Ilmottautumislomake kirkkomuskariin

Varkauden ev.lut. seurakunta / Kirkkomuskari
MUSIIKKITYÖ, Ahlströminkatu 19,
puh. 040 5785 218, e-mail: mari.marjokorpi@evl.fi
ILMOITTAUTUMINEN
KIRKKOMUSKARIIN 2015-2016
__________________________________________________________________________________
Lapsen etu- ja sukunimi:____________________________________________________
Lapsen etu- ja sukunimi: ___________________________________________________
Syntymäaika/t: ____________________________________________________________
Lähiosoite: _______________________________________________________________
Postinro: ________________________ -toimipaikka: _____________________________
Äidin nimi: ______________________________Puhelin:____________________________
Isän nimi: _______________________________Puhelin:____________________________
Sähköpostiosoite: ___________________________________________________________
Perheryhmään perheestämme osallistuu: _______ aik.
KESKIVIIKKO
KUOPPAKANKAAN
TYÖKESKUS
_______ lapsia
PERHERYHMÄ
aamupäivä keskiviikko
iltapäivä keskiviikko (klo 16 jälkeen)
Muuta:
Varkaudessa _______/_______ 20 ______
Palautus
___________________________________
Huoltajan allekirjoitus
15.5.2015 mennessä – Virastolle Marin lokeroon tai kerhossa ohjaajalle