M1-lähetteen kirjoittaminen vaatii tarkkoja perusteluja

Työssä | raportti
Elina Hietala
LL, psykiatriaan erikoistuva lääkäri
Etelä-Pohjanmaan
sairaanhoitopiiri, psykiatrian
toiminta-alue
elina.hietala@fimnet.fi
M1-lähetteen kirjoittaminen
vaatii tarkkoja perusteluja
Lars Lindholm
LL, psykiatrian ja yleislääketieteen
erikoislääkäri
Etelä-Pohjanmaan
sairaanhoitopiiri, psykiatrian
toiminta-alue
Tahdosta riippumattomaan hoitoon lähettämiselle on tiukat kriteerit, koska siinä puututaan yksilön
­itsemääräämisoikeuteen. Lähettämisen edellytyksenä on psykoosiepäily tai alaikäisellä myös muun vakavan
­mielenterveydenhäiriön epäily.
Jarkko Heino
LL, akuuttipsykiatrian ylilääkäri
Etelä-Pohjanmaan
sairaanhoitopiiri, psykiatrian
toiminta-alue
Kaija Salonen
LL, kuntouttavan psykiatrian
ylilääkäri
Etelä-Pohjanmaan
sairaanhoitopiiri, psykiatrian
toiminta-alue
Olli Kampman
LT, apulaisprofessori
Tampereen yliopisto, lääketieteen
yksikkö
Etelä-Pohjanmaan
sairaanhoitopiiri, psykiatrian
toiminta-alue
M1-tarkkailulähetettä käytetään, kun potilas
­lähetetään psykiatriseen arvioon tahdosta riippumatta. Se ei ole määräys pakkotoimiin tai
tahdosta riippumattomaan hoitoon. Aikuisella
pelkkä itsetuhoisuus ei riitä M1-lähetteen tekemiseen. Taustalla tulee olla psykoositasoisen
sairauden epäily. Diagnosoitu muistisairaus ja
siihen liittyvä vaikea käytösoire tai väkivaltaisuus eivät ole M1-lähetteen peruste.
M1-lähetteen kirjoittaminen
Milloin M1-lähete tehdään
M1-lähetettä tarvitaan, kun potilaalla epäillään
psykoositasoista sairautta, joka vaatii hoitoa,
eikä potilas suostu vapaaehtoisesti psykiat­
riseen arvioon tai hänen mielipiteensä arvion
­t ekemisestä vaihtelee kovasti. Psykoositasoisen häiriön epäily riittää, diagnoosin ei tarvitse
olla varma (taulukko 1). Alaikäisen lähettä­
misen perusteena voi olla myös muun vakavan
mielenterveyden häiriön epäily (liitetaulukko
1). Liitetaulukko on lehden internet-sivuilla
­artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 24/2015).
Kuka voi tehdä lähetteen?
Liiteaineisto
pdf-versiossa
www.laakarilehti.fi
Sisällysluettelot
SLL 24/2015
17 6 6
Perusterveydenhuollossa toimivilla laillistetuilla lääkäreillä (myös perusterveydenhuollon päivystyspalveluja hoitavilla sairaanhoitopiirin lääkäreillä) on mielenterveyslain mukainen toimintavelvollisuus. Sen mukaan
­l ääkärin on laadittava potilaasta tarkkailu­
lähete ja l­ ähetettävä potilas tutkittavaksi sairaalaan, jos hän suorittamansa tutkimuksen
­perusteella ­toteaa tahdosta riippumattomaan
hoitoon määräämisen edellytyksien olevan
toden­näköisesti olemassa. Myös lääketieteen
opiskelija voi laatia M1-lähetteen ollessaan
suorassa virkasuhteessa em. julkiseen työnantajaan.
Kaikilla laillistetuilla lääkäreillä julkisessa ja
yksityisessä terveydenhuollossa on oikeus laatia
tarkkailulähete.
Päihtynyt potilas ja M1-lähete
Jos potilas on päihtynyt, on M1-lähetteen teko
perusteltua yleensä vasta potilaan humala­
tilan väis­t yttyä. Päihtyneessä tilassa potilas
voi olla itse­t uhoinen ja sekava. Jos potilas
käyttäytyy ­i mpulsiivisesti vaarallisella tavalla
joko it­s eään tai muita kohtaan, mutta ei ole
syytä epäillä psykoosia, kuuluu hän välittömästi poliisin valvontaan. Mikäli epäillään,
että potilaan psykoottisen mie­l enterveyden
häiriön oireet ovat s­ elvästi vaikeutuneet, voi
päihtyneen potilaan lähettää M1-lähetteellä
arvioon. Puhallutus ja huumeseula ovat hyödyllisiä potilaan tilan a­ rviossa.
Poliisin virka-apu
Terveyskeskuksessa tai sairaanhoitopiirissä
työskentelevä virkasuhteinen lääkäri (tai virkasuhteinen lääketieteen opiskelija) voi pyytää
­poliisin virka-apua, jonka turvin potilas voidaan
toimittaa perusterveydenhuoltoon tutkittavaksi.
Poliisin virka-apua voidaan tarvita myös turvaamaan kuljetus sairaalaan potilaan väkivaltaisuuden tms. vuoksi tai jos potilas poistuu vastaanotolta kesken tutkimuksen.
Lähetteen tekninen ohje
M1-lähete tulostetaan yhdelle paperille 2-puolisena. Poikkeustilanteissa kahdella erillisellä
­p aperilla oleva lähete voidaan hyväksyä. Tällöin molemmissa papereissa tulee olla potilaan henkilötiedot ja lähettävän lääkärin allekirjoitus. ­Lähetteessä saa olla vain yhden lääkärin allekirjoitus. Lähetteen allekirjoittaa se
lääkäri, joka on tutkinut potilaan. M1-lähete
on voimassa 3 vrk tutkimuspäivästä.
Suomen Lääkärilehti 24/2015 vsk 70
Taulukko 1.
M1-lähetteen täyttöohje.
1. Henkilötiedot
- arvioitavan henkilön nimi ja henkilötunnus
- poikkeustilanteessa (psykiatrinen hätätila) ilman henkilötietoja, jos potilas tai saattajat
eivät pysty antamaan tietoja
- osoite- ja kotikuntatiedot ovat tärkeitä, sillä ne vaikuttavat potilaan lopulliseen
­hoitopaikkaan
- lähimmän omaisen nimi ja yhteystiedot
2. Esitiedot
- mahdolliset aiemmat psykiatriset oireet, diagnoosit, hoitopaikat, hoitoajankohdat
- edeltävien tapahtumien kuvaus
- nykyisen oireilun alku, laatu ja haittaavuus sekä mahdolliset hoitoyritykset
3. Kliinisessä tutkimuksessa tehdyt havainnot
- tutkimuspäivä (lähete on voimassa 3 vrk)
- psyykkisen tilan kuvaus, jossa kuvataan konkreettisia asioita, ei tulkintaa
potilaan tilasta
- miten potilas käyttäytyy, miten tulee kontaktiin, miten kommentoi hänestä saatuja
esitietoja
- mikä potilaan tilassa saa lähettävän lääkärin epäilemään psykoosia
- lääkehoito ja arvio lääkityksen toteutumisesta
- somaattiset selittävät syyt potilaan voinnin huonontumiselle tulee sulkea ensin pois
- mahdolliset peruslaboratoriokokeet ja tarvittavat kuvantamistutkimukset
4. Perustelut tarkkailuun lähettämiseen (jokaiseen otsikoituun kohtaan perustelu)
Mielisairaus
- esim. psykoosiepäily tai alaikäisellä vakavan mielenterveyden häiriön epäily, psykoosi,
skitsofrenia, psykoottinen masennus, päihdepsykoosi, poikkeustapauksissa orgaaninen
psykoosi.
Hoidon tarve (perustelu vähintään yhteen kohtaan)
- sairauden oleellinen paheneminen ilman hoitoa (esim. kieltäytyy lääkkeistä tai muusta
hoidosta, oireet lisääntyvät)
- oman terveyden tai turvallisuuden vaarantuminen (esim. itsetuhoisuus, ei syö, ei juo,
ei nuku, ei hoida somaattisia sairauksia, hallitsematon päihteiden käyttö)
- muiden terveyden ja turvallisuuden vaarantuminen (esim. aggressiivisuus,
lasten laiminlyönti, vaarallinen autolla ajo psykoottisena tai maniassa), sairauden
oleellinen paheneminen ilman hoitoa
Muiden mielenterveyspalveluiden soveltumattomuus tai riittämättömyys
- soveltumattomuus: potilas on niin sairas, ettei pysty käyttämään olemassa olevia
avohoidon palveluja
- riittämättömyys: riittäviä avohoidon palveluja ei ole olemassa
(alaikäisen kohdalla ei voi valita tätä kohtaa)
5. Johtopäätökset (jokaisesta kolmesta kohdasta vähintään yksi rastittava ja valituille
kohdille löydyttävä perustelu kappaleesta 4)
- aikuisen lähetteeseen tulee merkitä rasti kohtaan mielisairas (8 § 1 mom),
alle 18-vuotiaan lähetteeseen kohtaan mielisairaus (8 § 1 mom) tai vakava
­mielenterveyden häiriö (8 § 2 mom)
- hoitoon toimittamatta jättäminen -kohdasta rastittava vähintään yksi kuudesta
kohdasta
- muut mielenterveyspalvelut – jompaankumpaan tai molempiin rasti.
Potilas, josta on tehty M1-lähete, toimitetaan ambulanssilla psykiatrian päivystykseen
­arviota varten. Tehdystä M1-lähetteestä toivotaan ­ennakkoilmoitusta puhelimitse psykiatrian päivystykseen.
Psykiatrian päivystyksen tehtävät
Jos M1-lähete on puutteellinen
Jos M1-lähetteessä havaitaan puutteita psykiatrian päivystyksessä, puutteista soitetaan heti
­lähettävälle lääkärille ja pyydetään lähetteen
­t äydennystä. Puhelimessa saadut korjaukset
kirjataan sairauskertomukseen psykiatrian päivystyksessä. Lähettävä lääkäri toimittaa korjatun
(ja allekirjoitetun!) M1-lähetteen version myöhemmin. Useimmiten potilas voidaan ottaa
hoitoon, vaikka M1-lähete on puutteellinen, jos
hoidon tarve on ilmeinen. Joskus potilas joudutaan palauttamaan uuteen M1-arvioon, jos
­lähete on hyvin puutteellinen tai jos potilas on
tullut vapaaehtoisella B1-lähetteellä eikä suostu
hoitoon, vaikka hoidon tarve on ilmeinen.
­Ilman M1-lähetettä potilasta ei voida ottaa sairaalahoitoon vastentahtoisesti psykiatrian päivystyksestä.
Potilaan asettaminen tarkkailuun
Psykiatrian päivystyksessä arvioidaan, täytty­
vätkö tarkkailuun asettamisen kriteerit. Niiden
täyttyessä potilas otetaan mielenterveyslain
­mukaiseen tarkkailuun psykiatrian osastolle.
Seuraavien neljän päivän kuluessa arvioidaan,
onko perusteita jatkaa hoitoa osastolla tahdonvastaisesti, vai voidaanko hoitoa jatkaa vapaa­
ehtoi­sesti osastolla tai avohoidossa (M2- ja M3lausunnot).
Jos tarkkailuun asettamisen kriteerit eivät
täyty, voidaan hoito aloittaa osastolla vapaa­
ehtoisena tai ohjata potilas avohoitoon. Jos hoito osastolla ei ala, pyritään tieto asiasta välittämään lähettävälle lääkärille. ●
6. Päiväys ja allekirjoitus
- päivämäärän tarkistus, tutkimuksen suorittajan allekirjoitus.
Suomen Lääkärilehti 24/2015 vsk 70
1767
LiiteTaulukko 1.
Alaikäisen vakava mielenterveyden häiriö 1.
Akuutti vakava mielenterveyden häiriö
Pitkittynyt vakava mielenterveyden häiriö
Psykoosi
- etiologiasta riippumatta
- psykoottiset läpilyönnit
Ei-psykoottiset häiriöt, jotka johtavat merkittävään
­toimintakyvyn alenemiseen ja kehityksen estymiseen
- taantuminen iänmukaisesta toimintatasosta suhteessa
vanhempiin; esim. nuoruusikäisen ikätasoa merkittävästi
vastaamaton riippuvuus ja kyvyttömyys olla erossa
vanhemmista
- taantuminen iänmukaisesta toimintatasosta suhteessa
tovereihin; esim. eristäytyy kokonaan toverisuhteista
- taantuminen iänmukaisesta toimintatasosta suhteessa
koulunkäyntiin; ei kykene lainkaan käymään koulua,
eristäytyy kotiin, saattaa edellyttää vanhempien jatkuvaa
läsnäoloa kyetäkseen olemaan edes kotona
- kyseeseen tulevia häiriöluokkia voivat olla esim. vakavat
mielialahäiriöt, syömishäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt
Itsetuhoisuus
- vakava itsemurhayritys tai yritykset
- pakottavat itsemurhaimpulssit, yritystä ei vielä ole
­tapahtunut, mutta on perusteltu syy olettaa, että
alaikäinen saattaa toimia impulssiensa mukaan
Esim. Toistuva itsensä vaaraan saattaminen tilanteissa,
joissa ikätason mukaisesti alaikäisen voisi edellyttää
­suojelevan itseään. Voi liittyä useisiin häiriöluokkiin.
Vakava impulssikontrollin häiriö
- kontrolloimaton väkivaltaisuus tai väkivallan
vakava uhka
- liittyy yleensä käytöshäiriöihin, mutta muitakin
­häiriöluokkia voi tulla kysymykseen
Anorexia nervosa
- somaattiset komplikaatiot uhkaavat henkeä
Merkittävä akuutti haitta, joka voi aiheuttaa
h­engenvaaratilanteita
- toistuvia myrkytyksiä
- seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuminen
- väkivaltaista impulssikontrollin pettämistä aiheuttava
päihdehäiriö, johon liittyy muu mielenterveyden häiriö
Päihderiippuvuuden kriteerit täyttävä vakava päihdehäiriö
Käytöshäiriö, joka aiheuttaa pitkäaikaista ja merkittävää
haittaa
- toimintakyvyn huomattava aleneminen; koulunkäynnin
estyminen tai
- kehityksen vääristyminen, esim. toverisuhteiden
­muuttuminen tuhoaviksi tai ikätasoa vastaamattomiksi
Anorexia nervosa, joka ei välittömästi uhkaa henkeä,
mutta jossa
- potilaan paino on kroonistunut epäfysiologiselle
tasolle ja psyykkisissä toiminnoissa havaitaan juuttuminen
oirekäyttäytymiseen
- somaattiset toiminnot ovat vääristyneet eikä vapaa­
ehtoisuuteen pohjautuvalla hoidolla ole saavutettu
tuloksia
Kaltiala-Heino R. Kirjassa: Lönnqvist J, ym. toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011;646.
1
17 6 7 a
Suomen Lääkärilehti 24/2015 vsk 70