– om Hælsmerter og løb

n
i
m
v
A
!
l
hæ
er
t
r
e
m
s
l
æ
h
– Om b
og lø
re
æ
r kan v trationer
e
t
r
e
Hælsm ange frus på
m
r
skyld i bere. Vi se e,
n
lø
for os til smerter er er
n
d
årsage uligheder ider
u
m
hvilke andling og g så du
,
h
for be ode øvelser be igen.
g
ø
dig til me ud at l
m
kan ko
net
e Grun
T
sefin
ekst Jo
Derfor overbelastes
din hæl under løb
Smerter i hælen er en kompliceret størrelse, og årsagen til smerterne
er mangfoldige, fordi hælen hæfter til et utal af sener som nemt
irriteres ved overbelastning og løb. Speciallæge Finn Johannsen
giver her et grundigt overblik over hælens anatomi, symptomerne på
de forskellige lidelser samt tips til, hvordan du griber smerterne an.
Tekst Josefine Grunnet og Finn Johannsen
D
in hæl udsættes dagligt for
mange belastninger, og selvom
hælens fedtpude fungerer som en
slags stødpude, så kan gentagne påvirkninger eller voldsomme belastninger
give voldsomme hælsmerter. Oplever
du smerter i hælen, er det vigtigt først
at finde og forstå årsagen til symptomerne og smerterne, for først når
diagnosen er stillet, kan behandlingen
begynde.
De hyppigste lidelser i hælregionen er irritation af akillessenen eller
svangsenen samt fedtpudesyndrom,
men andre sener, der løber bag om
ankelknoerne, kan også blive irriteret.
For eksempel kan nervetryk både i
ryggen som en diskusprolaps eller mere
perifert i benet give hælsmerter. Andre,
mere sjældne, årsager er træthedsbrud i
hælknoglen, gigt eller andre medicinske
sygdomme.
Det er som oftest irritation af
svangsenen, der er årsag til
lidelser i hælen, og det estimeres, at 10 procent af alle får
denne lidelse én gang i livet.
Smerter i akillessenen
Akillessenen er kroppens tykkeste og
stærkeste sene, da den kan holde til en
belastning på 500 kilo. Den overfører
kraften fra lægmusklen til hælknoglen,
og via svangsenen videreføres kraften
til hele foden og ud i tæerne.
Ved almindelig gang bruges akillessenen primært til afsæt, men ved hop
og løb bruges senen som stødabsorber
ved landinger. Når man hopper eller
løber, ophobes elastisk energi, som
så efterfølgende frigives ved afsættet, og det er derfor i akillessenen, at
den store mængde energi ved landing
og nedspring lagres. De sidstnævnte
belastninger stiller store krav til
senens kraft og elasticitet. Og da hop
og løb også er den største stimulus, og
dermed styrkelse af senen, er det også
disse belastninger, der er den hyppigste årsag til seneirritationer. Irritation
af akillessenen er oftest et resultat
af en overbelastning og ses oftest i
sportsgrene med meget løb og mange
landinger.
Sådan opleves smerten: Irritation i akillessenen medfører stivhed og smerter
i senen og kan som oftest mærkes
om morgenen eller efter længere tids
inaktivitet. Ofte vil du samtidig opleve,
at smerterne reduceres, når senen er
varmet op, men typisk vender den så
også forværret tilbage efter belastningen. Trykker du direkte på senen, vil
du oftest kunne mærke, at den er øm, og
nogle gange vil du også kunne mærke
Vil du være med i et forsøg?
Finn Johannsen og Idrætsklinikken på Bispebjerg Hospital er i øjeblikket i gang med et studie
for at finde frem til de bedste behandlingsmuligheder til hælsmerter. Derfor søger de aktuelt
patienter, der har hælsmerter og gerne vil være en del af projektet. Hvis du er interesseret, kan
du deltage i følgende projekter.
Projekt angående akillesseneirritation
Her søges patienter mellem 18-65 år med akillesseneirritation over 3 måneder, og som har tid til
superviseret træning hos fysioterapeut på Bispebjerg Hospital en gang hver 2. uge i 3 måneder.
Fokus: Hvad er bedst? Træning med eller uden injektion af binyrebarkhormon?
Projekt angående svangseneirritation
Her søges patienter mellem 18-65 år med smerter under hælen i over 3 måneder.
Fokus: Hvad er bedst? Klassisk behandling med sko, indlæg, aflastning og træning eller en lille
kikkert operation, hvor den syge del af svangsenen fjernes.
Din fordel ved at deltage i et af disse projekter er undersøgelse og behandling på højt niveau
uden ventetid og med grundig opfølgning. Der er ingen, der får placebo behandling.
Hvis du er interesseret, kan du uden henvisning kontakte sekretariatet på Idrætsklinikken på
Bispebjerg Hospital: tlf. 3531 2154, E-mail: m81-afd.bispebjerg@regionh.dk. Angiv dit navn og
telefonnummer og hvilket projekt, du ønsker at medvirke i, og vi vil kontakte dig per telefon
indenfor få dage.
lØbemagasinet
62 april 2015
en fortykkelse som resultat af irritationen. En ultralydsscanning kan bruges
til at bekræfte diagnosen og viser i
reglen en tydeligt fortykket sene med
en diffus væskeophobning.
Irritation af svangsenen
Hælen er udover akillessenen tæt forbundet med svangsenen, og årsagen til
smerter i hælen kan typisk findes i en
irritation af denne. Svangsenen består
af tre bånd, som alle udspringer fra
hælknoglen som en slags forlængelse
af akillessenen. Det kraftigste centrale
bånd udspringer fra den inderste del af
hælknoglen, løber frem i svangen og
deler sig i fem snipper som hæfter på
siderne af alle fem tæer.
Svangsenens primære funktion er
at understøtte svangbuen ved stand
og gang og hjælpe med stødabsorptionen. Men den har også til formål
at ‘stivgøre’ foden i forbindelse med
afsæt, så akillessenens kraft ikke
afsættes i fodens serie-elastiske væv.
Ved hjælp af den såkaldte Windlasseffekt spænder svangsenen op, når
man bøjer tæerne, og dette understøtter senens funktion.
Sådan opleves smerten: Irritation i
svangsenen relaterer sig til smerter
omkring det centrale bånds hæftning
på hælknoglen. Det er som oftest dette,
der er årsag til lidelser i hælen, og
det estimeres, at 10 procent af alle får
denne lidelse én gang i livet. Lidelsen
kan opstå både hos sportsudøvere,
men også folk der ikke dyrker sport
kan blive ramt af lidelsen. Har man
nedsat bevægelighed over anklen, kan
svangseneirritation og hælsmerter være
en medvirkende årsag. Svangseneirritation medfører smerter lokaliseret
til den indvendige del af hælen. Det vil
Windlass-effekten
Windlass-effekten betegner en af fodens
grundlæggende funktioner: Når man
bøjer tæerne, spændes svangsenen, som
understøtter svangbuen, op.
april 2015
63 lØbemagasinet
typisk mærkes som smerter i hælen, når
man træder ud af sengen om morgenen, eller hvis man bærer på noget
tungt, da det vil lægge ekstra pres
på svangsenen. Desuden vil der være
tydelige smerter at mærke, hvis man
trykker på det sted, hvor svangsenen
hæfter. Hvis man stadig er i tvivl om
diagnosen, kan det være en god idé at
få området ultralydsscannet, da denne
scanning vil vise, om senen er fortykket
(det vil sige mere end 4,0 millimeter),
eller om der er øget væske omkring
hæftningerne.
Smerter under hælens
fedtpude
Hælens fedtpude er det bedste stødabsorberende materiale der findes, og det
er bedre end de materialer der findes
i sportsskoenes mellemsål. Fedtpuden
er dog alligevel en skrøbelig størrelse
og kan ødelægges ved direkte traumer eller ved langvarig slid. Mange
hop og spring på hårdt underlag i en
dårligt stødabsorberende sko kan være
ødelæggende for fedtpuden. Hvis fedtpuden ødelægges, så vil hælknoglen
blive stødt ved hvert fodisæt og give

Sådan opleves smerten: Hælpudesyndrom viser sig som smerter i hælen, når
man går. Typisk vil patienter med dette
syndrom forsøge at aflaste hælen ved at
gå på tæer. Hvis man trykker midt under hælen på hælknoglen, vil det oftest
udløse de velkendte smerter.
Nogle gange kan det også
være en idé at skifte løbeskoene ud med sko, der har
bedre stødabsorption og
bedre pasform til hælen.
Behandling af hælsmerter
Generelt skyldes hælsmerter en overbelastning, og den primære behandling
er derfor nedsættelse af belastningen, herunder især stødbelastningen.
Stødbelastningen kan nedsættes ved at
løbe mindre eller ved at løbe på blødere
underlag (græs, skovbund osv.), og ellers kan det af og til hjælpe at løbe op
ad bakke på løbebånd, da det især er løb
nedad bakke, der overbelaster strukturerne og senerne omkring hælen.
Nogle gange kan det også være en idé
at skifte løbeskoene ud med sko, der har
bedre stødabsorption og bedre pasform
til hælen. Ved svangsenebetændelse har
mange glæde af sko med gængesål, så
man undgår opadbøjningen af tæerne
og windlass-effekten.
Som hovedregel er det dog oftest en
god idé med et besøg hos lægen eller
fysioterapeuten. De kan ved hjælp
af forskellige tests, suppleret med en
ultralydsscanning, be- eller afkræfte en
hypotese omkring årsagen til smerterne.
Ikke kun én behandlingsform
Gennemgangen af de mange behandlingsmetoder, der indtil videre er
undersøgt i litteraturen viser, at der
endnu ikke findes en enkelt behandling
med god effekt, hverken på kort eller
lang sigt.
Om Finn
Johannsen
Finn Johannsen
er speciallæge i
Reumatologi og
Idrætsmedicin,
Furesø Reumatologerne,
overlæge Idrætsmedicinsk afdeling
Bispebjerg Hospital, hvor de i øjeblikket
er i gang med to større projekter om
svang- og akillesseneirritation.
Ved akillesseneirritation skal aflastningen suppleres med vævsstyrkende
øvelser. Der har indtil for nylig været
konsensus om, at disse øvelser burde
være excentriske, men det viser sig,
at der ikke er den store forskel på effekten af de forskellige
øvelser. Både koncentriske øvelser (sammentrækning af musklen
under belastning) og
strækøvelser kan have en
positiv effektiv, ligesom
tung styrketræning
1. Nedsæt din løbemængde.
også kan være en god
2. Løb på blødere underlag (græs, skovbund osv.).
idé. Typisk er den tunge
styrketræning det, som
3. Forsøg så vidt som muligt at løbe mere op ad
folk foretrækker, fordi det
bakke, da det især er løb ned ad bakke, der overbelaikke skal udføres dagligt,
ster strukturerne og senerne omkring hælen.
men typisk blot et par
4. Skift løbeskoene ud med sko der har bedre stødabgange om ugen.
sorbering og bedre pasform til hælen.
Ikke alle med akillesseneirritation har effekt
af hjemmeøvelserne, og
her kan injektioner med
binyrebarkharmon være en måde at
Kilder
afhjælpe problemet. Sidste udvej er en
• Johannsen F, Gam AN. Achillodynia is not just a
sports injury. Ugeskr Laeger 2010;172:3325-9.
operation, hvor man renser op i senen
• Wetke E, Johannsen F, Langberg H. Achilles tenog fjerner en del af hælknoglen, hvis
dinopathy: a prospective studyon the effectof active
den vurderes at være en medvirkende
rehabilitation and steroid injections in a clinical
årsag.
setting. Scand J Med Sci Sport 2014: doi 10.1111/
privatfoto
smerter i knoglen. Hælpudesyndrom
betegner altså det, at fedtpuden er
nedslidt.
En hælspore er en udvækst på
hælknoglen, og fejlagtigt forbindes hælspore ofte med irritation i svangsenen,
som i udgangspunktet ikke er det samme. Hvis udvæksten er meget stor, kan
den godt trykke på svangsenen og yderligere forårsage irritation som følge
heraf. Men mange med svangseneirritation har ingen hælspore, og omvendt
lider mange med hælspore ikke af
svangseneirritation. En stor hælspore
øger risikoen for svangsenebetændelse,
men ikke for hælpudesyndrom.
Sådan skal du løbe,
når hælen skal aflastes
Ved svangsenebetændelse kan specifik
udspænding af svangsenen mange
gange dagligt have en positiv effekt.
Udspændingen foregår ved, at tæerne og anklen bøjes maximalt opad,
hvorved fascien udspændes gennem den
såkaldte windlass mekanisme. Derudover har et nyere studie vist effekt af
specifik styrketræning for svangsenen
og akillessenen.
Derudover har mange også glæde af
et viskoselastisk fodindlæg, som støtter
hæl og svangbue. En anden mulighed er
at tape foden op, da det kan hjælpe til at
aflaste svangsenen.
Ved hælpudesyndrom er der ingen
mulighed for genoptræning af det
ødelagte væv, og den eneste behandling
er aflastning. Hælpudens manglende
stødabsorption kan eventuelt afhjælpes
med et stødabsorberende hælindlæg,
en formstøbt hælskål. Ellers kan en
såkaldt ‘samling’ af hælpuden med
sportstape eller en sko med en anatomisk opbygget hælskål afhjælpe
smerterne.
lØbemagasinet
64 april 2015
sms.12326.
• Bakkegaard M, Johannsen F, Langberg H. Ultrasonography as a prognostic and objective parameter
in Achilles tendinopathy: a prospective observational study. Eur J Radiology 2015: doi:10.1016/j.
ejrad.2014.11.028
• Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, Kaalund
S, Andersen KB, Jensen TT, Aaskov S, Olesen JL. High
load strength training improves outcome in patients
with plantar fasciitis: a randomized controlled trial
with 12 month follow up. Scand J Med Sci Sport
2014: doi: 10.1111/sms.12313.
• Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg
H. Achilles and Patellar Tendinopathy Loading
Programmes. Asystematic Review Comparing Clinical
Outcomes and Identifying Potential Mechanisms for
Effectiveness. Sports Med. 2013;43:267-86
• Ram R, Meeuwisse W, Patel C, Wiseman DA, Wiley
JP. The limited effectiveness of a home-based eccentric training for treatment of Achilles tendinopathy.
Clin Invest Med. 2013 Aug 1;36(4):E197-206.
• Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J.
Eccentric overload training for patients with chronic
Achilles tendon pain – a randomized controlled study
with reliability testing of the evaluation methods.
Scand J Med Sci Sports. 2001;11:197-206
• Uden H, Boesch E, Kumar S. Plantar fasciitis- to jab
or to support? A systematic review of the current best
evidence. J Multidisc Health. 2011; 4: 155-164.
• Roos E, Engström M, Söderberg B. Foot orthoses
for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int.
2006: 27:606-611.
• Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J
Sports Med 1987;15:168-71.

Ondt i hælen?
Det skal du gøre!
D
et kan som nævnt være en
kompliceret sag at finde årsagen til hælsmerter, men typiske
disponerende faktorer er overbelastning
ved for eksempel løb, overvægt, hyperpronation eller en for stram lægmuskel,
som kan skabe irritation i både svangsene og akillessene.
Oplever man hælsmerter, er det en
rigtig god idé, at få det tjekket ved en
læge eller fysioterapeut, så behandlingen kan blive tilpasset dit individuelle
Hælsmerter kan groft deles
op i fire, hvoraf primært
seneirritationerne er
de lidelser, der reagerer
bedst på øvelser.
behov og præcis den type lidelse, som
du lider af. Hælsmerter kan i tillæg til
svang og akillessene irritation også
skyldes et hælpudesyndrom eller en
egentlig hælspore (som i øvrigt diagnosticeres på et røntgenbillede).
Hælsmerter kan altså groft deles op i
fire, hvoraf primært seneirritationerne
er de lidelser, der reagerer bedst på
øvelser.
Et typisk behandlingsforløb
Generelt lyder anbefalingen, at alle med
hælsmerter bør trykaflaste foden og
hælen så vidt muligt. Det kan man gøre
med speciallavede indlægssåler eller
korrekt fodtøj, som støtter trykaflastningen og fodafviklingen således, at
foden får et optimalt isæt. Vinklen på
hælbenet når det rammer underlaget
er vigtig i forhold til, hvad det er for en
del af hælen, der bliver belastet.
Som supplerende middel til aflastningen kan tape også have en positiv
indvirkning på smerterne.
Specielt ved svang- og akillesseneirritation er den aktive behandling
(træning) vigtig, fortæller Frode. Hvis
symptomerne er der, er øvelsen ‘tåhæv’
på et trappetrin en god idé. Den skal
foregå som tung og langsom styrketræning og gerne gentages hver anden dag
(se figur).
Øvelser for lægmuskler, lårmuskulatur og baldemuskler (gluteus medius
og maximus) er også en del af rehabiliteringen, specielt i forebyggelses
øjemed. Effekten af disse øvelser skal
i høj grad være at optimere styringen af både hofte-, knæ- og ankelled.
Hvis man eksempelvis hele tiden laver
en indadføring af knæet ved belastning, vil det også stresse akilles- og
svangsenen.
Kortfodsøvelser til at stimulere
muskler i svangen og de mindre, indre
muskler i foden kan også have en positiv effekt. De kan være svære at fange,
og de bliver svage med tiden, hvis de
ikke stimuleres. Det er rigtig godt at
aktivere ‘kortfoden’ i forbindelse med
eksempelvis styringsøvelser og balanceøvelser for benet.
I øvrigt arbejder mange fysioterapeuter med manuel mobilisering/udspænding af fod/ankel, hvilket kan være
effektivt i forhold til at smertedæmpe.
Udspænding, også der hvor det
ikke gør ondt!
Som nævnt kan det faktisk ofte være
en god idé at træne ankel-, knæ- og
hoftestabilitet samt balance for at
Tekst Josefine Grunnet
Om Frode
Dam Rekstad
Fysioterapeut og
partner i FysioDanmark.
Frode er medejer
af Jorcks Studio
Fysioterapi og
træning i Jorcks Passage i København,
som er en tværfaglig klinik bestående
af både fysioterapeuter, kiropraktorer,
læger, massører og personlige trænere.
Læs mere på www.jorckspassage.dk
forebygge. Det kommer ofte sekundært i et behandlingsforløb, forklarer
Frode Rekstad, men ikke desto mindre
kan det være en måde, hvorpå man kan
mindske risikoen for, at skaden opstår
igen.
Passivt stræk af lægmuskulatur er
også en god idé både til behandling og
forebyggelse (se øvelse). Det stresser både svang- og akillessene, hvis
lægmuskulaturen er for kort. Stræk skal
gentages flere gange dagligt, hvis det
skal have en effekt. At lave udspænding
to gange ugentlig efter træning hjælper
ikke i det lange løb.
Gå skaden væk
Lider du af hælsmerter, kan det ofte være en god idé at anskaffe dig en
aflastningssko, som i kombination med øvelser kan afhjælpe skaden.
Eksempelvis kan en ekstra sål eller en gåsko som for eksempel
Gaitline have en god effekt. Den er udviklet til at stabilisere foden, optimere fodstilling og kropssymmetri. Gaitline har en moderat gænge der
skåner hælen, og så er den designet til at
assistere ankelbevægelighed samt -vinklingen, mens den støtter fodens naturlige
fodbuer.
Læs mere på www.gaitline.com og www.ci-shop.dk
lØbemagasinet
66 april 2015
foto Dan Henrik Møller
Behandlingen af dine hælsmerter afhænger af diagnosen, men
vi har spurgt fysioterapeut Frode Dam Rekstad, hvordan et typisk
behandlingsforløb ser ud.
6
øvelser til
at styrke hælen
Øvelse 1: Tåhæv med en fod
Øvelse 2: Balanceøvelse
Øvelse 3: Etbens knæbøj
Stå på et trappetrin med den ene forfod inde
på trappetrinnet. Sænk langsomt hælen ned
(2 sekunder), løft langsomt op (2 sekunder).
Læg mere belastning på ved at tage en
rygsæk på ryggen med ekstra vægt. Hvis du
lider af svangseneirritation, så læg gerne et
håndklæde under tæerne for ekstra stræk.
Formålet med øvelsen er strække svang- og
akillessene. Så lav gerne denne øvelse som
start, hvis uheldet er ude.
Antal gentagelser: 3x12 løft
Stå på en pude eller en foldet måtte. Stå på
et ben med lidt bøjet knæ, hold det andet ben
ud i luften og tag om hoften med hænderne.
Vær påpasselig med at holde knæet og tæerne stabilt og forsøg at holde balancen. Tag
eventuelt en stang i hænderne og brug den
som hjælp. Stangen skal holdes horisontalt
under hele øvelsen. Øvelsen er god til at styrke
hoftestabiliteten og lægmuskulaturen.
Stå på et ben med armene strakte frem foran
kroppen. Det passive ben kan eventuelt
sættes bag det aktive og bruges til let støtte.
Bøj ned til 90 grader i knæet og pres op igen.
Ryggen holdes ret, og blikket rettes frem
under hele bevægelsen. Gentag med det
modsatte ben. Øvelsen hjælper til at styrke
hele bagsiden af benene samt balancen.
Antal gentagelser: 3x12
Øvelse 4: Split squat
Øvelse 5: Stående bentræk
udad med elastik
Øvelse 6: Udstrækning af læg
Stå med hænderne i siden og det aktive ben
et godt stykke foran det andet. Bøj ned til 90
grader i knæet og pres op igen. Knæet styres
ud over tæerne. Overkroppen holdes oprejst,
og blikket rettes frem under hele bevægelsen. Gentag med det modsatte ben. Øvelsen
styrker bagsiden af lår og læg.
Variation: Lav gerne øvelsen med bøjet ben.
Særligt hvis du lider af akillesseneirritation.
Antal gentagelser: 3x12
Stå med midten af elastikken rundt om den
ene ankel og begge håndtag fastgjorte under
den anden fod. Før det aktive ben ud til siden
og op. Hold kroppen fikseret under øvelsen.
Byt ben. Det er vigtigt, at tæerne peger lige
frem under hele øvelsen. Formålet med øvelsen er at styrke hoftestabiliteten.
Antal gentagelser: 3x12
Stå skråt op mod en væg således at det ene
ben er bøjet og det andet strakt i forlængelse
af kroppen. Hold hælen i gulvet og pres hoften frem indtil der mærkes et stræk nedover
læggen. Hold positionen i 20 sekunder og
byt ben.
Illustrationer: ExorLive
www.exorlive.com