31 Tietokortti - Työterveyslaitos

31
Tietokortti
Inhimilliset virheet ja muut
poikkeamat sekä niiden
vähentäminen maatiloilla
Eljas Kotilainen • Virpi Kalakoski
Inhimillinen virhe
Jokaisella maatilalla joudutaan tilanteisiin, joissa työ ei suju
aiotulla tavalla, sattuu vaaratilanne tai jopa tapaturma.
Työn sujumattomuus ja katkokset aiheuttavat kustannuksia
menetettynä työaikana tai tuotteen heikentyneenä laatuna
ja aiheuttavat paineita.
Tutkimusten mukaan vakavia tapaturmia on edeltänyt
600 läheltä piti -tilannetta ilman vahinkoa, 30 vaaratilannetta ilman henkilövahinkoa ja kymmenen lievää tapaturmaa.
Lievimpiä tilanteita on syytä analysoida ja tehdä toimintaan
muutoksia vakavampien tapaturmien välttämiseksi.
Inhimilliset virheet myös tuotannon seurannassa,
suunnittelussa ja muissa johtamiseen liittyvissä töissä aiheuttavat isoja taloudellisia menetyksiä. Virhe tukihaussa tai
veroilmoitusta tehdessä aiheuttaa pahimmillaan kymmenien
tuhansien eurojen menetykset sanktioina, tulon menetyksinä tai ylimääräisten verojen maksuna.
Maatilan johtamiseen kuuluu olennaisena osana hallita riskejä, jotka vaikuttavat työn onnistumiseen ja työturvallisuuteen. Tilakoon kasvaessa näiden asioiden merkitys
korostuu.
Ihminen on erehtyväinen
Usein tapaturman syyksi ajatellaan inhimillistä virhettä, jos
muuta ulkopuolista tekijää ei löydy. Ihmisen kyky käsitellä
tietoa on rajallinen. Se on ominaisuus, ei vika. Samoin kyky
tehdä monta asiaa yhtä aikaa on rajallinen. Fyysisen tekemisen rajat on helppo havaita ja ymmärtää. Esimerkiksi usean
Puutteet vaarojen
merkitsemisessä
• Vaara
• Vaara-alue
• Hälytyksiä vaikea
nähdä tai kuulla
Hankalat
havaitsemisolosuhteet
• Näköesteitä
• Vähän valoa
• Melu ja häly
Työsesonki ja
kuormittuminen
• Kiire
• Ei ehdi tauoille
• Ei ehdi palautua
Ihmisen
tiedonkäsittelyn
kyvyt ja rajoitukset
Työn häiriytyminen
• Toistuvat keskeytykset
• Useita töitä samaan aikaan
hallintalaitteen käänteleminen yhtä aikaa ei onnistu. Toisin
ovat tietojen käsittelyn rajat. Päältä päin ihmisestä ei näe,
mitä hän on huomannut ja mitä johtopäätöksiä hän havaintojen perusteella on tekemässä.
Monet tekijät heikentävät tilapäisesti tiedonkäsittelykykyä. Kuka tahansa voi tehdä virheen hankalissa olosuhteissa tai -tilanteissa tai tehtävän ollessa liian vaativa.
Häiriöt, kiire, väsymys ja vireystilan lasku, esimerkiksi työskentely sairaana, vaikeuttavat tilanteiden ja oman toiminnan arviointia ja voivat johtaa virhearviointeihin.
Tietojen käsittelyn rajoitteita
• Havaitsemme ja huomaamme vain murto-osan ympäristöstä.
• Voimme tarkkailla vain yhtä asiaa kerrallaan ja tärkeitä
asioita voi jäädä huomaamatta.
• Huomion siirtäminen asiasta toiseen vie aikaa ja altistaa
virheille.
• Muisti kuormittuu herkästi, mikä altistaa virheille.
• Oppiminen on hidasta ja unohtaminen nopeaa.
• Päätöksenteko ja ongelmanratkaisu on vaativaa ja ajat teluvirheet ovat arkipäivää.
Miten inhimillisiä virheitä voidaan vähentää?
Inhimillisten virheiden ja ei-toivottujen tapahtumien vähentämisessä on keskityttävä tilanteeseen johtaneisiin syihin,
ei yksittäisiin työntekijöihin. Maatiloilla töitä, työketjuja ja
työolosuhteita suunniteltaessa on tärkeää tunnistaa ja hyväksyä inhimillisen tiedonkäsittelyn kyvyt ja rajoitukset.
Tiedon puute
• Ei lueta ohjeita
• Ei noudateta ohjeita
• Ei ole ohjeita
• Ohjeet puutteellisia
• Ohjeet ristiriitaisia
• Ohjeet vaikea ymmärtää
• Tehdään sellaista mihin
tiedot eivät riitä
(tukihakemukset, verotus)
Ongelmat tiedonvälityksessä
• Viesti muuttuu tai vääristyy
matkalla
• Viesti ei saavuta asianosaisia
Ihmisen ominaisuudet ja
työn vaatimukset eivät kohtaa
Inhimilliset virheet
• Olennaista asiaa ei huomata
• Työhön liittyviä asioita unohtuu
• Käännetään vahingossa väärää hallintalaitetta
• Vaikea asettaa asioita tärkeysjärjestykseen
• Ei osata ennakoida tilanteita
• Vaikea hahmottaa päätöksen seurauksia
• Ei hahmoteta kaikkia asiaan vaikuttavia tekijöitä
•
•
•
•
•
•
•
Työn sujumattomuus
Aikataulut pettävät
Laatupoikkeama
Vaaratilanne
Tapaturma
Onnettomuus
Taloudelliset menetykset (tuet, verotus)
Tietokortti 31 • Inhimilliset virheet ja muut poikkeamat sekä
niiden vähentäminen maatiloilla
On löydettävä asiat ja tapahtumat, jotka ovat johtaneet
virheeseen ja vaikuttaa niihin. Syyllisen etsiminen ei hyödytä ketään vaan jättää tilanteen entiselleen. Hyvä ennakoiva suunnittelu ottaa huomioon, millaisia inhimillisiä virheitä
työssä on esiintynyt, esiintyy tai voi esiintyä ja mitkä tekijät
niille altistaa.
Tehokkain keino vähentää inhimillisiä virheitä on muuttaa olosuhteita. On puututtava virheille altistaviin työympäristöihin, tilanteisiin, järjestelmiin ja käytäntöihin. Kun työ
suunnitellaan ihmisen mittaiseksi, voidaan vähentää niin inhimillisiä virheitä kuin niihin liittyviä työn häiriöitä, vaaratilanteita ja työtapaturmia. Ihminen selviytyy haastavissakin
tilanteissa, kun olosuhteet antavat siihen mahdollisuuden.
Huomaa olennainen
•
•
•
•
Riittävä valaistus kaikissa työpisteissä, myös varastot ja
ulkovalot sekä koneiden työvalot
Helposti havaittavat varoitukset ja hälytykset
Vaarojen merkitseminen selkeästi
Huomiokaappareiden karsiminen (liikkuvat kohteet, välkkyvät valot, turhat äänimerkit)
• Melun ja hälyn vähentäminen tuotantotiloissa sekä suojautuminen
• Maatilan järjestys ja siisteys, esteettömät kulkutiet
• Lämpöoloihin ja työhön sopiva pukeutuminen
Tee hyviä valintoja ja päätöksiä
• Kirjaa ylös systemaattisesti tapahtuneet virheet asioiden
käsittelemiseksi, koska asiat unohtuvat helposti
• Töiden ja työketjujen hyvä suunnittelu, riskien ennakointi
ja oppiminen aiemmista virheistä
• Osaamisen varmistaminen tiedon hankinnalla, kouluttautumalla ja perehtymällä
• Tarvittaessa töiden ulkoistaminen, urakoinnin käyttämi nen, työntekijän palkkaaminen
• Asiantuntijoiden käyttäminen tuki-, vero-, suunnittelu-,
ym. tehtävissä
• Sähköisen tukihaun käyttäminen vähentää virheitä
• Ohjeiden selkeys, ristiriidattomuus ja helposti löytyminen,
sekä niiden noudattaminen
• Työssä tarvittava tieto oikeille ihmisille oikeaan aikaan
• Vireyden ja valppauden varmistaminen työaikasuunnitte lulla ja tauotuksella
Keskity työhösi
•
•
•
•
Varaa riittävästi aikaa työn suunnitteluun
Varaa resursseja työn tekemiseen oikein
Vähennä yhtäaikaisia tehtäviä tai tarkkailtavia asioita
Karsi turhia keskeytyksiä (puhelinsoitot, viestit, muut
työn keskeytykset)
• Keskity olennaiseen työhön
• Kehitä toiminnot mahdollisimman systemaattisiksi
Virheitä voidaan vähentää tunnistamalla virhetilanteita ja niille altistavia tekijöitä kun kehitetään ja suunnitellaan töitä ja työketjuja. Käytä tarvittaessa asiantuntijoita apuna töiden suunnittelussa.
Seuraaviin kysymyksiin on etsittävä vastaukset
Tunnista työpaikallasi esiintyvät inhimilliset
virheet
• Millaisia virheitä tapahtuu?
• Milloin virheitä tapahtuu?
Tunnista inhimillisille virheille altistavia tekijöitä
• Mitä tekijöitä virhetilanteisiin on liittynyt ja liittyy?
• Millaisiin tilanteisiin tarvitaan ratkaisuja?
• Seuraa ovatko ratkaisut toimivia!
Vähennä inhimillisiä virheitä
• Miten työskentelyoloja ja työketjuja tulee muuttaa?
• Miten työtä pitää muuttaa?
• Miten voidaan vähentää virheille altistavia tekijöitä?
Lisätietoa
Tietokortti on muokattu Tietokortin 29, Inhimilliset
virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla, pohjalta
www.ttl.fi/sujuva
Kalakoski V. (2009). Pieni kirja muistista.
Helsinki: Työterveyslaitos.
Teperi A.-M. (2014). Turvallisuus ihmisten toimintana
– välineitä turvallisuuskulttuurin kehittämiseen.
Helsinki: Helsingin kaupungin työterveyskeskus.
Saariluoma P. (2002). Ajattelu työelämässä.
Porvoo: WSOY.
Ratilainen H, Puro V, Kalakoski V. Inhimilliset virheet ja
niiden vähentäminen työpaikoilla. Tietokortti 29.
Työterveyslaitos v. 2014.
www.ttl.fi
Työterveyslaitos PL 40, 00251 Helsinki, puh.030 4741, s-posti: etunimi.sukunimi@ttl.fi, www.ttl.fi
9/2015