Espoo 01 15_Päivi Grönroos

TUPAKKARIIPPUVUUDEN
HOITO
Päivi Grönroos, tupakastavieroitushoitaja
Tyks, keuhkopoliklinikka
28.1.2015
Tiina Merivuori, keuhkosairauksien el, Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Anne Pietinalho, LKT, Asiantuntijalääkäri, Filha ry
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS: Tupakkariippuvuus ja
tupakasta vieroitus
•
tupakan nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta ja tupakkariippuvuuteen liittyy myös
psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä. Nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus, jonka
seurauksena tupakointi johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen.
•
nikotiiniriippuvuus on krooninen sairaus. Tupakointi on yleisin estettävissä oleva
kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa. Kuolemista 14% aiheutuu tupakkaperäisistä
sairauksista, joka toinen tupakoitsija kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin.
•
nikotiiniriippuvuus täyttää kemiallisen riippuvuuden kriteerit, tautiluokitus ICD –
10:ssä on riippuvuusoireyhtymä saanut koodin F17.2 ja
sen aiheuttamat vieroitusoireet F17.3
THL:
•
•
•
ammattilaisten antamalla tuella on myönteinen vaikutus lopettamispäätöksen
tekemiseen ja lopettamisen onnistumiseen
terveydenhuollon ammattilaisen tulee puuttua asiakkaan tupakointiin kaikessa
potilastyössään
tupakasta vieroittaminen onnistuu parhaiten moniammatillisena yhteistyönä,
jossa kaikki terveydenhuollon ammattilaiset tietävät toistensa tehtävät ja
mahdollisuudet hoitoketjussa
Muutosvaiheen
määrittely
•
esiharkintavaihe (haluttomuus – en lopeta koskaan )
•
harkintavaihe (ehkä joskus, sitten kun...)
•
suunnitteluvaihe (päätöksenteko)
•
toimintavaihe (lopettaminen)
•
ylläpitovaihe (tupakoimattomana pysyminen)
•
(Prochaska, Diclemente)
Lopettamishalukkuuden selvittäminen,
kuusi K:ta
– Kysy asiakkaan tupakoinnista
(tupakointitottumukset: tupakointivuodet, määrä, mitä polttaa)
– Keskustele tupakoinnin lopettamisesta
(vaikutuksista, lopettamisen hyvistä puolista)
– Kirjaa potilasasiakirjaan
– Kehota lopettamaan, kerro lopettamisen keinoista
– Kannusta ja auta lopettamaan tupakointi
– Kontrolloi tupakointi seuraavalla kerralla
Nikotiiniriippuvuustesti
•
Kuinka pian heräämisen
– 5 min. kuluessa
– 6-30 min. kuluessa
– 31-60 min kuluessa
– 60 min jälkeen
•
Kuinka monta savuketta poltat vuorokaudessa?
– 1-10 savuketta
0p
– 11-20 savuketta 1p
– 21-30 savuketta 2p
– 31 tai enemmän 3p
•
•
mitä korkeampi pistemäärä, sitä suurempi riippuvuus.
yli 0-1 pistettä kertoo jo riippuvuudesta ja yli 4 pistettä erittäin
korkeasta riippuvuudesta.
minimipistemäärä on 0 ja maksimi 6.
•
jälkeen tupakoit ensimmäisen kerran?
3 pistettä
2p
1p
0p
Reseptivapaat nikotiinikorvausvalmisteet
•
•
•
Nicorette
Nicotinell
Oriola (vain apteekista)
Laastarit
–
–
–
–
Nicorette 16 h laastari: 25 mg, 15 mg, 10 mg (läpikuultava, vain apteekista)
Nicotinell 24 h laastari: 21 mg, 14 mg, 7 mg
Oriola
24 h laastari: 21 mg, 14 mg, 7 mg
annostus kaikissa laastareissa: yksi laastari kerrallaan, puhtaalle ja
karvattomalle ihoalueelle, esim. olkavarteen tai reiteen
Purukumit
– Nicorette classic, freshmint, fruitmint, whitemint
– Nicotinell fruit, minttu, lakritsi, nikotiininmakuinen,
tropical fruit, spearmint
– purukumien vahvuudet: 2 mg, 4 mg, annostus: tarpeen mukaan, 8-12 palaa
päivässä, ohjaa oikea pureskelutekniikka
Imeskelytabletit
–
–
–
–
Nicorette tbl, nikotiininmakuinen 2 mg, Icemint 2 mg, 4 mg
Nicotinell 1mg, 2mg tbl, mintunmakuinen
Oriola 1,5 mg, mintun- ja lakritsamintun –makuinen
annostus: tarpeen mukaan, 8-12 tablettia päivässä
Inhalaattori
– suukappale (holkki), jonka sisään asetetaan nikotiinikapseli, holkkia
imetään kuin mehupilliä
annostus: tarpeen mukaan 4-12 kapselia päivässä
Suusumute
- nopea apu, vie 60 sekunnissa tupakan mieliteon
- annostus: 1-2 annosta kerralla, päivässä max 64 annosta
Käyttöohje: pidätä hengitystä, suihkaise n. 3-5 cm päästä suusta, älä
nielaise heti suihkaisun jälkeen
Nikotiinipitoisuus plasmassa
ng/ml
14
12
Savuke
10
Microtab
8
Purukumi 4 mg
Inhalaattori
6
Laastari
4
5
2
0
10
15
20
25
30
Mean plasma concentration versus time profiles for nicotine mouth spray 1 mg, nicotine mouth spray
2 mg, nicotine mouth spray 4 mg, nicotine lozenge 4 mg, and nicotine gum 4 mg over the first hour
after start of treatment administration.
Kraiczi H et al. Nicotine Tob Res 2011;13:1176-1182
© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Society for Research
on Nicotine and Tobacco. All rights reserved. For permissions, please e-mail:
journals.permissions@oup.com
•
tutustuminen valmisteisiin
– valmisteen valitseminen
• kysy asiakkaan mielipidettä asiasta, aikaisemmat kokemukset
– oikea tekniikka
• saadaan paras mahdollinen hyöty
– voiko asiakas käyttää kaikkia valmisteita?
• esim. purukumi
Nikotiinikorvaushoito
•
•
•
•
•
•
veren nikotiinipitoisuus pyritään saamaan sellaiseksi, ettei tarvitse kärsiä
vieroitusoireista
voimakkaimmin riippuvaiset hyötyvät eniten
– älä kuitenkaan unohda vähäisesti riippuvaisia!
käyttöohjetta seurattava
ELI korvausvalmistetta käytettävä riittävän voimakkaalla annoksella,
riittävän pitkään
käyttäjät tyytyväisiä valmisteisiin
ja ovat tyytyväisiä, kun saavat ohjausta valmisteiden käytöstä
korvausvalmisteet ovat hyvä ”tuki ja turva”
•
mielialapotilaat, muut sairaat
•
tupakoitsija:
– niistä ei ole mitään hyötyä
• mikä meni väärin?
• olen kokeillut niitä aikaisemmin
– ”kokeillut” = maistanut?
– niihin voi jäädä koukkuun
– kallista
– olen raskaana
– saanko niitä ostaa / käyttää, olen 16v?
•
jos asiakas ei halua korvausvalmisteita?
Tuotevalikoima
Suusumute (lyhytvaik)
Nicorette
Purukumi
(lyhytvaikutteinen)
Nikotiiniriippuvuus
( = kahden kysymyksen summa)
matala
korkea
1
1 annos 0,5-1 h välein
(1 annos sisältää 1 mg) 3-6 kk
2
4 mg x 1, 1-2 tunnin välein,
suositus 8-12 kpl/vrk, 3 kk 2 mg, 3-9 kk
1 tai 2 mg, 1-2 tunnin välein,
suositus 8-12 kpl/vrk, 3-6 kk
2 x 2 mg, 1-2 tunnin välein,
suositus 16-24 kpl/vrk, 3 kk  2 mg, 1-3 kk
Nicorette, Nicotinell
Inhalaattori (lyhytvaikutteinen) Nicorette
10 mg, 4-12 kapselia/vrk, suositus
6 kapselia/vrk, 3-6 kk
Laastari
(pitkävaikutteinen)
15 mg/16h tai 14mg/24h x 1, väh 2 kk
 10 mg tai 7 mg x 1, 2-3 vko
Nicorette, Nicotinell
Yhdistelmähoito
(pitkä- + lyhytvaikutteinen)
Nicorette, Nicotinell
Varenikliini, buprioni
tai nortriptyliini
6
2 mg x 1, 1-2 tunnin välein,
suositus 8-12 kpl/vrk, 3-12 kk
Nicorette, Nicotinell
Kielenalus-/imeskelytabl.
(lyhytvaikutteinen)
4
3
2 annosta
0,5-1 h välein
3-6 kk, 5
enimmäisvuorokausi annos on 64 annosta
25 mg /16h tai 21 mg/24h laastari x 1, väh.2 kk 
15 mg tai 14 mg, 2-3 vko  10 mg tai 7 mg,2-3 vko
25mg/16h tai 21mg/24h x 1, väh 2 kk sekä 2 mg tai 4
mg purukumi tai kielenalustbl tai inhalaattori tai
suusumute väh 2 kk
15 mg /16h tai 14 mg/24h laastari 2-3 vko
 10mg /16h tai 7 mg/24h laastari 2-3 vko
aloitus annosta porrastaen Pharmaca Fennican
mukaan
Bupropioni (Zyban®)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
alun perin masennuslääke
vaikutus tupakanpolton lopettamiseen havaittiin sattumalta
tupakasta vieroituksessa siitä käytetään pienempää annosta kuin
masennuksen hoidossa
vaikuttaa aivojen nautintokeskukseen ja siellä dopamiini-nimiseen
välittäjäaineeseen, joka välittää tupakan nikotiinin aiheuttamaa nautintoa
vähentää tupakanhimoa ja vieroitusoireita
lääkkeen käyttö aloitetaan ennen tupakoinnin lopettamista, koska sen
vaikutus tulee hitaasti esiin
tupakoinnin lopetuspäivä on toisella hoitoviikolla
lääkettä käytetään 7–9 viikkoa
lääkkeen kanssa voidaan käyttää nikotiinikorvaushoitotuotteita,
niillä ei ole keskenään yhteisvaikutuksia
ZybanR (bupropion)
•
Annostelu:
– 1. vk 150 mg x 1 (saa tupakoida)
– jatko 150 mg x 2, kahden tabletin väli 8 tuntia
•
•
•
tavalliset haittavaikutukset
– nukahtamisvaikeus, päänsärky, suun kuivuus, unihäiriöt, pahoinvointi
epätavalliset
– yliherkkyys, kutina, vapina, verenpaineen kohoaminen, rintakipu, makuja näköhäiriöt, seksuaalihäiriöt
huomioitavaa on:
– lääke ei sovi kaikille. Sitä ei voi käyttää, jos on joskus saanut kouristuksia
(epilepsia) tai sairastaa sairautta, jossa kouristuksen riski on lisääntynyt
(useat aivosairaudet)
ALKOHOLI
Varenikliini (Champix®)
•
•
•
•
•
•
•
muistuttaa kemialliselta rakenteeltaan nikotiinia
sitoutuu aivoissa samaan paikkaan kuin nikotiini, eikä nikotiini näin ollen
pääse kiinnittymään solukalvolle
tupakointi ei anna samaa tunnetta kuin ilman lääkettä
lievittää vieroitusoireita
ei aiheuta riippuvuutta
osalle syntyy jo ensipäivinä vastenmielisyys tupakointia kohtaan, ja yleensä
tupakointimäärä pienenee
lopettamispäivä sovitaan etukäteen, mutta tupakoinnin voi lopettaa heti
ensimmäisenä tablettipäivänä
Haittavaikutukset
•
•
•
>10%lla esiintyy
– pahoinvointia
– päänsärkyä
– unettomuutta
– poikkeavia unia
pahoinvointia voi vähentää ottamalla aterian yhteydessä tai tyhjään vatsaan
(aamulla)
pahoinvointia yleensä aamuisin
Annostelu
•
•
hoidon kesto 12 vk
annostelu
– 1. viikko: päivät 1-3 0,5 mg tbl x 1
(valkoinen tbl)
päivät 4-7 0,5 mg tbl x2
(valkoinen tbl)
kahden tabletin väli 12h
- viikot 2-12: 1mg tabl x 2 (vaalean sininen, tbl)
• hoidon aloitus 1-4 (1-2) viikkoa ennen suunniteltua lopettamispäivää
• tupakoinnin lopettaminen
Annostelu erityistilanteissa
•
•
•
•
ongelmalliset sivuvaikutukset  0.5mg x 2
kohtalaisesti alentunut munuaistoiminta  1mg/ vrk
jos suuri uudelleen aloitusriski, lopetus asteittain
onnistuneesti 12 vk:ssa lopettaneet voivat käyttää vielä uuden 12 vk:n kuurin
Korvattavuus
•
•
•
Champix on rajoitetusti peruskorvattava 1.6.2014 alkaen
– rajoitetusti peruskorvattava tarkoitettu tupakoinnin lopettamiseen
motivoituneelle aikuiselle, joka täyttää seuraavat kriteerit:
• nikotiiniriippuvuus on vahva
• vieroitus ei osallistu muilla keinoin
• vieroitukseen liityttävä yksilöllinen neuvonta ja tuki
• korvataan yksi hoitojakso, kestoltaan enintään 24 viikkoa
reseptin kirjoittaminen, erillisselvitys
– reseptin perustelut –kohtaan: Nikotiiniriippuvuus, tukihoito aloitettu esim.
23.9.2014
hinta käyttäjälle: aloituspakkaus 64.59€, jatkopakkaus 123,76€
Nortriptyliini
•
•
•
•
virallinen indikaatio: uni- ja bipolaarisen depression hoito
vasta-aiheet: yliherkkyys, MAO-estäjien käyttö, eteis-kammiokatkos, sydämen
rytmihäiriöt
haitta-vaikutukset: mm. vapina, päänsärky, suun kuivuminen
annos 75-100 mg/vrk
Tupakoitsijan kannustaminen
•
•
•
•
•
•
päätöksen tekeminen, yhdessä
tupakoinnin lopettaminen kannattaa aina
päätä lopettamispäivä yhdessä lopettajan kanssa
nikotiinikorvaus- ja reseptivalmisteet
– hankkiminen ennen lopettamista
tupakoinnin lopettamisen jälkeen…
– se yksi!
tupakoinnin lopettamisen jälkeinen tuki
– ohjaus tupakastavieroitushoitajalle / omaan terveyskeskukseen /
työterveyshuoltoon
Vieroittajalle
•
•
•
•
sinnikkyyttä vaativa
pitkäjänteistä
kaikkea ei voi tietää / osata
pitää osata ottaa erilaiset persoonat huomioon
•
muista: kaikki tupakoitsijat eivät lopeta koskaan