Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | kättä pidempää
Ilkka Koskivuo
LT, plastiikkakirurgian
erikoislääkäri, vastuualuejohtaja
TYKS, Plastiikka- ja yleiskirurgian
klinikka
ilkka.koskivuo@tyks.fi
Milloin plastiikkakirurginen potilas kuuluu
lähettää julkiseen erikoissairaanhoitoon?
•Julkisessa erikoissairaanhoidossa tehdään vain sellaisia plastiikkakirurgisia leikkauksia, joille on
­lääketieteellinen peruste.
•Myös ulkonäköön liittyvä ongelma voidaan määritellä sairaudeksi, jos se on vaikea-asteinen tai siihen liittyy
toiminnallista haittaa.
•Perusterveydenhuollon lääkärin tärkein tehtävä on selvittää huolellisesti potilaan ongelma ja tehdä hyvä
kliininen perustutkimus.
•Leikkauspäätös on aina yksilöllinen, ja sen voi tehdä vain plastiikkakirurgian erikoislääkäri.
Plastiikkakirurgiasta voi ensimmäisenä tulla
mieleen kauneuskirurgia ja viihdelehdistön siitä luomat mielikuvat. Korjaava plastiikkakirurgia tarkoittaa kuitenkin sairauksien, vammojen
ja kehityshäiriöiden aiheuttamien kudosvaurioiden ja epämuodostumien leikkaushoitoa.
Plastiikkakirurgia on lääketieteen erikoisala,
joka on jo kauan toteuttanut julkisen sektorin
potilasvalinnassaan priorisointia: yhteiskunta
kustantaa verovaroin vain sellaiset leikkaushoidot, joille on määritelty lääketieteellinen peruste. Julkisen sektorin sairaaloissa ei tehdä terveeseen kehoon kohdistuvia esteettisen kirurgian
leikkauksia eikä terveen henkilön ikääntymismuutosten korjauksia. Näitä leikkauksia tehdään vain yksityissektorilla potilaan omalla kustannuksella.
Korjaava kirurgia voi kaventaa arpea tai
­muuttaa sen suuntaa edullisemmaksi,
mutta ei taikoa sitä näkymättömäksi.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 23/2015 vsk 70
Julkisessa erikoissairaanhoidossa plastiikkakirurgiset potilaat tulevat konsultaatioon tavallisesti perusterveydenhuollon lääkärin lähetteellä. Suurimmalla osalla potilaista on hyvin selväpiirteinen sairaus, kuten ihosyöpä, rintasyöpä
tai krooninen painehaava. Osalla voi olla myös
ulkonäköongelma, joka voidaan määritellä sairaudeksi sen vaikeusasteen tai toiminnallisen
haitan perusteella. Rajanveto ei ole helppoa, ja
perusterveydenhuollon lääkäri saattaa kaivata
yksiselitteisiä ohjeita, jotta potilas tulisi lähetettyä oikeaan hoitopaikkaan oikein perustein.
On toisaalta potilaan etu, että hän pääsee julkisella sektorilla toimivan plastiikkakirurgin
konsultaatioon myös silloin, kun leikkaushoidon aihe ei ole aivan selvä. Julkisen sektorin
plastiikkakirurgille rajanveto esteettisen ja korjaavan kirurgian välillä on jokapäiväistä työtä.
Ulkonäköhaitta ja sen korjausmahdollisuus arvioidaan yhtä objektiivisesti kuin mikä tahansa
muu sairaus. On tavallista, että potilaan kokema ongelma on ristiriidassa objektiivisiin löydöksiin nähden. Potilas voi olla hyvin pettynyt
kuullessaan, että hänen suureksi kokemansa
haitan korjaus ei kuulukaan julkisen sektorin
sairaalaan. Tällöin on parempi, että asian perustelee potilaalle plastiikkakirurgian erikoislääkäri.
Tavoitteena ovat yhdenmukaiset hoitokäytännöt koko maassa. Potilaan kannalta olisi hämmentävää, jos sairaaloilla olisi kovin erilaiset
leikkausindikaatiot. Koska varsinkin sosiaalisessa mediassa tieto leviää nopeasti, epäjohdonmukaisuus voisi johtaa laskelmointiin hoitopaikan valinnassa ja hakeutumiseen sellaiseen sairaalaan, jossa leikkausindikaatiot ovat väljemmät (1).
Seuraavassa esitetään kolme esimerkkiä tällaisista rajanveto-ongelmista: arpiongelmat,
roikkuvat silmäluomet ja rintojen ulkonäköongelmat. Yhteenveto on esitetty taulukossa 1.
Rumentava arpi
Arvioidessaan potilaan arpea perusterveydenhuollon lääkärin tulee selvittää arven synty­
mekanismi, anatominen sijainti, koko, väri,
muoto, suunta ja monilukuisuus. Myös arven
aiheuttama toiminnallinen haitta ja oireet, ku-
1655
Kirjallisuutta
1 Ollikainen H. Valinnanvapaus
aiheuttaa valintoja. Suom Lääkäril
2013;68:2335.
2 Monstrey S, Middelkoop E,
Vranckx JJ ym. Updated scar
management practical guidelines:
non-invasive and invasive
measures. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2014;67:1017–25.
3 Arno AI, Gauglitz GG, Barret JP,
Jeschke MG. Up-to-date approach
to manage keloids and hypertrophic scars: a useful guide. Burns
2014;40:1255–66.
4 Sarmela J, Leivo T, Uusitalo M.
Silmäluomien kirurgisesti
hoidettavat sairaudet. Suom
Lääkäril 2006;61:1851-6.
5 Greydanus DE, Matytsina L, Gains
M. Breast disorders in children
and adolescents. Prim Care Clin
Office Pract 2006;33:455-502.
6 Clarkson P. Poland’s syndactyly.
Guys Hosp Rep 1962;111:335–46.
7 Kolker AR, Collins MS. Tuberous
breast deformity: classification
and treatment strategy for
improving consistency in
aesthetic correction. Plast
Reconstr Surg 2015;135:73–86.
8 van der Meer M. Työnohjaus ja
esteettinen kirurgia arvonlisä­
veron piiriin. Suom Lääkäril
2014;69:581.
ten kiristys, nivelen liikerajoitus, arven kutina
ja kirvely on selvitettävä. Arven iälläkin on merkitystä. Jos arpi on tuore, se todennäköisesti tulee lähimmän 1–2 vuoden aikana spontaanisti
vaalenemaan ja madaltumaan. Hypertrofia eli
arven paksuuntuminen kuuluu normaaliin paranemisprosessiin ja tulee erottaa keloidista, joka tarkoittaa arven patologista liikakasvua.
Tapaturmassa tulleen arven aiheuttama pysyvä kosmeettinen haitta voidaan useimmiten arvioida aikaisintaan vuoden kuluttua. Julkisella
sektorilla voidaan korjata arpi, jonka kosmeettinen haitta on merkittävä. Korjattava arpi on iso,
monilukuinen, aiheuttaa epämuotoisuutta tai
sijaitsee huomiota herättävässä paikassa, kuten
kasvoissa.
Arven aiheuttama toiminnallinen haitta, kuten kiristys nivelen lähellä, on aina selvä leikkausaihe. Potilaalla voi olla joskus epärealistinen käsitys arven korjausmahdollisuudesta.
Korjaavalla kirurgialla voidaan tapaturman aiheuttama arpi muuttaa kirurgiseksi leikkausarveksi, leveää arpea voidaan kaventaa tai arven
suuntaa muuttaa edullisemmaksi, mutta plastiikkakirurgi ei osaa taikoa arpea näkymättömäksi. Arpiongelmissa on hyvä muistaa myös
ei-kirurgiset hoitomahdollisuudet, joista monet
ovat perusterveydenhuollon lääkärin toteutettavissa (2,3).
Roikkuvat silmäluomet
Sidonnaisuudet
Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n
lomake):
Ilkka Koskivuo: ei sidonnaisuuksia.
Roikkuvat yläluomet (lippaluomet) ovat ikääntymiseen liittyvä yleinen ilmiö, jonka haitta on
useimmiten ulkonäöllinen. Tällöin sen korjaus
ei kuulu julkiseen terveydenhuoltoon. Pelkäs-
Taulukko 1.
Esimerkkiongelmat ja seikat, jotka puoltavat leikkaushoitoa julkisella
sektorilla.
Ongelma
Hoitoa julkisella sektorilla puoltaa
ArpiongelmaArpi kiristää ja aiheuttaa liikerajoitusta
Muu toiminnallinen haitta, esim. ektropium
Oireileva keloidiarpi
Merkittävä kosmeettinen haitta
Roikkuvat silmäluomet
Näkökenttäpuutos
Silmäluomen ihon hiertymät tai haavaumat
Sarveiskalvoärsytys
Rintoihin liittyvä ongelma
Merkittävä epäsymmetria
Muu vaikea-asteinen kehityshäiriö
Jättirintaisuus, joka aiheuttaa hartiakipuja
16 5 6
tään silmien väsähtänyt ulkonäkö ja potilaan
kokemus masentavasta kuvasta aamulla kylpyhuoneen peilissä eivät ole riittävä leikkausaihe.
Lippaluomisuus katsotaan julkisella sektorilla
kirurgista hoitoa vaativaksi sairaudeksi silloin,
jos voidaan osoittaa roikkuvien silmäluomien ja
sisäänpäin kääntyneiden ripsien aiheuttama
sarveiskalvoärsytys, ihon hiertymät tai ylänäkökentän rajoittuminen (4).
Myös oikea diagnoosi on tärkeä. Perusterveydenhuollon lääkärin tulee erottaa toisistaan lippaluomi, riippuluomi ja laskeutunut kulmakarva sekä arvioida, onko haitta toiminnallinen vai
ulkonäöllinen (kuva 1). Riippuluomi voi olla
synnynnäinen ja hankittuna joskus akuutti, jolloin siihen mahdollisesti liittyvä akuutti neurologinen ongelma tulee selvittää.
Riippuluomi voi olla myös lihassairauden,
esimerkiksi myasthenia graviksen, ensioire (4).
Potilaan tutkimiseen kuuluu siksi aina myös
mustuaisen koon ja valoreaktion sekä silmien
liikkeiden tutkiminen. Myös kulmakarvan laskeutuminen saattaa olla sekundaarinen oire, ja
sen taustalla voi olla esimerkiksi Meretojan tauti, kasvohermohalvaus tai aikaisempi trauma
(4). Silmäluomileikkauksia tekevät sekä plastiikkakirurgit että silmälääkärit, ja eri sairaanhoitopiireissä voi olla vaihtelevia käytäntöjä siinä, kummalle erikoisalalle potilas kulloinkin tulee lähettää.
Rintojen poikkeava ulkonäkö
Naisen rinnoissa tunnetaan runsaasti erilaisia
ja eriasteisia kehityshäiriöitä (5). Tavallisin on
idiopaattinen rintojen epäsymmetria. Vain harvalla naisella rinnat ovat täydellisen symmetriset koon ja muodon suhteen, mutta merkittävä
puoliero voidaan katsoa kehityshäiriöksi. Normaalin ja kehityshäiriön välinen raja on kuitenkin häilyvä, ja siihen vaikuttaa rintojen koko.
Pienissä rinnoissa näkyvä kokoero voi olla suurissa rinnoissa tuskin havaittava.
Myös potilaan suhtautuminen rintojen epäsymmetriaan ei aina ole suhteessa sen vaikeusasteeseen. Joskus tärkeintä on saada potilas vakuuttuneeksi siitä, että hänen rintansa ovat lievästä kokoerosta huolimatta täysin normaalit, ja
leikkaushoitoon liittyvä haitta voi olla suurempi
kuin siitä saatava hyöty.
Todelliseksi kehityshäiriöksi määriteltävä
epäsymmetria on huomiota herättävän selvä.
Liiveissä rinnat tuntuvat epämukavilta, ja poti-
Suomen Lääkärilehti 23/2015 vsk 70
Kuva 1.
Silmäluomien korjausleikkauksen aiheita.
A
B
A. Räystäsmäisesti laskeutuvat lippaluomet, jotka aiheuttavat ylänäkökentän puutoksen. Voidaan hoitaa julkisella
sektorilla, ja yksityissektorilla potilas on oikeutettu Kela-korvaukseen ja alv-vapautukseen.
B. Silmäluomiongelma on kosmeettinen. Hoito mahdollinen vain yksityissektorilla, missä ei oikeutta Kela-korvaukseen.
Leikkauksen hintaan lisätään arvonlisävero.
C
D
C. Toispuolinen synnynnäinen riippuluomi.
D. Potilaan katsoessa ylöspäin luomi rajoittaa näkökenttää. Voidaan hoitaa julkisella sektorilla.
laalla saattaa olla ryhtihäiriöstä johtuvia niskahartiakipuja. Joskus rintojen epäsymmetria voi
liittyä laajempaan ongelmaan, kuten Polandin
oireyhtymään, johon kuuluu eriasteisia vartalon
ja yläraajan tukirakenteisiin ja lihaksistoon
­liittyviä anomalioita (6). Jos rintojen kokoero
­k ehittyy vasta myöhemmin aikuisiällä, tulee
muistaa rintakasvaimen mahdollisuus. Joskus
nopeasti kasvava jättimäinen fylloidituumori
Vain harvalla rinnat ovat täydellisen
symmetriset, mutta merkittävä puoliero
voidaan katsoa kehityshäiriöksi.
voi lähes täyttää koko rinnan ja synnyttää vaikutelman toispuolisesta hypertrofiasta. Myös
­rintasyöpä voi ilmetä samoin. Mammografia ja
kaikukuvaus tulee aina tehdä herkästi, jos epäilee kasvaimen mahdollisuutta.
Rintojen muotoanomalioista tavallisin on
­tubulaarinen rintadeformiteetti, missä rinnat
Suomen Lääkärilehti 23/2015 vsk 70
ovat pienet, kapeat ja muodoltaan putkimaiset.
Myös muotoanomalioissa raja normaalin
­variaation ja kehityshäiriön välillä on liukuva.
Vaikeat tapaukset kuuluvat julkiselle sektorille.
Arvioinnin apuna on erilaisia luokituksia (7),
mutta perusterveydenhuollon lääkärin on lupa
käyttää tervettä maalaisjärkeä: jos huolestuneen
potilaan rinnat näyttävät jokseenkin normaaleilta, todennäköisesti ne myös ovat sitä. Tässä
mielessä myöskään pienirintaisuutta ei katsota
terveydelliseksi haitaksi, jos rintarauhaset,
­nänni ja nännipiha ovat muuten normaalit. Pienirintaisuuden vastakohta, kookasrintaisuus,
on puolestaan leikkausaihe julkisella sektorilla
vain silloin, kun se on syynä kroonisiin niskahartiaseudun lihaskipuihin ja heikentyneeseen
toimintakykyyn.
Yhteenveto
Edellä kuvatut esimerkit osoittavat, että esteettisen ja korjaavan plastiikkakirurgian välinen raja
on usein kuin veteen piirretty viiva. On potilaan
etu, että yhteiskunnassa sekä yksityinen että julkinen terveydenhuolto ovat määritelleet sai­
1657
rauksille yhdenmukaiset kriteerit ja hoitokäytännöt. Jos plastiikkakirurginen hoito on
­aiheellinen terveydellisin perustein, hoito on
järjestettävä julkisessa erikoissairaanhoidossa.
Perusterveydenhuollon lääkäri ottaa usein
ensimmäisenä kantaa siihen, onko kyse sairauden hoidosta. Tärkeintä on selvittää potilaan ongelma huolella ja tehdä hyvä kliininen perustutkimus. Esteettiseltä vaikuttavan ongelman taustalla voi joskus olla merkittävä sairaus. Oleellinen kysymys on, liittyykö potilaan ulkonäölliseen ongelmaan toiminnallista haittaa. Rajatapauksissa lopullisen päätöksen tekee asiantun-
tija, julkisessa erikoissairaanhoidossa toimiva
plastiikkakirurgi.
Myös yksityissektorilla plastiikkakirurginen
leikkaus voi olla sairauden hoitoa, jolloin potilas on oikeutettu Kela-korvaukseen, palkalliseen
sairauslomaan ja on myös vapautettu vuonna
2014 esteettiselle kirurgialle säädetystä arvonlisäverosta (8). Ainoastaan hoitavalla plastiikkakirurgilla on riittävä asiantuntemus asian ar­
vioimiseen. Myös yksityissektorilla sairauden
määrittely tulee tehdä rehellisesti ja johdonmukaisesti sekä potilaan että yhteiskunnan etua
ajatellen. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
When should a patient be referred to a plastic surgery unit?
KIINNOSTAAKO YRITTÄJYYS?
Suomessa yhä useampi lääkäri valitsee urakseen yrittäjyyden. Jos harkitset
oman yrityksen perustamista, on Lääkärikompassin Lääkäri yrittäjänä
-verkkokoulutus sinulle juuri omiaan.
Koulutuksessa perehdyt
• osakeyhtiön perustamiseen
ja lainsäädäntöön
• talouden raportteihin
ja tilinpäätökseen
• verotukseen
• tulonmuodostukseen ja
osingonjakoon
• sijoitustoimintaan.
16 5 8
Katso lisätietoja uudistuneelta
sivustoltamme, niin pääset
tutustumaan yrittäjän
maailmaan!
www.laakarikompassi.fi
Suomen Lääkärilehti 23/2015 vsk 70
English summary
Ilkka Koskivuo
M.D., Ph.D., Plastic Surgeon, Head
of Section
Turku University Hospital,
Department of Plastic and General
Surgery
ilkka.koskivuo@tyks.fi
Suomen Lääkärilehti 23/2015 vsk 70
When should a patient be referred to a plastic surgery unit?
In Finland, plastic surgery is performed in both public and private hospitals. The public health care system is
responsible for reconstructive surgery while aesthetic operations are performed only in private hospitals. For
a general practioner it may be challenging to decide whether the patient should be referred to a public or to a
private hospital. In this review, three common disorders are presented: scar problems, droopy eyelids, and breast
anomalies. Amongst patients with these conditions, there may be some with mild symptoms and borderline
status findings. After a meticulous clinical evaluation, even these patients should be referred to a public plastic
surgery unit. The decision whether or not to operate is always individual and should be made by a plastic
surgeon.
1658a