ohjeet elinluovuttajan hoidosta ja elinten talteenotosta

KANSALLISET
OHJEET ELINLUOVUTTAJAN HOIDOSTA
JA
ELINTEN TALTEENOTOSTA
Tämä ohje astuu voimaan 3. 2. 2015
ja kumoaa kaikki edelliset elinluovuttajan
hoito-ohjeet
Ohjeen ovat laatineet:
HYKS:
Elinsiirto- ja maksakirurgia: Helena Isoniemi, Marko Lempinen, Arno Nordin, Eero Hartikka
Sydän- ja keuhkokeskus: Karl Lemström, Pekka Hämmäinen, Raili Suojaranta-Ylinen, Catharina
Yesil
ATeK: Leena Soininen, Anna-Maria Koivusalo
Akuutti: Johanna Kaartinen
SISÄLTÖ:
Yhteydenotto-ohjeet elinluovuttajasta
sivu
3
Elinluovuttajan tutkimukset ja asiapaperit
4
Aivokuoleman toteaminen
Asiakirjat
Verinäytteet kudostyypitystä ja virusserologiaa varten
Luovutussairaalassa tehtävät tutkimukset
Happeutumistesti
Luovuttajan hoito teho-osastolla
6
Luovuttajan hoidon periaatteet
Monitorointi ja tavoitteet
Laboratoriotutkimukset
Hemodynamiikan hoito
Keuhkojen ja hengityksen hoito
Diureesi, Hb-tavoite, Lämpötila, Metabolian hoito
Lapsiluovuttajan hoidon erityispiirteet
Toiminta leikkaussalissa
10
Leikkausryhmät
Elinluovuttajan leikkaukseen varattavat välineet ja salin valmistelu
Hemodynamiikan ja hengityksen hoito
Lääkitys irrotusleikkauksen aikana
Elinten perfuusio
Vaaratilanteista ja haittavaikutuksista ilmoittaminen
11
Liitteet:
Elinluovuttajan tiedot -lomake
Elinluovutus - Aivokuoleman toteaminen ja omaisten kohtaaminen. Asiantuntijatyöryhmän opas
terveydenhuollon henkilöstölle
HUS:n käyttämä tarkastuslista elinluovuttajan hoidosta
Ohjeet ja tarvittavat lomakkeet löytyvät sähköisinä:
www.HUS.fi -> ammattilaisille -> elinsiirtotoiminta
2
YHTEYDENOTTO-OHJEET ELINLUOVUTTAJASTA
Yhteydenotto potentiaalisesta elinluovuttajasta
Elinsiirtokoordinaattoriin voi ottaa yhteyttä jo varhaisessa vaiheessa kun pohditaan
ennusteettoman neurologisesti kriittisesti sairaan potilaan hoitoa potentiaalisena elinluovuttajana.
Yhteydenottoa toivotaan kaikista aivokuolleista.
Kontraindikaatiot elinluovutukselle:
 B- tai C-hepatiitti, HIV
 Maligniteetti (paitsi keskushermoston)
Aivokuolleesta ilmoitetaan seuraavat tiedot, jotka löytyvät liitteenä olevasta
Elinluovuttajan tiedot -lomakkeesta Liite 1.









veriryhmä, sukupuoli, ikä, pituus, paino, rinnanympärys miekkalisäkkeen korkeudelta
sairaalaan tulo-/tapaturmapäivä
intubaatioaika, mahdollinen aspiraatio, onko trakeostomoitu?
onko elvytetty? ROSC-aika
aikaisemmat lääkitykset, leikkaukset ja sairaudet
alkoholin ja huumausaineiden käyttö
tupakointi askivuosina, hengityselinten sairaudet ja oireet
verenpaine, syke, CVP, EKG, vasoaktiivisten lääkkeiden annokset g/kg/min, diureesi
laboratoriokoevastaukset ja radiologisten ja kliinisten tutkimusten tulokset (katso seuraava
sivu)
Täytetyn lomakkeen voi puhelinsoiton jälkeen myös faksata Elinsiirtotoimistoon
Faksi 09-174 975
Päivystävän elinsiirtokoordinaattorin
puhelinnumero (24 h/vrk)
0400-459 060
Numero voi olla vastaamatta enintään tunnin ajan, jos elinsiirtokoordinaattori on lentokoneessa
matkalla luovuttajasairaalaan. Jätä soittopyyntö numeroineen tai soita uudelleen.
Muut yhteystiedot:
HYKS 09 - 4711
Elinsiirtotoimisto 09 - 471 78397
Faksi 09 -174 975
E-mail: elinsiirtotoimisto@hus.fi
3
ELINLUOVUTTAJAN TUTKIMUKSET JA ASIAPAPERIT
Aivokuoleman toteaminen
Kuolema on todettava siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella,
27/ 2004 4 § ”Kuoleman toteamisen edellytykset sydämen vielä sykkiessä”, säädetään.
Liite: Elinluovutus - Aivokuoleman toteaminen ja omaisten kohtaaminen. Asiantuntijatyöryhmän
opas
Asiakirjat


Aivokuoleman todenneen lääkärin tulee täyttää ja allekirjoittaa
Elin/kudoksenirrotuspöytäkirja ennen elinten irrotusta
Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ei sulje pois elinluovutuksen mahdollisuutta. Elinten
irrotus ei saa haitata kuolemansyyntutkintaa.
Verinäytteet kudostyypitystä ja virusserologiaa varten:




70 ml sitraattiverta (kaikki sitraattiputket käyvät)
2 x 10 ml (seerumiputki) ja 1 x 5 ml (seerumiputki)
3 x 9 ml EDTA-putki, eroteltu plasma lähetetään
1 x 10 ml litium- tai natriumhepariiniputki

Lapsiluovuttajilta otetaan 3 x 7 ml sitraattiverta ja 1 x 7 ml seerumiputki

Näytteet toimitetaan niin pian kuin mahdollista SPR Veripalvelun
kudossopeutuvuuslaboratorioon:
SPR VERIPALVELU/JAKELU
Kudossopeutuvuus
Kivihaantie 7
00310 HELSINKI

Tiedustelut: 029300 1414 (arkisin 7-16), 029 300 1212 (virka-ajan ulkopuolella ja
viikonloppuina)
4
Luovutussairaalassa tehtävät laboratorio-, radiologiset ja kliiniset tutkimukset:





Verikokeet: ABORh, PVK+T, K, Na, CRP, Gluk, verikaasuanalyysi, TT/INR, U-alb/krea, Uprot+sokeri/stix, Krea, GT, ALAT, ASAT, Bil, Amyl, CK, CK-MB, proBNP, troponiini T/I ja EKG.
Thorax-rtg: (viimeisen 12 h aikana otettu). Jos mahdollista, kuvan siirto sähköisesti HUS:iin.
Sydämen UÄ alle 65-vuotiaista: vasemman kammion EF, mitat ja seinämäpaksuus; oikean
kammion toiminta, läppien toiminta
Bronkoskopia alle 65-vuotiaista: intubaatioputken sijainti, bifurkaation normaali anatomia,
poistetaan eritteet; suljetaan pois aspiraatio ja märkäinen bronkiitti
HAPPEUTUMISTESTI, jolla arvioidaan keuhkojen kelpoisuus elinsiirtoon, kaikilta alle 75vuotiailta.
o Lasketaan P/F suhde, jossa P = valtimoverenhappiosapaine (mmHg/kPa), ja F =
sisäänhengityskaasun hapenosuus (happeutumistestissä 1.0 eli 100%).
o Keuhkonluovutuksen tavoite P/F suhde on >300mmHg (40kPa).
o FiO2 1.0 ja PEEP 5 viiden minuutin ajan, ja sen jälkeen verikaasuanalyysi.
o Keuhkojen rekrytaatio (kts. sivu 8) happeutumistestauksen jälkeen.
Lisäksi erikseen pyydettäessä




Maksan UÄ: arvio rasvoittumisasteesta
Munuaisten UÄ: kystat/kasvaimet, parenkyymirakenne, arvio anatomiasta
Koronaariangiografia sydänkirurgin ohjeen mukaan
Keuhkojen TT-tutkimus
5
LUOVUTTAJAN HOITO TEHO-OSASTOLLA
Välittömästi kun päätös elinirrotuksesta on tehty, luovuttajalle annetaan Solu-Medrol 1 g iv ja
Meronem 1 g iv. Antibiootti uusitaan, jos viive irrotusleikkauksen alkuun on yli 8h.
Luovuttajan hoidon periaatteet



Hoidon painopiste siirtyy aivokuolemaan johtaneen sairauden hoidosta irrotettavien elinten
elinkelpoisuuden turvaamiseen
Ensisijainen tavoite on luovutettavien elinten riittävän hapentarjonnan ja kudosperfuusion
takaaminen
Ennen irrotusleikkausta luovuttajaa on hoidettava teho-osastolla tai vastaavassa
hoitoyksikössä
Monitorointi ja tavoitteet
Monitori/kanylointi
Tavoite
EKG
Ei rytmihäiriöitä
Pulssi 60-110/min
Arteriakanyyli
CV-katetri
MAP > 60-65 mmHg
Normaalit elektrolyytit
Riittävä happeutuminen
CVP max 6-8 mmHg
Saturaatiomittari (SpO2)
>95%
Virtsakatetri
Diureesi 1 - 3 ml/kg/h
Sentraalinen lämpö
35-36oC
Nenämahaletku
Aspiraation esto
2 perifeeristä isoa kanyylia
Nesteinfuusiot
Laboratoriotutkimukset


Teholla neljän tunnin välein: laktaatti, K, Na, Gluk, Hb tai Hkr ja verikaasuanalyysi
Leikkaussalissa vähintään tunnin välein: laktaatti, K, Na, Hb tai Hkr ja verikaasuanalyysi
6
Hemodynamiikan hoito
Tavoitteet
 MAP > 60-65 mmHg
 CVP < 6-8 mmHg eikä hypovolemian merkkejä
o Verenpainetaso ei heilu kontrolloidun ventilaation aikana
o Ultraäänitutkimuksessa näkyy alaonttolaskimon hengitysvaihtelu
 Syke 60 – 110/min
Hoidon periaatteet
 Korjaa hypovolemia
o Ringer
o 4% albumiini
o Na 0.45%

Optimoi sydämen pumppausvoima
o Tarvittaessa dopamiini 2-10 (-20) µg/kg/min
o Dopamiinia käytetään elinluovuttajan inotrooppina sen munuaisgraftia
potentiaalisesti suojaavan vaikutuksen takia.

Jos hypotensio ei korjaannu ja verenkierron vastus jää matalaksi
o Noradrenaliini, pienimmällä mahdollisella annoksella (max 0.05 - 0.1 µg/kg/min).
o Vasopressiini 1-2 KY/h, jos verenkierron vastus on matala noradrenaliinista
huolimatta
o Vältä turhia hemodynamiikan tukilääkkeitä.

Hypotension tai verenkiertovajauksen hoito täytyy suunnata sen aiheuttaneeseen syyhyn!
o Ennen kuolemaa hoitolinja ollut ”kuiva ja vasokonstriktorilla verenpaine koholla”
o Aivokuoleman myötä periferia aukeaa ja tästä seuraa hypovolemia ja hypotensio.

Hemodynamiikkaa täytyy monitoroida hoidon aikana (UÄ, PICCO, S-G, Vigileo tms.)

Kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon voidaan tarvittaessa käyttää amiodaronia. Sitä
ennen on huolehdittava, että mahdolliset elektrolyyttihäiriöt on korjattu

Jos vasemman kammion ejektiofraktio jää näistä hoidoista huolimatta alentuneeksi (EF<50%)
ja harkitaan edelleen sydängraftin käyttöä, voidaan sydänkirurgin antaman erillisen ohjeen
mukaan antaa
o Trijodotyroniinia (T3) 4 µg bolus + 3 µg/h infuusio, tai tyroksiinia (T4) 20g bolus +
10g/h infuusio sydänkirurgin erillisen ohjeen mukaan
o 2 tuntia hoidon aloittamisesta tehdään sydämen UÄ
7
Keuhkojen ja hengityksen hoito

Tavoitteet
 PaO2 >12 kPa ja SpO2 yli 95%, mahdollisimman matala FiO2
 PaCO2 4.5 - 5.5 kPa
 Normaali keuhkokuva
 P/F > 300 mmHg (40kPa) keuhkoluovuttajalla
 Ppeak max 25 H2Ocm

Atelektaasien ja ylivenyttymisen esto:
o PEEP:n optimointi
 normaalisti 5-6 cmH2O
 nostetaan happeutumisen heiketessä ad 10 cmH2O
 mikäli keuhkojen irrotuksesta luovutaan ja happeutumisen kanssa ei
ongelmaa, asetetaan PEEP 5 – 6 cmH2O
o Kertahengitystilavuuksien rajaaminen korkeintaan (6)-8 ml/kg

Ilmateiden puhtaana pitäminen
o Hengitystieimut tarvittaessa.
o Mahdolliselta keuhkonluovuttajalta hengitysteitä voi joutua imemään useita kertoja
vuorokaudessa.
o Bronkoskopia, jonka yhteydessä huuhtelut vain tarvittaessa

Keuhkojen rekrytaatio, jos happeutuminen huononee
o Jos happeutumistestissä (ks. sivu 5) PaO2 < 300mmHg (40 kPa) ja on viitteitä
radiologisesta kongestiosta tai atelektaaseista
o Aina hengitysteihin kohdistuneen toimenpiteen jälkeen, silloin kun PEEP häviää
hengitysteistä
o PEEP-tasoa nostetaan 4 cmH2O kerrallaan 1-2 minuutin ajaksi hemodynamiikkaa ja
saturaatiota seuraten tarvittaessa aina PEEP-tasoon 16 cmH2O:een asti. Ppeak max
ei saa ylittää rekrytoinnin aikana 35 cmH2O.

Aspiraation esto
o Pääpuoli kohoasentoon 30o ja intubaatioputken cuffipaine 25 cmH2O
o NML auki pussiin
8
Diureesi




Jos alle 1 ml/kg/h, nesteytetään (VARO keuhkokongestiota)
Jos yli 3 ml/kg/h yli 2 tunnin ajan, Minirin® 0.4-0,8 µg iv (ei enää leikkaussalissa!)
Diureesi ei ole nestetäytön mittari aivokuolleella!
Polyuria aiheuttaa siirrännäisille haitallista hypernatremiaa
Hb-tavoite



100 g/l
Jos ennen leikkausta Hb alle 100 g/l annetaan punasoluja
Irrotusleikkaukseen varataan 2 yksikköä punasoluja
Lämpötila


Sentraalinen lämpötila 35 - 36ºC
Tarvittaessa lämmitetyt infuusionesteet ja lämpöilmakennopeitto/avaruuslakana
Metabolian hoito ja muu hyvä hoito




Asidoosin ja laktatemian välttäminen
Normonatremia, -kalemia, -magnesemia ja -fosfatemia
Normoglykemia
o tavoite 5-8mmol/l, tarvittaessa insuliini-infuusio
Tromboosiprofylaksia
o jo aloitettua tromboosiprofylaksiaa jatketaan
o kun päätös elinten irrotuksesta on tehty, aloitetaan tromboosiprofylaksia talon
käytännön mukaisesti, paitsi kirrootikoille
o antiemboliasukat
Lapsiluovuttajan hoidon erityispiirteet






Lapsiluovuttajilla hemodynaamiset tavoitteet ovat iän mukaiset
Mikäli lapsiluovuttajalla on runsas diureesi, 5 ml/kg/h, annetaan Minirin® 0.1 µg /10 kg iv (max
0.4 g) Annoksen laskeminen riittää 10 kg tarkkuudella
Mannitoli (15%) annos on 3 ml/ kg (ad 200ml)
Antibioottiannokset: meropeneemi 40 mg/kg
Metyyliprednisoloni alle 30 kg: 125 mg iv.
Hepariini-annos lapsille ad 30 kg on 300 KY/kg
9
TOIMINTA LEIKKAUSSALISSA
Leikkausryhmät




Moni elinirrotusleikkaukseen tarvitaan luovutussairaalasta anestesialääkäri ja -hoitaja sekä
valvova hoitaja. Jos ainoastaan munuaiset irrotetaan, tarvitaan edellisten lisäksi
instrumentoiva hoitaja sekä leikkausinstrumentit.
Mikäli sydän tai keuhkot irrotetaan pohjoismaisille elinsiirtokeskuksille, niistä saapuu paikalle
oma irrotusryhmä. Elinsiirtokoordinaattorit toimivat tarvittaessa apuna tulkkauksessa ja
käytännön järjestelyissä.
Aivokuolleen elinluovuttajan diagnoosi on Z52.4
Toimenpidekoodit: Munuaisten YKA02, haiman YJD30, maksan YJA10, ohutsuolen YJB00,
sydämen YFA00 ja keuhkon YGA00 irrotusleikkaus. Sydämen irrotus homograftiksi YFA50.
Elinluovuttajan leikkaukseen varattavat välineet ja salin valmistelu












Useita litroja +37oC infuusionesteitä (Ringer, Albumiini 4% ja NaCl 0.45%) ja infuusionesteiden
lämmityslaitteisto.
Steriilistipakattua keittosuolaliuosta seitsemän litraa pakastimeen
o Jäätymässä olevaa liuosta, hyhmää, tarvitaan elinten jäähdyttämiseen
2 instrumenttipöytää
2 Mayon-pöytää
2 tippatelinettä elinten huuhtelunesteitä varten
3 steriiliä vatia
3 imulaitetta, runsaasti keittosuolaliinoja
Diatermia (myös leikkaava terä)
Elinirrotusryhmällä on mukanaan elinten perfuusio/plegianesteet ja pakkaustarvikkeet
Jos ainoastaan munuaiset irrotetaan tarvitaan instrumentit luovutussairaalasta, ”vatsakori”
Leikkausalueen pesu: leuan kärjestä reisiin, sivut mahdollisimman alas.
Viilto: Yhdistetty vatsan poikki- ja keskiviilto ja sternotomia. Peittelypaketti/ liinat
luovuttajasairaalasta.
Hemodynamiikan ja hengityksen hoito kuten teho-osastolla




Informoi kaikista äkillisistä hemodynamiikan ja happeutumisen muutoksista kirurgia ja
tarkkaile irrotusleikkauksen etenemistä
Elinten mobilisaatio ja liikuttelu aiheuttaa hemodynaamisia muutoksia
Suoliston mobilisaatio saattaa vapauttaa sytokiinejä ja vaikuttaa happeutumiseen
Ventilaatio ilma/happiseoksen kanssa
Lääkitys irrotusleikkauksen aikana
 Ennen irrotusleikkauksen alkua ja sen aikana annetaan lihasrelaksanttia
Välittömästi ennen kuin elimet irrotetaan annetaan 15% mannitolia 200 ml ja hepariinia 25 000
KY iv (Huom: annos). Varmista annos ja ajankohta kirurgilta.
10
Elinten perfuusio



Aloitetaan samanaikaisesti kaikille elimille ja elinirrotusryhmät huolehtivat perfuusiosta sekä
liuoksista.
Steriili jäähyhmä käytetään tässä vaiheessa elinten jäähdyttämiseen
Luovuttajasairaalan anestesiatiimi huolehtii seuraavista asioista thorakaalielinten perfuusion
aikana:
o CV-katetria vedetään ulos kirurgin ohjeiden mukaisesti.
o Elinluovuttajan suu puhdistetaan imulla ennen plegialiuoksen infusointia.
o Keuhkot laajennetaan manuaalisesti kirurgin ohjeiden mukaisesti ennen
plegialiuoksen aloittamista sen tasaisen jakautumisen turvaamiseksi.
o Ventilaattoria säädetään plegialiuoksen infusoimisen aikana kirurgin ohjeiden
mukaisesti:
 yleensä ventilaatiota jatketaan (FiO2 = 0,21) noin puolella aikaisemmasta
kertahengitystilavuudesta.
o Nenämahaletku poistetaan kirurgin ohjeiden mukaisesti ennen ruokatorven
katkaisua.
o Keuhkot täytetään manuaalisesti ja intubaatioputkea nostetaan kirurgin ohjeiden
mukaisesti juuri ennen henkitorven katkaisua.
Vaaratilanteista ja haittavaikutuksista ilmoittaminen

Luovutussairaalan tulee ilmoittaa viipymättä elinsiirtokeskukseen elinten laatuun ja
turvallisuuteen vaikuttavista vaaratilanteista sekä vakavista haittavaikutuksista.
 Esimerkkejä: elinten irrotuksen jälkeen tulee tietoon luovuttajalla olleen jokin
infektio (positiivinen veriviljelyvastaus tms), ruumiinavauksessa löytyy kasvain tai
jälkeenpäin käy ilmi että käytössä olleissa valmisteissa on ollut
steriliteettiongelma (infuusioneste, peittelymateriaali tms).

Jos luovutussairaalassa herää ajatus onko jollain poikkeamalla merkitystä, tulee aina siitä
ilmoittaa elinsiirtokeskukselle.
Elinsiirtokeskus arvioi tilanteen ja ryhtyy tarvittaviin toimenpiteisiin, pitää luetteloa
vaaratilanteista ja haittavaikutuksista sekä huolehtii raportoinnista.
Elinsiirtokeskuksella puolestaan on ilmoitusvelvollisuus FIMEA:lle.


11
ELINLUOVUTTAJAN TIEDOT
Elinsiirtokordinaattori 0400-459 060, faksi 09-174 975
PVM/KLO:
YHTEYSHENKILÖ:
HOITOYKSIKKÖ:
PUH:
Mies/Nainen
Ikä
Henkilötunnus:_____________Nimi:___________________
Aivokuolema:
klo:
Vainajan kanta: tiedossa/ ei tiedossa Irrotuspäätös: vainajan/ oletettu suostumus
VERIRYHMÄ:
Pituus:
Paino:
Rinnanympärys:
Kuolinsyy:
Sairaalaan tulo/tapaturma pvm:
Intubaatio pvm/klo:
Aspiraatio:
Leikkaus/ trakeostomia:
Anamneesi, aiemmat sairaudet, leikkaukset:
Maligniteetit:
Diabetes:
Hypertonia:
Lääkkeet:
Alko, huumausaineet, tupakka (askivuodet):
Annetut verituotteet:
RR/MAP nyt:
RR/MAP alin:
CVP:
Pulssi:
EKG:
Vasoaktiivit ja annokset(g/kg/min):
Diureesi:
Minirin®:
Elvytys /ROSC:
Verivaraus:
kesto:
___
Happitesti:
Infektiot/lämpö:
Laboratorio tulo klo
viimeisin klo
tulo klo
viimeisin klo
Na
ASAT
K
ALAT
Krea
GT
Urea
BIL
Hb/Hkr
TnT/TnI
Tromb
CK
Leuc
CK-MB
TT/INR
ProBNP
CRP
FiO2
U-alb/krea
PaO2
U-stix
PaCO2
Amyl
P/ F -suhde
Thorax-rtg:
Munuaisten UÄ:
Maksan UÄ:
Sydämen UÄ:
Koronaariangiografia:
Bronkoskopia:
Veripalvelun näytteet lähtevät klo / saapuvat klo:
Leikkaussalitilanne:
12