delovnem mestu? Zakaj? Ste zadovoljni s količino letnega dopusta? Kako ste zadovoljni: Z urnikom dela? S svobodo pri razporejanju delovnega časa? S številom dežurstev? 3 Z odnosi in podporo sodelavcev? Z odnosi in podporo nadrejenih? S prostori in opremo s katerimi delate? S stopnjo avtonomije? Z možnostmi za profesionalni razvoj? Kako doživljate: Količino administrativnih bremen? Odnos ZZZS do izvajalcev? Delo v urgenci? Ali bi se delu v urgenci odrekli, če bi imeli možnost in če bi bili finančno preskrbljeni? 11. Ali bi na koncu intervjuja radi še kaj posebej izpostavili? 4 Priloga 2: Prepisi intervjujev INTERVJU 1: Sektor delovanja: zasebnik – svoboden zdravnik specialist Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu in v somu starejših občanov Spol: moški Poklicni status: specialist družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ruralni ambulanti Trajanje intervjuja: 44 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Jaz sem se za to odločil že, ko sem bil star 5 let. Družinski zdravnik. Jaz druge predstave sploh nisem imel, ko sem bil pri zdravniku. Še zdaj se spomnim, ko sva bila z mami pri zdravniku in sem ji rekel: 'A ni tu ful dobro?' Pa reče, da me je hotela kar pritisniti okoli kepe, češ, kaj pa je tu dobrega. Že od takrat ste si želeli biti družinski zdravnik? Od takrat. In nisem razmišljal o ničemer drugem. Tudi če bi prišlo kaj v poštev, bi šlo hitro ven. Pri petih letih ste se odločili? Ja. To je noro … (smeh) Pa vas med študijem kroženje v bolnišnici ni nič navdušilo za drugimi vejami medicine? Ne. Ni mi bilo všeč. Preveč se mi je zdelo komplicirano, preveč strukturirano. V zdravstvenem domu pa je bilo drugače? Tam se mi je zdelo pa življenjsko. Življenjsko? Ja. Ne pa, kot da si … Preveč vojaško se mi zdi. 5 To ste ugotovili tako zgodaj v otroštvu? Ja. In to že čez leta naprej govorim. In pri petih letih sem hotel biti točno to. Se pravi, za družinskega zdravnika ste se odločili, ko ste še hodili v vrtec? Ja, ampak za zdravnika. Jaz takrat nisem vedel, kaj je pojem družinski zdravnik. Kdor ni bil hospitaliziran ali kaj drugega, je pač zdravnik. Tisti, ki je v zdravstvenem domu. Glede na vaše predstave o družinskem zdravniku in vašo otroško željo, da bi to postali, kako ste doživljali, da so zdravniki družinske medicine slabše plačani od drugih specialistov? To se mi zdi res velika krivica. Vendar to ni vplivalo na vašo odločitev? Ne. Zakaj? Zato, ker jaz v nekem zelo strukturiranem okolju ne morem funkcionirat. Menite, da so vaše osebne značilnosti bile odločilne? Ja, da ne bi želel delati drugje. Kaj za vas pomeni strukturirano okolje? Hierarhija. V zdravstvenem domu ni hierarhije? Hierarhija je, ni pa tako strokovna in avtoritarna. Hierarhija je organizacijska. Posebej, pred nekom, ki ni nič kriv. Izguba časa pač. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? V naši družini ni noben zdravnik. Starši so bili ponosni, so me podpirali. Čeprav, nimam pa nikoli spomina, da smo se kaj dosti o tem pogovarjali. Jaz sem rekel, da bom zdravnik in pika. Niso vam nič sugerirali? Ne. Kaj pa prijatelji? 6 Tudi ne. Ker jaz imam večinoma socialne mreže iz nezdravnikov. To je bil bolj povezovalni faktor, ker sem lahko zdravnik tudi za njih. Kje ste odraščali? Odraščal sem v manjšem mestu in malo tudi v večjem. Ali se je vaša predstava o delu družinskega zdravnika med študijem in kroženjem kaj spremenila, ko ste se v živo srečali z delom? Z osebnim zadovoljstvom in širino sem bil izjemno zadovoljen. Kje ste opravljali vaje iz družinske medicine? Vaje sem imel v majhni občini, kjer smo delali vse. Ste imeli dobrega mentorja? Super. Za mene je bil svetinja. Kako ste ga doživljali? Da je strokoven … In to in ono… Ali je to pozitivno vplivalo na vašo predstavo o družinskem zdravniku? Z moje strani je pozitivno vplivalo, je pa tako, da se takega človeka občuduje, da lahko v nekem okolju razrešuje vse težave. Tudi če niso čisto po nekaterih kriterijih, ki so v Ljubljani. Ker praktično ni izvedljivo, moraš pa držati vse skupaj. Da ni pošteno iz tega stališča ocenjevati. Iz stališča dostopnosti do zdravstva. Ker oni so bistveno manj dostopni in moraš marsikaj drugače, potrpeti ter upoštevati, da bolnice ni takoj zraven. To vam je bilo všeč? To mi je bilo všeč. To delo podeželskega zdravnika. Kaj pa, če bi morali delati v mestu? Hja, zdaj je tako. Neka širina se izgubi, škoda bi bilo to neuporabiti pri tistih, ki so to sposobni. Bi pa bilo to treba ustrezno nadgraditi, to je veliko dela. Ste zadovoljni s poklicno izbiro? Trenutno ja. Ali imate občutek, da vas vaš poklic izpolnjuje? Kako? 7 Ja, ker delam res nekaj za ljudi. Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Predvsem nimam nobenih akademskih prioritet. Rad bi delal s sprotnim izobraževanjem, to je nujno. Ker me to strukturiranje odvrača. Družinska medicina pa se prav tam začne malo strukturirat. Vi pa ste hoteli stran od tega? Od strukturiranja, ja. Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Če zmoreš, je to redna in izredna moč za izpolnitev, izjemna duhovna rast. Če pa ne zmoreš, je pa to izredno breme. Lahko se gleda kot oboje. Za tiste, ki zmorejo, je to izredna samoizpolnitev. Kaj to pomeni za vas? Izredna samoizpolnitev. Zmorete? Zmorem in sem zadovoljen s tem. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Ko je bilo težko, sem si velikokrat rekel, da bi bilo bolje, če bi šel specializirati kaj drugega. Kaj pa sedaj, še tako razmišljate? Ne. Ko sem šel čez ta kolesa, sem želel, da bi bil kaj drugega. Zdaj, ko sem pa končal, bi šel pa še enkrat. Vi trenutno delate kot svoboden zdravnik specialist? Ja. Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Zakaj? Izredno. Prvič, kako determinira samo delo, kako se ga lotiš, ni vsak kraj isti. Tu je dostopnost, izobrazbena struktura bolnikov je drugačna, tudi politične značilnosti. Kakšen kraj opravljanja poklica je vam blizu? Jaz se znam prilagoditi vsemu, so mi pa bližje obrobni, ruralni predeli. 8 Koliko vam je pomembna oddaljenost od bivališča? Načeloma je dobro, če si zelo blizu. Fajn je, če si na neki zdravi oddaljenosti, reciva 20 kilometrov. Ne bližje? Če delaš doma, je to izredna obremenitev, ker te iščejo tudi tako. Če imaš 2-3 odjemalce, to ni tak problem. Problem k tebi bolniki prihajajo redno in ti živiš blizu, to pa je lahko problem. Če pa npr. kdo dela samomor, pa pridejo pote, namesto, da bi prej poklicali. Se pravi, nekdo je v stiski in iščejo svojega zdravnika v njegovem prostem času? Ja, tako. To je izredna slabost, ker si vedno v službi. Če pa ne vedo, če imajo do tebe spoštovanje, če si priseljen, je to malo drugače. Če te pa poznajo od majhnih nog, je pa domačnost zelo super, ker boš kakšno strokovno odločitev lepše speljal, bolj ti bodo zaupali. Če ti bodo več zaupali, ti bodo več povedali. Po drugi strani pa pač plačaš s tem. Pretehta to, da nisi preveč obremenjen. Kako to, da ste se odločili za delo svobodnega zdravnika specialista? Zdaj sem 'freelancer', en del imam svojega, delam v domu starejših občanov za pol programa. Pomagam pa v raznih ambulantah, občasno delam zgolj paliativo, občasno nadomeščam v domovih starejših in občasno nadomeščam v splošni ambulanti. Ali se vključujete v dežurno službo? Ne. Ne delate ponoči? Delam v normalnem času in delam lahko tudi več. Tudi dve službi na dan. Vikende sem pa prost. Koliko ur povprečno delate na teden? Kaj pa vem. Različno je, mogoče okoli 45. To sem si sam izbral. Če bi hoteli bi lahko delali tudi več ali manj? Ja, imam prosto pot. To je prednost. Če ne rabiš ničesar drugega, greš na osebno izpolnitev. Če pa rabiš gmotni položaj, ki so mi ga zagotovili tudi drugi… Kako to mislite? Da dobiš nekaj od staršev, ne da si to zaslužil z delom v službi. 9 Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Ta opcija, ki jo delam zdaj, je tako široka in izpopolnjujoča in je v zelo malo okvirih strukturirana. Je to izpolnitev vaših želja? Popolnoma. Kaj vas motivira pri delu? Motivira me, da je res lahko velika razlika, če si dober ali slab. Da vidiš, če si dober, če se posvetiš, če se izobražuješ, če si strokoven, je razlika bistvena. In to vidiš med napotitvami, med populacijo, med urejenostjo. Motivira vas neprestano izboljševanje in odnos z bolniki? Tako je, to me motivira. To se vidi že, odkar sem prvič delal v ambulanti, pa do zdaj. Kar je dobrih 5-6 let. Vidi se strokovna, duhovna in značajska rast in vidiš, kako si boljši in tudi boljši človek. In zdaj veliko lažje razumem nekatere stvari ter se veselim vse še naprej nadgrajevati. Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Ja. In to zato, ker moraš znati slišati. Ker to drugje ni potrebno, drugje naredijo meritve in pregled. Kaj je zahtevnega pri poslušanju? Moraš znati poslušati, se znati umiriti, se znati ustaviti, imaš svoja pričakovanja, svoje želje postaviti nazaj in poslušati do konca. Kakšna pa se vam zdi količina znanja in kompetenc, ki so potrebne za zdravnika družinske medicine? Količina znanja je ogromna. To je zame bolj izziv… Ste v preteklosti vedeli, da bo delo družinskega zdravnika tako zgledalo? Ne, to se uspel sproti dograjevati. Jaz sem imel srečo, ker sem že prej delal, saj nisem takoj dobil specializacije. Potem sem imel možnost izbirat med sekundariatom med različne oddelke in sem izbiral, vedno take, ki bi prišli prav. Nisem izbral abdominalne kirurgije, ker mi to na terenu nič ne pomeni. Sem pa izbiral recimo splošno kirurgijo, psihiatrijo, in take stvari. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? To dojemam kot stil življenja. 10 Ali imate občutek, da vas vaše delo zadovoljuje in izpolnjuje vaša pričakovanja? Popolnoma. In pa, zelo je osmislujoče. Koliko vam je služba pomembna v življenju v primerjavi z drugimi stvarmi? Dobro, zdaj moram reči, da vedno manj. Ker v tej fazi prideš do nekih … v družinski medicini se moramo navaditi, da nekaterih stvari ne moremo rešiti. In to se potem vidi, da jih lahko samo ublažiš. Ko vidiš, da se nekje preveč trudiš, znaš tudi bolj razporediti svoj čas, da si čim bolj efektiven. Da ga vložiš tam, kjer bo največ uspeha. Kaj vam je pomembnejše od poklica? Meni je čedalje bolj pomembnejše družinsko razmerje, pa recimo osebna sreča in zadovoljstvo. Pa mogoče počitek in prosti čas. Kar mi mogoče prej ni bilo. Takrat bolj razmišljaš, kako boš naredil specializacijo, kako se boš dokazal, dokazal drugim. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Jaz sem si delo prilagodil tako, da imam dovolj prostega časa, kot ga rabim. V zdravstvenem domu to ne bi šlo? Sem delal tam in ni bilo tako. Zakaj ste zapustili zdravstveni dom? Ker so usmerjali moj prosti čas in čas, ki ga imam. V obliki dežurstev in v obliki preobremenitve. Če bi vas takrat vprašal, če vas poklic izpolnjuje, bi rekli…? Ne, ne. Sem izgoreval. Bilo je težko. Pretežko. Zakaj…? Zaradi preobilice dela. Zaradi te pasti, ko se ujameš. V ruralnem okolju ne moreš nikoli končati službe, tam je to skoz nekaj. Vedno nekaj pride in ne moreš imeti prostega časa. Včasih bi se kar odpeljal nekam, da te fizično ne bi bilo moč najti. Kako bi rekli, da je biti družinski zdravnik v Sloveniji glede realnih možnosti zaposlitve? Pol pa slabo. Bi še kaj dodali pri tem kaj vas moti pri družinski medicine? 11 Preobilica dela je res glavna. Preveč znanja se z leti množi, vsi pričakujejo, da boš, tudi takšna navodila dajo bolnikom. Ti si pa potem tja vržen. Kar je mogoče ta struktura. Če se ujameš v strukturo, je lahko, če pa ne, pa moraš pač plavat. Ampak, kdor splava, je super. Kdor pa ne more, pa izgoreva. Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? Premalo cenjen. Zakaj? Ker je javno ali splošno mnenje, da smo pisatelji napotnic ali napotnic. Nismo samo to. Smo več. Ljudje ne vedo, da moraš na napotnico napisati diagnozo. Kakšno se vam zdi mnenje drugih specialistov o družinski medicini? Kolegi so tako-eni so zelo zaverovani v svojo specializacijo, nevrologijo, kardiologijo, itd. Pri drugih kolegih pa sem že dobil neke argumente, češ, jaz pa to ne bi mogel biti. In vprašam, zakaj? Ker je to preveč široko. Mislite, da nekateri nimajo ustreznega pogleda na družinsko medicino? Ne, nimajo. Mogoče so si to mnenje ustvarjali na podlagi neke realnosti, ki je bila takrat, ko so si ga ustvarjali, v tistem času. Morda so imeli kakšnega zdravnika, ki je bil izgorel. Treba je gledati tudi, da so nekatera mnenja lahko upravičena, noben pa ne pogleda, če je tisti človek, ki je bil manj strokoven ali kvaliteten, malo izgorel in bi mu bilo treba pomagat. Ne pa ocenjevat po njem celotne družinske medicine. Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi se mnenje spremenilo? Razbremenitev To je na prvem mestu? Predvsem v smislu s tem pritiskom javnosti, zakonodajo. Razbremeniti, definitivno. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Zaradi obremenitve. To je glavni razlog. Bi to zadostovalo? Mislim, da ja. Tudi, ko sprašujem mlajše kolege, ko pridejo v ambulanto, je tako. Kaj pa cenjenost in finančni status? 12 Cenjeni nismo, ker na koncu ne zavežemo mašnice. Mislite, da to mladih ne moti? Jaz mislim, da bi mogoče bila najboljša ta širina in ta značajskost, ki jo moraš imeti in vklapljati pri zahtevnem bolniku. Pa seveda obremenitev. Mislite, da ste vi tipičen predstavnik družinske medicine? Ne, nisem. (smeh) Kako bi pridobili v družinsko medicino zdravnike z drugačnimi osebnostnimi lastnostmi? Treba bi bilo, da bi vsaj približno prišli do zdrave pameti. Da ni samo piši ali ne piši napotnice. Kako bi to dosegli? Ne vem. So verjetno neke možnosti, ampak ponavadi začneš stvari ceniti, ko jih izgubiš. Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Ne, nikoli. Kaj pa v primerjavi z drugimi poklici? Sploh premalo. Drugi poklici so … Že znotraj medicine gledaš, kako je kdo nagrajen, in zdi se ti nepošteno, da ne moreš potem … Ko delaš 250 ur na mesec, pa imaš zaradi tega samo več vrtca za plačat, pa manj si doma. Za nagrado dobiš dražje življenje. In za nagrado nimaš toliko dopusta, da bi kam peljal družino za 14 dni. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Jaz bi jim dal, rešil stanovanjski problem v vseh podeželskih predelih. Hkrati pa, ker je življenje drago, ko se otroci razvijajo, ko se stroški večajo, bi jim povečal plače za 30%. Da imajo dobre možnosti, da niso izključeni. Ker zdaj vsi bežijo v mesta in tam ostanejo. Kako bi jim denar pomagal pri vključitvi? Lažje bi se obrnili. Mislim, da bi .. Če imaš srednješolca doma in ga moraš poslati 30 km v šolo je dobro, da iz teh 30% dobiš ven neke praktične rešitve. S prevozom morda te težave ne rešim, lahko pa si privoščim, da mu plačam internat, da on tam živi. Ali da lažje pridem čez, lahko si privoščim neko drugo lažje življenje. Lahko več počivam, nisem obremenjen s financami, imam rešen stanovanjski problem, po drugi strani pa imam več denarja. Bi po vašem takšni ukrepi lahko nekoga privabili, da se preseli z enega na drugi konec Slovenije? 13 Ja, pa mogoče še zaposlitev za partnerja. To se mi zdi zanimiv princip. Eni kadri so bolj zaposljivi, recimo vrtec. To se mi zdi zelo lepa in izvedljiva gesta. Ker zdravnikov zdaj ne rabiš toliko. Včasih so občine tako majhne, da rabijo samo enega zdravnika. Ne moreš pa se voziti zelo daleč. Občine imajo tu veliko rezerve, sam sem to malo raziskoval in moram reči, da ni bilo posluha. Občina, za katero govorim, bi imela zdravnika, torej mene, če bi se županu to dalo urediti. Pa se mu ni. Danes pa jamrajo in hodijo k zdravniku drugam. Pa še prosto stanovanje je imel. Ampak to je zdaj njihov problem. In seveda, temelj je razbremenitev. Razbremenitev v smislu manjšega števila bolnikov ali manjšega števila opravljenih ur? Mislim, da oboje. Ampak na žalost stroke ne moremo usmerjati, šla bo še bolj na široko. Kot ko se v šestdesetih s fičkotih vozili na hišne obiske, tega ne bo več. In si prišel ali nisi prišel. Zdaj je nujno, da prideš. Širina bo šla še bolj na široko. Oboje bi bilo treba razbremeniti, ure so preveč intenzivne. Bi to privabilo mlade? Pri nas je narobe, ker nimamo stimulativnega okolja. Imamo neko restriktivno okolje. To ne moreš, tu ne moreš, najdi si drugo. Narobe je, da nek zakon velja za vse in zdaj moramo vsi biti po tej plačni lestvici in nič več manj in nič manj. To ni enako. Tovrstna enakost ni stimulativna? Ja, da veš, da bo rešilec prišel. In še eden in še eden, če ne bo. Tam pa veš, da si sam. Mislim, da bi bila ena lepa gesta tudi za zdravnike, ki so prisiljeni preveč dežurati. Tu ne moreš izpeljati nobenih praznikov, ker sem nekajkrat bil v službi 24 ur, torej sem naredil ves teden. Da je bilo zagotavljanje NMP ustrezno. In tukaj bi bilo treba malo pošteno gledat. 40-urni delovnik-naj se odvede prispevek. Ko pa mi dežuramo, ker ne dežuramo zase, ampak za vse, bi se moralo spremeniti na neko drugo obliko dela, kot je podjemna pogodba npr. V neko blažjo obliko, ne pa maksimalno obdavčeno. Da to ni neko bogastvo, treba gledati neto plačo, kaj ti to prinese. Pri dežurstvu so super izkušnje, ki jih zdaj s pridom uporabljam, ampak tega ne grem več delat, ker je nepravično. Če pa tega ne bi delal, bi pa imel za plačati manj vrtca. Bi še opravljali urgentno službo, če bi se vam zdela pravično nagrajena? Še. Pravično pa pomeni tudi opremo po pravilnikih, drugi kader. Jaz sem tudi na tem izgoreval. Ker me je bilo strah, kaj bo, ker sem vedel, s kom sem dežural. Ker sem se bal, da bom moral narediti svoje in še njegovo. Pri urgenci je narave dela taka, da moraš biti pripravljen. In če veš, da nisi pripravljen, da kaj manjka, nisi suveren. Vam je pomembna infrastruktura v kateri in s katero delate? Zelo lepo je, če je to urejeno, sem pa delal že v klavrnih pogojih. Je pomembno in človeka dostojno, vendar ni zmeraj. 14 So vam pomembni odnosi s sodelavci? Odnosi so mi izredno pomembni. S kom? Z vsemi. Kolegi, medicinske sestre, srednje, višje, fizioterapija … Praktično sem komuniciral z vsemi in se trudil vzpostaviti komunikacijo, da bi bila več, kakor preko telefona. Komunikacija mora biti, ampak to je stvar vodstva. Če pa vodstvo ni v redu? Potem ni komunikacije. Ali tudi to lahko vpliva na zadovoljstvo? Bistveno. Ker druge službe lahko tudi zlorabljajo … Pa nočem tega tako reči. Ker sem že videl, da je fizioterapevt napisal nekaj, da je naredil, pa ni; kako patronažna v petek ob dvanajstih vidi vse urgentno, da ji nekaj ne bo treba... Kako to mislite? Ja, da patronažna ves teden gleda bolnike, v petek pa je naenkrat vse nujno. Pa me ni poklicala ne v sredo, ne v četrtek … ampak v petek ob dvanajstih. Ker je takrat tudi največ pritiska iz splošne populacije, takrat se zmeraj kaj zgodi … In tudi za njih skrbi. Lahko bi naredila še kaj več. Lahko bi šla še v bolnico in takrat s to preobilico dela še ona pride, in potem … Ga boš poslal ali ga ne boš poslal. Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev? Izjemno avtoritativen, popolnoma nelogičen, neživljenjski. Mislite, da ZZZS obljublja bolnikom več, kot jim je sposoben sistem zagotoviti? Absolutno. Ker prihajajo v ambulanto z idejo, kaj vse jim pripada in brez argumentov. Ko pa začneš z argumenti nazaj vidiš, da jim režeš krila, ki jim jih je dal nekdo drug. To vpliva na odnos z bolniki? Seveda, na zaupanje vpliva. Če ni zaupanja v družinski medicini, se s tem dela škoda pacientom. Rekli ste, da bi delali urgenco, če bi bilo bolj pravično nagrajeno. Da. Pa bi delali urgenco zgolj zaradi samega dela na urgenci, če bi npr. imeli dovolj finančnega zaledja. 15 Ne bi je delal zaradi samega dela. Delal bi urgenco iz tega mojega čuta za družbo, ker vem, da je premalo ljudi, ki to znajo. To je podobno, kot imamo poplavo, gremo vsi pomagat, ali pri požaru vsi gasimo. Greš pač pomagat. Iz tega stališča bi šel in bi tudi delal to. Ampak je pa minimalno, da se zagotovi osnovne pogoje, ki so zakonsko predpisani, legitimni in jih zahtevam popolnoma upravičeno. Kako doživljate količino administrativnih bremen v družinski medicini? Preveč. Mislite, da je to potrebno? Ne. Mislim, da je vse, kar napišemo, popolnoma sledljivo. Tudi ne razumem, če ima ZZZS kaj delajo? Za vsakega pacienta, ki mu napišem napotnico, je tam en, ki bi mu lahko sledil. (smeh) Kaj vam je pomembno v življenju? Hm … Pomembno mi je, da so stvari v redu. Da se imamo v redu, da se razumemo, da smo v komunikacijo, da živimo, da se razvijamo, da rastemo. Nič drugega. Še kaj za konec? Dejansko, s takimi izkušnjami, kar sem prej delal, to je… Ker sem bil res entuziast za urgentna stanja in sem ogromno tega delal – infekcijska klinika, IPP- vse to sem obkrožil in hodil z veseljem po terenu, ampak… da ti to tako priskutijo zaradi nemedicinskih značilnosti, torej organizacijskih, da nekdo vpliva na to in tako oteži, da tega ne maraš več, potem se je za zamisliti. To ni argument, da jaz ne morem, ampak, kaj se je vse moralo meni zgoditi, da sem jaz to nehal. To pa je… INTERVJU 2: Sektor delovanja: zaposlen pri zasebniku Vrsta ambulante: delo v ruralni ambulanti Spol: moški Poklicni status: specialist družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ruralni ambulanti Trajanje intervjuja: 37 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira 16 zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? To je več razlogov. Prvi je, da ni bolnišnično delo, ker mi je šlo v bolnišnici na živce to, da ni timsko delo, v praksi pa bi moralo biti. Ker imajo starejši in hierarhično nadrejeni avtomatsko prav in mora biti po njihovo, tudi če je strokovno mimo. In on je 'prof. dr.' in ima prav. Zaradi tega sem rekel 'adijo'. Ne glede na to, katero knjigo jaz položim na mizo. To mi je šlo na živce. Na živce pa mi je šlo tudi izkoriščanje mladih zdravnikov specialistov. Družinski pa si že od začetka samostojen, veliko se odločaš sam. Vedno imaš sicer nekega mentorja, ki ti pomaga. Vendar, kolikor želiš, toliko lahko delaš. Nisi omejen z nekimi starejšimi kolegi, ki bi imeli občutek, da jim kradeš delo oz. njihovo delovno mesto. To se najbolj vidi pri kirurgiji. Ko so mladi specialisti, potem pa 10-15 let operirajo žolčne kamne, preden lahko povohajo kaj drugega. In to delo mi je všeč-vedno sem vedel, da bom imel ambulanto na podeželju. Poznaš ljudi, živiš s krajem, si del komune. Ne samo, da prideš v službo, ampak poznaš potek tega kraja, kaj se dogaja, tudi različni dogodki. Si član komune. Kje ste odraščali? Na podeželju. Ali menite, da je to kaj vplivalo…? Seveda. Če sem to poznal, ker sem odraščal v majhnem mestu, ki je postalo mesto, ko sem bil star 10 let, prej pa je bila vas. Gotovo nekako v kraju vsak ve za vsakega in so skupni dogodki, ki se jih ljudje udeležujejo in to potem v sebi gojiš in na ta način ohranjaš. Kljub temu, da sem se kasneje preselil v večje mesto. Tam tega ni. Razen sosednjih vrat … ne poznam, kdo je v bloku, tam je anonimnost. Kdaj ste se odločili za specializacijo iz družinske medicine? V času pripravništva. Kako ste razmišljali pred tem obdobjem? Bil sem odprt za vse. Dobro, razmišljal sem o nevrologiji, pa je bila vedno strokovno naporna, težka. Razmišljal sem tudi o pediatriji in infekcijah. Na koncu še najbolj o infekcijah, ampak vseeno … Kaj se je zgodilo med pripravništvom? Na pripravništvu pač ugotoviš, kako deluje bolnica. Da ne deluje po načelu strokovnosti, vzajemnosti, solidarnosti, ampak deluje po načelu močnejšega. Imaš kaste in fevdalno ureditev. Pred pripravništvom se tega niste zavedali? 17 Med vajami si bil vedno pod okriljem tistega zdravnika, specializanta, ki so imeli študente čez in ti si bil z njim. On ti je dal naloge in ti si njemu odgovarjal. Nisi rabil sodelovati s celim oddelkom, ampak samo z njim. Ko pa tja prideš kot pripravnik, pa ti že dajo vedeti, kje je tvoje mesto. Kot študent si ga niti ne iščeš. Kako so na izbiro vplivale vaše osebnostne značilnosti? Meni je sigurno povsod hitro postalo dolgčas. Vedno rabim nekaj … Če hočem v službi uživati, potrebujem izziv. Ko pridem zjutraj v službo, mi je fajn, če pride poleg teh, ki vedno jamrajo, tudi noter kakšen tak, ki ima neke simptome, ki še jih nikoli nisem videl, in potem, kako se tega lotiti. Diagnostično, organizacijsko, itd. To mi je večji izziv, kot pa neki obdelani pacienti z znanimi diagnozami, ko že veš, kaj je terapija. In greš samo po knjigi in predpisuješ terapijo. Ali pa recimo v kirurgiji, kjer se že točno ve, zakaj je prišel na mizo - ne delajo diagnoze na mizi. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Nič. Ste se o tem kaj pogovarjali? Ne. Sam sem se odločil. Kakšne reakcije ste doživeli od kolegov, ko ste jim povedali, da ste se odločili za družinsko medicino? Dosti kolegov je reklo, da sem predober za splošno. In sem rekel, da prav zaradi tega moram iti v splošno, ker sem predober za bolnico. (smeh) In smo se smejali. Oni še vedno mislijo, da so v splošni tisti, ki niso dovolj dobri za kirurga ali internista. Kako te dojemajo kolegi? Noben ne reče nič. Ampak največja čast pri tem je, da te izberejo za osebnega zdravnika. In te. To je največja čast, da te kolega izbere za osebnega zdravnika. Ti da veljavo z dejanji in ne z besedami. Ali imate občutek, da je kakšen od mentorjev med študijem vplival na vašo izbiro? Ja, ja. Mentorica pri specializaciji je bila odlična. Kaj pa pred izbiro specializacije? Da bi me kdo spodbujal v družinsko? Takrat so mi rekli, da naj ne hodim v družinsko. (smeh) Rekli so, da je naporno, da ni dovolj nagrajeno, nimaš toliko časa … 18 Mentorica med specializacijo pa ni tako razmišljala? Ne, jaz sem videl, kaj vse ona dela. Bila je zadovoljna. Videl sem, kaj se vse da delati v družinski. Če bi imeli takšno mentorico že med študijem, bi morda drugače gledali na družinsko medicino že takrat? Po moje ja. Zato ker je nekaj študentov krožilo pri njej in so šli potem v družinsko. Se vam to zdi pomemben dejavnik? Seveda je zelo pomembno, kako ti kdo predstavi delo. Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Zaenkrat sem tu zadovoljen, je pa tako, da čakamo, kaj bo na državni ravni. V smislu koncesij, javnih zavodov, kaj bo z zdravstveno zavarovalnico, s prispevki, kaj bo z zakonodajo, našimi obremenitvami, kar se tiče bolniških … Kako bi spremembe lahko vplivale na vas? Če bi šlo financiranje navzdol, pa zakonske naloge navzgor in omejevanje, potem se mi ne izplača iti v zasebništvo. Da bi šel čisto v zasebništvo. Ne bi pa šel delat v zdravstveni dom. Moja ideja je, najraje bi imel svojo zasebno ambulanto brez koncesije in kdor pride k meni, mi pač plača. Zakaj vam je ta oblika bližje kot delo v zdravstvenem domu? Ker tam nisi plačan po delu, ampak po urah. To vam ni všeč? To mi ni všeč. Če se za neko delo bolj potrudim, hočem biti bolj primerno nagrajen. Npr. določene zadeve … nekdo reče, da se vlečeš, kot megla. Če si priden in delaven in vložiš več dela, zakaj nisi nagrajen bolje kot nekdo, ki se vleče kot megla in za isto nagrado naredi pol manj? In da je delo iste kvalitete. Kaj pa, če bi v zdravstvenem domu nagrajevali bolj pridne, bi potem šli tja delat? To ni samo to, moralo bi biti še kaj drugega. Kar se organizacijsko tiče, je v zdravstvenem domu premalo samostojnosti. Niso samo finance. In če bi ukinili možnost koncesionarstva in zasebništva, tako da bi lahko delali samo v zdravstvenem domu? 19 Grem ven iz države. Če ne bi imel 'jajc' za sever, bi šel v Avstrijo. Za jezik imam certifikat, jezik ni problem. Imam blizu meje, kjerkoli med domom in Gradcem lahko delam. Ste zadovoljni s poklicno izbiro? Seveda. Ali imate občutek, da vas poklic izpolnjuje? Ja. Zato, ker ne spoznaš samo bolezni. To so ljudje, s katerimi delaš. Ki imajo čustva, ki se smejijo, jočejo, ki imajo svoje življenjske probleme. In preko njih nabiraš izkušnje za lastno življenje. V določenih situacijah vidiš, kako dobro ti gre, v nekaterih situacijah vidiš, kaj je nekdo naredil narobe in da ne narediš istega … Zaradi tega bolj ceniš življenje in nabiraš izkušnje. Ali družinska medicina izpolnjuje vaša karierna pričakovanja? Ja. Ker je en zdravnik, ne povem, kdo, rekel enemu županu: Vi ste lahko župan samo v tem kraju, jaz sem pa lahko družinski zdravnik po vsem svetu. Rabim samo kovček. To je ta svoboda. Kot družinski zdravnik lahko napram ostalim zdravnikom delaš praktično kjerkoli, z minimalnim materialom. Ne rabiš na hrbtu nositi operacijske dvorane. Je tudi to vplivalo na vašo odločitev? Seveda je imelo, bolj si fleksibilen. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Za družinsko ja, za medicino ne. Kaj bi pa raje študirali? Verjetno za kaj družboslovnega, ker je manj naporno, pa takoj bi šel v tujino, če bi vedel, kako bo? Resno? Resno. Neka ekonomija, borze, menedžment. Ali vas medicina ne izpolnjuje dovolj? Bi šel. Ker vseeno … kolikor te izpolnjuje … Kolikor je bilo vloženega truda in kolikor še se zdaj vlaga, ne vem, če je bilo vredno. Tam bi pa vložil manj truda in bi bil izpolnjen na drugačen način. Morda ne finančno, ampak bi v poklicu gotovo našel kakšne pozitivne stvari. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? 20 Najbolj me motijo omejitve, postavljene s strani ZZZS. To so, da si določene stvari dolžan narediti. Recimo administrativne stvari in te finančno preganjajo ter kaznujejo. Moti me, da moram jaz odgovarjati za administrativne stvari, ki niso strokovne, jih zakonsko poznati in se s pacienti prerekati, zakaj določene stvari zavarovalnica plača in zakaj ne. To se mi zdi največja omejitev, ker ti ne moreš pacientu reči, kaj je za njega dobro, ampak tisto, kaj je za njega dobro. Razen birokracije še kaj? To financiranje o storitvah. Ko delam, dobim plačano, ko ne delam, ne dobim plačano. Brez teh ovir, bi bilo vse v redu? Potem ti tudi drugače obravnaval paciente. Ne bi jih bilo 2.000, ampak bi jih imel opredeljenih recimo 1.000. Vas moti tudi preveliko število bolnikov? Seveda. Ker če si plačan po storitvah, si zanj vzameš 2 uri, in ga lepo pregledaš kot treba. Raje vidim to. So obremenitve velike? Seveda. (smeh) Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Ja, najbolj. Ker si vseeno sam na terenu. V tistem trenutku, ko pride do tebe bolnik, imaš zelo omejeno diagnostiko. Čas je omejen in nimaš se direktno s kom posvetovati. Lahko po telefonu, vendar to ni isto. V bolnici je drugače, imaš ogromno hitre diagnostike, v eni uri imaš izvide; imaš support ostalih kliničnih specialistov, lahko se posvetuješ s starejšim kolegom, ki tudi prevzame odgovornost, v bolnici je bolj udobno. Lažje je poslati paciente domov, češ, da nič ni, kot pa v eni ambulanti v Cerkvenjaku … Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? Sicer, zaenkrat je, kar se službe tiče, to zelo stabilen položaj. Kot družinski zdravnik imaš neko službo in neko varnost ter stalno plačo. Je višja od povprečne, ni pa tako visoka, kolikor bi morala biti glede na koeficient izobrazbe in odgovornosti. Niste primerno nagrajeni glede na naravo dela? Ne, nisem. Sploh glede na druge poklice, ker včasih nekaj stvari narediš zastonj ali bolj poceni. Kakšno je javno mnenje glede družinskih zdravnikov v Sloveniji? 21 Da pišemo recepte in napotnice in da drugo ne delamo. Spreminjati terapije in delo kliničnih specialistov je bogokletno. Če reče kardiolog, da treba to jesti, potem to treba jesti. Se pravi, da ne pišete samo napotnic? Seveda ne, jaz zdravim bolnika. Klinični specialist ti da samo priporočilo, ti pa se odločiš, kako boš zdravil pacienta. Lahko vprašaš za nasvet, ni pa tako, da ga on zdravi, ti pa si tajnica. Ti ga zdraviš. Kaj vam je pomembno v življenju? Najbolj pomembno je zdravje, telesno in duševno, ostalo je vse bolj tako … Ali dojemate svoj poklic kot poslanstvo? Ne. Službo? Tudi ne. Kako potem? V bistvu je večinoma to služba, v nekaterih situacijah pa izpade kot poslanstvo. Predvsem, ko nekdo išče pomoč pri osebnem zdravniku ne samo na splošno, ampak tudi zaradi svojega družbenega položaja ali v stiski. Potem narediš nekaj, za kar nisi plačan in za kar ne hodiš v službo, temveč zaradi tega, ker si človek. Verjetno je to v naravi poklica. Odvisno potem, koliko si človek. Če si, ga boš opravil. Če čutiš humanost in strpnost do drugih, potem to narediš ob službi. Očitno vas služba zadovoljuje. Kaj vam je še pomembno v življenju, poleg zdravja? Družina, prijatelji … Ali vaš poklic vpliva na vaš prosti čas in v kakšnem smislu? Da. Zmanjšuje ga. Bi lahko delali manj, če bi se tako odločili? V bistvu ja. Torej ste se prostovoljno odločili, da toliko delate? Nekaj se sam odločiš, nekaj pa te tudi prisili vest. Da določene stvari delaš v prostem času, ker bi drugače imel slabo vest, ker se nisi za nekaj dovolj potrudil ali da nisi naredil, kot je treba. 22 Sploh pacienti, terminalni, ki jih moraš še po ambulanti iti domov pogledat. Ker prej nisi imel časa, zdaj pa greš, čeprav je to tvoj prosti čas. Ali bi delali manj, če bi bili bolje plačani? Delal bi enako, bi mi bilo pa lažje, če bi v istem času za isti denar pregledal manj bolnikov. Da ne bi imel naloženih od zavarovalnice toliko bolnikov. Kolikor porabiš časa za 3 paciente, bi potem porabil za enega, ampak energije bi vložil enako. Ampak bi bila vložena v enega, ne v tri. To je ta razlika, ki bi jo jaz rad. To utruja, ne da ne bi delal. Zakaj mislite, da je zanimanje za družinsko medicino pri mladih manjše kot za druge specializacije? Ker je dokaj velika odgovornost in majhna nagrada, obremenitve so velike. Pa sloves družinske medicine, da če si kaj sposoben, to ne greš. Ker ti pišejo samo napotnice in so brez specializacije. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Predvsem bi morali dobiti večjo veljavo s strani zakonodaje, zbornice in zavarovalnice, potem bi se stvari premaknile. Če družinski zdravnik nekaj reče, da ima to strokovno enako težo, kot če reče to nek klinični specialist. Da ga samo zaradi te razlike klinični specialist ne more preglasiti, ampak mora imeti za to argumente. Mislite, da bi to zadostovalo? Potem bi se drugače gledalo na družinsko medicino in bi se začele stvari drugače urejati. Menite, da bi se povečalo zanimanje mladih, če bi družinska medicina uživala enak status kot druge specializacije? To, in kot posledica bi se spremenile stvari pri nagrajevanju, recimo. Pri vsaki stvari - če jaz zašijem rano, je isto, kot če jo zašije kirurg. Kako bi povečali zanimanje za delo v odročnih krajih? Tam mora biti absolutno višje plačilo. Če je isto plačilo na vasi ali v centru Ljubljane, plača ista, zakaj bi potem šel delat na vas za isto plačilo, če bom tam bolj obremenjen, kar se tiče dostopnosti, strokovnosti, urgence, diagnostike, pa še voziti se moraš. Problem pa je bolj to, da v tistem trenutku lahko v centru Ljubljane za pacienta uredim dosti več, kar se tiče diagnostike, laboratorija … Že v manjšem kraju je problem, enkrat na teden imamo pulmologa. Pulmološke bolezni moram voditi tako organizacijsko, da enkrat na teden pridejo k pulmologu. In kaj je trik? Izkušenejši in starejši zdravniki bodo imeli prednost pri izbiri, saj si bodo pobrali centre. Oskrba prebivalstva na periferiji bo slabša, zato ker bodo tam delali zdravniki, ki niso 23 dobili v centrih službe. Prebivalstvo v mestih bo imelo boljšo oskrbo. Treba urediti, da bo oskrba povsod enaka. Tudi zdravnik na vasi ve, kaj je globoka venska tromboza, tako kot tisti v Ljubljani. Ne pa, da je oni pač tam, ker v Ljubljani ni dobil službe. Ste zadovoljni z urejenostjo vašega delovnega okolja? Seveda, ker je zasebna ambulanta in imamo lahko dobro opremo. Se vam to zdi pomembno? Ja seveda, oprema je najbolj pomembna. Mislite, da morajo zdravniki družinske medicine preveč dežurati? Mislim, da ja. Na periferiji ja. Tam smo dosti dežurni. Kako ste zadovoljni z urnikom v družinski medicini? Mislim, da je premalo fleksibilno in da je preveč. 7 ur ambulante, 5x tedensko je preveč. Zdaj imamo 8 ur, eno za pripravo in 7 ur ambulante. Dosti manj bi moralo biti. Ne moraš 7 ur razmišljati strokovno in biti skoncentriran. Kako doživljate delo v urgentni ambulanti? Meni je v redu, ker je izziv in dinamika, ni me strah. Mislite, da takšno delo lahko predstavlja tudi motivacijo za zdravnike? Da dela urgenco? Ja, samo teh ni veliko. Ste zadovoljni s stopnjo avtonomije na delovnem mestu? Seveda, to je v bistvu ta pozitivna stvar družinske medicine. Kako ste zadovoljni z možnostmi za nadaljnji profesionalni razvoj? Moraš vložiti več truda kot v bolnici. Zakaj? Ker v bolnici dobiš doktorat serviran na pladnju, je utečena pot. Predstojnik pride in reče, tu bomo članek napisali. To in to. Po drugi strani jih pa silijo v to. Kot družinski zdravnik pa si moraš vse sam najti in organizirati. Kako ste zadovoljni z odnosi in podporo sodelavcev? To je v redu, ja. 24 Pa z nadrejenimi? Tudi. INTERVJU 3: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ruralni ambulanti Spol: ženski Poklicni status: specializantka družinske medicine Trajanje intervjuja: 47 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Na podlagi eliminacije. Gledaš, kaj ti je všeč in kaj ti ni; kaj se vidiš sposobnega, da bi lahko naredil in kakšne so življenjske prioritete. Kako je to izgledalo pri vas? Zaradi določenih izkušenj že na vajah na fakulteti. In tisti hišni obiski in delo s starejšimi mi nikoli ni bilo odveč. Ko sem bila v tujini, sem tudi delala bolj po tipu družinske medicine … Bili ste v tujini? V Malaviju. Tam smo bili 3 mesece in smo se vozili od vasi do vasi, tako da smo imeli že stalne paciente pa tudi kontrole si lahko izvajal. Bila je dobra kontinuiteta, poznal si vso družino. Delali ste raznolike stvari? Ja. Delali smo bolj ambulantno, kaj več si nismo mogli privoščiti. Imeli smo en avto, za vsak dan so ljudje vedeli, v kateri vasi bomo in so se pač pripeljali tja. Najprej smo naredili triažo, vzeli smo najprej tiste z vročino, naprej pa zdravili malarijo, pljučnico, ginekološke težave, testitise … Potem pa sem imela zmenjeno že za ginekologijo, ker mi je bila ginekologija všeč zaradi kombinacije operative in ambulantnega dela, potem pa se mi je med pripravništvom ginekologija malo zamerila, čeprav sem tam že kakšno poletje voluntirala. Potem sem mislila postati kirurg, pa mi je šlo kar o.k., ker sem lahko že sama ven jemala tiste osteosintetske materiale, drugi zdravnik je samo stal poleg. In potem sem nekajkrat pri tem 'zlezla skupaj', zato so mi to odsvetovali, ker sem bila prešibka. Še sedaj ne vem, če sem se odločila v redu. 25 Družinska medicina pač zaradi vsega, kar si se naučil na fakulteti, si lahko uporabil. Znanje šestih let ne gre vstran. Všeč mi je medicina kot medicina, ne samo ena stvar. Všeč mi je kontinuiteta dela, čeprav zdaj vidim, da je ta kontinuiteta včasih naporna, ker se navežeš na paciente, na katere se ne bi smel navezati in vseeno umirajo. Širina dela je super. Všeč mi je tudi, da ni bolnišnični način dela, da lahko do ljudi dostopaš doma, da si veliko bolj dostopen, kot zdravniki v bolnišnicah. Ste tak tip človeka, ki mu takšno delo ustreza …? Tudi, ja. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Oče in mati sta bila sicer stroga, a sicer nikoli nista rekla, zdaj pa moraš to … Verjetno zaradi tega, ker sem bila že od majhnega zelo radovedna, pa vse sem naredila, bila redoljubna, starša sta mi zaupala in nikoli pri kakršnihkoli izbirah nista hotel vplivati na mene. Že kar se tiče medicine. Čeprav je oče večkrat govoril, izberi si tak poklic, da boš dobila službo. Ko pa sem se odločila za družinsko medicino in sem to doma povedala, sta mi oba zelo čestitala in sta mi rekla, da so to zdravniki s srcem. Ste imeli kakšen pozitivni vzor? Vzor mogoče osebni zdravnik. Ker sem videla, kako zelo dobro dela, da zna veliko stvari in jih sam naredi v ambulanti. Da nisi prav stereotipni slovenski zdravnik- v eni roki napotnice, v drugi roki recepti-, ampak da vseeno paciente pregledaš, jih poslušaš, jim dejansko pomagaš v domačem okolju, ker eni ljudje še to vseeno zelo cenijo. Ali imate občutek, da je kakšen od mentorjev med študijem vplival na vašo izbiro? Kako? V bistvu je bilo dobro, da smo imeli en mesec vaj v družinski ambulanti v 6. letniku in imeli smo vaje že tudi v 4. letniku. Mi smo imeli dvakrat družinsko medicino na fakulteti. Verjetno se je zaradi tega precej ljudi odločilo za družinsko medicino na naši, mariborski fakulteti. Tu družinska medicina ni neko odlagališče zdravnikov, ampak prva izbira ljudi. Torej menite, da potek študija lahko vpliva na izbiro za družinsko medicino? Ja, ker tudi pri drugih predmetih ni nihče govoril čez družinske zdravnike. Edino, dekan je imel nekaj pikrih kot revmatolog in 'močan' internist. Drugače pa so bili pozitivno nastrojeni do družinske medicine. Pa tudi to je: jaz sem šla na fakulteto kot prva generacija in mi smo precej pripomogli k sooblikovanju fakultete. Tudi oni so se lovili, videli so, kaj nam je všeč, pri precej projektih sem bila zraven in nikoli nisem bila pasivni študent. In tudi družinska medicina … Čeprav bi to naj bila pri nas neka utečena praksa, je zdaj na pragu nekih sprememb in ti je potem izziv, dokler si še pozitivno stimuliran, da bi prinesel tudi neke pozitivne spremembe za bodoče generacije in za dobrobit ljudi. Kdaj ste se odločili za specializacijo iz družinske medicine? 26 En teden pred oddajo… Do zadnjega nisem bila 100 % prepričana. Ste sedaj zadovoljni s poklicno izbir'? Zdaj nisem. Zakaj ne? Ker sem se mogoče preveč čustveno vpletla v ene stvari, ker sem mislila, da lahko naredim več stvari, kot jih sem. In ker sem morda preveč nestrpen človek, ker mislim, da bi moralo v trenutku vse pasti na boljše. To se ne zgodi? Ne, ker v Sloveniji za vse treba čas. Mislite, da bi lahko šlo hitreje? V bistvu ne bi moglo iti, ker so težave pri vrhu in pri samih izvajalcih. Kakšna so bila vaša pričakovanja, ko ste se odločili za družinsko medicino? V stilu … Pričakovala sem, da bom lahko več stvari naredila sama. Tudi praktično, ker sem precej praktičen človek. Ampak zaradi prostorskih in finančnih danosti do zdravstvenega doma in trenutnih smernic v Sloveniji, ko se upe polaga na sekundarni in terciarni nivo, pa čeprav je primarni nivo tisti, ki je bliže pacientom, bi se lahko kaj naredilo bolj v stilu severnih držav. Pa se ob izbiri niste zavedali, da je takšno stanje na primarni ravni? Ja, sem vedela in sem mislila, da se bo hitreje spreminjalo. Ker so trendi takšni … Zato ste razočarani? Ja. Kakšna imate karierna pričakovanja glede na stanje, ki ste ga opisali? Kako gledate na poklicno prihodnost? Moram še končati specializacijo, čez leto in pol bi morala biti konec. Potem upam, da se lahko v letu in pol marsikaj zgodi. In če bi se v Sloveniji začelo kaj obračati na bolje, da bi šli malo po vzoru severnih praks-Avstrije, Belgije, Švedske in Nizozemske -, da bi mogoče ostala tu. Bolj mi je všeč delo na periferiji, ker si bolj prepuščen sam sebi in svoboden pri izbiri določenih stvari. Všeč mi je občutek odgovornosti. Jaz sem si družinsko medicino izbrala sama. In mi ni žal. Je dobra specializacija, treba le še nekaj dodatnih stvari, kot sva rekla. Če bi imeli prosto izbiro med ruralno in mestno ambulanto? Bi raje ruralno … Privlači me ta razlika v načinu dela. 27 Ali imate občutek, da vas vaš poklic izpolnjuje? Včasih da, včasih ne. Zdaj sem bolj v fazi 'ne'. Sem pa imela že zelo dobro obdobje, ko sem uživala v službi. In celo vsa tista dežurstva, ki so mi jih naprtili, mi sploh niso bila odveč. Bila so užitek in izziv. To me je izpolnjevali in me bo v prihodnosti verjetno tudi. Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Sodelovala bi pri spremembah v družinski medicini. Nekaj časa sem razmišljala tudi o doktoratu po specializaciji. Bomo videli. Se pravi zanima vas tudi akademska kariera? Ja, tako je. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Če da, zakaj? Zdaj trenutno bi se mogoče odločila za kirurgijo. Za plastično kirurgijo. Ampak zdaj, ta trenutek. Ali pa travmatologijo … Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Zakaj? Precej. V kakšnem smislu? Družinske medicine v mestu ne bi hotela delati! Kaj pa v smislu oddaljenosti od prebivališča? Sem prilagodljiva in če bi mi nekdo ponudil dobro delovno mesto na drugem koncu Slovenije ali v tujini, bi tudi šla. Bi se vozili? To ne bi, bi se preselila. Nimate otrok? Tako je. Vozila se pa ne bi, ker se mi zdi vožnja prevelika potrata časa in lahko počnem kaj drugega. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Zdaj me še ne bi motilo delati po pogodbi, ker bi mi bilo zelo zanimivo delati v različnih zdravstvenih domovih v različnih krajih. Tudi različne sisteme vidiš, kaj dobrega pobereš in kasneje, če bi imela svojo ambulanto, to lahko integriraš v svoje delo. Tako bi delali zaradi posebne izkušnje? 28 Seveda. Zato so npr. izmenjave zelo dobrodošle. Škoda, da v Sloveniji nimamo takšno obliko specializacije. Ves čas si v enem zdravstvenem domu. Meni je v redu že to, da moram veliko nadomeščati, čeprav zaradi tega jamram. Ampak grem vsaj v druge ambulante in vidim načine drugih zdravnikov. Malo pobrskaš kartone, da vidiš, kako imajo sestre to urejeno … Vas še kaj drugega privlači pri delu svobodnega zdravnika specialista? V bistvu imaš potem svobodo izbire, kje bi delal. Kraja samega. Tudi nisi vezan na nedoločeno pogodbo ali karkoli. Imaš svobodo. Vas tujina privlači? Tudi. Šla bi za Zdravnike brez meja … Poznate delovanje te organizacije? Sem že naštudirala … Kaj vas motivira pri delu? Zanimivi primeri. Zanimivi pacienti, ker imam nekaj zelo prijetnih. Všeč mi je kakšna pohvala za dobro opravljeno delo, vendar tega v Sloveniji ne delijo. Pohvale torej motivirajo? Seveda. Pozitivna stimulacija je veliko boljša. Če me kdo pohvali, me še bolj zagreje za kakšno stvar. In potem si pač želiš dobro delati. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Mešanje urgence in rednega dela. Preveliko število pacientov. Niti pri takšni frekvenci ne moreš normalno delati po smernicah, ker moraš stvari prikrojiti včasih. Moraš se dobro zanesti na svojo intuicijo. Moti me tudi slaba podoba zdravnikov družinske medicine v slovenskem prostoru. Da trenutno nimamo toliko materialne podpore, v stilu opreme s strani zdravstvenega doma; plača bi lahko bila boljša … Včasih imam občutek, da imajo v zdravstvenem domu več besede sestre za izvajanje dela, kot pa zdravniki. Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? Nekoč je bil zdravnik spoštovan, enako kot župnik in učitelj. Dandanes pa družinski zdravniki ne spoštujejo sami sebe, zaradi tega jih ne spoštujejo njihovi kolegi z bolnišnic … Mislite, da so družinski zdravniki tudi odgovorni za trenutno situacijo? Seveda. To moraš dovoliti, da ti naredijo. Kaj pa javno mnenje o družinski medicini? To je isto. 29 Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? Če sebe primerjam s kolegi, ki so naredili že doktorate, pa iz matematike, glede na raziskave … in da imajo slabše plače kot jaz … In da nekateri ljudje delajo tudi ponoči za minimalca … V primerjavi s temi ljudmi v Sloveniji je moja plača lepa, marsikdo bi jo imel. Včasih pa si mislim, koliko kričijo name, ko grem na teren z rešilci, je vsakodnevno tveganje, da te kak pacient napade … To se mi je zgodilo že v ambulanti, ko je prišel en 'cigan' z verigami nad kolegico. Dobro, da je prihitel tehnik. Vedno obstaja možnost, da nekaj spregledaš in se zaradi tega žreš. Imamo zelo veliko odgovornost, ker smo vratarji, in potem tehtati to, koga boš dal naprej … So smernice, po katerih se držiš, vendar se nekatere bolezni ne pokažejo po smernicah ali knjigah. Teža vsega tega in kakšna terapija, pri vsem tem je odgovornost zelo velika. Marsikaj je potrebno sprocesirati. Dobro moraš ločiti prosti čas in delo, da lahko živiš. Stimulacija bi bila tudi boljša, če bi bili bolje plačani. Premalo smo plačani za to delo. Kaj vam je še pomembno v življenju? Prosti čas. Prijatelji, družina, narava, pes, fotoaparat, risanje, potovanja. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Ja. Ja. Koliko vam je služba pomembna v življenju? Precej. Ker tam preživim ogromno časa, pomembno je tudi, da se dobro razumeš s sodelavci. Tudi če je v službi vse urejeno, lahko tudi prosti čas uporabiš bolj kvalitetno, tako da dobro počutje v službi … Ko se vpišeš na medicino, si izbereš določen način življenja in to veš, da bodo nočne, da bodo prazniki in vikendi. Že tokom študija se moraš marsičemu odreči in potem tudi veš, da se boš moral čemu odreči tudi na račun službe. Kaj vam je pomembnejše od poklica? Prosti čas. Je pa pomembno, da je zraven ustrezna služba? Ja. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Definitivno negativno. (smeh) Vas to moti? Ja. Tudi moja kvaliteta življenja bi bila boljša, da bi se lahko bolje odklopila in da bi lahko delala stvari, ki me veselijo. Pri službi si poskusiš v glavi narediti, da bi bila služba eno, čeprav predstavlja prosti čas. Vedno nisi bil rojen kot zdravnik, prej si delal druge stvari. Nisem vedela, da bom zdravnik. Že prej, ko je bilo precej hobijev, bi mi bilo grozno vse spustiti v prostem 30 času. Pa na primer z družino, s sestro in prijatelji imamo zelo dobre odnose … Ona se je tudi vpisala na medicino. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Pri nas ni bilo tako. Ali smo tako čudna generacija, ker nas je z mojega letnika šlo okoli 16 prostovoljno. To ni bilo po sili razmer, ker niso mogli dobiti druge specializacije? Ne. Tako močan učinek je imel ustrezen izobraževalni proces na medicinski fakulteti? Da… In tudi na samopodobo … Povedali ste, da je vas sama narava dela privabila v ruralno ambulanto? Kako bi po vašem privabili druge zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Na primer osebno, da bi mene privabili v mesto … Privabilo bi me to, da se lahko tam vidim z več ljudmi, da imam več možnosti obiska koncertov in živahnega dogajanja … Kaj pa za nekoga, ki živi v mestu in bi ga želeli morda motivirati, da gre delati v ruralno področje? To že moraš biti malo osebnostno strukturiran, da se kaj takega odločiš. Vseeno moraš biti sposoben in pripravljen se kam peljati, vendar npr. pri nas, v mojem koncu smo zelo blizu Avstrije. Lahko si v trenutku v Grazu, v trenutku v Soboti, Mariboru … Ljudje, s katerimi se jaz družim, so dejavni bolj na kulturni sceni in je vedno kakšen koncert. Zdaj, kako koga spraviti … Hm … Jaz bi jim dala višjo plačo, dala bi jim možnost poceni stanovanja ali dobiti parcelo za hišo. Dala bi jim ambulanto kot se šika, da tudi ljudje niso prikrajšani, da bi se morali voziti npr. v večji kraj v laboratorij, rentgen, manjši ultrazvok. Da mi dajo izobraževanje, da znam to vse uporabljat. Da mi dajo osnovno znanje iz mavčenja, da si lahko naredim majhno kliniko. Če bi vam vse to ponudili na drugem koncu Slovenije? Se preselim! Ali menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Zakaj? Ne. Manjka nam konkretna finesa v organizaciji samega dela. Pri nas sistem naročanja ne deluje, ker ljudje pridejo in izsiljujejo obiske … Kdo je po vašem za to odgovoren? 31 Tudi že prejšnji zdravniki, ki so tu delali in dovolili, tudi njihove sestre … Ločenost dežurne bi morala biti od rednega dela. Potem, oprema bi morala biti malo boljša, morala bi biti zagotovljena izobraževanja … Kako ste zadovoljni z odnosi in podporo sodelavcev? Včasih so dobri, včasih so slabi. Sodelavci so starejši, sem najmlajša. Ena specializantka je istih let zdaj sicer. Skoraj vsi so stari 40+. Tako da mi zelo pomagajo, ampak so malo bolj pasivni. Vendar, ko sem potrebovala kakšno zamenjavo, so mi vedno ugodili. Sodelavci so mi zelo všeč. Torej odnosi v vaši ustanovi niso problematični? Ne. Edino direktor bi moral biti malo bolj odprt za določene stvari in ne tako trmast, drugače pa je v redu. Kako ste zadovoljni s količino letnega dopusta? Rada bi ga imela več, ker rada potujem. Te dni, ki jih imaš, potem preštevaš, kako jih je najbolj koristno razporediti. Pa še vedno potrebuješ kakšno rezervo, če se slučajno kaj zgodi. Kaj pa z urnikom dela? Bi si ga spremenila. Najbolj naporno mi je, tudi če je noč mirna in ni velike frekvence ali terena, vseeno težje spim in bi šla domov, da se zbistrim. Moti vas torej urnik dežurstev. Kaj pa urnik rednega ambulantnega dela? Jaz zdaj pridem ob sedmih, do pol osmih spijemo kavo, nato pa delo do dveh-treh. Med drugo in tretjo urejam papirje ali hišne obiske, moramo se 'štemplat', kar je zelo nadležno. Itak moraš narediti svoje delo, na živce mi pa gre, da moram včasih dati svojo ambulanto kakšnemu ortopedu ali diabetologom in ker nimamo dovolj prostora, se moram potikati po zdravstvenem domu. Če bi pa šla prej domov, bi pa me vsi čudno gledali. Delate tudi v popoldanskem času? Delam ja. Delam od dvanajstih do osmih, enkrat na teden. To je v redu, ampak ne maram popoldanskih urnikov. Tudi drugi zdravniki tako delajo? Ja. Morali pa bi dvakrat na teden delati popoldan? To se meni zdi sporno. Ker si družinski zdravnik in ker delaš na primernem nivoju, zakaj bi še zaradi tega moral delati enkrat popoldne? Ljudje so bolni in itak ne morejo v službo., Ali imate veliko dežurstev? Da, preveč. Včasih 32 ur skupaj, te najbolj sovražim. 32 Po zakonu vam tega ne bi bilo treba delati? Ja. Ampak, ker drugače ne gre. Ni nas dovolj in ni mogoče drugače napisati urnika. Vendar vas v to ne morejo prisiliti? Vseeno se odločite prostovoljno? Ni moj problem, očitno je to solidarnost z moje strani. Vendar se teh 32 ur zgodi zgolj 3-4 krat na leto. Pa bolniki dobijo ustrezno storitev od tako utrujenega zdravnika? Ne, vendar tako pač je v našem zdravstvenem domu. Saj se pritožuješ … Nekateri tekmujejo za več pacientov … Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev? Kot … Odnos je grozen, postavljajo nam neke normative, ki sploh ne gredo z nobenim učbenikom skupaj in ne omogočajo kakovostnega dela. Odnos je zelo hlapčevski. Zakaj menite, da je do tega prišlo? Ker mi to dovolimo. In ker so drugi lobiji močnejši. Pa je to v interesu bolnikov? Ne. Saj ne vprašajo, kakšen je interes bolnikov. To delajo, da se lahko potem hvalijo, s kako malo denarja Slovenija zmore narediti določene programe in kako imamo dobro zdravstveno oskrbo. Forma pred vsebino … Kako doživljate delo v urgenci? Kar všeč mi je. Ali bi se mu odrekli, če bi imeli možnost in če bi bili finančno preskrbljeni? Verjetno bi še en čas vseeno delala, potem pa več ne. Sploh pa ne vzporedno z rednim delom. Kako pa bi vi radi delali? Meni sploh ne bi bilo napačno, če bi delala tri dni na teden, kar je čisto dovolj, če bi imela neko razumno število pacientov. Dva dni na teden pa bi bila urgentni zdravnik. To je vseeno dovolj frekvence, da si urgenten in da malo ostaneš notri. Ker če delaš premalo urgence, je bolje, da sploh ne delaš urgence. Živite v manjšem kraju? Da, na vasi. 33 INTERVJU 4: Sektor delovanja: zaposlen v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu Spol: moški Poklicni status: specializant družinske medicine Trajanje intervjuja: 44 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Zato, ker sem rabil službo. To je bila najhitrejša pot, da sem prišel do službe. Jaz poznam veliko takih primerov, ki so se za družinsko medicino zato odločili. Ampak sem si ob tem, ko sem se ta to odločil rekel, da bom ob tem čisto odprt za to, da to vzamem kot izziv. Že preden sem šel v to sem vedel, da je to zelo zahtevno, sploh na podeželju, kjer sem hotel delat in kjer tudi zdaj delam sem to vedno videl kot en izziv, kljub temu, da sem specializacijo iz družinske medicine zbral predvsem, ker sem rabil službo. S svojim denarjem zdaj živim že 13 let in nisem mogel po tolikih letih spet mami reči za denar. Nisem mogel, ne, tako da sem moral izbrati specializacijo, ampak obenem pa mi je zmeraj to bil izziv, jaz sem zmeraj bil odprt. Nikoli nisem šel z odborom delat v zdravstveni dom. In to se mi je tudi obrestoval, ker sem se v enem letu, odkar sem na primarni ravni, ogromno naučil. Ne samo od medicine, ampak tudi o sistemu v katerem živimo, tako da mi čisto nič ni žal. Sem zadovoljen. Ste pa pred izbiro specializacije razmišljali o drugi specializaciji? Ja, pred tem sem bil zaposlen na kirurgiji dve leti. Takrat bi si raje izbral kirurgijo, enkrat sem tudi neuspešno kandidiral. Toda zaradi Zakona o ureditvi javnih financ – ZUJF, mi v bolnišnici niso mogli podaljšati pogodbe. Bolnišnica je želela, da ostanem. Ponudili so mi tudi delo po podjemni pogodbi, kar je s finančnega vidika še bolj suženjsko kot delo zdravnika pred specializacijo, ko sem vsaj dobil 1100 evrov oziroma nekaj takega. V primeru podjemne pogodbe pa bi dobil 700 do 800 evrov na mesec. V tistem obdobju pa sem delal približno 200 ur na mesec. Za manj kot 1000 evrov pa sem že rajše turistični vodič, kar sem delal že med študijem in sem zaslužil še enkrat več denarja. Sprva se mi je dejstvo, da nisem dobil kirurgije zdelo katastrofa. Po mojem je to bil karierno najhujši poraz v mojem življenju. Ampak sem razmišljal, da je takšna stvar, ki se ti v življenju zgodi tudi priložnost in sem to priložnost v kratkem času, po mojem mnenju, tudi izkoristil. Po enem letu dela se mi je čisto spremenila predstava o družinski medicini. 34 Kako torej zdaj gledate na družinsko medicino? Še težje je kot sem mislil. Če ti služba ni izziv, je vse skupaj brez veze. Urgenca je izziv. Če družinska medicina na primarni ravni ne bi vključevala urgence, pa bi jaz trpel zelo. Tako pa mi je zelo všeč. Vmes mi redni pacienti kratijo dolgčas, vmes pa čakam, da samo pride en s porezano roko oz. en infarkt na primer. Samo to čakam. Ko pišem recept samo čakam, kdaj bo enega infarkt v odročnem kraju. Torej bi vi raje samo urgenco delali? Absolutno. Saj samo to čakam. Čakam na razpis za specializacijo iz urgentne medicine. Čakam, da bom delal v urgentnem centru. Če bi imel na izbiro, da delam samo družinsko medicino ali urgenco, bi si definitivno izbral samo urgenco. In če ne bi bilo mogoče dobiti specializacije iz urgence? Potem bi počakal, da zaključim specializacijo iz družinske medicine, da dobim licenco, potem pa bi našel kakšno drugo pot. Ne bi nikoli sedel v splošni ambulanti pa pisal recepte. Se pravi delo družinskega zdravnika se vam zdi v bistvu dolgočasno? Ne, ni dolgočasno, je pa mogoče, kaj pa vem… Na modulih v Ljubljani profesorji ves čas opravičujejo družinsko medicino. Tam jih je veliko, ki v Ljubljani delajo. In je hudo. Ker jaz vem, da so tu ljudje zelo… Vsakič, ko se začne debata o sekundarnem ali terciarnem nivoju je vedno občutek, kot da nas tam ne razumejo. Čuti se, da čutijo, da so podcenjeni. Saj ne, da jih sekundarni ali terciarni nivo podcenjujeta. Oni v resnici sami sebe podcenjujejo. Opravičujejo sami svoj poklic, kot da so oni najbolj sposobni v teh človeških veščinah. Ni res, imaš sigurno na sekundarnem in terciarnem nivoju zdravnike, ki so v teh veščinah medosebne komunikacije fenomenalni in maš zdravnike na primarni ravni, ki so za posrat. Ampak oni se ful hvalijo. Mi na modulu iz družinske medicine en drugemu ploskamo, koliko smo veličastni. Jaz tam prav trpim. Ampak zdravniki, ki delamo na podeželju, se ne vključujemo toliko intenzivno v te debate. Bolj razumemo, da naši pacienti nas res potrebujejo. Tam pride en iz vasi k meni v ambulanto in me res rabi. Jaz imam to zadoščenje. Jaz ga dobim. Jaz se tam počutim kot zdravnik in nimam kompleksa manjvrednosti. Ali imate občutek, da vaše osebnostne značilnosti vplivajo na to, da vam je urgenca bolj všeč kot družinska medicina? Ja sigurno. Moraš biti tak človek za urgenco. Malo bolj akcijski, a ne. Za kirurgijo sem se odločil šele v zadnjem letniku faksa. Kdaj ste se odločili za specializacijo iz kirurgije, ali ste kdaj razmišljali o specializaciji iz družinske medicine? Za kirurgijo sem se odločil šele v zadnjem letniku faksa. Pred tem sem mislil biti vse sorte. Ko 35 sem šel na faks sem ves čas govoril, da bom podeželski splošni zdravnik. In neverjetno, zdaj sem res to postal. Na faksu me je od družinske medicine odvrnilo, ker je faks tako orientiran, da zdravstveni sistem in dejansko problemi pacientov niso predstavljeni. Tam je predstavljeno, kako je kardiokirurgija fajn, kako je ta pa ta diagnostika fajn. Tisto je vau. Študente to najbolj zanima in to potegne vse skupaj. O paliativni medicini pa ni bilo ne duha ne sluha. Paliativa pa vse prizadene. PCI pa prizadene morda enega na 10.000. Če bi bila drugače sestavljena vsebina fakultete mislite da bi bilo drugače? Sigurno, sigurno. Več bi bilo zanimanja za primarno raven, če bi bile te stvari predstavljene bolj atraktivno in realno. Oziroma, da bi bile sploh predstavljene. Paliativna medicina je čudovita in predstavlja takšen izziv kot interventna radiologija, oziroma še bolj, ker vse prizadene. Številke so ogromne. Vsak umre. Interventnega radiologa pa rabi eden na 10.000. Ampak se med študijem vsi tja zapičijo, ker naj bi to naj bilo vau. To je v bistvu umik od klasične medicine. Zjutraj prideš na raport, nato pa paciente obravnavaš kot aortne stenoze in mitralne insuficience. Pacienti nimajo imen, ampak diagnoze. S kolegi jih predebatiraš. Čisto si ločen od dejanskih primerov. Interventni radiolog za moje pojme izgubi ¾ tega kar je zdravnik. On je v resnici le četrt zdravnik. Tri četrt pa je kaj jaz vem. Splošne bolnišnice se mi še zdijo čisto človeške. Tam je še vse na človeškem nivoju. Vse ostalo pa se mi zdi, da zdravnik sploh ni več zdravnik, ampak se skrije v svoje kolektive, med svoje diagnoze… Jebe se njemu kdo bo zdaj za tega ata doma skrbel. Nekaj vprašanj bova preskočila, ker ne pridejo v poštev, saj se niste primarno odločili za družinsko medicino. Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Rad bi delal v turnusu zaposlen v prehospitalni enoti. To bi me izpolnjevalo. To kar sedaj delamo ni normalno - ob redni ambulanti še 10 dežurstev. Kljub da tega po zakonu ne bi rabili delati, je takšen način dela. Če hočem dežurati, dežuram. Tudi če je 3 do 4 krat na mesec ni v redu. Smo v takšnem kolektivu. Če ti rečejo, da moraš dežurat – dežuraš. Rekli so mi, da moram biti za praznike dežuren. In tudi, če sem dežuren v nedeljo, je v ponedeljek normalen delovni dan in sem prisiljen biti 36 ur v službi. To mi ni fajn. Jaz bi raje delal turnusno. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Izbral bi urgenco. Pred kirurgijo. Super mi je, da kirurgijo poznam, ker je travma velik del urgence. Fajn je, da poznam ves delovni proces in vse ljudi v bolnišnici. To mi prav pride. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Ne glede na vse naštete možnosti, bi se jaz najraje odločil za urgenco. Koncesija me nikoli ni zanimala. 36 Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Ne vem kje bi začel… Najbolj me moti, da če sem jaz zdravnik družinske medicine v zdravstvenem domu, in da če delam dobro… Mislim, jaz bom sebe tam pustil. Delal bom 10 ur na dan. Imel bom vpisanih 2500 pacientov. Za vsakega posebej se bom potrudil maksimalno. Kakšne bodo posledice? Jaz bom imel zmeraj več pacientov, vsi se bodo hoteli k meni vpisati. Ko bom v soboto dežuren bo cel kraj vedel kdo je dežuren, a ne, in si bodo rekli, pejmo danes tja. In bom delal še 1 x več kot moj kolega ali kolegica v istem zdravstvenem domu, ki ima manj vpisanih pacientov, ki na dan manj dela, gre ob pol dveh domov. Pa še v soboto ima mir, ker pacienti rečejo, uf una dela kura, ne, bomo raj doma. Ampak imava na konec meseca oba isto plačo, a ne? Ona je več doma s svojo družino pa imava čisto isto plačo. To je seveda le hipotetični primer. To je največji problem družinske medicine. To, da kvaliteta dela sploh ni pomembna. Če bi pa bil takšen sistem, da bi bili lahko veliko bolj nagrajeni? V tem primeru bi imel vsaj eno zadoščenje. Nobene motivacije za dobro delo na primarni ravni. Jaz na primer dobim pacienta, ki se je porezal. Lahko mu dam napotnico in rečem: »peljte ga h kirurgu.«. Meni to vzame 3 sekunde, a ne. Če ga pa zašijem, se trudim z njim, gor dol, vse mu zrihtam, ni da ni, a ne… Bolj se za njega potrudim, več svojega časa pokurim, pa nič nimam od tega. Res pa je, da ta trenutek vseeno tako delam, ker je meni to v redu, a ne. Jaz to rad počnem. Glavni problem družinske medicine pri nas je, da je nagrajeni tisti, ki je bolj sfukan. Se pravi, bolj kot sem zjeban, se pravi, bolj kot rečem, ufff kolk sm crknjen, to je že tretja dežurna ta teden, pa dans sm jih mel šestdeset, ti pa sam štirideset… Zmaga tisti, ki je bolj sfukan, a ne. Ti si boljši. Boljši je tisti, ki se je bolj zmatral, on je najboljši zdravnik. Ne tisti, ki je boljše delal. Se pravi problem je, ker ni določenih ustreznih kazalnikov kakovosti dela? Tako je, kazalnik kakovosti je, koliko si ti sfukan. Meni najbolj ploskajo, če sem skupaj 36 ur v službi. Bravo! Kolk si ti dober, ej. V resnici pa zmeraj slabše delaš, ko si bolj utrujen. Ali se vam zdi tudi delo družinskega zdravnika zahtevno, ali bolj govorite o delu urgentnega zdravnika? Tako, kot si ga narediš. Lahko si to narediš zelo zahtevno, lahko pa zelo enostavno. Lahko imaš samo tiste liste z napotnicami, jih pišeš, pa te ne bo nobeden kontroliral. Zavarovalnici je vseeno, kako delamo. Našemu zdravstvenemu domu je vseeno, kako delamo. Razumem te zdravnike, ki so delali v bolnici, pa so dobili napotnice z vsem možnim sranjem. Ampak to je v bistvu edina žrtev, ki jo imaš na primarnem nivoju, da se razbremeniš in imaš fletno življenje. Pišeš napotnice, edina žrtev pa je, da bodo v bolnici čez tebe govorili, kaj spet tale drek pošilja. To je edina žrtev, in če se na to navadiš, ni problema. Ob pol dveh si doma. 37 Kako doživljate javno mnenje o družinski medicini? In mnenje kolegov drugi specialnosti? Še vseeno je dobro javno mnenje o družinskem zdravniku. Bolj je problem med kolegi, pa še to kakor pri kakšnemu. Ampak pri kolegih si ga sam ustvariš, glede na to kaj pošiljaš naprej. Ampak pri pacientih pa imaš po defaultu zelo dobro mnenje. Veliko vidim takšnih družinskih zdravnikov, ki se ne trudijo toliko, ampak jih še vseeno ljudje noro cenijo. Sploh starejše zdravnike. Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? Če bi pa to razmišljal bi pa bil nesrečen, če bi hodil zaradi denarja v to službo. Glede na druge poklice je naše delo daleč od primerno nagrajenega. Tu gre za urne postavke pošteno pod 10 evrov na uro, tukaj pri nas. Natakarica pa sedem plus napitnine. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Ne. Saj je vsak poklic nekaj posebnega. To je del tebe, sam si si ga zbral. Ali imate občutek, da vas vaše delovno mesto zadovoljuje in izpolnjuje vaša pričakovanja? Zelo. Ta poklic, ki ga imam zdaj mi je zelo nekaj takega, kot sem si zmeraj predstavljal kaj zdravnik je. Nekaj kar ni samo operiranje, pa gledanje rentgenskih slik, pa samo postavljanje diagnoz, pa ni samo predpisovanje zdravil, ampak je vse skupaj. Je tudi sodelovanje z drugimi službami, sodelovanje s svojci, sodelovanje s terenom, z gasilci, policisti, mrliško pregledno službo, gorsko reševalno službo, kar hočeš. Sodelovanje s celo socialno sfero, z vsem. Pa še z bolnicami, kliničnim centrom, sosednjimi zdravstvenimi domovi, čisto z vsem. Zato je zanimivo. Kjerkoli drugje si za eno od teh stvari sigurno prikrajšan. Koliko vam je služba pomembna v življenju oziroma ali vam je kaj pomembnejše od poklica? Ja, sigurno. Punca, pa šport mi sigurno bolj pomenita. Ko mi je težko v službi samo o tem razmišljam. Vendar vseeno ste v službi precej več kot 200 ur na mesec? Sigurno, vendar več časa kot si v službi, bolj kvalitetno si organiziraš prosti čas. Če si skoz doma, v resnici nimaš nikoli prostega časa. Ali menite, da vaš poklic klub temu pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Vpliva, vpliva, seveda vpliva. Če imaš otroke, to mora biti čisto druga zgodba. Upam, da bo takrat že v turnusu delal. 38 Ali bi delali manj, če bi imeli izbiro? Ne, ne bi manj delal. Zato, ker rad delam. Ampak, ali imate potem raje prosti čas ali službo? Ja, dobro vprašanje (smeh). Vseeno imam raje prosti čas, ampak v prostem času res uživam, če delam. Če ne delam sploh ne uživam v prostem času. Najbolj mi paše zjutraj iti športat pred službo, ob sedmih. Potem sem rajše v službi. Tudi rajše športam, če vem, da bom potem šel v službo. Da ni to brez zveze. To se mi res zdi dobra kombinacija. Če ne bi imel službe ne bi niti športal, niti šel v službo, ampak bi šel ob devetih z enim prijateljem na kavo. Ampak to je tudi dobro? Ja (smeh), seveda, ampak ne dan za dnem. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Napačna predstava poklica na faksu. Pa ugled. Če si ti ortoped ali kardiokirurg, si še vseeno bolj ugleden zdravnik. Vsi te cenijo, vsi poznajo. Kaj pa plačilo. Družinski zdravniki so namreč slabše plačani od kliničnih specialistov? Mislim, da ne. Sam sem bolj razmišljal o uglednosti specializacije, kot o plačilu. V smislu, kako bi to bilo fino. Mislim, da enako plačilo kot pri drugih specializacijah ne bi vplivalo na izbiro specializacije. Kaj pa na samopodobo zdravnikov družinske medicine? Jaz mislim, da ne. Gre za bolj sistemski problem, ki se samo z denarjem ne bo rešil. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Sistem javnega zdravstva bi se moral spremeniti. Mogoče bi morali dati čisto svobodo na primarni ravni. Javni zdravstveni zavodi so namreč čisto rigidni. Tako, da bi dal čisto svobodo in seveda nagrajeval delo. Ali koncesija to omogoča? Ja, koncesija to omogoča. No, na tak način, da bi na primarnem zdravstvu imel izključno koncesionarstvo. Potem bi se lahko privatniki koncesionarji tudi združevali. Združeni bi bili pod istimi hišami, oni bi opravljali to delo in bili nagrajevani glede na opravljeno delo. Tisti, ki so bolj sposobni, tisti, ki več delajo bi imeli višje plače. Kdor bi pa manj delal, pa bi imel zato boljše pogoje dela in več prostega časa. Tak zdrav tržni sistem. Kdor pa se ne bi želel ukvarjati 39 z administracijo, pa bi se lahko zaposlil pri koncesionarju. Ali se mladi zdravniki kaj o teh možnostih pogovarjate? Ne mislim, da imamo takšen rigidni sistem, ki te toliko okupira z delom, da sploh ne razmišljaš sistemsko. Ti samo hodiš v službo. Meni se po službi ne ljubi več razmišljat, kako bi jaz sistem dela v zdravstvenem domu spreminjal. Jaz komaj čakam, da sem prost. Zato pa je tako, kot je. Ogromno je enih vlečnih konjev na primarni ravni. Samo garajo, garajo, garajo, garajo. Niti glave ne dvignejo nikoli, samo meljejo. Mašine. S po 2500 do 3000 pacienti. Ali bi to lahko bil vzrok za težave z zdravjem zdravnikov družinske medicine? Sigurno. Samo delajo. Ali si predstavljate, da bi lahko na ta način kot delate sedaj, delali naslednjih 40 let? Kje! Ni šans. Ni šans. Ni šans. Še kakšno sezono bom zmogel, potem pa ni šans. Če bi imel v mislih, da bi moral skoz tako delati, se nikoli ne bi odločil za to. Ni šans, ni šans. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Eno je narava dela. Sam na primer nikoli ne bi želel delati v mestu, ker lahko bistveno več naredim. Vendar kljub temu ni dovolj mladih, ki bi želeli delati v odročnih predelih. Občina bi lahko več naredila. V Bohinju recimo občina dodatno prispeva 120 tisoč evrov letno za zdravnike za čez vikend. Ker niso mogli zaposliti zdravnike, ki bi delali v Bohinju čez vikend, sedaj tam pogodbeno delajo zdravniki. Za denar, ki ga zagotavlja ZZZS, zdravniki niso pripravljeni delati. Občina Bohinj zato dodatno da denar, da dodatno nagradi zdravnika. Od takrat nimajo nobenih težav, da pridobijo zdravnika, ker se sedaj splača tam dežurati. Še vedno pa imajo težave, da dobijo zdravnike, ki bi med tednom opravljali redno ambulanto. Torej je dejansko več denarja za zdravnike rešil problematiko dežurstev v Bohinju? Tako je. Tam je sedaj problem rešen. Kako bi pa po vašem mnenju dobili zdravnika, da bi redno delal v ambulanti med tednom? Po moje tudi z denarjem. Očitno deluje ta logika. Ali menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Zakaj? Ne. Vendar je tema prehuda. Sploh ne vem kje bi začel. Sistem nujne medicinske pomoči v regiji je slab. Poleti sem imel svojo ambulanto… Oziroma včeraj sem imel ambulanto, ko sem 40 nadomeščal odsotnega mentorja in še eno specialistko, ki je tudi ni. Sam sem bil, edini zdravnik v zdravstvenem domu popoldne. Pa še urgenco sem imel. Potem se v takšnem popoldnevu zgodi, da mojih reševalcev ni, ker so na intervenciji v sosednjem zdravstvenem domu, ki nima svojih reševalcev. Moji reševalci tako služijo več gospodarjem naenkrat. Tako, da pogosto reševalcev ni, pa sestra je dve leti pred penzijo in ne hodi ven na teren, tako da če sem slučajno sam, se ob intervenciji moram sam usesti v avto in iti na teren. Enkrat poleti sem šel na reanimacijo sam, brez sestre, brez reševalcev ob polni čakalnici. Dokler je prišel rešilec is sosednjega zdravstvenega doma je minilo 20 minut. Tako, da sem bil na reanimaciji 15 minut sam. Pri nas je skoz improvizacija, dan za dnem. Kako pa je z urejenostjo redne ambulante? Je tudi tako kaotično? Tudi tam ni v redu. Tam me moti, da so pacienti od ambulante mojega mentorja, ker se je moj mentor navadil, da mu jaz vse paciente podelam. On ima veliko drugega posla. Njegovi pacienti so težki, razvajeni, derejo se na sestro, derejo se name. Saj jaz jih poskušam razumeti. Grejo v trgovino, potem grejo na pošto, potem pa gredo do doktorja. To je za njih samo en opravek. Oni pridejo, kot da bi po paradižnik prišli. Pa bi se po vašem mnenju to lahko drugače uredilo? Seveda. Čisto. Ampak ambulanta ni moja. Jaz nadomeščam, ti pacienti niso vzgojeni. Količino letnega dopusta? Ravno prav. Kako ste zadovoljni z vašim urnikom dela? Nisem. Bolj bi bil zadovoljen s turnusom, vendar se ne pritožujem preveč. Številom dežurstev? V tem trenutku mi je v redu. Bi jih še več vzel. Odnosi in podporo sodelavcev? Poden. Super se razumemo, ampak slabo sodelujemo. Jaz se recimo z vsemi razumem, z vsemi komuniciram, predajam paciente in tako naprej. Med sabo pa imajo huda trenja, ki ne trajajo leta, ampak desetletja. Res huda trenja. Zdaj smo dosegli to, da so redni tedenski kolegiji. Pred tem se zdravniki niti enkrat niso skupaj usedli za mizo. Kar je super napredek. To se mi zdi pomembno zaradi pacientov. Zaradi predaje. Ali ste zadovoljni z odnosi in podporo nadrejenih? Se v redu razumem. Dobro se razumem, ampak se z njimi ne da nič zmeniti. 41 Prostori in opremo s katerimi delate? V redu. Sedaj sem se izboril, da sem po enem letu dobil ustrezno opremo za intervencije. Ruzak je moj, oprema zdravniška je tudi moja. Res pa je, da večina je dobro opremljena in svobodno ravnam z njo. S stopnjo avtonomije? Super, jaz imam vse. Jaz lahko delam vse kar hočem in sem čisto sam. Kakor jaz rečem, tako tudi je. Imamo sicer super reševalce, ampak so muhasti. Oni razmišljajo s svojo glavo. Če jim ne rečeš tako pa tako, ti hitro ugovarjajo sredi intervencije. Saj na koncu se smejemo, ampak so trmasti. Kako doživljate količino administrativnih bremen? Mislim, da imajo mladi zdravniki po končanem faksu napačno predstavo, da jo je še več kot jo je v resnici. Saj jo je res veliko, ampak toliko pa spet ne. Vsi jamrajo. V bolnici pa imajo odpustnice. Povsod je administracija. Toliko hudo pa ni. Veš koliko imajo policisti administracije? Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev? Ne vem kaj naj bi to bilo. Verjetno, ker sem specializant manj čutim njihov neposredni pritisk, vendar smo dejansko vsi sužnji ZZZS. INTERVJU 5: Sektor delovanja: zaposlena pri zasebniku Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu Spol: ženski Poklicni status: specialistka družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ambulanti v večjem mestu Trajanje intervjuja: 44 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Zato, ker sem šla pogledati možnosti … ni bilo nobene pametne. 42 Kdaj ste se odločili za specializacijo iz družinske medicine? En teden pred prijavo. Zelo na hitro. Med študijem še ne? Nikoli. Vedno sem rekla, da družinska zdravnica ne bom nikoli. Medicino ste šli študirati brez izdelanega pogleda kaj boste delali? Da. Najprej sem šla na stomatologijo, nato sem si premislila. Je bilo dolgočasno. Kako to, da ste se teden pred prijavo odločili za družinsko? Ja, relativno všeč mi je bila družinska. V bistvu sem čakala, da se nova specializacija pokaže. Da bo to začasno, mi je pa postalo všeč. Torej bi takrat raje kaj drugega izbrali? Takrat mi je bila všeč sodna medicina, 'matrale' so me edino obdukcije. Je bila opcija, ali pa karkoli drugega. Plastična kirurgija ali nevrokirurgija. Tega pa ni bilo na izbiro? Ne. Šla sem na družinsko in če bi bilo kaj drugega pametnega, bi se prijavila. Šla sem na družinsko zato, da imaš službo, da nisi doma. Sedaj ste pa zadovoljni z izbiro? Da in mi je kar všeč. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Partner je bil bolj za splošno, zaradi urnika. Urnik nama je bil všeč. Takrat smo imeli delo še do enih popoldne, to je bila velika prednost, 6,5 ure. Ker na Kliničnem moraš biti 8 ur. Zaradi otrok se nam je zdelo fajn. Imate otroke? Enega, 4 in pol je star. Kje ste odraščali? Od rojstva živim v manjšem mestu blizu Ljubljane. Vaje iz družinske medicine ste opravljali v istem kraju? 43 Ja. Kakšen vtis ste dobili o družinski medicini na vajah med študijem? Da je to brezveze. (smeh) Res? Pa saj … Bilo mi je v redu. Takrat nisem imela nekih ambicij. Mentorica vas takrat ni uspela navdušiti nad družinsko medicino? Med študijem ne. Moja mentorica med specializacijo v Ljubljani pa je bila kar zadovoljiva, le malce izčrpala me je. Imate občutek, da bi vam pozitivna izkušnja z mentorjem med študijem lahko že takrat približala družinsko medicino? Absolutno. Zame je bila to vedno zadnja specializacija. Tako, zaradi plače, delavnik, tudi zaradi ugleda v družbi. Kako ste zadovoljni z vašo poklicno izbiro? Zaenkrat sem zadovoljna. Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Še vedno gledam za tujino. Zakaj? Zaradi plače, vzdušja, rada bi bila ob morju. Velika Britanija za 6 mesecev, da dobim licenco commonwealtha, nato pa Avstralija. Kako mislite vzdušje? Življenjskega sloga, da je bolj pozitivno. V Sloveniji tega ni? Lepo je v Sloveniji, nekaj srednjega pač. Kam bi še pač šla pogledat … Pa zaradi plače je razlika. Koliko imate opredeljenih bolnikov? 2600. Kakšen urnik imate? 44 Delam 4 krat na teden, od tega 2 krat popoldan, poleg tega dežuram še približno 4 krat na mesec. Ali imate rešen stanovanjski problem? Živim pri starših, v mansardi, imamo ločeno. Vhod je skupen, se dobro razumemo, nočemo ločiti vhoda. Partner je zaposlen? Da, ima svoje podjetje. Nimate finančnih težav? Ne. (smeh) Tudi partnerju gre na srednje. Veliko mora delat, da živi. Ali družinska medicina omogoča izpolnitev vaših poklicnih ambicij? Ko si noter, se odpirajo nove možnosti, ki so zadovoljive. Je široko, lahko se osredotočiš recimo na sladkorno bolezen … Pa tudi za kaj privat delat poleg. Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Ne vem, sem na nuli (smeh). Včasih ni vplivalo. Zdaj drugače gledam na to, ko sem na terenu. Ker v Ljubljani si res administrator. V Ljubljani pač delaš recepte in napotnice, pošiljaš naprej. 100 % razlika. Vam je kraj opravljanja poklica pomemben? Absolutno. In Ljubljana ni najbolj primerna … V Ljubljani težje delaš tisto v čemer so dober. Omejen si. V nečem, ko si dober, se ne moreš izrazit. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Če da, zakaj? Ne vem, verjetno bi takrat raje poskusila kakšno nevrokirurgijo, če bi takrat bilo to na izbiro. Ko zdaj gledam nazaj, pa se ne bi za to odločila. Moraš biti vedno v službi, je naporno, ti odnosi … Odnosi? Da. Gre samo za te odnose, kolektiv v Kliničnem centru … Se vozite v službo? Ja, pol ure vožnje imam do službe. Ni nek problem. Trenutno delate pri zasebniku. Specializacijo pa ste opravljali v zdravstvenem domu. Ste sedaj bolj zadovoljni? 45 Absolutno. Večja plača, bolj samostojen si, skoraj sam svoj šef, več avtonomije. Kako se je manjša stopnja avtonomije kazala v zdravstvenem domu? Recimo, želja po izobraževanju, prošnje, težko je bilo kaj dobiti. Odvisno tudi od zdravstvenega doma in vodje. Pri nas smo imeli bolj tako, bi rekla, enosmerno. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine ali delo v zdravstvenem domu, ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Takoj bi šla v zasebništvo. Pred tujino? Ja. Če bi dobila koncesijo, bi tudi ostala v Sloveniji. Bi pretehtalo pred vsemi prednostmi tujine, ki ste jih prej našteli? Tam-tam. (smeh) Ne bom rekla. Kolikor bi bila pač enostavna možnost iti v tujino. Kaj vam je všeč pri delu kot družinski zdravnik? Urnik mi je v redu, delo mi je super, nujna medicinska pomoč je v redu. Bi se dalo živeti, tudi če je ne bi bilo, manj stresno. To, da si za izobraževanje izbereš tisto, kar si želiš. 700 eur imaš, izbereš, kar želiš. Ni, kot v Ljubljani, ko je kolega hotel iti na nek seminar na zbornici, mediacijo, pa so mu odrekli njegov denar. Rekli so, da to ni v interesu zdravstvenega doma. Sposobnost mediacije ni v interesu zdravstvenega doma? Pa na začetku specializacije so obljubljali, da bodo krili tudi stroške podiplomskega izobraževanja, magisterij, doktorat. Ko pa sem se prijavila, so pa rekli, da ni sredstev. Kaj pa če si koncesionar? V tem primeru pa se sam odločiš, ker sam razporejaš s sredstvi. Glede na realne potrebe, ne pa, da se zate odloča nekdo drug. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Mene motijo recimo te nočne. Stresno je, ta prebujanja. Tudi, ko ni dela, ni prav nič fajn ponoči čakati na klic. Ne da se primerjati s počitkom doma. Vas kaj moti pri delu v redni ambulanti? Gneča. To ni normalno. Če imaš več kot 50 bolnikov na dan, eden čez drugega. Pa še hkratno delo redne ambulante in urgence. Zadnjič sem imela enega na prevezovalnici, enega noter, enega na telefonu, pri meni je sedel, nato pa te kliče 112. To se ti strga. 46 Se to pogosto dogaja? Da, se zgodi. Zato se mi zdaj zdi družinska medicina najbolj zahtevna specializacija, ker sama vidim, kaj vse delam. Tudi sebe zato bolj cenim. Med študijem pa niste dobili takšnega vtisa o družinski medicini? Tisto delo v ambulanti je bilo zelo sproščujoče, mentorica si je vzela dvakrat malico. Šlo je tekoče, ni bilo naporno. Kako doživljate javno mnenje o družinski medicini? Najhuje je poslušati ljudi v čakalnici. Sem slišala enkrat, ko sem šla dati kri. Koliko imamo zdravniki plače, kako malo delamo … (smeh). Se vam zdi, da je to javno mnenje? Ja, to je javno mnenje. Kakšne izkušnje ste pa imeli z zdravniki drugih specialnosti? Med kroženjem na specializaciji ni bilo kaj za slišat … Kakor kje. Nekateri te tudi povohajo ne. Različno. Na plastiki sta bila dva mlajša, ki sta zelo veliko povedala, sta imela ta elan. Specialista. Bilo je v redu, kakšni, kakor da te ni … Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? Recimo med mestom in ruralno je ogromna razlika v naravi dela. Tu smo premalo plačani, absolutno. So v Ljubljani predobro plačani? Tudi tam so premalo plačani. Kolegica, sveža specialista, ki dela v zdravstvenem domu v Ljubljani mi je pokazala plačni list. Dobila je 1.455 eur. Ok, bila je en teden na bolniški in en teden na dopustu. Ampak to imajo začetniki mehaniki … In potem še na banki pravijo – 'A samo toliko imate zdravniki plače?' Kaj vam je pomembno v življenju? Široko vprašanje. Po moje družina. Kvalitetno preživet čas, a ne v poklicu. Obstaja nekaj zunaj poklica. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo ali bolj kot službo? 47 Kot nekaj vmes. Saj včasih ti godi, ko te nekdo naziva kot doktor, pa te kaj sprašuje. Včasih pa ti gre na živce. Lep poklic je, res. Samo, če bi bili manj obremenjeni, če bi imeli večje plače … Pa več prostega časa. Ali ste zadovoljni na vašem delovnem mestu ? Zaenkrat. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Mislim, da sem nevtralna. En dan imam na teden prost, delam pa več kot 40 ur tedensko zaradi dežurstev. Dežurstva so kar obremenjujoča. Ni samo, da si dežuren 24 ur v soboto, ampak si crknjen tudi v nedeljo. Bi raje delali pet dni tedensko brez dežurstev? Težko rečem. Odvisno od dnevnega razpoloženja. Proste srede so mi zakon, to ne bi zamenjala. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Plača, ugled, tudi sama narava dela, veliko je psihiatrije, socialnih problemov … Se pa sčasoma družinska medicina lahko vzljubi? Seveda, absolutno. Se pravi, iz tega, da 'nikoli ne bom družinska zdravnica', do tega, da mi je zelo všeč. Res pa je, če bi jaz zdaj delala v zdravstvenem domu v Ljubljani, da bi bil ta intervju čisto drugačen. To vam ne bi bilo všeč? Nikakor. Večina drugih zdravnikov nima takšnih možnosti, da delajo kot vi? Tako je. V zdravstveni dom ne grem več delat. Raje sem brezposelna. Torej bi morda kdo, ki je bil prisiljen, da dela v družinski medicini tu tudi ostal, če bi mu ponudili ustrezne možnosti za delo? V Ljubljani sem se o tem že pogovarjala: Za tako plačo grem raje delat k možu, igrat tajnico, dvigat telefone, se pogovarjat s strankami … Ker on plača zaposlenega 1.500 neto. In če ne bi dobila te priložnosti zdaj… ne bi več vztrajala v družinski medicini ali v Sloveniji. Raje ste tajnica kot da bi delali v zdravstvenem domu? 48 Ja, res. Raje sem tajnica. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Da se lahko tudi samo odločajo, kako bodo delali. Ne pa, da jim v zdravstvenem domu rečejo, kdaj naj pride in gre. To je togo. Ali je to izvedljivo? Recimo, moja mentorica je rekla: 'Vse dam, nimam malice, samo da grem pol ure prej domov, da se izognem 'gužvi'. Itak malice ne more imeti, ker se ne da. Pomanjkanje fleksibilnosti. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Pomirilo bi me delati urgentno medicino, če bi imela možnost poklicati na pomoč specialista urgentne medicine. Da je to ustaljen postopek, da pričakuje tvoj klic. Ko ti vidiš, tu treba intubirat, tu treba oživljat, ampak da ga lahko pokličeš. Lažje bi šla na teren, lažje bi spala, to bi mi veliko pomenilo. Ker nisem urgentna zdravnica. Še kakšni ukrepi, ki bi privabili mlade na podeželje? Jaz sem govorila zame. Drugače pa je to super, v Bohinju ponujajo stanovanja za vso družino. Pa tudi avtomobil ponujajo. Ali menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Zakaj? Ja. Imam dobre odnose z lastnico firme, s sestrami. Prostori so moderno opremljeni. Skratka ta del štima. Ste zadovoljni s količino letnega dopusta? Sem. Poleg rednega dopusta tu lahko koristim tudi neplačan dodaten dopust. So razmere boljše kot jih imajo zaposleni v zdravstvenem domu? Ja, zdaj se že povsod štemplajo, tako zdravniki kot sestre. Morajo pa biti od sedmih do poltreh. Kakšne odnose pa ste imeli s sodelavci in vodstvom, ko ste delali kot specializantka v zdravstvenem domu? Tam smo bili super specializanti, odlične sestre … Veliko nas je bilo, skupne malice, to je bilo luštno. Zagrenili pa so vodilni. Verjetno sem bila samo jaz problem, sem imela preveč zahtev. Glede sredstev. Ste imeli pretirane zahteve? 49 Nikakor, le tisto kar nam po zakonu pripada. Pač specializantska sredstva v obliki literature ali v obliki izobraževanja. Kako doživljate količino administrativnih bremen? Hja … Moraš napisati kartoteko, moraš napisati recept, napotnico, veliko je pisarije. Ko pa kdo potrebuje kakšne stvari, je pa vsega 2x premalo. Potem že čečkaš, vse te boli. Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev? Je težko. Pritisk pacientov, kaj bi radi, ZZZS pa omejuje. Težko je biti vmes. Moral bi reči, naj se gredo zmenit na ZZZS. Ali bi se mu odrekli, če bi imeli možnost in če bi bili finančno preskrbljeni? Ja. Takšna vprašanja so mi všeč … (smeh) INTERVJU 6: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v srednje velikem mestu Spol: ženski Poklicni status: specializantka družinske medicine Trajanje intervjuja: 54 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Navdušila sem se med vajami iz družinske, ki sem jih delala pri koncesionarki. Ob vpisu na medicino sem razmišljala o neki specializaciji, ki ne bi bila preveč stresna, ki ne bi imela dežurstev in to bi bila recimo dermatologija. Njen (mentoričin) pristop do pacientov, in ta feedback, ki ga je dobila nazaj – to me je navdušilo. Pred tem niste toliko razmišljali o družinski medicini? Tako ja. In ste se odločili med vajami iz družinske medicine? 50 Da, to je bilo v 6. letniku. Pred tem pa ste želeli opravljati bolj nestresno delo? Da, že prej sem se odločila, da ne bi rada pustila življenja v službi. Kaj vas je najbolj navdušilo pri pristopu mentorice? Recimo, da je paciente vprašala, kaj oni mislijo, ni jim ničesar vsilila. Potem mi je naknadno rekla, da se je tako izvlekla, ko ni včasih vedela, kaj bi, in so ji tako pacienti sugerirali. Podobnih izkušenj niste imeli drugje? Ne. In če bi imeli takšno izkušnjo z mentorjem pri kakšni drugi veji medicine? Mislim, da če bi to videla na kakšnem drugem področju, da me ne bi tako navdušilo. Torej vas je privabilo še nekaj drugega? To širše, kaj je. Nimaš samo enega področja, da se fokusiraš. To, da pokrivaš celotno medicino. In da imaš paciente tam, kot celoto. Ne gledaš samo njegovega srca, prostate … Se vam je to zdelo zahtevno? Ja. Rekli ste, da ste pred tem želeli nekaj bolj umerjenega? Ja, ampak potem, ko sem se srečala z družinsko medicino sem začutila, da bi vseeno to lahko delala. Kaj se vam zdi zahtevno v družinski medicini? Zahtevno je delo s samimi bolniki, bolnika ne moreš kar odpraviti in pozabiti na njega, kot v bolnici. Moraš rešiti njegove probleme. Kako doživljate delo na urgenci? Stresno. Sem kar odlašala, dokler se je dalo. Pred poletjem me je mentorica malo porinila, da sem krožila na urgenci. Zdaj kar gre, je stresno. Tja ne greš počivat … Ali bi delali na urgenci, če to ne bi bilo obvezno? Nikakor. Kljub nižji plači? 51 Zaenkrat, ker sem sama, bi bilo dovolj. Če bi pa imela družino, pa je vprašaj. Kljub temu, da ste vedeli, da boste morali opravljati stresno delo na urgenci ste se odločili za družinsko medicino. Kako to? Enkrat sem šla tja pogledat, vendar je prav takrat izgledalo kot ambulantno delo in ni bilo tako stresno. Za urgentno medicino se ne bi odločila … Pretehtalo je to, da še vedno večinoma delaš v ambulanti družinske medicine. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Večina domačih me je spodbujala, razen sestra me je prepričevala, naj grem raje dermatologijo, ker ni tako stresno in zaradi zaslužka. Res pa je, da je ona ekonomistka (smeh). Ste zadovoljni s poklicno izbiro? Zelo. Šla bi še enkrat. Ali imate občutek, da vas poklic izpolnjuje? Da. Ali družinska medicina omogoča izpolnitev vaših poklicnih ambicij? Da. Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Da. Niti najmanj niste v dvomih? Ne, ni šans. Kako ste se odločili, da delate na trenutnem delovnem mestu in ne drugje? Preden sem šla na razgovor, sem se pogovarjala s specializanti, ki so mi omenili, da je mentorica zelo strokovna, kar bi mi ugajalo. Na razgovoru z nacionalnim koordinatorjem za specializacijo sem omenila tudi njo … Vprašal me je, zakaj se nisem odločila za prejšnjo mentorico (med študijem), pa sem odgovorila, da hočem videti način dela tudi drugje (v zdravstvenem domu). Da vidiš več. Ste zadovoljni s sedanjo mentorico? Ja, ima trenutke… 52 Vas kaj moti? Moti me to … ona je tudi vodja zdravstvene medicine v domu in ima ogromno obveznosti. In potem včasih hoče tako, kot si ona zamisli, pa čeprav bi bilo prav tudi drugače. Ta njen odnos je včasih malo … tudi do pacientov je včasih stroga, nesramna. Pristop prejšnje mentorice mi je bil bolj domač. Tudi pacienti mi velikokrat kaj rečejo in mi je malo nelagodno. Nimaš kaj. Strokovna pa je? To pa je. Veliko da na kariero. Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Odgovarja mi bolj mesta ambulanta ali vmes, preveč odročno ne. Zakaj? Če je urgenca, poteče veliko časa; nimaš možnosti diagnostike; laboratorij pride 1-2x tedensko, tu sem se malo razvadila, da je v hiši in lahko pacienta pošljem takoj tja. Če pa me bi morali delati na urgenc? Kljub temu je boljše v tem okolju, bi se čutila bolj varno. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Najprej bi izbrala zdravstveni dom, ker bi se morala bolj poglobiti v to koncesionarsko delo, če bi bila sama. Ni tako enostavno. Glede skupne prakse je odvisno, v kakšen tim padeš. Je več dejavnikov … to je pomembno tudi v zdravstvenem domu. Zaenkrat bi pol-pol …. Kaj pa, če bi zunaj zdravstvenega doma zaslužili več denarja? Ne igra toliko vloge. Vlogo igra, da imaš dobre pogoje dela, da si zadovoljen, dobro delovno mesto je več kot denar. Pri enakih pogojih dela bi kaj raje izbrali? Potem bi bila neumna, če ne bi izbrala koncesionarja … V tujino ne bi šli delat? Ne. Kaj vam je všeč pri delu, kaj vas motivira? 53 Eno je, da bereš, kako se lahko določene stvari razvijejo, drugo je v praksi. Izkušnja za naprej, kako je videti to v živo. Vse ni po knjigah. Odnos s pacientom … Že iz oči razbereš, da mu je tvoj ukrep pomagal, koristil, pa ni neka višja medicina. To je čudovito. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Moti me tempiranje … Mentorica mi je že rekla, da delam prepočasi … In recimo, jaz si v karton ne upam zapisati nekega statusa, ki ga nisem naredila. In recimo starejši, preden se sleče, obleče, gre na mizo … čas teče. Napiše status, ki ga ni naredila? Tudi. Mislite, da to vpliva na kakovost dela? Seveda vpliva. Mislite, da je preveč obremenitev? Da. Ali se vam zdi družinska medicina bolj, manj ali enako zahtevna od drugih vej medicine? Bolj. Ker gledaš na pacienta celostno in ker je zanimivo, je tudi zahtevno. Da daš skupaj vse težave, ki jih ima, ga pregledaš … Potrebuješ red veliko znanja. Sicer se ne poglobiš, moraš pa toliko poznati, da lahko delaš varno zase in za pacienta. Druge veje medicine niso bolj zahtevne? Ne. Sploh ne. Družinska medicina je iz vsakega področja neka širina. Kako doživljate javno mnenje o družinski medicini? In mnenje kolegov drugih specialnosti? So posamezni pacienti, ki jim nekaj svetuješ in te ne poslušajo. In hočejo slišati to isto od sekundarnega nivoja. To so posamezniki. Čeprav se to potem preko medijev ustvarja vtis, kakor da je to splošno mnenje vseh. Kar pa ni. Kar se pojavlja v medijih ni isto kot to kar je na terenu. In mnenje kolegov drugih specialnosti o družinski medicini? Tisti starejši, ki so včasih delali, ne rečejo, da je lahko… Nekateri mislijo, da se da delati z levo roko, drugi pa tega ne trdijo, ker pač poznajo. Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? 54 Mislim, da premalo. Ne samo glede denarja. Recimo mi specializanti ne smemo pisati nadur, ki jih delamo. Zakaj jih potem opravljate? Da imajo pacienti vse, kar rabijo. Kaj pa, če tega ne bi naredili? Enkrat sem po nesreči uvedla eno sobotno izobraževanje v ure, pač, da bi se vedelo. In sem naslednji dan takoj morala izbrisati, da ne smem pisati nadur. Je to navodilo pisno ali ustno? Samo ustno. Ali dojemate poklic kot poslanstvo? Ja. Se niti ne vidim v drugem poklicu. Ali imate občutek, da vas vaše delovno mesto zadovoljuje in izpolnjuje vaša pričakovanja? Da. Ali so vam druge stvari v življenju pomembnejše od službe? Osebno zadovoljstvo, privat življenje je bolj pomembno, je pa to povezano. Ne bi pa rada žrtvovala privat življenja za službo. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Da. V kakšnem smislu? Ker ne hodiš samo v službo. To se vedno učiš in imaš vedno manj časa. Ni konec, ko greš. Kasneje bo razbremenitev, upam. Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi bili (bolj) zadovoljni na delovnem mestu? Obremenitve, drugače pa je to to. Koliko pa bi morali biti razbremenjeni? Hm. Toliko, da imaš za pacienta vsaj 15 minut, za starejšega tudi malo več. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? 55 Kot sva rekla, problem je, kako je to v javnosti prikazano. Pa mogoče to, da je veliko mojih kolegov, ki si želi akademsko kariero in zato potrebujejo ustrezne specializacije iz tega. Mislite, da druge stvari niso tako pomembne? Ne. Plačilo ni glaven razlog. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Recimo to, kar se dela že zdaj, da bi se prerazporedilo število, da bi bile manjše obremenitve. Mogoče v štartu višek plačila … Pa, da bi mladi imeli možnost ugotoviti, da to ni samo pisanje receptov in gas, gas …Mogoče, da bi lahko preverjali, da ne more biti vsak mentor. Na koncu nismo imeli nobene ankete o tem. Da se jih res oceni, da dobijo povratno informacijo, kdo je v redu. Ste zadovoljni s programom specializacije? Je v redu. Čeprav so sami moduli zelo dobro zasnovani, v praksi pa smo zelo razočarani. Ne dobimo tistega, kar smo pričakovali. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Da se zagotovi prebivališče in da se pomaga pri zaposlitvi partnerja, družine. Mi smo malo preveč razvajeni, hočemo imeti vse blizu. Če je kdo iz Ljubljane in dobi specializacijo v Jesenicah, se ne bi verjetno vsak dan vozil. Ali mislite, da delate v urejenem okolju in z ustrezno opremo? Zdaj ja. Nekaj časa smo imeli težave z EKG … Kakšne imate odnose s sodelavci? S sestro zelo v redu … z mentorico imam, kot sem že rekla, mešane izkušnje. Kaj pa z vodstvom zdravstvenega doma? Nimam veliko stikov. Ste zadovoljni s količino letnega dopusta? Hm … Izvedela sem, da so mi ga odobrili 2 dni manj, kakor prej. Za urgiranje sem prepozna. Naslednje leto marca bom pri odločbi bolj pozorna … Ste zadovoljni z urnikom? Da. 56 Ste zadovoljni s številom dežurstev? Da, 2-3 krat. S stopnjo avtonomije pri delu? Ok. Ali ste trenutno preobremenjeni? Ena srednja reč. Ko sva z mentorico skupaj. Če ona dela, je fajn, če pa ima druge obveznosti, pa ne preveč. Kako doživljate količino administrativnih bremen? Preveč je. Toliko pisarjenja … V bolnici odpustnice pišejo študentje, ti samo pregledaš ali pa še to ne. Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev? Enkrat tedensko dobiš neka navodila od ZZZS, ki jih je treba prebrati in upoštevati … Pa ko kaj vprašaš, dobiš dvoumne odgovore. Ko pa pride nadzor, je pa drugo. Mislite, da imate dovolj prostega časa? Lahko bi ga imela več, če bi se znala bolje organizirati na splošno. Izven ambulantnega dela … INTERVJU 7: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v srednje velikem mestu Spol: ženski Poklicni status: specialistka družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ambulanti v manjšem mestu Trajanje intervjuja: 53 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? 57 Zgolj zaradi preprostosti specializacije. Pred tem sem specializirala kirurško vejo. Kako to, da niste vztrajali pri tisti specializaciji? Tam so bili zelo slabi pogoji za delo, brez ustreznega mentorstva in odnosov z nadrejenimi. Pa tudi vožnja v Ljubljano je bila prenaporna. Kako to, da ste se najprej odločili za kirurgijo? To delo mi je bilo zelo všeč v bolnišnici. Zanimivo delo, malo ambulante, malo operacijske. Dinamično delo, je pa res, da je ta specializacija prišla ven precej nenadoma in je noben ni pričakoval. Tako sem bila deležna malo 'presinga', da če to mislim vzeti, moram zelo pohiteti in se hitro odločiti. Takrat sem si skrajšala pripravništvo, delala sem 15 ur na dan. Da sem notri prinesla, naredila izpit predčasno in se prijavila. Če pogledam za nazaj, nisem imela časa, da bi zelo v miru pretuhtala, preštudirala … Pred to odločitvijo niste še bili odločeni kaj boste specializirali?? Ne. En čas sem razmišljala o pediatriji, ko pa sem prišla v bolnico, sem takoj to odmislila. O družinski sem mislila, da tega ne bi delala. Zakaj ne? Ker se mi je že takrat zdelo, da je kup teženja in da zelo težko kaj rešiš, tako da bi bili ljudje zadovoljni. Vas je še kaj drugega odvračalo od družinske medicine? Ne. Samo teženje. Morebitni nižji ugled specializacije? Ne vem, če sem se takrat toliko sekirala … To me zdaj bolj moti. Bilo je rečeno, da kirurgija ne bo prišla ven ne vem koliko let. Te specializacije, ki so se potem začele količinsko množiti … To je bilo vse kasneje. Ko sem jaz krožila, tega ni bilo. Mene a priori interna in čista kirurgija ter družinska niso zanimale … Potem pa sem že v začetku razmišljala za kakšno ožje področje, ki pa žal ni velikokrat razpisano na mesto kjer prebivam. Zanimiva je bila recimo radiologija … Takrat bi se raje odločili za radiologijo? Ja, bi. Sedaj še vedno tako razmišljate? 58 Če bi bila možnost, bi jo tudi vzela. Toda tu je bil vedno nekdo drug v vrsti, ki je imel velik pedigre. Kako to, da ste se ob menjavi specializacije odločili ravno za družinsko medicino? Ker je to edina specializacija, ki jo lahko delaš relativno dolgo časa doma. Kjer je zelo malo Ljubljane. To je bil glaven razlog. Rekla sem si, da se bom že navadila dela v družinski medicini, vedoč, da tega morda ne želim. Ste se med specializacijo navadili na družinsko medicino? Ne. Kaj vas je motilo? To, kar zdaj. Da je preveč ljudi, da vedno težijo, da so neke nemogoče zahteve ljudi, da je veliko izsiljevanja. Da tukaj težko delaš suvereno kot zdravnik. To pomeni, ti veš stvar, pogledaš, ugotoviš ter po svojem sumu in strokovnosti odločiš. V praksi pa se ogromno odločiš glede na to, kar želi nekdo drug … Vsaj jaz. Enostavno se nimam več energije prepirat. Velikokrat je blazno pomembno, s čim človek pride v ambulanto. Vsak ima že vnaprej idejo, kaj hoče od mene. In če jaz ne ustrežem, je takoj konflikt. To me zelo moti. Obremenitve? So nemogoče. V kakšnem smislu? Preveliko. Preveč pregledov, preveč ljudi, nobenemu ne moreš odreči pregleda, recepta … Bi bilo drugače, če bi imeli manj bolnikov? Bi se nekako dalo. »Teženje« bi bilo potem znosno? Veliko bolj. To, da so zahteve bolnikov in preobremenitve prehude ste ugotovili med specializacijo? Ne, šele ko sem postala specialistka. Takrat, med specializacijo, imaš vseeno nekoga tam. Nekdo nekaj naredi, nisi sam, če je gneča. Koliko bolnikov na dan povprečno pregledate? 59 Nimamo jih tako veliko, kolikor je blaznega kaosa. Se pravi, en kup stvari je, ki jih nimaš nikjer zabeleženih. Npr. 10x odpreš neke kartone, zdravila, ki še niso potekla; ali za veljavne napotnice; za pretekle datume, da niti nimam vpisano kaj … Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Ne , čisto sama sem se odločila. Saj si se lahko s kom posvetoval, vendar sem imela takšno situacijo, da sem se ločila. Od staršev pa ni bilo velike pomoči. Bivši mož se je takrat preselil, tako da sem bila v bistvu samohranilka. Tudi zato mi je bilo pomembno, da specializacijo opravljam blizu doma. Niste se pa bali, da vam delo ne bo všeč? Jaz sem se to že malo bala, nisem pa imela toliko jajc rečem, da bom 3-4 mesece doma brez plače, da bo otrok doma. Izhodišče je bilo grozno …(smeh) In ko pomislim, da bi rinila v neko novo specializacijo, s temi vožnjami, da mi spet nekdo gnjavi … Ne vem … Po drugi strani pa sem se zdaj skoraj odločila za menjavo specializacije. Res? Da, bila sem prepričana. Sem šla že na pogovor k šefu oddelka, ki pa je rekel da ne ve, zakaj je specializacija razpisana in da je klical na zbornico, da jo umaknejo. Ker on ne rabi še enega tu. Jaz pa, če hočem, se lahko prijavim. (smeh) In potem sem šla še vprašat k tej drugi, koliko ambulant delajo, koliko je pripravljenosti, kako pokrivajo urgenco. Razmere so tam takšne, da me ne bi sprejeli v kolektiv. In če bi bile razmere ugodne? Bi se skoraj sigurno odločila. Vi torej aktivno iščete boljše pogoje dela kot jih imate sedaj? Da. In tudi če pomislim, me to tako ne veseli. Meni je zelo všeč delati ročno, bi delala kaj, kar je manjša kirurgija. To mi je lepo. Ne bi pa delala, da so tam kritično bolni, na robu preživetja, to dela stres. To me je motilo tudi na kirurgiji. Ker je pri nas ta način učenja, da se moraš na žrtvah učit. Na napakah. Ni nobenega zraven, ki bi te s previdnostjo skrbjo, da res ne delaš nič slabega za ljudi, naučil. Razumete? Razumem … To je bilo, da moram iti preko sebe. In da se bom učila nekaj, da bom nekoga oškodovala, to mi je bilo grozljivo. Pri marsičemu gre narobe. Ti si tam sam. Tebe pošlje kot totalnega novinca in znajdi se. Ni prav. Ne more iti tako, to je grozno. Kako ste zadovoljni s poklicno izbiro? 60 Nisem zadovoljna. Res ne. Poklic vas ne izpolnjuje? Nimam tega občutka. Sem prišla ta vikend do zaključka, da si moram vzeti več časa zase, za kakšne hobije. So vam druge stvari tudi pomembne v življenju? Veliko stvari, ampak zdaj sem morala sebe nekaj let dati na stran … Kaj vam je všeč? Recimo, všeč mi je ukvarjati se z opremljanjem, fotografiranje … karkoli takega. Ful pogrešam, ko sem včasih delala jogo. Ko si doma, ko so otroci … To bi bilo dobro. Ta vikend sem razmišljala … ti se žrtvuješ, se učiš, ne ješ, vse preko sebe, ne športaš … Cela družina trpi. Na koncu pa imaš benefit to, da delaš v neki specialistični ambulanti, kjer imaš ful obremenitev. Kjer imaš čudne odnose in da imaš veliko nekih dežurnih služb. Halo? In potem si naenkrat star 45 in ugotoviš kaj? Da so ti vsa leta šla mimo. Če bi še enkrat imeli prosto možnost izbirati, za katero specializacijo bi se odločili? Družinske ne. Če bi bilo karkoli, kakor bi želela? 2 stvari. Ali bi vzela 'oftalmo' ali pa bi vzela rentgen. Nekaj od tega. Zakaj nekaj od tega? Ful mi je všeč, da imaš problem, ko kdo pride, in ga rešiš. Konec, adijo, nimaš teženja. Narediš, kar moraš in čim manj takih urgentnih stanj in stresa. To je bolj obvladljivo od družinske medicine. Ali je manj zahtevno? Da. Če si uspeš narediti tako. Se vam zdi družinska medicina zahtevna? Ful! Zelo se mi zdi zahtevna. Velika odgovornost, zelo malo lahko sam rešiš do konca. Zdi se mi, da pri družinski znanje škodi. Boljše je, če manj veš. (smeh). Lažje delaš. Napišeš napotnico in greš. Zahtevna je. Kaj vam je bližje, delo v urbani ali ruralni ambulanti? 61 Načeloma raje delam v urbanem, ker je načeloma bolj obvladljivo. Ker so vsaj tu … delala sem sicer v različnih ambulantah, tudi ruralnih. Pomembna je specifika kraja. Nekje zna biti bolj simpatično, včasih pa bolj problematično. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Po moje da za koncesionarko, če vi vedela, da imam zagotovljeno nadomeščanje. Če bi bili dva, trije. To res ni problem če zboliš, če zboli otrok. V ambulanti me duši občutek, da ko te ni, je katastrofa. Če bi imeli nadomeščanje … Potem bi šla. Mislim tudi, da je 5 dni delat nemogoče. Da bi tudi mi v zdravstvu morali imeti vsaj en dan popolnoma prost. Da si prebereš izvide, se pripraviš … Dan za administracijo? Tako ja. Zaprto. Kot ima CSD … Imajo uradne ure, so tam, in delajo stvari. Ker je nemogoče vse pregledat Kamorkoli pogledaš, npr. na občino, so uradne ure. Oni niso 8 ur odprti. Vsi pa mislijo, da delamo samo 6 ur in pol. Kdor pride v bolnico se najprej poštemplja, potem je na raportu, potem pije kavo v oddelku in potem začnejo ob devetih delat. Od 7-9 je pa kaj? Mi pa delamo pod tako obremenitvijo, da si moraš 3x zamenjati majico. Da ne smrdiš. Kaj vas motivira v družinski medicini? Res ne vem, če kaj sploh. Vam je kaj všeč? Všeč mi je, ko vidim neki svoj učinek dela. Neki nadzor nad ljudmi z boleznimi. Pa drugje tega ne bi bilo? Drugje bi bilo enako. (smeh) Vidite kaj v družinski, kar bi vas posebej navdušilo v primerjavi z drugimi specializacijami? Mene ne … Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? 62 Blazno slab ugled. Se vam zdi, da je tako upravičeno? Ni upravičeno, ampak tako je. Že vem, kako je s strani naših kolegov. Kolegov ali javnosti? Oboje. Kogarkoli pošljem v bolnico … lahko je banalna stvar … Sestri od zadaj obkrožim seznam terapije priložen, kar pomeni, da mora sprintat. Vem, da kdaj pozabi, ima telefon, je kaj vmes. Primer - takoj, ko jaz ne bom kje kaj napisala, označila, naredila … bom dobila s strani mojih kolegov, celo iz iste generacije, v anamnezi takoj: osebna zdravnica ni zapisala terapije, ki jo prejema. Takšne banalne … Zelo nesramno. Če jih kaj moti - jaz sem vedno dosegljiva na telefon, za razliko od vseh specialistov … Lahko pokličejo … Od kolegov. Včasih dobim tudi zelo nesramne dopise, ker mi en pacient ni prinesel izvidov, ni šel po zdravilo … Jaz itak nadomeščam v tej ambulanti … Potem pride na kontrolo k nekemu specialistu, ki napiše, da ta pacient leto in pol ni dobil zdravil, ne opredeli pa v mnenju ali naj zdravilo jemlje ali ne. Jaz sem čudna, ko pošljem pacienta, da se pozanima. Potem pa tako nesramne izjave: 'V bodoče se držite tega, kar je bilo naročeno za pacienta'. Slab odnos. Imate občutek, da kdo vseeno ceni zdravnike družinske medicine? Redko kdo. Samo taki, ki so včasih delali in so šli specializirat kasneje. Kaj pa bolniki? Ne vem. To sem se spraševala velikokrat. Raziskava je bila enkrat, da so ful zadovoljni. Ne vem, ne znam odgovoriti. Imate občutek, da vas vsaj en bolnik ceni? Ljudje po moje cenijo to, ko vidijo, da se potrudiš, da jim nekaj urediš, kot je treba. Se ocenjujete kot pesimistična, optimistična ali realna oseba? Realna do pesimistična. (smeh)Težko rečem. Ko bom šla iz te ambulante, nekam pač, ne vem, če me bo kdo pogrešal. Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Absolutno ne. Premalo. Za to delo. Zelo slabo. Zdelo bi sem mi primerno 'krat dva'. Bi rekla, tako sranje, ampak v redu. Bi bila plača dovolj visoka, če bi imeli opredeljenih dvakrat manj bolnikov? Bilo bi v redu, glede na naravo. To je psihološko blazno preveč obremenjeno. 63 Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Včasih sem ga kot poslanstvo, zdaj pa vedno bolj kot službo za preživetje. Ali imate občutek, da vas vaše delovno mesto zadovoljuje in izpolnjuje vaša pričakovanja? Ne. (smeh) Koliko vam je služba pomembna v življenju? Še kar. V kakšnem smislu? To sem razmišljala. Da sem problematična, ker sem preveč ambiciozna, kolikor uspem stvari uresničiti v danih življenjskih razmerah. Oče je bil uspešen človek in sva se dobro razumela. Z bratom sva zelo podvržena temu. To je kot vzgoja, produktivnost je enako vrednost. To je problem, ker ni potrebe, da bi bilo tako. Lahko je samo frustracija, ki si jo človek dela zase. V službi sem bila za delat zelo pridna, ampak … Na ta način mi je to pomembno. Ali so vam katere stvari bolj pomembne od službe? Ja, vedno bolj. (smeh) Prosti čas, kvaliteta življenja na splošno. Ali vaš poklic vpliva na kakovost vašega življenja? Ja, preveč. Me preveč izčrpa. Sem tako utrujena, čutim fizično težko telo. Kot izgorelost. Zdaj s to mislijo o drugi specializaciji sem se malo spravila v red in da se ne brigam za nekatere stvari. Po službi bi potrebovala dve uri ždet v prazno, da spraznim glavo, in da bi bila sposobna kaj delat. Mentalno sem 'kaput'. Ne vem, kaj je, ko si star 50 let … Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Zaradi nemogočih pogojev in slabega plačila ter nespoštovanja vseh. Ko se odločiš za družinsko, te vprašajo: 'Ali res nisi dobil nič drugega?' Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi bili zadovoljni na delovnem mestu? Manj obremenitev, večja dostopnost do vseh preiskav, to pomeni, npr. gastroskopija, ultrazvok … Te stvari bi morale biti zelo enostavno dostopne, to me frustrira. Moralo bi se narediti tako, da bi primarni in sekundarni nivo imeli neko komunikacijo. Odprti telefoni za specialiste od te do te ure, konzultacije, direktno to. Ne tisto - ti nekaj daš, on ga nakuri, kje si bil toliko časa … Jaz lahko vsakega pošljem pod 'nujno', ampak me potem ubijejo po enem mesecu. (smeh) Bi to lahko privabilo mlade zdravnike, da se odločijo za družinsko medicino? 64 Če bi se to uredilo, bi se verjetno odločalo več ljudi. Ker v bolnicah je vseeno dosti nekih čudnih odnosov, so kolektivi drugačni …. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Hm. Ko se včasih sprašujem, če je res potrebno, da so ruralna območja popolnoma pokrita z družinskimi zdravniki … Mi smo 15 km iz mesta. Kadarkoli kdo pride na pregled krvi in mu rečem, da lahko gre dat kri tudi v mesto, vidim, da jim ni težko, da jih nekdo pelje tja. Zato ne vem, če je res taka potreba, da so vsa ruralna območja pokrita? Ker je veliko težje pokrivati laboratorij, nadomeščanja … Za tistih 3x na leto, kar rabiš zdravnika, da se nekam pelješ … Imamo veliko pacientov, ki živi na Krasu in se pripelje 20 km v ambulanto. Pa ni bil to problem. Pa še niso zamenjali zdravnika. Če pa bi se izkazalo, da bolniki vseeno potrebujejo blizu zdravnika, kako bi po vašem privabili zdravnike na podeželje? Finančna stimulacija, ne vem, če je kaj drugega. Ker eni ljudje, ki niso od tam, se bodo morda odločili. Ste zadovoljni s količino letnega doopusta? Mislim, da. Kaj pa z urnikom? Pa ja, enkrat na teden popoldne se da. Povedali ste, da ne dežurate. Kaj pa, če bi morali dežurati? Bi kar znorela. Kako ste zadovoljni s prostori in opremo s katero delate? V redu. Je nova stavba … Tudi oprema je ok. Menite, da imate dovolj avtonomije pri svojem delu? V ambulanti itak delaš samostojno, je pa tako, da se pri nas zelo čuti vodstvo. Prepričana sem, da gledajo, kdaj si se prijavil v računalnik, če kaj gledaš internet ... Menite, da posegajo v zasebnost zaposlenih? Ne posegajo, ampak tih nadzor. Neprijeten. In če je kaj narobe, si zelo sam. Interes vodstva je, da nimajo pritožb in da je na zunaj vse v redu. Ti pa lahko 'krepneš' … Kakšne se vam zdijo možnosti za profesionalni razvoj znotraj družinske medicine? 65 Zelo slabe. V kakšnem smislu? Ti končaš specializacijo, imaš delovno mesto in to je to. Ne vem kaj lahko več iz tega narediš. Jaz vidim neko pozitivno plat, če bi se te ambulante združevale v neke centre, kjer bi ti imel ambulantno diagnostiko na voljo in bi se posvetoval v dobro pacienta. To so samo sanje. Kako ste zadovoljni z odnosi s sodelavci? Načeloma v redu, razen z eno starejšo kolegico sva se zaradi dopustov totalno sprli. Drugače v redu. Kaj pa z nadrejenimi? Niti nimam veliko stikov z nadrejenimi. Hm. Z nadrejenimi sem se spravila v odnos preko računalnika. Tako sem si uredila. Prej so bili klici, zdaj pa, če je karkoli, lahko preberem ali napišem mail. Nimaš nekega občutka, da je sploh nek odnos. Kako doživljate količino administrativnih bremen? Tega je ogromno. Veliko pisanja, jaz vse zapisujem. Kako čutite odnos ZZZS do izvajalcev? Grozen. V kakšnem smislu? Da imajo enormnih nekih pravil sami zase, da ni dodane vrednosti za bolnike, da ti dela frustracije, hkrati pa: katerikoli pacient se gre tja pritožit, mu bodo ugodili ne glede na naša pravila. Če imam pacientko, ki gre na zdraviliško zdravljenje, kjer ji ne pripadajo spremstvo in potni stroški. Ona bo šla tja vprašat in bodo rekli, da to presodi vaš zdravnik in ja, da lahko. Jaz pa imam sprintan zakon, kjer točno piše, da to ne velja za hospitalno obravnavo. Veste, kaj mislim? In ta pacientka, ko gre tja … Rekli ji bodo, kako ji to pripada in da ji mora to zdravnik predpisat. In če jaz dobim nadzor, bom dobila kazen. In to je stalno. Jaz se zdaj poslužujem tega: kadarkoli vem, da karkoli ne pripada, pišem na ZZZS mail in kar mi odgovorijo, tako naredim. Si sprintam, dam v karton in napišem, da je moja presoja pač taka. In to delam. In konec. Sem pa imela veliko frustracij s tem. Zdaj pa pišem pravnici ali zdravnici. 66 INTERVJU 8: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v srednje velikem mestu Spol: ženski Poklicni status: specialistka družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ambulanti v manjšem mestu Trajanje intervjuja: 49 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? V bistvu mi je bilo to logično že od nekdaj. Nikoli si nisem želela biti v bolnici, to je prvo … hotela sem pa delati z ljudmi, s pacienti. In družinska medicina se mi je zdela taka, veliko si z ljudmi, hkrati pa ohraniš stik s klinično medicino in nisi v bolnici, temveč v ambulanti, ki si jo lahko bolj ali manj organiziraš po svoje. Ti si nekako tisti, ki si vodja tega procesa in to mi je ustrezalo. In v medicini ni bilo ničesar, da bi rekla 'samo to bi delala'. Zdelo se mi je dovolj široko, da bo dinamično, da bo raznoliko, da bom ohranila stik z vsem. Pa všeč mi je bilo, da si blizu ljudem. Ste imeli takšen pogled že ob prihodu na medicinsko fakulteto? Ne, jaz sem šla na fakulteto brez ideje. Želela sem nekaj bolj naravoslovnega in sem šla na medicino. Pa naj bo to to. Potem tam, 4., 5. in 6. letnik je bilo jasno, da v bolnico nočem iti. Ko sem že krožila po oddelkih, da sem videla delo. Kdaj ste se srečali z družinsko medicino? V 6. letniku, po interni in takrat sem že vedela, da bom družinska zdravnica. Niste imeli negativnih izkušenj z vajami iz družinske medicine? Ne. Mentorica je bila strokovna direktorica… Lahko sem samostojno delala, mentorica je bila sicer stroga, ampak to mi je bilo v redu. Med specializacijo pa sem bila pri koncesionarki v manjšem kraju. To so mi dodelili. To je bila malo čudna izkušnja, ker je imela ona razne zdravstvene težave in je bilo vse čudno. Po eni strani pa je bilo v redu, da sem lahko samostojno delala in sem videla, kaj je družinska medicina. In mi je bilo všeč. Nikoli nisem podvomila, da sem se odločila za narobe specializacijo. 67 Mislite, da so na izbiro vplivale tudi vaše osebnostne značilnosti? Mislim, da ja. Zato, ker imam rada ta občutek, da sem z enim človekom do konca, da gre za celostno obravnavo, ne pa da se ukvarjaš samo z eno boleznijo. V tem smislu je v redu, pa tudi kot komunikativnost … Znam navezati ta stik s pacienti, ko smo več let skupaj. Všeč vam je ta kontinuiranost oskrbe? Velikokrat ja, čeprav je včasih pri nas preveč obvezujoč, se skoraj poročiš s pacientom, ni več rešitve. Ko ti je enkrat dan … tu se včasih kaže neka posesivnost pacientov, ker preveč pričakujejo, da si preveč na razpolago. In včasih poslušaš 'ni vas bilo', 'ste šli na dopust' … Imate zaradi tega kdaj občutek krivde? Se jim ne pustim. (smeh) Pri nas te ljudje vzamejo za svojega. Ali to pomeni, da vas tudi cenijo? Je pa res, da se ne smeš preveč truditi, da bi te cenili, ker te to povozi. Moraš se držati nekih strokovnih načel in ne dovoliti, da postaneš njihov družinski član. Neka distanca mora biti. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Kaj pa vem. Saj noben nima te izkušnje, noben ni zdravnik … So pa podprli, to jim je bilo čisto v redu. Rekli so celo, da je to bolje za žensko, ker je manj naporno, kot v bolnici. V glavnem to. Res? Ja. Ni dežurstev … Kar ne znaš, pošlješ v bolnico … Na ta način so vsi razmišljali. Tako da so bili kar zadovoljni. (smeh) Ali imate občutek, da je kakšen od mentorjev med študijem vplival na vašo izbiro? Kako? Mislim, da ni vplival na odločitev. Res bi moral biti zelo grozen, da bi mi priskutil, toda, ne. Me ne bi mogel več navdušiti. Ste imeli že pred tem pravilno predstavo o naravi dela? Mislim, da ja. Sicer si nisem mislila, da se ukvarjaš s tolikimi stvarmi, ampak mislim, da tu ni bilo odvisno od mentorja. Ste zadovoljni s poklicno izbiro? S poklicno izbiro ja, z delovnimi pogoji pa ne. Da sem bila vsake toliko na točki, da obupam. 68 V kakšnem smislu? Da zamenjam poklic. Čisto poklic. Šla sem delat tudi dodaten študij iz pedagogike … To sem delala že med specializacijo, ko sem že začela, nekje na prehodu. Ker sem hotela v žepu imeti neko rezervno pot. In zdaj jo imam. Vam je zato lažje? Vsake toliko ja. (smeh) Še kdaj razmišljate o menjavi poklica? So obdobja, ko sem zelo prekurjena in mislim, da tega ne bom zmogla in vidim kakšno luč, da bo šlo kaj na bolje. Tudi preko sindikata, da mogoče pa bo kaj šlo na bolje … Ker sam poklic mi je zelo všeč, uživam v tem. Morda, če bi bile manjše obremenitve? In da ne bi bilo treba delati urgence, ker se tu ne čutim kompetentna in je ne maram … Da se od mene pričakuje znanje urgentnega zdravnika, je grozno in neodgovorno do bolnikov. To urgenco, če bi dali stran in če bi imela normalno glavarino, bi bilo super. Ali imate občutek, da vas vaš poklic izpolnjuje? Kako? V bistvu ja. Me polni, včasih pa je preveč. Ampak če imam normalno ambulanto in normalen čas na pacienta, da mi ni treba noreti in se izogibati temu, da bi kdo prišel … Takrat imam občutek, da dobro delam, da prav delam in me to izpolnjuje. Če pa imam občutek, da ne delam dobro, da me okoliščine povozijo, da ne naredim vsega, kar bi strokovno morala … takrat sem pa obupana. Kako poklic vpliva na vašo samopodobo? Kakor kdaj. Včasih je tudi komunikacija s kolegi, ko dobiš feedback, da si največja budala na svetu … Ste imeli takšne izkušnje? Pa ja, so. Z enimi komuniciramo zelo dobro, z drugimi pa slabo. Kakšnih izkušenj imate več? Kaj pa vem. Rekla bi, da je te komunikacije premalo. Po njihovih dopisih sodeč se jim ne sanja, kakšne možnosti so tu. In kaj lahko narediš. Po drugi strani jih razumem, da so tudi oni vrženi v en sistem, kjer ne morejo slediti pacientu, kot bi želeli. Najbolj me zmoti nesramnost. A priori nesramnost. Ko pokličeš, ko vprašaš, ko bi se rad dogovoril, da ne bi pacienta pošiljal od vrat do vrat in dobiš to blokado. 69 Menite, da je odnos kliničnih specialistov neprimeren? Velikokrat. Ne vedno. Eni so veseli, če pokličeš, ker je tudi njim boljše, da predstaviš pacienta preden ga pošlješ. Kakšne izkušnje imate z mnenjem bolnikov o družinski medicini? Pacienti … Velika večina zelo dobro sodelujemo … Imate občutek, da cenijo vas in vaše delo? Ja. Pač. Oni so tu klienti. Oni pridejo iz stališča, da je za njih logično, da je za njih dobro poskrbljeno. Ne morejo te kovati v zvezde, saj je to nekako njihova pravica. Če oni pridejo k zdravniku je za njih logično, da jih bo zdravnik pregledal in prav usmeril. Zato ne pričakujem, da ti povedo, kako si super. Večina jih je korektnih, večina jih je hvaležnih, večina se jih pride zahvalit. Če vidijo, da se zavzameš, da narediš nekaj več … ti povedo, da so hvaležni. Imaš pa tistih nekaj procentov, s katerimi težko sodeluješ. Kako doživljate javno mnenje o družinski medicini? Raje ne berem forumov, ker me spravljajo v depresijo, me osebno prizadene. Da bi jaz imela izkušnjo … Predstavo imajo, da smo bolj gospodje, kot smo. Da je delo lagodno, da imamo 60 dni dopusta … Visoke plače, regres in zveze. Nekateri ljudje, ki čakajo zunaj, pa ti povedo in razumejo, da je gneča … Mislim, da je neka osveščenost, da je ta primarni nivo preobremenjen. Tu je prišlo do sporočila. Je pa tako, da če je človek v neki stiski, da je bolan, bo pač krivil tebe in spravil na tebe. To je naša funkcija včasih, da smo strelovodi. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Znotraj medicine ja, ni pa nujno, da bi še se enkrat odločila za medicino. Kaj pa, če bi bile razmere bolj urejene kot so? Nisem prepričana. Dejansko te tako pobere, da bi lahko neko svojo ustvarjalnost, radovednost in interese izpolnila tudi na katerem drugem področju. Niste od malega bili odločeni, da boste zdravnica? Nisem tak tip. Nikoli me ni tako vleklo. V 2. letniku me je vleklo, da bi se prepisala na filozofijo, tako da jaz nisem neki vzorčen primer. Kako ste se odločili, da delate na trenutnem delovnem mestu in ne drugje? Blizu mi je zdravstveni dom. Sama sem izbrala, moja mentorica me je sicer mimo moje volje hotela potisniti v manjši, 30 kilometrov oddaljen kraj. Želela sem si delati tu, imam 5 km. 70 Pomembna mi je razdalja, lahko pridem s kolesom. Otroke imam blizu, pa tudi kot zdravstveni dom je urejen. Zakaj niste želeli iti bolj ruralno? Tam veliko dežurajo, ker imajo majhen kolektiv, imajo dosti urgenc in dvakrat bi morala delati popoldne, kar mi ni ustrezalo. Tu sem popoldne enkrat. Če ne bi bilo treba delati toliko urgenco, bi vam ustrezalo bolj urbano, ali bolj ruralno delo? Mogoče celo bolj ruralno. Ne maram urgence. Pa tudi v mestu, kjer delam niso blazno urbani. V Ljubljani pa bi že imela problem delat. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Zdaj mi najbolj leži znotraj zdravstvenega doma, ker nimam energije se ukvarjati še s financami in ostalimi zadevami. Mogoče bom kasneje tako, da bo več zdravnikov skupaj, da se jih poveže. Če bi pa lahko šli skupaj z več zdravniki in bi nekdo drug bil zadolžen za finance? Bi mi bilo bolj všeč. Če bi bili v nekem dobrem timu, bi bilo mogoče celo boljše. Da bi razumeli, zakaj nekaj rabimo. Plačilo pa mi ni neka poglavitna točka, imam neki čuden odnos do financ, mi to tudi mož pove. (smeh) V tem smislu mi je bolj važno – če ne bi imela dela s financami, nadzorom, administracijo, bi bilo dobro. Kaj vas motivira pri delu? Najbolj mi je všeč, če lahko nekaj naredim od A do Ž. Da je vse urejeno, da grem od prvega simptoma, diagnostika, laboratorij, da kaj pogruntam … pa tudi če nekoga napotim s pravim sumom na prava vrata. Da smo človeka obravnavali pravilno in gladko, da je on zadovoljen. Da si nekaj dobrega naredil, je pozitivna energija in tudi, da rečeš, da to znam, da smo lepo izpeljali. Ne samo strokovno, tudi organizacijsko. Da si potem na čistem, to mi je kul. Zanimivo. Pa dobro mi je tudi, da koga malo potolažiš, te starejše in neozdravljivo bolne. Jim dvigneš moralo ... Veliko lahko narediš s tem, kar znaš. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Moti me, če nimam časa, motijo me telefoni med ordiniranjem; moti me, če moraš več stvari delat hkrati, da greš na drugo stran in te pacient mimogrede pocuka za rokav in bi 'samo nekaj'. 71 Treba postavljati meje. Ne bi smelo biti urejeno tako, da sem potem jaz tista, ki poskuša ambulanto postaviti v red. Da ambulanta ne vodi mene. To pa je lahko samo tako, da je ljudi manj. Ker sestro imam dobro, strokovno. Čutim, da me te stvari nesejo. Ali, da moraš iti na hišni obisk, pa ne moreš iti. Ali ko se zalotiš, da preprosto nočeš nekih stvari videti, ker ti je že vsega preveč. Samo zato, da ne bi kompliciral. To me strašno moti. Da si izčrpan in toliko stvari ne moreš delati. To je škoda. Če bi imel dovolj časa, bi lahko problem lahko rešil, imel bi en plan. Ti pa pač rešiš 1-2 stvari od petih, stvari ostajajo in potem imaš pacienta vsak teden tu. Vsakič si nervozen in postajaš nervozen. Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Seveda je zahtevno. Manj kot druge veje medicine? Ne. (smeh) Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? To je vedno primerjalno z drugimi. Pri nas bi rekla, da ne dovolj, glede na količino dela. Če bi bilo manj denarja, bi me motilo. Če bi imela 1.200 bolnikov me ne bi tako sekiralo. Verjetno bi jih opravila v 6,5 ure in šla domov. Imela bi še kaj moči za matematiko za 2. razred. (smeh) Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo ali bolj kot službo? Ojoj, bolj kot službo. Ne maram tega, da bi imela kaj kot poslanstvo, ker ne funkcioniram na ta način. Tisto, kar delam, se trudim in bi se enako trudila povsod. Služba vam ni na prvem mestu v življenju? Ne, mi ni. Prevelik del življenja okupira. In nočem, da bi me ljudje klicali in ustavljali na cestah, ker je to moje poslanstvo. To mi je zoprno. Tudi, če me kdo predstavi kot zdravnico v družbi, tega nočem. Nekateri pa mislijo, da je bogokletno, če zdravniškega poklica ne dojemaš kot poslanstvo. Kakšen urnik bi najraje imeli? 4 ure, 5x na teden bi lahko. Ne bi nič pogrešala. Zdaj niti na WC ne moreš. To je nekaj nemogočega. Včasih sem se po dežurstvu morala uleči. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? 72 Imam ga premalo, čutim v sebi. Družini ga še dam, ker je to logično. Da pa bi sama imela prosti čas, ga pa imam 2 uri na teden. Da bi se kje regenerirala, to bi še rabila … Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Ker … Vedo da smo glede plačila in delovnih pogojev reveži (smeh). Drugič pa, ker dobijo zelo negativno percepcijo v bolnici. Tam smo predstavljeni kot tiste budale, ki pošiljajo neumnosti v bolnico, ker itak nič ne znajo. Večina to noče biti. Vsaj tisti bolj ambiciozni, ker tu ne moreš nič doseči. V bolnici je to tako predstavljeno. Če bi jaz poslušala mnenje specialistov na kroženju, bi verjetno snažilka v KC bila bolj strokovna, kot mi. Pa nimam nič proti njim. Pri nas je bilo tako, češ, 'za eno žensko je pa to dobra varianta'. Če si že gospodinja in imaš otroke, zate bo že dobro. In tudi to je, včasih si v družinski tako prekleto sam. S pacientom, s svojo dilemo in nimaš nikogar poklicat, vprašat, se posvetovati. Imaš polno odgovornost, to odvrne veliko ljudi. Včasih bi si želela, da bi mi med sabo malo bolj sodelovali. Pa saj včasih koga kaj pokličeš … Lepo bi bilo, če bi imeli neke številke specialistov … Ne da bi ga napotil, ampak rabiš samo eno mnenje … Vendar kljub bolj timskemu delu ne bi delali v bolnici? Nikakor ne, ker sem imela zelo slabe izkušnje. Timsko delo ni vedno fajn? Ne, je pa varno. V bolnici se skriješ, tam ni vedno eden, ki sprejema odločitve. Imaš nekoga zraven … Meni so bili ti konflikti, ti udarci med kolegi, grde stvari … Eni to lažje prenašajo, mene pa bi žrlo in prizadelo. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Mi bi morali postati zadovoljni. Tako bi bili naši pacienti zadovoljni, če bi imeli mi več časa za paciente, nič strahu za naročanje na laboratorij, možnost diagnostike. In bi lahko rekli, da smo pa zdaj mi tudi gospodje. Drugi bi tako videli, da smo zadovoljni. To bi lahko privabilo mlade? Mi bomo bolj zadovoljni, če bomo lahko svoje znanje uporabljali. Veliko pomanjkljivih napotnic in brezveznih napotitev je zato, ker vsega ne utegneš. Če bomo mi naredili stvari, kot je treba, bo tudi sodelovanje s kliniko boljše; zrastla bo naša cena, oni nas bodo bolj cenili; in ko bo ta konkurenca to videla, nas bodo cenili in nas ne bodo nadirali … Veseli bodo, če jih bomo napotili k njim. Ker dejansko lahko naredimo zelo veliko in bodo ljudje dejansko začeli pogrešati te napotitve na kontrole k njim. 73 Kako bi ti dosegli? Z razbremenitvijo. Razbremenitev pomeni, da boš lahko ti bolj strokovno delal. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Mislim, da jih je treba spodbuditi materialno. Imate občutek, da delate v urejenem delovnem okolju? Hahaha. Delam v kleti, pogosto imamo tudi ščurke tu. Kaj mislite? Imam pa obljubljeno, da se bomo enkrat preselili v bolj ustrezne prostore. Imate dovolj letnega dopusta? Ja, to imam. Z urnikom ste zadovoljni? Je v redu. S številom dežurstev? Če že mora biti, je v redu. Kaj pa če bi imeli možnost, da ne dežurate? Ne, tu ni denarja, da mi plačajo. Kakšne imate odnose s sodelavci? V redu. Dobro se razumemo? Z nadrejenimi? V redu. Razumem, da oni tudi ne morejo delati čudežev. Bi pa lahko imeli malce več razumevanja za pogoje dela v katerih smo. Z opremo ste zadovoljni? Ja. Le prostori so problem, to se ve. Trenutno jih ni. Kakšne imate možnosti za profesionalni razvoj? To imamo kar v redu. Kako doživljate količino administrativnih bremen? 74 Ojoj. Meni je nerodno. Na živce mi gre, da se mora dvakrat pisat, da se stvari prepisujejo in ni smiselno. Ta program je neroden, recepti pa so super. Zdaj bi naj začeli uvajati tudi elektronske kartoteke, smo pa še na začetku. Zakaj moram jaz to pisat? Naj pogledajo pacienta brez mojega pisanja, jim pošljem karton. Vse moram 2x pisat. In medicinski pripomočki … Nima smisla, da jih jaz pišem. Zakaj to ne prevzame zdravstvena nega? Jaz pišem o stvareh, ki še jih nisem videla v življenju. Ti stoli s podlogo, brez podloge … to mi je noro. Ostalo ni toliko, to je pač ta strokovna papirologija, recepti, napotnice. In če bo to v digitalni obliki, bo to laufalo. Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev? Nič ga ne doživljam, imajo funkcijo policajev. Pa ne smem biti krivična-tu imamo eno referentko, ki zelo ažurno odgovarja na vprašanja in mi pošlje tudi pisne odgovore. To mi je zelo dragoceno. Nadzora še nisem imela, direktne slabe izkušnje od njih nimam, imam bolj, kar drugi povedo. Moti me, da mi nalagajo neke dokumente, ki jih jaz nič ne razumem. Tistih njihovih obvestil ne znam prebrati, jih ne razumem nič. Nič prijazni niso do uporabnika. Oni pošiljajo neke novele, neke popravke, na nekaj, česar ti od prej nimaš in tu ni nekih pravil, navodil, ki bi bila jasna in dostopna. Moram pa pohvaliti našo referentko, da lahko vse sprintam in dam v karton. Če je nadzor, lahko rečem 'vaš uslužbenec mi je tako rekel'. To pri njej cenim. INTERVJU 9: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu Spol: ženski Poklicni status: specialistka družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ambulanti v manjšem mestu Trajanje intervjuja: 36 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Predvsem zato, da raje delam sama, kot pa v hospitalnih timih. Na štiri oči, to meni zelo odgovarja. To je bil glavni razlog. Pa tudi ta širina. Nekako mi nikoli ni sedlo, da bi se vrgla v eno stvar, ampak tako, da vse poznam. Kar sem imela izkušanj pri vajah in ko sem delala raziskovalno, se mi je vedno zdelo, da če delaš v timu v bolnišnici, se moraš znati 'duvati' 75 (prilizovati) in 'ven metat', to pa jaz ne znam. Enostavno se lažje tako pogovarjam, s pacientom direktno. Kdaj ste se odločili za specializacijo iz družinske medicine? Jaz sem imela najprej bolj kirurške ideje … Kaj mi je načeloma tudi ok, ker ni toliko te komunikacije… interna mi na primer sploh ne sede. Drugače pa na vajah… Tudi v bolnišnici, če si imel možnost delati s pacientom sam, vzpostaviti kontakt, je bilo super. Kaj pa komunikacija v družinski, je ni tudi tu veliko? Ja, seveda. Mislila sem na odnose s sodelavci, ki so pogosto naporni in konfliktni. To, to, predvsem to. Ni problem govoriti s pacientom, to mi je super. Torej so tudi vaše osebnostne značilnosti vplivale na odločitev o specializaciji? Ja, ker sploh nisem tekmovalna, ker bi me povozili. V Kliničnem npr. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Moji starši so zelo hoteli vplivati na odločitev. Nekako se nisem pustila. Kako to mislite? Da bi šla v kakšne takšne vode, da se da dobro zaslužiti. Razne okulistike in dermatologije, tam ko se da še kaj zraven … Tako, da jih je moja odločitev razočarala Kako ste to doživeli? To me je precej motilo, pa sem se navadila, da mi ni bil problem. Kako pa se jim sedaj, ko ste specialistka družinske medicine, zdi vaša odločitev? Kaj pa vem, moram reči, da so kar ponosni, da pa bi še kdo kaj komentiral, to pa ne. S tem se več niti najmanj ne obremenjujejo. Kaj pa podpora partnerja? Tukaj je pa stalna podpora. Sicer sem ločena in na novo poročena, a tudi prejšnji mož me je glede tega vedno podpiral. Imate kaj otrok? 3 iz prvega zakona. Ta moj ima enega svojega, pa zdaj je eden na poti (smeh). Moji so pri meni, njegov pa je za vikende pri nama, čez teden pa pri mamici. 76 Kako usklajujete družinsko in poklicno življenje? Tukaj mi zmanjka, pa vse to. Včasih sem preveč zmatrana, za vse, kar bi morala. Zdaj so že v šoli, pa se mi zdi, da ne zmorem vsega. Če bi zdaj zadela neki denar, če bi še delala… ta trenutek ne bi verjetno. Ali dajete službi in poklicu prednost pred drugimi stvarmi v življenju?? Ne, čeprav obnašam se pa tako. Te potegne tako … Ne vem, tako se mi zdi, da moram. V prvi vrsti mi ne bi bilo všeč, da bi se pritoževali nad mano. Radi slišimo, da so zadovoljni z nami, zato se razdajaš sto na uro. Doma pa se načeloma ne pritožujejo, če si vsaj približno prisoten. Se pa ti vse pozna na počutju. Ali imate občutek, da je kakšen od mentorjev med študijem vplival na vašo izbiro? Kako? Večinoma sem imela pozitivne izkušnje. Moja predhodnica v tej ambulanti, kjer sedaj delam, je bila moja mentorica med študijem na fakulteti. Ona je bila koncesionarka v manjšem kraju, jaz sem bila pri njej. Bila je sicer zelo tako … ni mi pustila toliko delat, saj tudi drugi niso, vendar je bila za moje pojme odlična zdravnica, tudi kot zgled je bila super. Na specializaciji sem imela tudi dobrega mentorja, ker mi je pustil veliko za delati. Meni je bilo to super, sem se veliko naučila, ker sem sama delala. Ali imate občutek, da vas vaš poklic izpolnjuje? Pa… ja. V kakšnem smislu? Mislim, da delam tisto, kar me veseli, kjer lahko nadgrajujem svoje znanje. Ampak je pa reskolikor te izpolnjuje, te tudi 'scuza'. Zato, ker je pač preveč. Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Ne. Edino, kar si želim, da bi bila mentor. To bi me zelo veselilo. Zakaj? Ker me to potegne, da razpravljaš o tem, malo bolj noter ostaneš, da ne zastaraš. Ko imam družino, velike in majhne otroke, se zelo težko spravim na izobraževanje. Recimo v soboto. Ker sobota je edini dan, ko bi imela čas za izobraževanje. In mi je blazno težko, ker sem seveda raje z njimi. Zato se mi zdi, da padeš malo ven. Kakšne smernice ti uidejo, pridejo do tebe z letom zamika. Kako bi se dalo to drugače rešiti? Ne vem, morda da bi imeli možnost izobraževanja med delovnim časom. 77 Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Ne vem, v redu. Nimam kakšnih občutkov, da sem zdaj zaradi tega večvredna. (smeh) Pa tudi sicer sem tak tip človeka, ne maram biti izpostavljena. Če se kdaj zgodi, da te kdo kaj preveč pohvali, mi je kar nerodno. Mi ne paše. Pač, pustite me na miru s pacienti, da jim pomagam, in to je to. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Mogoče za pediatrijo, ampak tudi v ambulanti. Absolutno. Bi raje bili pediater? Pa mogoče, jaz zelo rada delam z otročki. Tudi dežurne, ko hodijo. Ogromno je otrok in nikoli niso odveč … (smeh). Sem pa vseeno zadovoljna z izbrano specializacijo. Kako ste se odločili, da delate na trenutnem delovnem mestu in ne drugje? Zato, ker mi je blizu doma. Bi se bili pripravljeni tudi voziti bolj daleč? Mogoče, no. Ker jaz nisem tako z veseljem šofer, sem bolj pod nujno. Tako, da mi je to en minus. Nisem rada v avtom. To mi je pomemben faktor. Sicer se vozim z avtom sem, ampak imam 4 minute. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Zdaj, če ni nobene ovire, potem bi bila to ta možnost svobodnega zdravnika specialista, ki nadomešča druge zdravnike. Zakaj? Zato, ker rada počnem še kakšne druge stvari. Ker če ne bi bila vpeta v ta delovni čas službe, bi lahko še marsikaj počela. Lahko podate kakšen primer? Recimo, z mojo sestro sva imele telovadbo za malčke, za te predšolske otroke in sem morala nehati prav zaradi službe. Delovnik mi ni dopuščal, ampak meni je bilo to zelo super. Potem, malo sem tudi 'krafter', ustvarjam z rokami, trenutno bolj na teh čestitkah in tako. Pa mi uspe kaj prodat, če bi mi to uspelo … Torej, če bi imeli možnost, ne bi delali v takšnem urniku kot sedaj? 78 Sigurno ne. Pač pod svojimi pogoji. Zato se mi zdi, da bi bila možnost nadomeščanj najbolj primerna. Kaj vam je motivira pri delu družinskega zdravnika? Še vedno to, da znam komunicirati z bolnikom, da pridem do skupnih ciljev s pacientom. Tako da vseeno znam malo vrtat. Če se znaš obrnit, jaz sem tak človek, da vrtam. Eni so hudi. Pridejo k zdravniku 'zdravi', od mene pa nato gredo bolni (smeh). Ampak načeloma so potem kar zadovoljni, ker opazijo, da me res zanimajo njihovi problemi. To je tisto kar me motivira. Delo z ljudmi, ki jih nato spremljaš. Poleg seveda te širine in samostojnosti poklica. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Da imam premalo časa … da pridem do konca svojega 'vrtanja'. (smeh) Lahko poveste več? Preveč obiskov je. Bolnika moram včasih dobesedno vreči ven, zato ker že naslednji čaka. Iz tega pride tisti grozni občutek, da nisi naredil dobro. Lahko pa bi bilo to naše delo tudi malo boljše plačano. Ni sicer tako, da bi mi kaj grozno manjkalo … Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? Kaj pa vem, mislim da ne. Ne razmišljam pa o tem, kako so drugi plačani. Vem samo, da bi lahko bila jaz več plačana. Če pa vseeno poskusite razmisliti? Glede denarja … Ne morem reči, da imam zelo slabo plačo v primerjavi z drugimi. Je pa res – moja sestra je učiteljica in vem koliko ima ona več možnosti, da se ukvarja s svojimi otroki doma. Sicer ima res nižjo plačo, kot jaz. Tudi ona sama prizna, da ni primerjave. Ampak jaz učiteljica ne bi mogla biti, pa če mi dajo 3 'jurje' plače, tako da tega sploh ne morem primerjati. Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Absolutno. Mislim, da bi lahko bili enakovredni ostalim kolegom. Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? Mislim, da je v redu. Mislim, da nas kar cenijo. In tudi če kdaj pljuvajo čez nas, je ponavadi problem v teh organizacijskih stvareh, ne to, da slabo delamo. Enostavno v tem, da ne morejo priti do nas, ko bi nas potrebovali. Kako pa menite, da nas bolniki primerjajo z drugimi specialisti? 79 Odvisno od pacienta. Eni bi sem hodili samo po napotnice in te tudi tako jemljejo. Ne pa vsi, daleč od tega. Mislim, da tisti ki pridejo so blazno hvaležni, če jim rešiš težavo, ne pa da jih nekam pošiljaš že v štartu. Mislite, da javno mnenje o zdravnikih družinske medicine ni tako slabo? Ne. Bolj se govori, kakor pa je. Opažam, da so bolj problem ti ljudje, ki imajo ogromno nekih vez. In pridejo, ko nekaj rabijo, kar k nekem znancu ortopedu, pa h kardiologu, k tebi pa hodijo samo po napotnice in je to začaran krog. Potem tudi tebe tako jemljejo. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Ne vem. Poslanstvo za sebe. Da imam svoj poklic in da mi je všeč to, kar delam. Jaz hodim v službo zaradi sebe in to je to. Pomaganje je del poklica, da poskušam pozdraviti ali olajšati. Moraš imeti višji nivo etike, ki pride sam po sebi. Načeloma smo se takšni tudi odločali. Rekli ste, da so vam druge stvar bolj pomembne od službe? Družina. To mi je prvo. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Preveč me utrudi, preveč mi vzame energije. Torej negativno? Ja, zaradi te preobremenjenosti. Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi bili (bolj) zadovoljni na delovnem mestu? Že to bi bilo veliko, da bi delali po pravilniku. Da bi delali 6 ur, ne pa zdaj zahtevajo 8 ur. Pa si 8 ur in še več. Pa še domov nosim kupe kartonov. To je grozno, ni v redu. Če bi bilo po pravilniku, bi bilo kar v redu. Pa za to, kar si itak prizadevamo … 1200 bolnikov, ne pa 2000. Ta številka se mi dopade strokovno, da več kot 1200 pacientov ne bi rabili opredeliti… Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Vseeno že mladi malo bolj gledajo na denar, kakor mi, vsaj jaz. Absolutno boljše plače, pa ustrezni pogoji, kot smo se pogovarjali. Primarno omejitve obremenitev… Pa urgenca. To sem jaz delala dve leti, trikrat na mesec. To je obup. Če pa ne delaš tako veliko, je boljše. Je pa to pomemben program. Kar se tega tiče, sem hvaležna, da smo to dali skozi. Ne bi pa radi še naprej toliko opravljali urgentne službe? 80 Moram priznati, da dokler je to trajalo, kakor je bilo, sem veliko bolj razmišljala o menjavi službe, kakor pa zdaj, ko tega ni več, tako da je razlika. Najbrž ne bi dolgo zdržala, bi bilo preveč. Menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Prvi odgovor bi bil ja. Ste zadovoljni s številom dni letnega dopusta? Zaenkrat imam dovolj. Nekaj ste že povedali o omejitvah, ki vam jih povzroča urnik dela. Kako se vam zdi, da morajo zdravniki družinske medicine delati dvakrat tedensko popoldan? Tu sem se malo znašla, ker meni je bilo dvakrat na teden preveč in nesprejemljivo. Zato sem bila zaradi tega nekaj časa na skrajšanem delovnem času, ker sem imela možnost zaradi otrok. Potem sva pa z direktorjem prišla do ideje, da bi prevzela trombotično ambulanto in mi tako nanese toliko ur, da mi en dan v tednu ni treba delati v ambulanti družinske medicine. In to je točno tisti dan, ki je popoldanski. Začnem pa kmalu delati v skrajšanem delovnem času, ker ne želim več toliko časa preživeti v službi. Se razumete z nadrejenimi? Zdaj ste me pa dobili. Drugače je ok, ampak vsake toliko pa malce zaškripa. Ker smo že itak na tisti meji obremenjenosti in ko kaj hočeš, še te malo privijejo in takrat poči. Se razumete s sodelavci? To pa sem, imam odnose. Ali ste zadovoljni s prostori in opremo s katero delate? Nimam težav. Stopnjo avtonomije? Tudi sem zadovoljna. Možnostmi profesionalnega razvoja? Saj pravim, tu sama sebe omejujem. Načeloma pa v zdravstvenem domu omogočajo profesionalni razvoj. Kako doživljate količino administrativnih bremen? 81 Oh… (smeh). Sploh ne vem kaj naj rečem. So dnevi, ko se mi zazdi, da obračam samo papirje, ter da sploh nisem zdravnica. Ne razumem, zakaj ne bi več administrativnih bremen prenesli na ZZZS. Kako pa ocenjujete odnos ZZZS do izvajalcev? Meni je to kar nekaj. Od teh terapevtskih skupin, do vseh teh njihovih idej, kaj naj bi. Sploh ne spremljam njihovih obvestil. Tisto odprem kar pošljejo, ponavadi sploh ne razumem kaj dobim, preberem če je zanimivo, večinoma pa kar izbrišem, ker je preveč. Marsikje v manjših krajih morajo pogosto opravljati tudi urgentno službo? Kako doživljate delo na urgenci? V bistvu sem se tega zelo bala, verjetno zaradi tega, ker sem bila na specializaciji pri mentorju, kjer mi tega ni bilo treba opravljati. Sem šla samo takrat, ko je bilo nujno. Imela sem srečo v nesreči, da nisem imela neke hude urgence. In potem te je ves čas tega strah, kaj bo, ko bo. Do prve reanimacije. Zdaj mi je malce lažje. Ni mi težko. Ne bi pa tega delala, če ne bi bilo dodatno plačano. Se pozna na denarju. V bistvu je to razlog. Ne bi se nikoli odločila, da bi delala samo urgenco, tako kot ti nekateri družinski zdravniki. Odraščali ste v tem kraju, kjer zdaj delate? Ne, v Ljubljani. Kdaj ste se preselili? Ko sem se poročila. Sicer bi raje delali v Ljubljani? Verjetno. Sigurno bi najprej začela v Ljubljani, mi je pomembna ta bližina. Nato bi se verjetno odločala sproti, verjetno bi se bila pripravljena voziti tudi ven. Koliko imate opredeljenih bolnikov? 1.900, tam nekje. Nekoliko nad povprečjem. INTERVJU 10: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu Spol: ženski 82 Poklicni status: specializantka družinske medicine Trajanje intervjuja: 30 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Če po pravici povem, čisto na podlagi razpisa. Bilo je pač dovolj razpisanih mest v regiji za družinsko medicino. Za ostalo je bil razpis tako-tako. Tu sem vedela, da bom prišla zraven, da ne bo težav dobiti. Ste se s kolegi iz generacije pogovarjali kaj o tem. So se drugi tudi odločali na podoben način? Eni isto in podobno, drugi pa so odločeni, da nekaj točno hočejo imeti in na to čakajo. Jaz sem pač rekla, da ne bom doma brez zveze gledala v zrak. Kaj bi se pa sicer odločili, če ne bi imeli nobenih ovir pri izbiri? Endokrinologija. To je zelo redko razpisana specializacija… Vem, saj zato pa je bilo upanje vnaprej izgubljeno. (smeh). V bistvu na pediatriji. Čisto tako. Bilo je eno mesto, pa se nisem prijavila. Ker je bila premajhna verjetnost, da bi to dobili? Ja. Bila bi še dolga pot do tja. Za splošno pediatrijo pa mi ni. Ste med študijem krožili na endokrinologiji? Ne, tam sem bila kot pacient. Posledica tega je bila ta izbira študija. Se pravi ste se za študij medicine odločili zaradi lastnih izkušenj z zdravstvom? Ja. Tam so me veliko obravnavali, veliko sem se srečevala z zdravniki, začelo me je zanimati. Med vsem tem dogajanjem sem se odločila, da bi rada bila zdravnica endokrinologinja. Bila pa mi je blizu tudi infekcijska. Družinska mi je bila vedno tisto 'to pa jaz ne bom nikoli'. Zdaj smo tu. Kakšno ste imeli izkušnjo med vajami iz družinske medicine? Saj to je bil problem. Vaje sem imela pri zelo neprimernem mentorju, ki je tudi direktor v enem zdravstvenem domu, tako da … Iz tistih vaj ni bilo nič. 83 Kaj je bilo narobe? Pri njemu so bili sami taki pacienti za napotnice. Prišli so kot kolegi, vsi so se poznali, same napotnice. Malo so debatirali privat debate, in to je bilo to. Ta izkušnja ni pomagala pri izbiri za družinsko medicino? Ne, tisto je še bolj zatolklo. (smeh) Ste šli na družinsko medicino po ali pred vajami iz interne medicine? Mislim, da v 5. letniku. Pred interno medicino. Po diplomi ste opravili pripravništvo. Ste po strokovnem izpitu dolgo čakali, da ste se prijavili na specializacijo? No, jaz sem se prijavila na prvi razpis, ko sem se lahko. Še preden sem imela strokovni izpit narejen, je bil že razpis. Ste pa gledali samo regijo, kjer ste doma? Ja, samo domačo regijo sem gledala. Za ljubljansko se niste zanimali? Če bi dobila pediatrijo v Ljubljani, bi šla. Pa ni bilo razpisanih toliko mest in vem, da jih tudi veliko voluntira. Vam je pa vseeno pomemben kraj, kjer bi delali? Kraj dela mi je zelo pomemben. Težko bi se kam preselila zaradi dela. Torej ste se odločili na podlagi možne izbire in ne na podlagi vaših želja? Tako je. Imate občutek, da ste bili primorani iti v družinsko medicino? Ne prav primorana, ampak ne vem. Ni slabo, se navadiš. Malo drugačen pogled … Kako doživljate družinsko medicino sedaj, ko imate več izkušenj z delom? V redu je zdaj, sploh ko spoznaš ljudi. Če si enkrat na teden, komaj kaj 'poštekaš', vedno je vse na novo. Se vidite, da bi to delo lahko opravljali dalj časa? Ja, saj bom. (smeh) Zaenkrat nimam namena menjat. 84 Ste zadovoljni s poklicno izbiro? Zdaj sem zadovoljna. Imate občutek, da vas bo ta poklic izpolnjeval? Ja. V kakšnem smislu? Predvsem to, da vodiš enega pacienta od začetka, da imaš skozi pregled, ne pa samo nekaj narediš, potem pa nobene evidence več. Prej niste videli tega potenciala v družinski medicini? Sem vedela, kako je s pacienti, ni se pa mi zdelo, da mi bo to tako všeč. Mislite, da če bi se že prej srečali s kakšnim od mentorjev, ki bi imel bolj pozitiven pristop, da bi že prej drugače gledali na družinsko medicino? Seveda, to je kar pomembno. Ko ti na faksu spoznaš posamezna področja iz medicine. Imate postavljene kakšne dolgoročne karierne cilje? Ne, bolj iz dneva v dan. Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Po moje da. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Pod tem pogojem še ne. (smeh) Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Problem je, da ne vem, kako izgleda glede koncesionarstva. Ko si ti tam. Ali bi višji dohodek imel vlogo? To bi igralo vlogo. Kaj vas moti pri delu družinskega zdravnika? Najbolj ta birokracija in pa te omejitve ZZZS, da moraš poznati vsa ta pravila. Nimaš izkušenj, kaj lahko predpisuješ in to. 85 Mislite, da ZZZS negativno vpliva na vaše delo? Mislim, ni nobene take izkušnje. Ampak mentorica vedno reče, kaj vse treba paziti. Tega je veliko in je malo zoprno. Se vam delo zdravnika družinske medicine zdi zahtevno? Kar ja. Tudi glede na druge specialnosti? Enako, vsak poklic ima svoje … Ni pa lažje? Ne, to pa ni. Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi specialisti? Ostali te vidijo za manjvrednega, da si navaden zdravnik, ostali pa večvredni, ker pač delajo v bolnici. To velja za javno mnenje ali za mnenje drugih specialistov? Oboji, vsi te tako gledajo. Da pač samo pošiljaš naprej, da nič ne znaš. Pa tudi javnost misli, da samo narediš fakulteto in si tam, da sploh nimaš specializacije. Ste sami imeli kakšno negativno izkušnjo z odnosom? Osebno sicer ne… Kaj pa pozitivno? Niti ne… (smeh) Se vam zdi specializacija iz družinske medicine potrebna? Ja, seveda. Kako doživljate to, da ima marsikdo napačno predstavo o delu zdravnika družinske medicine? Jaz sem se že sprijaznila, ne vpliva name. Tudi zato mi ni bilo do družinske, ker so vsi mislili, da si nekaj manj. Da narediš isti faks in specializacijo, pa ljudje tega še vedno ne razumejo. Takrat mi je šlo na živce, zdaj pa ne več. 86 Ali poklic dojemate bolj kot službo ali bolj kot poslanstvo? Kot službo, to se mi ne zdi nobeno poslanstvo. Delaš pač za ljudi. So vam bolj pomembne druge stvari v življenju? Hmmm … To je pomembno delo, ni pa prav tisto … Veliko lepše je imeti prosti čas in športat. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Prav pozitivno ni, ampak pač sprejmeš. Svoj prosti čas pač prilagodiš. Zdaj, ko nimam družine, gre. Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi bili (bolj) zadovoljni na delovnem mestu? Mentorica je super. Razen birokracije mi nič drugega ne pade na misel. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? To, kako se ceni. Tudi na splošno, moraš pokrivati vsa področja, vse moraš vedeti. Tam pa imaš le eno svojo ozko področje. Mislim, da je družinska medicina težje obvladljiva, in da to tudi vpliva. Vas to ni skrbelo? Malo me je, sicer … S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Mogoče malo manjša obremenitev zdravnikov, da ni preveč pacientov, da si jih lahko razporedijo preko dneva, da ni tako natrpano. In da je plača primerljiva ostalim. Ne zdi se mi prav, da so družinski zdravniki manj plačani od drugih specialistov. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Po moje zelo težko. Verjetno se da kaj narediti? Mogoče bi kdo šel za 10x večjo plačo … Bi vi šli za 10x večjo plačo? Ne vem, ker je vseeno še tisto, da si tam sam in da imaš veliko odgovornost. Da imaš morda še kakšnega zraven. 87 Problem je izoliranost? Ja. Se pravi boljša podpora pri delu, bi to pomagalo pri odločitvi za delo na podeželju? Tako ja. Potem bi se lažje odločila. Ocenjujete, da delate v urejenem delovnem okolju? Ja. Vse imamo urejeno. Ali imate občutek, da imate preveč obremenitev? Zdaj še ne, ko pa bom pričela dežurati, bo pa več dela. Ste zadovoljni z odnosi s sodelavci? Da. Čutite, da imate ustrezno podporo? Da. Se dobro razumete z nadrejenimi? Ja. Ste zadovoljni s prostori in opremljenostjo v zdravstvenem domu? Ja, imamo tudi ultrazvok. Zaenkrat dela z njim pediater ultrazvoke kolkov za otroke. Uporabljal se bo bolj za urgenco, vendar še ni noben zverziran. Kako se vam zdi, da boste morali opravljati urgenco? Mi je fajn. Če pa urgenca več ne bo del družinske medicine? Bi tudi preživela. Ste prilagodljiv človek? Tako je, ja. 88 INTERVJU 11: Sektor delovanja: zaposlen v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu Spol: moški Poklicni status: specialist družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ambulanti v večjem mestu Trajanje intervjuja: 39 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? V bistvu je mene pritegnila primarna preventiva. Torej preventivna dejavnost in raznolikost specializacije. To, da lahko delaš na več različnih področjih. Pa dejansko si tako po mojem mnenju najbolj kompleten zdravnik. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Doma so bili vsi zelo za. Vsaj starša. Oče izhaja iz športa, celo življenje se s tem ukvarja. Tako, da je tudi njemu blizu ta preventivni del. Tašča, ki pa je družinska zdravnica pa je bila proti. Zaradi preobremenitev in težavnih odnosov s pacienti. Jaz sem razmišljal, da se da tudi drugače delat kot ona. Jaz sem že takrat videl rešitve, da se da delat tako, da tudi sebe malo prišparaš. Kdaj ste se odločili za specializacijo iz družinske medicine? Jaz sem v tretjem letniku šel poleti delati v Divačo k enemu doktorju. Volontersko. Pri njemu sem bil poleti in sem rekel to je to. Torej vas je mentor že med študijem navdušil? Ja, ja. Jaz sem zelo razmišljal o medicini dela, prometa in športa. Zaradi športa predvsem. Ker tam mi je tudi všeč ta preventivni del. Tako, da sem kolebal med medicino dela in družinsko medicino. Dobra izkušnja pri mentorju pa mi je pomagala, da se je tehtnica nagnila na stran družinske medicine. Pa v petem letniku sem imel pogovor s specializantom družinske medicine, ki mi je predstavil družinsko medicino v zelo pozitivni luči. Pokazal mi je, da se lahko v družinski medicini dela tudi zunaj utečene poti v splošni ambulanti. Predvsem kar se tiče še ukvarjanja s športno medicino. 89 Mislite, da so na izbiro specializacije vplivale tudi vaše osebnostne značilnost? Rekli ste, da ste bolj usmerjeni v preventivo. Jaz mislim, da ja. Moraš biti malo mazohista. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Doma so bili vsi zelo za. Vsaj starša. Oče izhaja iz športa, celo življenje se s tem ukvarja. Tako, da je tudi njemu blizu ta preventivni del. Tašča, ki pa je družinska zdravnica pa je bila proti. Zaradi preobremenitev in težavnih odnosov s pacienti. Jaz sem razmišljal, da se da tudi drugače delat kot ona. Jaz sem že takrat videl rešitve, da se da delat tako, da tudi sebe malo prišparaš. Sam se ne bi za takšno službo nikoli odločil. Ona dela v mestni ambulanti. Tudi odnos kolegov je bil bolj negativen. V smislu, da je to bolj takšna specializacija. To sicer ni vplivalo na izbiro specializacije, vendar bi vseeno bilo boljše, če ne bi bilo negativnih komentarjev. Mislim pa, da nimajo ravno vpogleda v realno sliko. Kako ste zadovoljni z vašo poklicno izbiro? Sem zadovoljen. Ali imate občutek, da vas vaš poklic izpolnjuje? Kako? Izpolnjuje me v smislu, da je to točno tisto kar sem pričakoval. Kar sem pričakoval, to sem dobil. Ali družinska medicina omogoča izpolnitev vaših poklicnih ambicij? Ja. Sam si želim delati tudi na področju preventivnih pregledov športnikov. Tu imam srečo, ker je direktor zelo razumevajoč in mi omogoča pilotni projekt ambulante, kjer vzpostavljamo odličen športno medicniski center. Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Ja, sigurno, Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Če da, zakaj? Jaz mislim, da bi se isto odločil. Kako ste se odločili, da delate na trenutnem delovnem mestu in ne drugje? V tem zdravstvenem domu je bil posluh za nove stvari ter za dinamično delo. Jaz sem najprej šel k direktorju na razgovor. Dejansko ni birokrat, bom kar tako rekel. Vidi možnosti, posluša strokovne argumente. Dejansko se da vse dogovoriti z njim. To je bilo odločilno za kraj dela. 90 Jaz sem si zamislil kaj bi delal in sem jim to predstavil. Jaz sem rekel, da bi rad delal malo terena, malo ambulante, pa tudi kirurgije in morda še kaj dodatne diagnostike, kot je kakšen ultrazvok. In so imelo posluh za to. Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Zakaj? To je pa druga stvar. Ta zdravstveni dom je od mojega prebivališča (20 minuti od Ljubljane) enako oddaljen kot en drugi, vendar me je prepričal večji strokovni izziv. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Trenutno bi rad videl, da ostane tako kot je. Tu mi organizacija zelo ustreza. Ni vzporednega dežuranja ob rednem ambulantnem delu, ampak je to dvoje ločeno. Res pa je, da plača ni ravno visoka. Res pa je, da ne vem koliko zaslužijo koncesionarji. Če bi koncesionarji zaslužili dvakrat višjo plačo, ali bi to pretehtalo? Jaz mislim, da to ne bi pretehtalo. Jaz sem zadovoljen s trenutnimi razmerami. Kaj vam je všeč pri delu kot družinski zdravnik? Raznolikost. Všeč mi je športna preventiva, urgenca, splošna ambulanta. Vse po malem. Vendar je vse ločeno eno od drugega. Isti dan delam samo eno od omenjenih stvari. Na srečo, za razliko od številnih drugih kolegov, sam nisem nikoli vzporedno opravljal vel zadolžitev hkrati. To se mi zdi totalno nesprejemljivo. Jaz imam včasih problem iz dneva v dan preklapljat, kako bi šele bilo iz ure v uro ali celo minute v minuto. Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Predvsem so administrativne obremenitve tiste, ki vplivajo na delo. Kakorkoli obračamo je problem zavarovalnica. Tam so ukalupljeni in imajo neživljenjske predstave o delu na terenu, tako da so njihove omejitve nerazumne. Najbolj prideš skozi, če pišeš samo napotnice, ne. Druga stvar je javni sektor, ker ni nagrajevanja. Jaz zase lahko rečem, da delam bistveno več kot drugi, vendar sem najslabše plačan, To povzroča frustracije. Problem opa so tudi drugi kolegi – klinični specialisti. Delo prelagajo na nas, svojega ne naredijo. To otežuje zadeve. Tudi sistem jim to omogoča. Mislite, da manj spoštujejo družinske zdravnike? Zdi se mi, da je to zdaj ratalo že odvisno od ljudi. Da ni več kar splošno. Odnos sekundarja se spreminja. Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Je ja. Zelo. Prva linija si, kakorkoli obračaš. Vse kar zafrkneš pride nazaj, še huje pa je, če ne 91 pride. Jaz tko gledam. Mi smo prva linija. Če zrihtaš v redu se lahko dobro konča. V bolnici ga imaš na oddelku, Če ga pošlješ domov pa si rečeš, da bo že družinc zanj poskrbel. Imamo večjo odgovornost kolikor pravijo da jo imamo. Edina zdravnica, ki je bila v zaporu je bila naša. Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? Po moje smo še zmeraj kar cenjeni. Plača je nekoliko višja od ostalih, vendar ni ravno nekaj s čemer bi se hvalil. Ne bi rekel, da smo kaj posebnega plačani. Za svoje delo mislim, da si zaslužim višjo plačo. Vendar marsikdo od kolegov si po mojem ne zasluži niti svoje plače. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Pa ne vem. Nisem niti razmišljal še o tem. Poklic mi je pomemben. Kaj vam je pomembnejše od poklica? Družina, otroci, prosti čas. Imam punčko staro tri in pol, zdaj decembra pa dobimo še enega. Omenili ste prosti čas, vam je pomemben? Ja. Sam nič ne delam nadur. To je bil moj pogoj za službo. Ne bi več delal. Že od začetka sem si rekel, da nadur ne bom delal. To kar delam bom delal 100 procentno, potem pa me pustite pri miru. Ali vaš poklic bodisi pozitivno ali negativno vpliva na preživljanje prostega časa? Ne vpliva. Imam dobro usklajen prosti čas z delom. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Mene je zelo odbil izpit iz družinske medicine, ko sem začel razmišljat o tej specializaciji. To kar sem videl na vajah in predavanjih… To je kot na modulih. Vse je suhoparno, držimo se nekih pravil. Predavanja so nerealna glede na zahteve. Konkreten primer s predavanj. Dobiš klic na dom in mož grozi ženi s sekiro. Kaj narediš? Zadeva je jasna. Počakaš na policijo. Ampak ne. Na katedri pa trdijo tako. Gospa je v nevarnosti. Zato moraš priti takoj, potrkati na vrata, da vidiš kaj se dogaja. Ti torej postavljaš sebe v nevarnost. To strokovno enostavno ne vzdrži. Temu jaz pravim nebuloze. Zakaj to govorijo na katedri? Ne vem. To je čisto neracionalno. Mi naj bi odgovarjali za vse. Za vse recepte, ki jih napišejo specialist. Če on kaj napiše v izvid in tega ne opaziš, si ti kriv. Za kaj potem sploh imamo te specialiste? Odgovor s katedre pa je- ja potem pa zamenjajte specializacijo, če niste pripravljeni prevzeti te odgovornosti. To me je najbolj odbilo. Odnos katedre. Saj jih je več v redu, ampak 92 glavna struja pa nima veze z družinsko medicino. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Jaz bi predvsem zagotovil, da med študijem zagotovijo res kvalitetne mentorje študentom. Jaz vem za veliko kolegov, ki so ravno zato rekli, da ne bodo šli družinsko. Jaz mislim, da je problem, če prideš za 2 meseca v družinsko, sploh v mestih, ko vidiš, da se pišejo samo recepti in napotnice. Jaz če bi imel samo v mestu vaje… Ali pa tisto, ko sem bil v Divači… To je neprimerljivo. V mestu ne bi nikoli delal. Jaz sem delal v Ljubljani 4 leta. Ni šans, da bi to delal. Ampak enim pa spet to paše. Jaz mislim, da so mentorji glavna motivacija. Pa tudi izpit na faksu. Jaz bi ga drugače naštimal. Oziroma cel predmet na faksu bi moral biti bolj realen in bolj zanimiv. Imajo tudi dobre ideje. Nekateri mentorji se res potegnejo zate. Tako sem bil na vajah v Bistrici ob Sotli, kjer sem dejansko živel skupaj s tamkajšnjim koncesionarjem pri njemu doma. To je bila ena vrhunska ruralna ambulanta. Carsko. On ima tam vse. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Jaz mislim, da. Jaz bi šel za dobrimi pogoji dela in seveda neko stimulacijo. Če me hočejo iz Ljubljane spraviti v Kočevje, pričakujem vsaj hišo in avto. Do ene ure bi se lahko tudi vozil, vendar le ob primerni stimulaciji. Tako v smislu opreme, kot plače. Mora biti oboje. V neko razsuto ambulanto ne bi šel. Ali menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Zakaj? Problem je financiranje zdravstvenega doma. Želel bi si več opreme. Recimo kar se kirurgije tiče, bi jaz delal več, če bi bili ustreznejši pogoji. Veliko nam omogočajo, vendar dalo bi se še. To vpliva na kakovost obravnave pacientov. Kakšne stvari po nepotrebnem pošiljamo v Ljubljano, pa bi jih komot lahko sami zrihtali. Ali imate občutek, da ste preobremenjeni na delovnem mestu? Ne, ampak sem se tako zmenil že pred nastopom službe z direktojem. Količino letnega dopusta? Je v redu. Kakšen dan več ne bi škodil. Odnosi in podporo sodelavcev? Z mlajšimi je super. S kakšnimi, ki bi radi po starem delali pa ni čisto ok. V splošnem pa super. Ali ste zadovoljni z odnosi in podporo nadrejenih? Super. 93 INTERVJU 12: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v večjem mestu Spol: ženski Poklicni status: specializantka družinske medicine Trajanje intervjuja: 35 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? Jaz sem v bistvu skozi celoten študij verjela, da bom šla na pediatrijo, do vaj, ko sem nekako videla, da to ne bo šlo. Potem sem pa delala vaje iz družinske medicine v Kopru in se mi je zdelo super. To mogoče ni bil pravi pogled na to, kaj je zdaj, ker je tam vseeno malce drugačna populacija in manj je bilo obremenitev zdravnikov. Zdravnica je imela približno 30 pacientov na dan, za vsakega si je lahko vzela čas, vse je vedela, bila je srednjih let ter zelo izkušena in paciente je že dobro poznala. Bilo mi je všeč, ker je vedela vse o družini, šli smo tudi na paliativne hišne obiske, delala je tehnične obiske, pogovarjala se je. Ne samo usmerjeno, kot kakšen administrator, ampak tudi o družini, kako je doma. Tako romantično se mi je zdelo… Ona je tako - mogoče je bila zainteresirana in nekako mi pokazala pot na družinsko medicino. Imeli smo urgenco, šla sem z njo na dežurstvo… In tam sem se navdušila. Pravi kontakt z družinsko medicino, to je prava medicina kot velikokrat rečemo. Imate občutek, da je mentorica vplivala na vašo odločitev glede izbire specializacije? Vprašanje je, kako bi se odločila, če bi imela slabega mentorja. Sicer, tako kot se s študenti pogovarjaš na vajah, so velikokrat navdušeni in jim je všeč. Ko vidiš, koliko je tega znanja. Ker prej si vedno mislil- in to je bil splošni vtis tudi med mojim študijem - da so v družinski medicini dnevi bedni. Na IPP sem dobila celo komentar: 'A v družinsko boš šla? Te ni škoda?' (smeh) Glede na moje povprečje bi lahko izbirala, kar bi hotela in da je to zelo 'kriminalno'. Ampak meni se je to zdelo zelo… kako bi rekla… da imaš skrb za pacienta. Ne samo, da ga 'poštimaš', ampak ima tudi svoj čar, da te ne obremenjuje. Ne samo, da urediš in greš. Tu pa dobiš tudi povratne informacije, to, da nekoga res dobro poznaš, da ti zaupa, da se lahko s tabo pogovarja, da se ti potoži. Tu na oddelku se ti noben nič ne upa. Torej je mentorica vplivala na vašo izbiro? 94 Da, meni se je to takrat zdelo 'VAU'. To mi je pa res 'kul'. Že prej sem se pogovarjala, kaj bi, in sem vedela, pediatrijo bi težko. Ena mi je rekla, naj poskusim ambulantno pediatrijo, vendar mi to ni tako zanimivo, ker imaš vedno te preventivne in ko je neka 'štala', potem ni dobro. Ali je predolgočasno ali pa je pregrozno. To nekako ni šlo name. Takrat sva se veliko pogovarjala z očetom, pa je vedno rekel, zakaj ne družinska? To je prihodnost, mi je rekel. Oče je zdravnik? Ja, internist v bolnišnici. In mi pravi, da je to prihodnost. Da so to največji frajerji v tujini, samo pri nas še tega niso dojeli. Se tudi vam zdi, da je to res? Ja, je res. Imaš veliko odgovornosti, zelo je dobro, zelo je široko, pristno. Skratka, zelo dobro. In te vaje so me prepričale. Ali mislite, da so vaše osebnostne značilnosti tudi vplivale na odločitev o izbiri specializacije? Mislim, da ja. Da sem bolj ambulanten tip. V bolnišnici ne bi delali? Mi je bilo všeč, ampak mogoče ne bolnica čisto na začetku. Imela sem izkušnjo samo iz Kliničnega centra. Če bi doživela kakšno manjšo bolnišnico, bi mi bilo verjetno v redu, tu se mi je pa zdelo, da so same neke spletke, da so neki drugi pritiski, da ni kolegialnosti take, kot bi morala biti. Tu se mi je predvsem med mlajšimi kolegi zdelo, da si mečejo polena. V zdravstvenem domu tega ni bilo? Tega občutka nisem dobila, nisem pa se poglobila v medosebne odnose. Pri nas v zdravstvenem domu nam je zelo v redu. V bolnici imaš več časa. Tu pa delaš v ambulanti in morda kdo reče kaj čez drugega, to je zagotovo, je življenjsko. Ni pa tistega obrekovanja. Vem za eno, ki ne hodi na malico in se ne vključuje, ker so imeli nekoč neke probleme, pa nisem spraševala, zakaj. Dela pač svoje delo in gre potem domov. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Da, se pogovarjaš in ti dajo misliti. Na koncu se itak odločiš po svoje, ampak če nimaš podpore je težje, ker začneš potem dvomiti vase. 95 Kako ste zadovoljni z vašo poklicno izbiro? Od začetka sem bila zelo navdušena, zdelo se mi je, da zelo napredujem. Sedaj imam še eno leto do konca specializacije. Takrat mi je bilo všeč, da kar takoj delaš. Ker nekateri so zelo nesamostojni, tam pa kar začneš delati. Je pa res, da sem kar en čas sedela zraven mentorice, kar mi je bilo zelo všeč, ker zna in sem od nje veliko črpala. To pozdravljam. Ni treba, da greš takoj sam. To mi je bilo zelo všeč. Videli ste prednosti pri takem načinu dela? Da, odpre ti neko razmišljanje, ki ga prej nisi imel. Potem, ko so se začele stiske, velike obremenitve, velika frekvenca, sama nisem bila tako izkušena, da bi lahko delala tako hitro in sem čutila ta pritisk. Bila sem preveč naivna in preveč popustljiva in so pacienti pritiskali name, zato sem to doživljala zelo težko. Nisem se jim mogla tako postavljati po robu. Res sem se angažirala, tudi ko sem bila noseča. Imela sem tvegano nosečnost, med delanjem v službi pa ni bilo časa niti za malico. In takrat sem enkrat prav jokala, ko sem prišla domov. Tako sem bila izmučena. Prišla sem v ambulanto, ki že dolgo ni imela zdravnika in se pozna, da ni sistema, pa sem šla nadomeščat. Ob pol osmih sem končala, urejala sem še izvide, nič ni bilo ok. Jokala sem, ko sem šla domov in si rekla, da ne morem več. Takrat sem šla zase na kontrolo zaradi tvegane nosečnosti in vprašala še za enega pacienta, ki si je en medicinski pripomoček dvignil narobe. Jaz sem ga klicala, da mu pomagam in on me nahruli … Volja me je minila. Odkar sem pa nazaj s porodniške, pa ne vem, če je to posledica prakse in tega, da sem mama … Čisto drugače je. Prav čutim, da mi je manj težko. Je pa res, da sem v ambulanti samo enkrat na teden, ker sem na kroženju. Čisto realne slike nimam. Oktobra, novembra bom spet videla. Pri nadomeščanju je pa bilo ok, nisem čutila toliko tega, da bi imela vedno kepo. Zdaj rečem: 'Gospa, to ne pride v poštev, ampak bova tako in tako.' In tudi pacienti to nekako sprejmejo. Misite, da bi bilo lažje, če ne bi delali vsak dan v ambulanti družinske medicine? Seveda bi to olajšalo zadeve. Ampak imam kredite in se me loteva strah ob tem, da bi delala manj … Kljub otroku doma, sem se odločila celo dežurati, ker me je bilo strah, da ne bom predolgo stran. Sem pa rada tukaj, to meni ni stres. Dežurate tudi na terenu? Na teren pa ne bi šla delat, to bi pa umrla. Bi se najbrž adaptirala, ampak to mi je čisto v redu. Pa potem, oba sva doktorja in potem se samo križava, krpava urnike, kdaj bo kdo imel malega… To mi predstavlja velik mentalni stres. Če bi lahko zdaj delala pol delovnika, bi ga z veseljem. Torej je razlog, da ne delate v skrajšanem delovnem času le finančni? Ja. Res si ne upam… Sicer bi se za to z veseljem odločila. Ko vidiš, da otrok raste, ti pa samo nekaj na hitro, si živčen in vse ne teče tako, kot bi lahko. Drugače pa je lepo, če imaš čas, si umirjen … 96 Tako da bi z veseljem izbrala to možnost. Kljub temu, da je finančna stiska, razmišljam, da bi vsaj nekaj mesecev delala polovično, da se nama ti specialistični izpiti zamaknejo, ker bo drugače zelo težko .. Opisali ste kar nekaj problemov. Ali imate občutek, da vas izbrani poklic izpolnjuje? Da. Se sklada z vašimi pričakovanji o delu družinskega zdravnika? Večinoma je super. Ko dobiš odziv od pacienta, so veseli, ko jim pomagaš, jim olajšaš, jim nekaj rešiš … Tu se ti dobro počutiš, da si uspešen. Ali družinska medicina omogoča izpolnitev vaših poklicnih ambicij? Ali imate postavljene kakšne cilje, ki bi jih radi dosegli na kariernem področju? Ne vem. Zdaj sem bila na Švedskem, na enem pediatričnem kongresu in sem se navdušila nad pediatrijo, zato bi zelo rada nekaj v tej smeri … Da bi se v Sloveniji še to malo bolj razvilo, ker je zelo slabo in organizirano. Drugače pa trenutno nimam nekih velikih ambicij. Jaz bi rada dobro delala in da lahko naredim pacientom to, kar mislim, da jim moram narediti. Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Seveda. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Drugo mi ni tako blizu. Jaz se včasih spogledujem z vsem, ker imam malega otroka. Pa greš na preventivo in si misliš, da je čisto super, da ni tako slabo. Eni pravijo, da so obremenjeni, vendar najbrž takrat, ko imajo kurativo in gnečo. Ko pa seštevam, je družinska bolj pestra. Otroci so luštni in je sproščujoče. Skratka, družinska mi je v redu. Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Zakaj? Meni je recimo tu v velikem mestu v redu, ker tu živim. Ja, to mi je nekako normalno. Če bi moralo biti drugače, bi se pa prilagodila. Tu mi je super, grem z otrokom v vrtec, pa na nogomet in to … V ruralnem območju pa je teren in vse, mi je mogoče težje. Navajena sem tu … Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? To, da bi prodajala svoje storitve kot svobodni specialist družinske medicine mi nekako ni. Čeprav za določene ljudi bi bilo to fajn, če se da dodatno zaslužiti. Morda bi tako opravljala 97 storitve, ki niso v celoti medicinske, ki niso zdravljenje. Koncesionarskega načina dela pa ne poznam dobro in se ga malo bojim. Pač glede na vse povedano in kako je težko … Kaj pa če bi lahko šli v partnerstvo z drugimi koncesionarji? Ja, to bi bilo lažje. Je boljše ta oblika, kot pa zdravstveni dom, zato ker nimaš toliko balasta in nimaš nekoga, ki ti govori, kako in kaj. Ti se dogovoriš, kot ti paše, je bolj pregledno, tudi finance. Več se da. Eden drugemu lahko zelo pomagaš. Kot na Nizozemskem, kjer je vsak za nekaj malo specializiran, en dela proktologijo, drugi ginekologijo in tako. Paciente samo preusmeriš in je tako ceneje za zdravstvo in to. Kolega samo pokličeš. Kot sem nekoč poklicala kolega za punktirat, da je uredil, kar je bilo precej težko urediti v zdravstvenem domu. Kaj vam je všeč pri delu kot družinski zdravnik? Vse to kar sem povedala. Da delaš pravo medicino, da spremljaš bolnike in imaš odziv na uspešnost zdravljenja. Ne rabiš se toliko ubadati s slabimi odnosi s sodelavci… Kaj vas najbolj moti pri delu družinskega zdravnika? Obremenitve seveda. Enostavno preveč bolnikov pade na enega zdravnika družinske medicine. Veliko je tudi bedne papirologije. Tudi finance, ker je na koncu zelo malo in ti vse pade dol. V končni fazi tudi to, da te dojemajo kot bednega, vendar se mi zdi, da se to spreminja. Da tudi kolegi, ko se pogovarjaš, vidijo, kaj vse to pravzaprav pomeni. Nekateri menijo, da sploh ni potrebna licenca za družinskega zdravnika. Naj pridejo in v ambulanti pokažejo, da je to res. Ali se vam zdi delo družinskega zdravnika zahtevno? Seveda. Kako doživljate položaj zdravnika družinske medicine v družbi v primerjavi z drugimi poklici? To je zelo mešano. Z drugimi poklici ali z drugimi zdravniki? Oboje. Poklic se še kar ceni … Kolegi pa pogosto nimajo prave predstave o tem kaj mi sploh delamo. Ali menite, da ste primerno nagrajeni za količino in naravo dela, ki ga opravljate? Ja, ne vem zakaj bi drugi zdravniki bili bolj plačani od nas, saj ne opravljajo težjega dela, pa tudi obremenitve so neprimerljive. Kaj pa, če upoštevamo druge poklice v Sloveniji? 98 Zelo slabo. Za to kar delam zaslužim 1200 evrov, kar je malce več od povprečne plače v Sloveniji. Kaj vam je pomembno v življenju poleg poklica? Meni kar oboje. Moraš biti zadovoljen, tudi v službi. Ali vaš poklic dojemate kot poslanstvo? Je tako. Pomembno je, da si dober, da ni vse z levo roko. Sem tak človek, da mi je pomembno oboje. Če nimam življenja zraven, mi je grozno. Kar imam zdaj trenutno, je kar kriza. Služba vpliva na kakovost vašega življenja? Vpliva zdaj, ko sva oba slučajno v neki čudni situaciji. Sem zelo družabna, rada žuram, delam ves dan, športam, da ustvarjam. Zato mi zmanjkuje časa, sem kar shirana, ne morem vsega, kar bi želela. Torej služba negativno vpliva na vaše preživljanje prostega časa? Trenutno ja. Vendar če bi imela enega učitelja športne vzgoje, ki bi bil doma do treh in ne bi imel vikendov in nočnih, bi bilo mogoče lažje. Zdaj še nekako gre. Zdaj je kombiniranje vsega. Če bi nam pa vzeli še to, da bi imeli daljše delovne čase, pa ne bi bilo nič plusa… Zelo si obremenjen, plače so nizke pa še delovnik ni družini prijazen. Ker zdaj, če končam ob dveh, sem doma do treh. Koliko vam je služba pomembna v življenju? Prosti čas je pomembnejši, vendar mora biti tudi služba. Brez službe potem nimam tega življenja. Saj veste, kaj mislim. Je verjetno pomembnejše. Kaj bi se po vašem moralo spremeniti, da bi bili (bolj) zadovoljni na delovnem mestu? Manj obremenitev, ugodnejši delavnik, manj papirologije. Predvsem to. Višja plača? Ja, absolutno. Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Ne vem kaj naj bi še dodala… Glede na vse o čem sva se pogovarjala je kar očitno. (smeh)… Pa zdi se mi še … pogled na zdravnike – s strani drugih zdravnikov, s strani fakultete … To vse vpliva, to se oblikuješ. Pri propedevtiki si na primer samo v Kliničnem, nikoli tega nimaš v ambulanti. 99 Bi bilo kaj drugače, če bi imeli propedevtiko v ambulanti družinske medicine? Postalo bi enakovredno, ne delaš razlik. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? To je, da jo narediš enakovredno drugim kliničnim specialistom, da so enako pomembni, da se enako počutiš, tudi na fakulteti… Tudi katedra bi tu imela pomembno vlogo, vendar ne na ta način, da se samo nosijo in se 'ven mečejo', ampak na drug način. In ne s to prisilo, ko si zelo obremenjen s temi nalogami. Saj so koristne na neki način, vendar s tem delom in izpiti… 4 leta se silimo s tem… Jaz bi rada, da se na nek lep način prikaže čar tega poklica in kaj je tu pomembnega. Da bi tudi te mentorje v kliniki šolali tako, da to povezujejo, da eden brez drugega ne moremo, da smo tim vsi. Noben ne more delati sam. Če bi ti to pokazali že na faksu, ne da bi ti vcepili v glavo, recimo, kje je tvoje mesto… Razumem. Še kakšni drugi ukrepi poleg teh, ki ste jih navedli? Seveda, vse to, da zagotoviš normalne pogoje in plačo. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Tam je pa potrebno stimulirati, če že tam delajo, da jim ponudiš neko bivališče in ugodnosti. Ali bi kaj od teh ukrepov lahko tudi vas prepričalo, da bi delali v odročnem kraju? Ja mogoče, če bi bila sama, vsak ima svojo ceno (smeh). Nekaj moraš ponuditi pač. Ali menite, da delate v urejenem delovnem okolju? Zakaj? Da, jaz se imam v redu. S sodelavci se razumemo, šefi ne težijo preveč. Kolegi se med sabo veliko pogovarjamo. Oprema s katero delati je primerna? Oprema je v redu. Le ti hišni obiski so mi butasti. Jaz pač grem, če me kdo kliče in bom šla. Potem naberem neke stvari v ambulanti v neko vrečko. Nimamo nekega primernega kovčka za okrog. Zakaj je tako? Ne vem, je bilo že omenjeno, pa se ni izpeljalo… Ko prideš kot en cepec s tisto vrečko in s kolesom ali svojim avtom, pa prideš neopremljen… Pa sem zadnjič šla, pa bi rabila opremo za 100 merit plazmo, pa lučko itd., ker je bila ena gospa, ki je težko dihala in na koncu ne veš, kaj ji je. Ta del je recimo čisto neurejen. Kolikokrat dežurate na mesec? Enkrat do dvakrat. Ali ne bi po Pravilniku o specializacij morali dežurati vsaj 3 krat? Po zakonu o delovnih razmerjih ne rabim. Če bo pa kdo težil bom šla pa 'kelnarit' … Koliko ur delate na dan? Sedem ur smo tam, od sedmih do dveh. Morali bi biti do treh, vendar se ne 'štemplamo'. Ni mi jasno – zavarovalnica nam plača toliko in toliko ur tega dela, zakaj moram biti tam sedem ur? Lahko si doma preberem … Z urnikom dela pa ste zadovoljni? Ja, saj sem rekla, da če bi kaj podaljševali, ne bi bilo luštno. Ste zadovoljni s stopnjo avtonomije, ki jo imate na delovnem mestu? Ja. Kaj pa možnostmi za profesionalni razvoj? Verjetno imam … Če bi se potrudila, bi jih imela. (smeh) Kako doživljate odnos ZZZS do izvajalcev zdravstvene dejavnosti? Zelo slabo, saj veste. Grozno je, pa vedno bolj bo, kakor kaže. Bomo videli. INTERVJU 13: Sektor delovanja: zaposlena v zdravstvenem domu Vrsta ambulante: delo v ambulanti v manjšem mestu Spol: ženski Poklicni status: specialistka družinske medicine Delovno mesto v času specializacije: delo v ambulanti v manjšem mestu 101 Trajanje intervjuja: 53 minut Zdravniki za samostojno delo potrebujemo licenco, ki jo pridobimo šele po končani specializaciji. Gre za dolgotrajen in zahteven proces, ki praviloma determinira zdravnikovo poklicno pot do upokojitve. Kako to, da ste se izmed številnih specializacij odločili ravno za specializacijo iz družinske medicine? To je bil splet okoliščin … Jaz sem bila še v onem sistemu, ko smo delali sekundarij. In smo delali še licenčni izpit. Že prej sem se prijavila na radiologijo v bolnici, pa je nisem dobila. Ko pa sem naredila licenčni izpit … (smeh). Takrat sem se menila na interni, da bi bila sobni zdravnik, ampak je takratni strokovni direktor napeljal na svoj mlin, da bom specializirala interno, česar pa nisem hotela. In je to dal tudi v pogodbo. Da bom sobni zdravnik do specializacije iz interne. In sem tri dni po licenčnem izpitu razmišljala, kaj bi, pa bom tudi brezposelna, če bo treba. Vedela pa sem, da v zdravstvenem domu v srednje velikem mestu, kjer delam, iščejo splošnega zdravnika in sem šla na razgovor, mislim, da je bil 3. oktober, ponedeljek, pa me je zdravnica kar vzela. In je takratna direktorica kar rekla, da ne bom brezposelna in me je zaposlila od 1. oktobra. Kdaj ste naredili specialistični izpit? 2013. Vmes sem bila dvakrat na porodniški. Med specializacijo. Bila sem zaposlena kot zdravnik z licenco za splošno medicino, dobila sem svojo ambulanto, svojo sestro in začela nabirati paciente. Potem sem pa hitro zanosila, vmes sem dobila specializacijo, takoj po porodniški pa sem začela s kroženjem za specializacijo. Rekli ste, da ste najprej poskusili dobiti specializacijo iz radiologije? Je to bila vaša prva želja? Ni bila prav močna želja, nisem imela želje usmeritev v nekaj. Med fakulteto sem se opredeljevala, kaj ne bi. Kaj ni prišlo v poštev? Ne bi psihiatrije in pediatrije. Ostalo pa je bilo sprejemljivo (smeh). Ali ste imeli izdelani mnenje o družinski medicini že med študijem? Bolj ne kot ja. Kje ste opravljali vaje iz družinske medicine? V Ljubljani, v zdravstvenem domu. Kakšne izkušnje ste imeli tam? V redu, bil je v redu kolektiv. Za družinsko? To, da se veliko dela. (smeh). 102 Takrat niste razmišljali o družinski medicini? Takrat sploh nisem razmišljala o družinski, zdelo se mi je težko, ne vem … Tam moraš vse znati. In razen na vajah nismo nikoli delali na družinski. Mislite, da bi lahko izoblikovali drugačno predstavo o družinski medicini med študijem, če bi takrat bil drugačen pristop do študentov? Mogoče. Zdaj je drugače, ko gredo samo na pripravništvo in takoj na specializacijo. Mi smo pa imeli dve leti v bolnici kot sekundarij in si v bistvu videl samo bolnico. Ker sem bila v periferni bolnici, je bila to interna kirurgija in pediatrija. Takrat sem razmišljala, da bi lahko v sekundariju bilo malo družinske, pa sploh ni bilo mogoče izbrati družinske. Ko ste po spletu okoliščin prišli na sedanjo delovno mesto, ste bili zadovoljni? To sem sprejela in nisem imela nobenih travm zaradi tega. Kolektiv je bil v redu, sestre tudi, v redu so me sprejeli, bilo je fajn. Na začetku nisem dobila polne ambulante in nisem imela tako grozno veliko dela, ampak je bilo v redu. Rada sem hodila v službo. Ali je na vašo izbiro vplivala vaša do takrat izdelana predstava o delu zdravnika družinske medicine? Ne. To je bilo zanimivo. Licenčni izpit je bil v sredo, sekundarij se je končal v soboto, imela sem še dva dni dopusta in sem veliko razmišljala, kaj bi v življenju. Takrat je bilo super, da sem šla v azdravstveni dom. Tista dva dni je bilo res … Vedela sem samo, da tiste interne v bolnišnici nočem. Kako ste sčasoma začeli dojemati družinsko medicino. Ste spremenili dotedanje predstave? Ja, sploh skozi kroženje. Ko krožiš ali oftalmo in ORL … in je tam potem vsak dan eno in isto … Sploh na ORL se spomnim – tile se pa morajo res dolgočasit. Nisem imela nikoli pomislekov, da bi kaj drugega. Kroženje v periferni bolnici na interni, pripravništvo Ljubljani v KC … Upam si trditi, da periferni internisti delajo veliko več, kot kdo v Kliničnem centru. Tam je bil čisto drugi svet. Tudi odnosi o čisto drugi. Prideš en mlad, vsi te vzamejo za svojega. V KC si številka … Pa tudi specialisti morajo imet vsak dan svoj oddelek oddelan, kljub temu, da ima tisti dan ambulanto ali pa je razpisan na urgenci in je isti dan lahko na treh koncih. Saj na sekundariju smo pomagali pri odpustnicah, naredil si vizito, pa vseeno … Na tisti interni gor so tudi 'fajn' delali … V KC si vedel, da internist, ki je razpisan na IKP na tistem oddelku tisti dan ni obstajal. V manjših bolnicah pa ni tako. Velikokrat sem imela med specializacijo pomislek, da če bi vzela tisto tam, še zdaj ne bi imela otrok. Kje vidite prednosti družinske medicine? 103 Ja, veliko lahko narediš za ljudi. Imaš z njimi drugačen stik in je to pozitivno. Saj je naporno zaradi frekvence in da se težko dogovarjaš, da urediš stvari, ampak ljudje so ti hvaležni. Ali so vaša družina, prijatelji, kolegi, okolje ali kakšna posebna izkušnja vplivali na izbiro specializacije iz družinske medicine? Kako? Ne. So me pa podprli. Iz okolice nisem imela nobenih negativnosti … Sem iz popolnoma nemedicinske družine. Je izkušnja s kakšnim od mentorjev vplivala na odločitev? Ne. Ali imate občutek, da vas poklic izpolnjuje? Če gledam samo službo, je v redu. Če bi bile razmere drugačne … Jaz rada grem v službo, v stres pa me spravi to, da vem, da spet ne bodo vse stvari dokončane. Zaradi gneče. To me najbolj frustrira. Obremenitve so velike? Ja, da ne moreš stvari narediti, kot bi morale biti. Ali vas še kaj drugega moti pri delu? Ja, urgenca. V kakšnem smislu? Sama urgenca – nisem za take stresne stvari. Še najbolj pa to, da moramo delati vzporedno z ambulanto. Je preveč stresno? Ja. Nimam pa še sicer neke slabe izkušnje, da bi se mi na urgenci naredilo kaj, da bi imela slab občutek. Nekaterim pa je všeč? Eni pač rabijo adrenalin … Saj tudi, če gledaš ljudi, ki uživajo v urgenci, imajo tudi drugačen način življenja … Ali poklic pozitivno vpliva na vašo samopodobo? Ne vem, verjetno ja. Sem zadovoljna. Mi je v redu. Že v gimnaziji po maturi nisem vedela, kaj bi študirala. Vedela sem, da me zanima naravoslovje. Če bi šla na biologijo ali kemijo ne bi 104 vedela, kaj početi s tem v življenju. Pa z matematiko. Pa sem se odločila za družinsko in še zdaj ne vem, če bi se odločila za kaj drugega. Ali poklic doživljate kot poslanstvo? Bolj kot službo. Imate raje prosti čas? Seveda. To je vir dohodka, kar rabiš, da preživiš. Raje sem doma. Če bi razmišljala drugače, ne bi imela otrok. Ker otroke imam jaz, ne pa moji starši, tašča in tast. Ali imate kakšne karierna pričakovanja in cilje? Ne. Rada bi delala v normalnih razmerah to, kar delam. Nič drugega. Nimate akademskih ambicij? Ne. To bi pomenilo, da bi med prostim časom tudi delala za službo. Ali bi delali manj časa na teden, če bi imeli to možnost? Odlično, bi. Jaz tudi ne bi delala in bi imela 5 otrok, če bi se v naši državi dalo preživeti. Ne vem, če to prav paše zraven … (smeh) Razmišljala sem tudi o tem, da bi delala skrajšan delovni čas, pa potem nisem. Morda bi bilo smiselno to izkoristiti, pa potem tega nisem izpeljala. Direktorica me je malo pisano gledala … (smeh) Imaš malo slabe vesti do sodelavcev, ker potem ne smeš dežurati. Ali bi se, če bi še enkrat lahko izbirali, spet odločili za družinsko medicino? Če da, zakaj? Da. Zaradi vsega kar sem povedala. Koliko vam je pomemben kraj opravljanja poklica? Zakaj? Ja, da nisi v domačem kraju. Vozila bi se tam recimo do pol ure, več pa ne. Ali bi se raje odločili za zasebništvo, delo svobodnega specialista družinske medicine, delo v zdravstvenem domu ali celo delo v tujini, če pri tem ne bi imeli nobenih ovir? Včasih sem razmišljala, da ne privat, da to ni zame. S papirji in to se ne bom ukvarjala. Zdaj razmišljam o tem, da bi morda bilo dobro privat, vendar je verjetno od zadaj veliko finančne in druge papirologije, na katero se nič ne spoznam. Ne vem. Trenutno. Zdaj večkrat pomislim na koncesionarstvo, kot v preteklosti. Če pa bi imeli možnost delati v skupinski praksi z več zasebniki? 105 Morda, čeprav verjetno to potegne zraven več stvari. Ker je na kupu več ljudi z različnimi interesi. Kaj vas najbolj moti pri delu v zdravstvenem domu? Šefi imajo čudne ideje … Vem, da se morajo držati pravil in zakonov, vendar imam velikokrat občutek, da ne delajo za nas in gledajo samo na denar. Poleg tega pa si predstavljam, da če imamo še centralno vodeno regijo, ki je šef vsem zdravstvenim domovom, da bo več stvari potekalo centralizirano, ne pa da mora vsak ZD sam skrbeti za svoje stvari. In naročila in nabave … Da se mora vsaka ambulanta ukvarjati s tem. Ni mi jasno, zakaj imamo ljudi, ki so zaposleni, da se morajo ukvarjati z javnimi naročili. Pri nas javna naročila potekajo tako, damo za našo ambulanto recimo razpis, kdo bo delal omare. Pa se v celotni regiji prenavlja gotovo več ambulant – in zakaj ne bi bil razpis za enega izvajalca, ki bi naredil to stvar povsod. In zdaj pri vseh nesrečah, ki smo jih imeli, ves material nabavlja vsak ZD posebej. Zakaj, saj vsi rabimo isto? Zakaj imamo vodstvo? Veliko stvari je pri tem vodstvu, zakaj kdo sedi tam … Iz denarja, ki pride za moje paciente. Zdaj imamo projekt, da moramo delati neke standarde in protokole. In spet to dela vsak ZD posebej. Kako se vzame kri, kako ne vem kaj … Zakaj to ne bi naredila strokovni vodja in glavna sestra , ti pa samo tiste postopke, ki so specifični za vsak zdravstveni dom. Pa ti standardi in protokoli pomenijo več zdravja za bolnike? Nekako je logično. Pri nas se je zgodilo, da je imela ena zdravnica dva pacienta z istim imenom in potem se je en star izvid znašel v napačnem kartonu. In to je potem zdravnica vnesla napačnemu gospodu in to je hud problem. Na standardu imamo napisano, na kakšen način se izvid sprejme, pregleda in vloži. Za specifične stvari se strinjam, če je kak nov na delovnem mestu, mu daš za prebrat, za pregledat, za določene stvari pa itak ve, kakšne so. In jaz moram napisati nek standard, ki je čisto strokovna stvar. Kaj vas motivira pri delu? Ti zadovoljni ljudje. Pestrost. Ne znam točno povedati, fajn je. Kaj vas moti v družinski medicini? Predvsem obremenitve in ogromno nepotrebne administracije. Mislite, da je preveč administrativnih nalog. Vas moti odnos ZZZS do izvajalcev? Tudi ja, me moti. Ne vem zakaj moram jaz šteti plenice, čeprav nimam nič zveze z nego. Pa zakaj moram jaz pisati dolgotrajne bolniške, ko mi ljudje nosijo izvide, ki jih samo lahko prepošljem … In pacienti pritiskajo nate. In potem pacient nekaj od tebe pričakuje, ko nimaš več nobenega vpliva na neke take dolgotrajne stvari. Pa motijo me čakalne dobe. Ko pri pacientu več kaj rabi, kaj bi moral narediti, na bolniški ga imaš, ker čaka. 106 Se vam zdi delo zdravnika družinske medicine zahtevno? Je, ja. Ker moraš veliko stvari … Manj, enako ali bolj zahtevno od drugih vej medicine? Ni manj zahtevno. Mislite, da bolniki menijo podobno? Pridejo pacienti, ki jih vprašam, zakaj jim tam niso napisali recepta ali karkoli … Pa pravi pacient: 'Ja, tam pa imajo toliko dela!' Takrat dobim pike. (smeh) A jaz imam pa prazno čakalnico? Saj ne mislijo nič slabega, saj potem se potegnejo nazaj … To vidiš pri ljudeh, kako cenijo. Pa, češ, da je specialist napisal tako in tako … Te reakcije. Kakšen se vam zdi odnos kliničnih specialistov do družinskih zdravnikov. Kakor kdo. Največ poznam lokalne. Ker sem z nekaterimi v dobrih odnosih, jih lahko pokličem in razumejo moje dileme. Jaz pa njihove. In name vsi ne gledajo kot manjvredne. Čeprav komentarji, ki jih izveš od pacientov ali reševalcev, ki imajo več stikov z bolnico, so vse sorte. Nekateri specialisti so poskusili delati urgenco na terenu, pa so šli samo dvakrat tja, potem so pa nehali. Teren so povohali in se hitro umaknili. Mislite, da imajo pozitivno mnenje o družinskih zdravnikih zaradi lastne izkušnje? To je pa druga stvar, da bi vsi specialisti v času kroženja morali biti vsaj en mesec v ambulanti družinske medicine. Da bi videli, kako to zgleda. In zdaj nimajo pojma, ker grejo na specializacijo direktno s pripravništva. Vsaj en mesec bi vsi morali krožiti v ambulanti družinske medicine. Vem, da bi to bilo vsem specializantom odveč, bi pa vsaj povohali, kako izgleda v ambulanti, ko nimaš laboratorija, pa ne moreš kalija pogledati vsaki dve uri, ker nimaš CRP-ja, nimaš rentgena … Mislite, da ste primerno nagrajeni za vaše delo v primerjavi z drugimi poklici? Če gledam splošne razmere v Sloveniji, smo lahko zadovoljni, drugače pa mislim, da ne. Za učitelje recimo vem … Mislim, da imajo oni maksimum 44. razred. Tako, da imajo manj, kakor mi. Moj oče je 3 leta pred penzionom, je učitelj po izobrazbi. Dobi pa več kot jaz, zaradi delovne dobe. Je pa daleč od tega, kar si ljudje mislijo o nas. Da si zdravnik in da si bogat. Mislite, da si to ljudje mislijo o nas? Ja, to me moti. Zato mi ni težko povedat, koliko je moja plača. Ne da se pa obogateti s tem. Ni to, da bi bil zadovoljen s tem. Kako doživljate, da je plača zdravnika družinske medicine nižja od drugih zdravnikov? 107 Ja, to se mi pa ne zdi ... Recimo, specializant kirurgije, ki še nič sam ne operira, ampak ima dodatke, ker je v operacijski … Ima pa višji plačni razred, kakor jaz, pa se mi zdi totalno brez zveze. Manj odgovornosti, dela večinoma v ambulanti, za malo se mi zdi. In da imajo specializanti psihiatrije 44 dni dopusta, prej je bilo tako … Halo? Tudi radiologi niso več tako obsevani, kot so bili … (smeh) Zakaj menite, da je zanimanje za družinsko medicino med mladimi zdravniki manjše kot za druge specializacije? Ker že na fakulteti premalo vidijo in sklepam, da je vzdušje, da je družinska kar nekaj, in da je to za tiste, ki se jim ne ljubi in so neumni, ne znajo delati drugega. In splošno je znano, da je plača najnižja. In so vsi ambiciozni, kako bodo vsi kirurgi. Ker je še vedno manjvreden poklic, verjetno. S kakšnimi ukrepi bi po vašem mnenju najlažje privabili mlade zdravnike, da si izberejo specializacijo iz družinske medicine in nato v njej tudi ostanejo? Zmanjšala bi obremenitve. Bolj to, kakor plače. Pa da bi mogoče na fakulteti … kot študent več videl družinske. Na ta način, da bi bilo več prakse in manj teorije. Se spomnim enega starejšega travmatologa, ki je razlagal, da so baje že v 1. letniku opravljali delo sestre na oddelku. Začeli so z nego. To sem mi zdi v redu, spoznaš delo, hitreje padeš noter. Da bi bilo več takšne prakse, da bi več delali s sestrami na oddelku. Potem bi verjetno tudi družinsko drugače dojemali. Denar ni tako pomemben? Ne, daleč od tega. Kako bi po vašem privabili zdravnike, da delajo v bolj odročnih predelih? Pojma nimam. To si prej nisem predstavljala. Zdaj si tudi jaz več ne predstavljam, kako je brez laboratorija. Kaj bi jih privabilo? To je tip ljudi, ki uživajo, da so malo bolj odročno … Potrebovali bi laboratorij. Pa tudi, da ni sam tam za 3.000 ljudi. Da imaš nekoga zraven. Zdaj enega mladega poslati v zdravstveno postajo, kjer je skozi sam, je težko. Z več denarja ne bi šlo? Pri nekaterih ljudeh bi, vendar ne vem, če je to pravi motiv, da dobiš prave ljudi. Problem je, da ko zaključiš študij, si star 26 let. Veliko je lociranih, imajo družine. Kaj pa, če ne bi delali vseh 5 dni na teden? To pa ja. Če bi bil krajši delovnik. Ampak, bi nekdo drug moral oddelati preostale dneve. To ja, ker če si sam 3 dni in so ljudje brez zdravnika 2 dni … Je spet stresno. S tem bi verjetno koga prepričali. Saj že zdaj nekatere punce delajo za skrajšan delovni čas, zaradi otrok. Menite, da delate v urejenem delovnem okolju, z vstrezno opremo? 108 Ja, je kar urejeno. Se dobro razumete s sodelavci? V redu. Z vodstvom? V redu. Kako ste zadovoljni s številom dežurstev? Ker ni poletje, se je umirilo, je v redu. Se vam zdi, da imate dovolj prostega časa zase? Ne. Družina in otroci veliko potegnejo. Ste zadovoljni s številom dni dopusta? Je kar v redu, ja. 109 1
